PEDİATRİK AŞILARDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Mehmet CEYHAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, ANKARA mceyhan@hacettepe.edu.tr
ÖZET
Günümüzde aşı ile korunulabilen hastalıkların sayısı hızla artmaktadır. Bu aşıların en koruyucu ve önemli olanları kitlesel aşılama şeklinde ve ülkelerin çoğunda ulusal aşı programları içerisinde uygulanmaktadır. Bu program ve programı etkileyen faktörler ülkeden ülkeye değişmektedir. Ülkemizde son yıllardaki değişiklikler ile 13 farklı hastalık ulusal aşı progra- mı ile önlenmeye çalışılmaktadır.
Anahtar sözcükler: pediatrik aşılar, ulusal aşı takvimi
SUMMARY
Current Approaches to Pediatric Vaccines
Mass immunization is being applied in national immunization programs in many countries. These programs and factors effecting them change according to countries. In Turkey, 13 different infectious diseases are being tried to prevented by recent improvements in the national immunization program.
Keywords: national immunization program, pediatric vaccines
ANKEM Derg 2013;27(Ek 2):33-37
Yaklaşık 225 yıl önce çiçek aşısı ile başla- yan immünizasyon, bugün otuzdan fazla aşının geliştirilmesi ile farklı bir noktaya ulaşmıştır.
Çocukluk çağında uygulanmaya başlanan aşı sayısının artmasıyla, bu aşıların bir program dahilinde yapılması gereksinimi doğmuştur.
Dünya Sağlık Örgütü Genişletilmiş Aşı Programı’nda (EPI) önce tüberküloz (BCG), pol- yomiyelit (OPV), difteri-boğmaca-tetanoz (DBT) ve kızamık olmak üzere altı aşıyı önermiştir.
Ayrıca 1988’de endemik ülkeler için sarı humma ve 1992’de de hepatit B’yi listeye eklemiştir.
1997’de ekonomik durumu uygun olan ülkelere Hib aşısını, son yıllarda da konjuge pnömokok aşısını önermiştir. Daha sonra hepatit A, suçiçe- ği, meningokok ve insan papilloma virus (HPV) aşıları için pozisyon raporları yayınlamıştır.
Gelişmekte olan ülkelerde bu aşıların programa eklenişi oldukça yavaş ve uygulama oranları düşük olmuştur.
Ulusal aşı programlarında (UAP) yenilik- ler ülkeden ülkeye değişen yöntemlerle yapıl- maktadır. Sonuçta karar Sağlık Bakanlığı’na ait,
yani politikse de, bu karara yardımcı olan ve yol gösteren uzmanların görüşleri de sürece katkıda bulunur. Bu işlemi, yani teknik kararı birçok ülkede olduğu gibi, ülkemizde de ‘Bağışıklama Danışma Kurulu’ vermektedir. Bu işlem sırasın- da hastalık yükü, aşının güvenilirliği ve etkinli- ği ve aşının maliyeti değerlendirilir. Hastalık yükü değerlendirmesi, ülkemizde sürveyans çalışmaları yetersiz olduğundan, zordur. Bu durumda epidemiyolojik ve sosyokültürel açı- dan Türkiye’ye benzer ülkelerin verileri kullanı- labilir. Ancak çoğu zaman bu ülkelerin verileri de eksiktir. Yeterli teknik veri yoksa, politik karar ve kararlılığın sürdürülmesi ön plana çık- maktadır. Sosyal değerler, algılamalar ve politik kaygılar da karar vermede etkili diğer faktörler- dir. UAP bir sistem içerisinde yürütülmelidir. Bu sistem ülkeden ülkeye değişir ve halk sağlığı yaklaşımı, zorunlu aşı uygulamasının varlığı, halkın algılaması, importasyon ve dağıtım, uygulama ve ödeme ile yakından ilişkilidir.
Ülkemizde bu sistemin gelişmiş iki ülke ile kar- şılaştırması Tablo 1’de görülmektedir.
Bir aşının UAP’na eklenmesi kararı ABD’de sadece biri (CDC) devlet kuruluşu olan üç kuru- mun temsilcileri tarafından oluşturulan ACIP tarafından verilir. Ödeme devlet desteği olmak- la birlikte, özel sigorta şirketleri tarafından yapı- lır ve uygulama ağırlıklı olarak özel sektör tarafından gerçekleştirilir. Ülkemizdeki sistem daha çok İngiltere’ye benzemektedir. Karar, ödeme ve uygulama esas olarak devlet tarafın- dan yapılmaktadır.
