Kronik Sinüzit Nedeniyle Opere Edilen Hastalarda Allerjik Fungal Sinüzit S›kl›¤›

(1)

ÖZET

Amaç: Bu çal›ﬂmada amac›m›z KBB klini¤imizde sinüs operasyonu geçiren hastalarda AFS varl›¤›n› araﬂt›rmakt›r.

Materyal ve Metod: Hastanemiz Kulak-Burun-Bo¤az Klini¤i’nde kronik sinüzit nedeniyle fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan, neoplazm› olmayan 77 hasta çal›ﬂmaya al›nd›. Anterior rinoskopi ve nazal endoskopik yöntemle KBB muayenesi yap›ld›. Sinüs bilgisayarl› tomografileri çekildi. Periferik kanda eozinofil say›s›, total ve spesifik IgE ölçüldü. Operasyonlar genel anestezi alt›nda Mes- serklinger tekni¤iyle yap›ld›. Peroperatif olarak sinüslerden aspire edilen sekresyonlar ve cerrahi materyal mikrobiyolojik ve histopatolojik olarak de¤erlendirildi.

Bulgular: DeShazo kriterleri esas al›narak 77 olgunun 7 (%9.09)’sinde AFS tan›s› konulmuﬂtur. Paranazal sinüs tomografik tetkik sonucuna göre AFS’li 7 olgudan 5’inde (%71.4) radyolojik olarak polip saptad›k. Serumda eosinofili olgular›n 22’sinde (%28.57), total IgE yüksekli¤i 12 (%15.58) vakada saptanm›ﬂt›r.

Mantar antijenlerine karfl› cilt prick testi duyarl›l›¤›, 12 (%15.58) olguda bulunurken spesifik IgE pozitifli¤ine rastlanmam›flt›r. Perope- ratuvar olarak paranazal sinüslerden aspire edilen materyal, makroskopik olarak olgular›n 36(%46.8)’s›nda glue–like materyalle (allerjik musin) uyumluydu. Tan› kriterlerinden olan makroskopik olarak alerjik musinle uyumlu görünüm (p:0.003), mikolojik kültür pozitifli¤i (p: 0.000), histopatolojik hif varl›¤› (p: 0.000) d›fl›nda cinsiyet, atopi, ast›m, aspirin intolerans› öyküsü, polip varl›¤›, tek ya da multipl sinüs tutulmas› gibi de¤iflkenler aç›s›ndan iki grup aras›nda fark bulunamam›flt›r. Benzer flekilde eozinofili, Ig E düzeyi, prik testi pozitifli¤i, histopatolojik olarak allerjik müsin varl›¤› ve geçirilmifl sinüs operasyonu öyküsü yönünden gruplar aras›nda anlaml› fark yoktu.

Sonuç: Allerjik fungal sinüzitin kronik sinüzitte önemli bir yeri var- d›r. AFS kuﬂkulu hastalar›n muayene ötesinde radyolojik, immunolojik, mikrobiyolojik ve histopatolojik aç›dan de¤erlendirilmesi gereklidir.

Anahtar Kelimeler: Allerjik fungal sinüzit, FESS ameliyat›

SUMMARY

Incidence of Allergic Fungal Sinusitis in Patients Operated for Chronic Sinusitis

Abstract

Objectives: In the present study we aimed to investigate the presence of AFS in patients who had undergone sinus surgery.

Materials and Methods: 77 patients who have undergone functional endoscopic sinus surgery (FESS) were included. Patients with neop- lasia were excluded. Anterior rhinoscopy and nasal endoscopy were performed as well as routine ENT examination. Sinus computed to- mographies were taken. Peripheric blood eosinophil count, total and specific IgE were measured. Peroperative sinus aspirates and surgical materials were invesitigated both microbiologically and his- topathologically.