Türkiye 76 milyon nüfusu ve 1.350.000 yıllık canlı doğum sayısı ile gelişmekte olan büyük bir ülkedir. Ülkemizde UAP’nda uygula- nan aşı sayısı uzun yıllar değişmemiş, 1998 yılında hepatit B aşısının eklenmesi ile yediye yükselmiştir. 2005 yılında programa kızamık, kızamıkçık, kabakulak (KKK) ve Hib aşıları eklenmiş, daha sonra 2006’da IPV ve aselüler boğmacayı içeren beşli kombine aşı ve 2008’de konjuge pnömokok aşısı ilave edilerek, önlenen hastalık sayısı 11’e yükselmiş, son bir yılda
hepatit A ve suçiçeği aşıları da programa ekle- nince aşı ile korunulan hastalık sayısı 13 olmuş- tur. Ayrıca aşı uygulama oranı da % 97’ye kadar yükselmiştir. Aşıya ayrılan bütçe de 2005 yılında 17 milyon dolarken, 2013 yılı için 300 milyon dolara çıkmıştır. Ülkemiz KKK aşısını 86. ülke olarak programa eklerken, konjuge pnömokok aşısını UAP’na ekleyen 19. ülke, suçiçeğini ekle- yen 8., hepatit A’yı ekleyen 4. ülke olmuştur.
Tablo 2’de ülkemizin son aşı programı görülmektedir. Kızamık vakalarında iki yıldır ortaya çıkan artış nedeni ile 9. ayda ek bir doz KKK aşısı uygulanmakta, ilköğretim 1. sınıftaki KKK aşısı da olabildiğince okul öncesinde, 4.
yaşta yapılmaya çalışılmaktadır.
Son dönemde programa eklenen aşılardan pnömokok aşısı önce 2008 yılında 7 valanlı aşı (KPV7) olarak kabul edilmiş, 2010 yılında ise 13 valanlı aşıya geçilmesine karar verilmiştir ve 2011 yılından beri 13 valanlı olarak uygulan- maktadır. KPV7 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F ve 23F
Tablo 1. ABD, İngiltere ve Türkiye’de aşıya yaklaşım ve aşılama sistemi.
Halk sağlığı yaklaşımı Zorunlu aşı
Aşıya halkın bakışı
Aşı karşıtı hareketlerin aşı oranlarına etkisi Karar
Alım ve dağıtım sorumluluğu Uygulama
Ödeme
ABD Bireysel +Kişisel hak Etkilemez CDC. AAP. AAFP Özel sektör Özel sektör
Özel sigorta şirketleri
İngiltere Sosyal -Devletin görevi Etkiler (KKK)
Devlet (Danışma kurulu) Santral (Devlet) Devlet Devlet
Türkiye Sosyal -Devletin görevi Etkiler (OPV)
Devlet (Danışma kurulu) Santral + özel sektör Devlet
Devlet (Sağlık Bakanlığı)
Tablo 2. Türkiye Ulusal Aşı Şeması-2013.
Hep-B BCGDaBT-İPA-Hib KPAKKK
DaBT-İPA OPATd Hep-A Suçiçeği
Doğumda
I
1. ayın sonu
II
2. ayın sonu
II I
4. ayın sonu
IIII
6. ayın sonu
III IIIIII
I
12. ayın sonu
RI
I
İlköğretim 8. sınıf
R 24. ayın
sonu
II
İlköğretim 1. sınıf
RR 18. ayın
sonu
R
II I
DaBT-İPA-Hib: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Haemophilus influenzae tip b Aşısı (Beşli Karma Aşı) KKK: Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak Aşısı
DaBT-İPA: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio Aşısı (Dörtlü Karma Aşı) OPA: Oral Polio Aşısı
Td: Erişkin Tipi Difteri-Tetanoz Aşısı KPA: Konjuge Pnömokok Aşısı R: Rapel (Pekiştirme)
serotiplerinin antijenlerini içerir. KPV13’de ise bunlara ek olarak 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A serotip anti- jenleri bulunur. Konjuge pnömokok aşısının gider-yarar oranı ülkeden ülkeye hastalıkların maliyetine ve aşının maliyetine göre değişiklik göstermektedir. Örneğin kazanılan yıl başına gider ABD’de 176 dolar, İspanya’da ise 23 dolar olarak hesaplanmıştır. Ancak aşının yetişkinler üzerine olan sekonder koruyucu etkisi hesaba katıldığında bu rakamlar İngiltere’de 9, ABD’de ise 7.5 dolara kadar düşmektedir. Bu aşı ile menenjitlerde % 80-85, pnömonide % 20, akut otitis mediada ise % 6 oranında korunmanın mümkün olduğu bildirilmiştir. ABD’de aşının 2000 yılında ulusal aşı şemasına eklenmesinden dört yıl sonra ülkedeki bütün pnömoni vakaları- nın % 39 oranında azaldığı gösterilmiştir. Yine akut otitis mediada hesaplanan etkinlik % 6 iken, aynı sürede bütün otitis media vakalarında
% 42.7 oranında azalma rapor edilmiştir. Akut otitis media hekimlerin en sık antibiyotik reçete- si yazdığı infeksiyondur. Akut otitis media nedenli antibiyotik reçetelerinde de % 42’lik azalma gözlenmiştir.
Hepatit A infeksiyonu, kişisel hijyen, sani- tasyon, yaşam koşulları ve sosyoekonomik koşullar ile yakından ilişkilidir. Hijyen ve sani- tasyon koşullarının düzelmesi vaka sayısını düşürürken, temas yaşını da yükseltmiştir.
Dünyada çeşitli bölgelerde yapılan çalışmalar Hepatit A virüsü ile temas yaşının çocukluktan ergenliğe doğru kaydığını göstermektedir.
Ülkemizde yapılan Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (TBSA) sonuçlarına göre de infeksi- yon etkeni ile karşılaşma durumunun ileri yaşa doğru kayma eğilimi içine girdiği tespit edilmiş- tir. İleri yaş grubunda hepatit A infeksiyonu hem daha ağır klinik tabloya neden olmakta hem de ölüm riski daha da artmaktadır. Ayrıca ülkemiz hepatit A infeksiyonu açısından orta endemisitede yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü orta derece endemik ülkelerde halkın sağlık eğitimi ve sanitasyonun düzeltilmesinin yanı sıra geniş kapsamlı çocukluk çağı aşılama- larını önermektedir. Hepatit A infeksiyonunda çocuklar, diğer yaş grubundaki kişiler için de kaynak olması nedeniyle aşılanmış olan çocuk- lar ileri yaşlardaki kişilerin korunmasına da katkı sağlayacaktır. Bu nedenlerle gelecekte
Hepatit A vakalarının ileri yaş gruplarında görülme sıklığı göz önüne alınarak Hepatit A aşısı çocukluk çağı aşı takvimine eklenmiştir.
Hepatit A aşısı inaktive (ölü) virüs aşısıdır. Aşı çocuklara iki doz olarak uygulanır. İki doz aşı sonrası bağışıklık yüksek düzeylere ulaşmakta- dır. Hepatit A aşısı ülkemizde 18. ayın sonu ve 24. ayın sonu olmak üzere iki doz olarak uygu- lanır. Birinci doz ile 2. doz arasında en az altı ay süre bırakılmalıdır. Diğer çocukluk çağı aşılarıy- la birlikte aynı anda ya da herhangi bir süre gözetilmeksizin uygulanabilir.
Varisella (suçiçeği) aşısı Oka soyadını taşı- yan varisella infeksiyonlu bir çocuğun vezikül sıvısından alınmış “Oka” suşunun önce insan embriyonik akciğer fibroblast hücrelerinde, kobay embriyonik hücrelerinde ve son olarak insan diploid hücrelerinde defalarca pasajlan- ması ve attenuasyonu ile elde edilmiş, hücreden arındırılmış canlı attenue bir aşıdır. Oniki ay ve oniki yaş arasındaki sağlıklı çocuklarda bir doz aşı ile %97 veya daha fazla oranda serokonversi- yon sağlanmaktadır. Onüç yaş ve üzerinde aşıla- nan gruplarda ise serokonversiyon oranı birinci doz aşıdan sonra %78-82 arasında, ikinci doz- dan sonra ise %99’dur. 12 ay-13 yaş arasındaki çocuklarda: Varisella geçirmemiş ve aşılanma- mış çocuklarda bir doz aşı önerilmektedir, 13 yaş üzerinde ise en az 4 hafta ara ile iki doz gere- kir.