Results: AFS was diagnosed in 7 (9,09%) patients. In the light of PNS CT scans, 5 (71,4%) of 7 AFS patients had radiologically detected polips. Peripheral blood eosinophilia and increased total IgE levels were detected in 22 (28,57%) cases and 12 (15,58%) cases respectively. Although skin prick test positivity against fungal anti- gens was recognised in 12 (15,58%) of cases, specific IgE positivity wasnot present. Peroperative PNS aspirates were similar with the glue-like material (allergic mucin) macroscopically in 36 (46,8%) patients. Except the presence of macroscopic allergic mucin (p:0,003), mycological culture positivity (p:0,000) and histopatho- logical hyphae (p:0,000), which are also diagnostic criteria; there was no significant difference between two groups. With respect to variables such as sex, history of atopy, asthma, ASA intolerance, polip and the number of sinus involvement. Similarly no significant difference was detected between two groups with regard to eosinophilia, IgE level, prick test positivity, presence of allergic mucin and sinus operation history.

Conclusion: Patients suspected to have AFS should be evaluated with radiological, immunological, microbiological and histopatho- logical methods beyond examination.

Key Words: Allergic fungal sinusitis, FESS operation

Kronik Sinüzit Nedeniyle Opere Edilen Hastalarda Allerjik Fungal Sinüzit S›kl›¤›

Bilge SER‹N (1) , Fatih BORA (1), Füsun ERDENEN (2), Selma SANDER (3), Rüçhan ULUTÜRK (3), Osman HÜTEN (4)

(1) SB ‹stanbul E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi KBB Klini¤i, (2) ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, (3) Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›

Klini¤i, (4) Patoloji Laboratuar›

(2)

G‹R‹ﬁ

Normal flartlarda paranazal sinüsler steril ortamlar olarak kabul edilirler. Sinüzit geliflmesine neden olan patofizyolojik de¤ifliklikler sonucu sinüs mukozas›na yerleflen mikroorga- nizmalar anaerobik ve aerobik bakteriler ve mantarlard›r (1).

Ancak burun içinden al›nan kültürler, sinüs içindeki bakteri- yel organizmalar› yans›tmad›¤› için antibiyotik tedavisi ampi- riktir; endoskop ile orta meadan al›nan kültür örne¤i daha do¤ru sonucu verecektir. Kültürde bakteri, aside dirençli ba- sil, mantar ve anaeroplar araﬂt›r›lmal›d›r.

Rinosinüzitler akut, subakut ve kronik bir seyir gösterirler.

Kronik formlar ise polipli, polipsiz ve allerjik fungal sinüzit- ler olarak s›n›flanabilir (2). Fungal sinüzitler akut, kronik, miçetoma ya da allerjik fungal sinüzit tablolar› ile karﬂ›m›za ç›kabilir (3). Herhangi bir hastal›¤› olmayan bir kiﬂide, sinüs mukusunda mantarlar›n bulunmas› fungal sinüzit varl›¤›n›

göstermez. Hem sa¤l›kl› kiflilerin hem de allerjik rinitli hastalar›n nazal sekresyonlar›ndan yap›lan kültürde mantarlara rastlanabilir (4-7). Ancak funguslara ait antijenlere karfl› eozinofilik inflamasyon geliflmesi kronik rekürran, noninvaziv bir rinosinüzite neden olmaktad›r (7,8).

Fungal sinüzit tan›s›, ancak fungal elementlerin sinüsten al›nan materyalde ya da dokuda histopatolojik olarak görül- mesi ile konulabilir (9). ‹lk kez Millar taraf›ndan 1981’de ta- n›mlanan AFS için diagnostik kriterler yay›nlanm›ﬂt›r (9-13).

Cerrahi sinüs materyalinin Hematoksilen–Eosin (H&E) ile boyanmas› AFS’nin karakteristik özelli¤idir. Ekstramukozal allerjik musin genellikle vard›r. Fungal elementler ve allerjik müsine ilave olarak Charcot –Leyden kristalleri, kemik erozyonlar› ve sinüslerde opasiteler vard›r. AFS aç›s›ndan bir hastay› de¤erlendirirken cerrahi ve histoloji AFS tan›s›n› des- teklemelidir; makroskopik olarak allerjik musin görülmeli ve cerrahi olarak pozitif fungal kültür elde edilmelidir (13-15).

Bu çal›ﬂmada amac›m›z KBB klini¤imizde sinüs operasyonu geçiren hastalarda AFS varl›¤›n› araﬂt›rmakt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çal›flmaya SB ‹stanbul E¤itim Hastanesi Kulak-Burun- Bo¤az Klini¤i’nde kronik sinüzit nedeniyle opere edilen 77 hasta al›nd›. Çal›flma kapsam›na al›nan tüm hastalara fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulanm›flt›r. Benign ya da malign neoplazm› olan hastalar çal›flma d›fl› tutulmufltur.

Araflt›rd›¤›m›z hastalarda flu tetkikler yap›lm›flt›r:

1- Anamnezde hastalar›n yaﬂ›, cinsiyeti, yak›nmalar›, öz- geçmiﬂi (ast›m, aspirin intolerans›, allerji hikayesi, kistik fib- rosis, Cartagener sendromu, diabet, kalp hastal›klar›n›n varl›-

¤›, sigara ve alkol kullan›m› ve geçirilen hastal›klar, nazal ve sinüs operasyonlar›), kullan›lan medikasyonlar sorguland›.

2- KBB muayenesi, anterior rinoskopi ve nazal endoskopik yöntemle nazal mukozal özellikler, konkalar›n durumu, sep- tal deviasyon, polip, enfeksiyon, nazal ak›nt› varl›¤› ve niteli-

¤i kaydedildi.

3- Radyolojik de¤erlendirme ile hastalar›n tümü koronal ve aksial planda paranazal sinüs bilgisayarl› tomografik tetkiki ile de¤erlendirildi. Polipoid geliﬂim, kronik sinüziti düﬂündü- ren görünüm, tek tarafl› ya da çift tarafl› hastal›k, bir ya da birden fazla sinüs tutulumu ve sinüs lokalizasyonu (maksiller, frontal, etmoidal ve sfenoidal) kaydedildi.

4- Hematolojik incelemede SYSMEX SE 9000 Hematolo- ji analizatörü ile eosinofil say›s› (500/μL ya da % 5 üstü) eozinofili olarak de¤erlendirilmiﬂtir.

5-‹mmünolojik de¤erlendirme: Hastalar›n tümünde ‹m- munglobulin E (IgE) nefelometrik yöntemle (Immage, Beck- man-Coulter, Inc, USA) ölçülmüfl ve referans aral›¤›na göre 100 IU/ml ve üzerindeki de¤erlerde total IgE yüksek kabul edilmifltir. Ayr›ca Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Alternaria alternata için spesifik IgE düzeyi Bioteck cihaz› ile otomatik mikroEL‹SA me- todu ile ölçülmüfltür.

6- Allerjik de¤erlendirme: Hastalar›n mantar antijenlerine karfl› duyarl›l›¤›n› araflt›rmak için Allergopharma firmas›na ait (D-21462 Reinbek Skin Prick Test) Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Curvularia lunata, Mucor mucedo, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata ekstreleri ile prik testleri yap›ld›. Di¤er allerjenlerden D. farinae, D. pteronys- sinus, a¤açlara, çimen, otlara ve tüylere duyarl›l›k araflt›r›ld›.

7- Cerrahi müdahale: Operasyonlar genel anestezi alt›nda Messerklinger tekni¤i ile yap›lm›flt›r. Polipli hastalarda mik- rodebriderden faydalan›lm›flt›r. Ameliyatlar›m›zda temel olarak hastal›kl› dokulara müdahale ön planda tutulmufltur. Has- talardaki patolojiye göre de¤iflen, orta meatal kompleks, maksiller sinüs ostium geniflletilmesi, anterior etmoidektomi, posterior etmoidektomi, sfenoidektomi, frontal sinüs infundi- bulotomisi, septoplasti, türbinektomi, konka bülloza rezeksi- yonu, frontal sinüs trepinasyonu gibi yöntemler uyguland›.

Peroperatif olarak paranazal sinüslerden aspire edilen sekresyonlar›n makroskopik görünümleri not edildi.