Henüz ulusal aşı şemasına eklenmemiş aşılardan rotavirus aşısı iki farklı ürün olarak serbest pazarda bulunmaktadır. Bunlardan biri sığır rotavirus serotipi (WC3) ve sık rastlanan dört insan rotavirus serotipini (G1, G2, G3, G4) ve en sık görülen P serotipini (P[8]) içermektedir (RotaTeq®). Aşı 6-12. haftalardan başlayarak 4-10 hafta ara ile üç doz olarak yapılmaktadır.
Bu beşli reassortant aşı gastrointestinal sistemde çok az çoğalmakta, yüksek dozda verildiğinde bebeklerin % 10’unun dışkısında tesbit edilmek- tedir. Yetmiş binden fazla çocuğun katıldığı saha çalışmalarında invajinasyon açısından güvenliği test edilmiş ve aşının iyi tolere edildiği, invaji- nasyon ile ilişkisi olmadığı görülmüştür.
Gelişmiş ülkelerde rotavirus ishallerinde % 74, ciddi ishal ataklarına karşı % 94 koruyuculuk sağladığı görülmüştür. Prematüre bebeklerde de iyi tolere edildiği saptanmıştır. Aşının difteri,
tetanoz, Hib, HBV ve konjuge pnömokok aşıları ile eş zamanlı yapıldığında etkinlikte değişikliğe yol açmadığı bildirilmiştir. Rotateq® Şubat 2006’da ABD Gıda ve İlaç Uygulamaları tarafın- dan lisans almıştır ve iki hafta sonra CDC-ACIP (ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’nin Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi) tarafından ABD’de rutin çocukluk çağı aşılama- larında önerilmiştir. Son dönemde kullanıma giren bir başka aşı da G1 insan rotavirus suşu bulunduğu monovalan attenüe P[8]G1 (Rotarix ®) aşıdır. Üç aydan küçük bebeklerde yapılan geniş kapsamlı güvenlik çalışmalarında aşının ateş, kusma, ishal ya da diğer enterik infeksiyonlarda artışa yol açmadığı görülmüştür. Finlandiya’da yapılan çalışmalarda güvenilir, immünojenik ve etkin olduğu görülmüştür. Latin Amerika’da yapılan klinik çalışmalarda herhangi bir rotavi- rus ishaline karşı % 70-85 etkinken, şiddetli ishale karşı % 85-93 etkin olduğu gösterilmiştir.
Gelişmiş ülkelerde herhangi bir gastroenterit atağında etkinliği % 73 iken, şiddetli ishalde etkinliği % 90 olarak bildirilmiştir. Latin Amerika’da yapılan bir çalışma da Rotarix aşısı- nın tek G ve P serotipini taşımakla birlikte, özel- likle G9’ a karşı koruyucu olduğu (% 83) görül- müştür. Rotarix®’te bulunan suşun insan türü olması nedeni ile daha fazla ve daha uzun sure dışkı ile atılması beklenmektedir. Aşılananların
% 50’sinde birinci dozdan sonra virus atılımı görülmektedir. Rotavirus aşısının herhangi bir nedene bağlı ishalli hastalıklarda hastaneye yatı- şı da % 41 azalttığı bildirilmiştir.
Ulusal aşı şemasına aday olan diğer bir aşı da meningokok aşısıdır. Bu aşıda serogrup A, C, Y ve W-135 polisakkaritleri difteri toksoidi, mutant difteri toksoidi (CRM197) veya tetanoz toksoidi ile konjuge edilmiştir. Aşı önce adole- sanlarda ve yetişkinlerde (11-55 yaş) uygulan- mak üzere ABD’de ruhsat almıştır, daha sonra risk gruplarında en küçük uygulama yaşı dokuz aya inmiştir. Aşılardan biri Avrupa ruhsat otori- tesi tarafından 55 yaş üzeri için de ruhsat almış- tır. Aşının infantlardaki etkinliği % 47-83 olarak bildirilmektedir, adölesan ve yetişkinlerde ise
% 90’ın üzerinde immünojenik olduğu düşünül- mektedir. Hedef adölesanlara rutin aşılama, 11 yaşın altında ise risk gruplarının aşılanmasıdır.
Yan etkileri polisakkarit aşıdan biraz daha fazla
ise de önemli yan etkileri nadirdir, Guillain- Barre sendromu gelişen vakalar bildirilmiştir.
Şu anda ülkemizde mevcut olan aşı (menectra ®) dokuz ay ile iki yaş arasında tek doz, iki yaşın- dan sonra ise en az üç ay ara ile iki doz şeklinde önerilmektedir.