(3)

8- Mikrobiyolojik de¤erlendirme: Endoskopik sinüs cerrahisi s›ras›nda elde edilen sinüs aspirasyon materyalleri steril disposibl aspiratör/kollektöre (JUHN TYM-TAP®) al›narak 1 saatten k›sa zaman içinde Mikrobiyoloji Laboratuvar›’na taﬂ›nd›. Gönderilen materyalin koyun kanl› agar (aerob ve anaerob), çikolatal› agar (aerob ve anaerob), Mc Conkey agar, antibiyotikli sabouraud-dextroz agar, antibiyotiksiz sabouraud dextroz agar besiyerlerine ekimi yap›ld›. Üremeler 24–48 saatte maya kolonileri ve küf kolonileri aç›s›ndan de-

¤erlendirildi. Sabouraud besiyerleri oda ›s›s›nda 21 güne ka- dar beklenip üremeler aerob, anaerob bakteriler ve küf kolo- nilerinin varl›¤› aç›s›ndan gözlendi. Üreyen mantarlar lakto- fenol pamuk mavisine boyanarak incelendi. Ayr›ca gönderi- len materyalin direkt mikros kopik incelenmesi için Gram ve Giemsa preparatlar haz›rland›.

9- Histopatolojik inceleme: Peroperatif patolojik inceleme için al›nan materyal hastanemiz Patoloji Laboratuvar›’na gönderildi. %10’luk formolle fikse edilen biopsi örneklerin- den haz›rlanan parafin bloklar›ndan 3–4 μm kal›nl›¤›nda kesitler elde edildi. Kesitler, hematoksilen-eosin(H+E) ve peri- odik asid Schiff (PAS) ile boyand› ve elde edilen preparatlar

›ﬂ›k, polarize ›ﬂ›k ve faz kontrast mikroskop ile incelendi.

Ayr›ca yayma örnekleri alkolde fikse edildi ve bunlardan H+E, Giemsa ve Gram boyalar›yla preparatlar haz›rland›. Bu preparatlar da ›fl›k, polarize ›fl›k ve faz kontrast mikroskop ile incelendi. Özellikle allerjik musin’in tipik görünümünün var- l›¤›n› ortaya koymak amac›yla eosinofillerdeki de¤ifliklik, Charcot-Leyden kristalleri, miçelial filamanlar araflt›r›lm›flt›r.

10- DeShazo kriterleri esas al›narak allerjik fungal sinüzit tan›s› konan ve konmayan hastalarda afla¤›daki de¤iflkenler aras›ndaki farklar karfl›laflt›r›lm›flt›r: Cinsiyet, atopik geçmifl, ast›m öyküsü, aspirin intolerans›, kronik sinüzitle birlikte polip varl›¤›, unilateral sinüs tutulumu, multipl sinüs tutulumu, maksiller, frontal, etmoid, sfenoid sinüs tutulumu, makroskopik olarak allerjik musinle uyumlu görünüm, eosinofili, total ve spesifik IgE yüksekli¤i, prik testinde mantar duyarl›l›¤›, daha önce geçirilmifl sinüs operasyonu öyküsü, histopatolojik hif ve allerjik musin varl›¤›, mikolojik kültür pozitifli¤i.

Verilerin analizi: Veriler, EP‹ INFO 6.04 istatistik paket program› ile de¤erlendirildi. Karﬂ›laﬂt›rmalarda Fisher exact test kullan›ld›. p< 0.05 anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

1. Olgular›n 44 (%57)’ü erkek, 33 (%43)’ü kad›n idi. Yaﬂ s›n›rlar› 9–66 (ortalama 35.49) aras›ndayd›.

2. Sorgulamada 17 (%22.07) hastan›n atopi öyküsü vard›.

Ast›m öyküsü 7(%9.09) olguda mevcuttu. Asetilsalisilik asi- te intolerans ise yaln›zca bir olguda (% 1.3) vard› ve ast›mla birlikteydi.

3. Olgular›n 14 (%18.18)’ü geçmiﬂlerinde nazal ya da sinüs operasyonu öyküsü veriyordu. Bunlar›n 5’i 1 kez, 4’ü 2 kez, 3’ü 3 kez, 2’si 4 kez operasyon geçirmiﬂlerdi.

4. Tüm olgular›n aksial ve koronal plandaki paranazal si- nüs tomografik tetkik sonuçlar› Tabloda gösterilmiﬂtir.

5. Serumda eosinofili (500/μL ve/veya %5’in üzerinde) olgular›n 22 (%28.57)’sinde tespit edilmifltir. Total IgE yüksek- li¤i (100 IU/mL üzerinde) olgular›n 12 (%15.58)’sinde saptanm›flt›r. Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum, Cla- dosporium herbarum için spesifik IgE pozitifli¤ine ise olgular›n hiçbirinde rastlanmam›flt›r.

6. Mantar antijenlerine karfl› cilt prick testi duyarl›l›¤›, 12 (%15.58) olguda saptanm›flt›r. Cilt testi ile Alternaria alternata’ya 5 (%6.49), Aspergillus fumigatus’a 6 (%7.79), Penicil- lium notatum’a 3 (%3.89), Curvularia’ya 1 (%1.29), Rhizo- pus’a duyarl›l›k ise 1 (%1.29) olguda tespit edilmifltir. 1 olguda hem Aspergillus fumigatus, hem de Alternaria alternata duyarl›l›¤› ve yine 1 olguda Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata, Rhizopus ve Curvilaria antijenlerinin hepsine duyarl›l›k tespit edilmifltir.

7. Peroperatuvar olarak paranazal sinüslerden aspire edilen materyal, makroskopik olarak olgular›n 36 (%46.8)’s›nda glue-like materyal (allerjik musin) ile uyumlu görünümdeydi.

8. Paranazal sinüs aspirasyon materyallerinin mikrobiyolojik incelemesi sonucunda; 25 (%32.47) vakada etken mikro- organizma üredi. Bunlar›n 18 (%23.78)’inden sadece bakteri, 6 (%7.79)’s›ndan sadece mantar; 1 (%1.3)'inde ise hem mantar hem de bakteri üredi. Sadece bakteri üreyen 18 örne¤in 5 (%6.49)’inde Streptococus pneumonia, 2 (%2.6)’ünde Staphylococcus aereus, 2 (%2.6)’inde Klebsiella oxytaca, 2 (%2.6)’sinde koagulaz-negatif Staphylococcus, 2 (%2.6)’sinde E. coli, 3 (%3.9)’inde Citrobacter diversus, 1 (%1.3)’inde Branhemella catarrhalis, 1(%1.3)’inde Enterobacter aeroge- nes üretilmiﬂtir. Yaln›z mantar üreyen 6 örne¤in, 3 (%3.9)’

ünde Alternaria alternata, 1 (%1.3)’inde Aspergillus flavus, 1 (%2.6)’inde Aspergillus niger, 1 (%1.3)’inde Exophiala je-

(4)

anselmei saptanm›ﬂt›r. 1 (%1.3) vakada bakteriyolojik kültür- de Staphylococcus aereus, mikolojik kültürde ise Cladospo- rium spp. üremiﬂtir.

9- Histopatolojik incelemede, hif varl›¤›na olgular›n 3 (%42.9)’ünde rastlanm›ﬂt›r.

10- Histopatolojik olarak allerjik musin olgular›n 1 (%

14.3)’ünde bulunmuﬂtur. Sadece eosinofil yo¤unlu¤u gözle- nen 6 (%7.79) olgu vard›. Olgular›n hiçbirinde histopatolojik olarak allerjik musin ve hif bir arada görülmedi. Ancak tan›

kriterlerinden olan makroskopik olarak alerjik musinle uyumlu görünüm (p: 0.003), mikolojik kültür pozitifli¤i (p.

0.000), histopatolojik hif varl›¤› (p: 0.000) d›ﬂ›nda cinsiyet, atopi öyküsü, ast›m anamnezi, aspirin intolerans›, polip varl›-

¤›, tek ya da multipl sinüs tutulmas› gibi de¤iflkenler aç›s›n- dan iki grup aras›nda fark bulunamam›flt›r. Benzer flekilde eozinofili, Ig E düzeyi, prik testi pozitifli¤i, histopatolojik olarak allerjik müsin varl›¤› ve geçirilmifl sinüs operasyonu öy- küsü yönünden de iki grup aras›nda anlaml› fark yoktu.