Ülkemizde serbest pazarda bulunan diğer bir aşı da insan papillomavirus (HPV) aşısıdır.
İki aşı mevcuttur; tetravalan aşı (gardasil®) ve bivalan aşı (cervarix®). Bunlardan bivalan aşı en sık kanser yapan iki serotip olan HPV-16 ve HPV-18 antijenlerini, kuadrivalan aşı ise genital siğillere en sık neden olan iki serotipi yani HPV-6 ve 11’i ve bunların yanında 16 ve 18 anti- jenlerini içerir. Aşılama HPV infeksiyonunu önler. Servikal kanserlerin ise önemli bir bölü- münü engellenebilir. Aşı esas olarak, 9-26 yaşın- daki kızlara önerilmektedir. Aşılanan kişi daha önce aşının içerdiği HPV tipleri ile infekte olmuşsa aşı etkili olmayacaktır. Bu nedenle ilk cinsel ilişkiden önce aşılama son derece önemli- dir. Gardasil 0, 2, 6 ay; cervarix ise 0, 1, 6 ay şemalarına göre uygulanır.
KAYNAKLAR
1. Centers for Disease Control and Prevention.
Vaccine-preventable diseases: improving vaccina- tion coverage in children, adolescents, and adults.
A report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services, MMWR 1999;48(RR-8):1-15.
2. Centers for Disease Control and Prevention.
Updated recommendations for use of meningo- coccal conjugate vaccines - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010, Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(3):72-6.
PMid:21270745
3. Ceyhan M, Yildirim I, Balmer P et al. A prospecti- ve study of etiology of childhood acute bacterial meningitis, Turkey, Emerg Infect Dis 2008;14(7):1089- 96.
http://dx.doi.org/10.3201/eid1407.070938 PMid:18598630 PMCid:2600347
4. Ceyhan M, Alhan E, Salman N et al. Multicenter prospective study on the burden of rotavirus gast- roenteritis in Turkey, 2005-2006: a hospital-based study, J Infect Dis 2009;200(Suppl 1):S234-8.
http://dx.doi.org/10.1086/605056 PMid:19817603
5. Chen RT, Orenstein WA. Epidemiologic methods in immunization programs, Epidemiol Rev 1996;
18(2):99-117.
http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.epirev.
a017931 PMid:9021306
6. Clark A, Sanderson C. Timing of children’s vacci- nations in 45 low-income and middle-income countries: an analysis of survey data, Lancet 2009;373(9674):1543-9.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60317-2 7. Granoff DM, Harrison LF, Borrow R. Meningococcal
vaccines, “Plotkin SA, Orenstein WA (eds). Vac- cines. 5. baskı” kitabında s.399-434, Philadelphia:
Saunders, (2008).
8. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM et al.
Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillo- mavirus types 16 and 18: follow-up from a rando- mised control trial, Lancet 2006;367(9518):1247-55.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68439-0 9. Hull BP, Deeks SL, McIntyre PB. The Australian
Childhood Immunisation Register – a model for universal immunization registers? Vaccine 2009;27(37):5054-60.
http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2009.06.056 PMid:19576945
10. Immunization strategies for healthcare practices
and providers, “Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, McIntyre L (eds). Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.11. baskı” kitabında Ch. 3: 31-44, Washington DC: Public Health Foundation, (2009).
11. Madsen LB, Ustrup M, Fischer TK, Bygbjerg IC, Konradsen F. Reduced price on rotavirus vacci- nes: enough to facilitate access where most nee- ded? Bull World Health Organ 2012;90(7):554-6.
PMid:22807602 PMCid:3397702
12. Murray CJ, Shengelia B, Gupta N, Moussavi S, Tandon A, Thieren M. Validity of reported vacci- nation coverage in 45 countries, Lancet 2003;
362(9389):1022-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14411-X 13. Patel MM, Steele D, Gentsch JR, Wecker J, Glass RI,
Parashar UD. Real-world impact of rotavirus vacci- nation, Pediat Infect Dis J 2011;30(Suppl 1):S1-5.
http://dx.doi.org/10.1097/INF.0b013e3181fefa1f PMid:21183833
14. Villa LL, Ault KA, Giuliano AR et al. Immunologic responses following administration of a vaccine targeting human papillomavirus types 6, 11, 16, and 18, Vaccine 2006;24(27-28):5571-83.
http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2006.04.068 PMid:16753240