TARTIﬁMA

Allerjik fungal sinüzit, yak›n zamanda tan›mlanm›fl bir patolojik antitedir (10-12,14). Çeflitli çal›flmalarda nazal sekresyonlarda, üst hava yollar›nda farkl› oranlarda mantar pozitifli¤i bildirilmifltir (4,5,16,17). Allerjik fungal sinüzitte etken olarak en çok saptanan mantarlar, normal kiflilerde ve kronik rinosinüzitlilerdekine benzer olarak Dematiaceous mantarla- r›ndan özellikle Bipolaris türleri (Curvularia, Exserohium ve Alternarialar, Aspergillus, Cladosporium ve Penicillium tür- leridir (4,10,13,17-19). Bizim çal›flmam›zda AFS’li olgular›- m›zda fungal kültürde literatürle uyumlu mantar türleri izole edilmifltir.

AFS için diagnostik kriterler önceki y›llarda farkl› otörler taraf›ndan ortaya konulmufltur (10,11,13,14,20). Biz çal›flma kapsam›m›za al›nan 77 olguda allerjik fungal sinüzit tan›s› koyar- ken deShazo ve arkadafllar›n›n tan› kriterlerini esas ald›k (13):

1. Diabet, önceki yaﬂam›nda ya da eﬂzamanl› immun yetmezlik hastal›¤› ve immunsupresif ilaç kullan›m›n›n olmamas›.

2. Radyografide bir ya da daha fazla paranazal sinüste sinüzit.

3. Allerjik musinin rinoskopi ya da sinüs cerrahisi s›ras›n- da makroskopik olarak ya da sinüsten al›nan materyalin histopatolojik incelenmesinde identifiye edilmesi.

4. Fungal elemanlar›n nazal ak›nt›da ya da sinüs cerrahisi s›ras›nda al›nan materyalde, boyamada ya da kültürde göste- rilmesi.

5. Tan› s›ras›nda ya da takip eden invaziv fungal hastal›¤›n olmamas›.

Kronik sinüzit nedeniyle opere edilen hastalarda, allerjik fungal sinüzit insidans› %10-16 civar›ndad›r (5,12,17,21,22).

Çal›ﬂmam›zda kronik sinüzit nedeniyle fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan 77 olgunun 7 (%9.09)’sinde AFS tan›s› konulmuﬂtur.

AFS’li hastalar genellikle genç, immünokompetan kifliler- dir (14,18,20,23,24). Bizim serimizde AFS’li olgular›n yafl ortalamas› 36.14 idi. Baz› çal›flmalarda AFS’ye yatk›nl›k aç›- s›ndan cinsiyet fark› olmad›¤›ndan bahsedilmiflse de, Thahim ve ark (18) erkeklerde daha fazla görüldü¤ünü bildirirken Schubert’e (24) göre kad›nlarda daha s›k rastlan›r. Vakalar›- m›zda cinsiyet aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunamam›flt›r (p=0.659).

AFS’li hastalar›n önemli bir ksm›nda ast›m tespit edilmifltir (10,12,14,19). DeShazonun grubunda ise ast›m bildirilen- lerden daha az bulunmufltur (13). Çal›flmam›z kapsam›nda AFS tan›s› alan olgularda, ast›m öyküsü tespit edilmemifltir.

Cody ve arkadafllar› (19) AFS’li hastalarda %27 oran›nda aspirin sensitivitesi bildirmifllerdir. Biz, AFS tan›s› koydu¤u- muz olgularda aspirin hipersensitivitesini saptamad›k. AFS’li hastalar genellikle atopik olarak tan›mlan›rlar (9,13,18,21,23,24). AFS’li hastalar›m›z›n 1 (%14.3)’inde atopik geçmifl vard›.

Fungal sinüzitler çeflitli klinik tablolarla karfl›m›za ç›- kabilir. ‹mmunkompromize hastalarda invaziv fungal sinüzit s›kl›kla fatal seyreder. ‹mmunokompetan konaklarda hastal›k genellikle daha kronik bir seyir izler. Miçetoma ya da di¤er ad›yla mantar topu immunolojik olarak kompetan bireylerde ortaya ç›kar ve hemen hiçbir zaman invaziv de¤ildir. Allerjik fungal sinüzit farkl› bir klinikopatolojik antite olup, fungal bir enfeksiyondan çok sinüslerde funguslara karfl› geliflen non invaziv kronik eozinofilik bir allerjik reaksiyondur; antijenin immun manipulayonundaki patoloji sonucu ortaya ç›kar (6,8,9,25). Çal›flmam›zdaki AFS tan›s› alan olgular›n hepsi immunokompetand› ve hiçbirisinde klinik, endoskopik muayene ya da radyolojik olarak saptanan invaziv fungal sinüzit yoktu.

AFS’li hastalar›n semptomlar›, kronik sinüzitli di¤er hasta- larla benzer. Hastalarda nazal polip, geçirilmiﬂ sinonazal cer-

(5)

rahi anamnezi mevcuttur (10,12-14,20,24,25). AFS tan›s› ko- nulan hastalar›n %75’i burunlar›ndan koyu renkli kauçu¤a benzer kal›p halinde at›klar geldi¤inden flikayetçidirler. Bu at›klar tipik olarak fungal hifleri içinde bulunduran yap›flkan allerjik musinden oluflur. Sinüs içinde koyu k›vaml›, yeflil –sar› ya da gri-kahverenkli mukoid olan sekresyon makroskopik olarak ‘allerjik musin’le uyumlu bir görünümdür (9,11,13). AFS vakalar›m›z›n hepsinde makroskopik olarak allerjik musinle uyumlu görünüm saptanm›flt›r.

AFS’de polip insidensi hemen hemen %100’ü bulmaktad›r (12,14,17,24,28). Nazal polipler, kronik nazal inflamasyonun nonspesifik göstergelerindendir. Polipli rinosinüzit nedeniyle FESS yap›lan vakalar›n ancak % 5-10’unda AFS sorumlu tu- tulabilir. Allerjik fungal sinüzitte nazal polipler genellikle tek tarafl›d›r, ancak birden çok sinüs etkilenebilir. Mayo Klini-

¤i’nin bir çal›flmas›nda vakalar›n hepsinde nazal polip saptan- m›flt›r (19). 99 vakan›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada ise polip saptama oran› %80.2 olarak bildirilmifltir (13). Çal›flma- m›zda AFS’li 7 olgudan 5 (%71.4)’inde radyolojik olarak polip saptad›k. Multipl sinüs tutulumu 6 (%85.7) vakada tespit edildi. Radyolojik olarak pan-polisinüzit, mukoza kal›nlafl- mas›, kemik erozyonlar›, heterojen opasiteler, sinüs ekspansi- yonu, pseudotümör görünümü spesifik olmasa da AFS yö- nünden araflt›rmay› gerektirir (12,15,27,28). ‹lerlemifl vaka- larda doku invazyonu ile birlikte orbital ve intrakranial yay›- l›m olabilece¤i bildirilmifltir (29).

Bizim çal›flmam›zda AFS’li olgular›n 1 (%14.3)’inde serumda eosinofili tespit edilmifltir. Çal›flmalarda kanda eosinofil hücre art›fl› farkl› oranlarda bildirilmifltir (9,18,30). Özel- likle nazal eozinofili varl›¤› ve müsindeki ECP (eozinofil kat- yonik protein) düzeyleri AFS klini¤i ile korelasyon gösterir (25,31).

Total IgE yüksekli¤ine ve spesifik IgE pozitifli¤ine de olgular›m›zda rastlanmam›flt›r. Prik testinde mantar antijenlerine karfl› duyarl›l›k vakalar›n 2 (%28.6)’sinde tespit edilmifltir. Bir- çok otör AFS’li hastalarda hem total hem de spesifik IgE dü- zeylerinde yükselmeler oldu¤unu bildirmifllerdir (9,18,19,24).

Waxman ve arkadafllar› (10) AFS’li hastalarda serum IgE dü- zeylerinin yükseldi¤ini, serumda presipitinlerinin %85 oran›n- da mevcut oldu¤unu, funguslara karfl› deri testlerinin de %60 hastada pozitif oldu¤unu ve total IgE düzeyi tespitinin uzun dönemdeki takip s›ras›nda yararl› oldu¤unu bildirmifllerdir. Se- rumda mevcut spesifik IgE ile allerjik müsinde üretilen fungus ayn› türden olmayabilir (7). Allerjik müsinde total ve spesifik IgE ölçümleri daha fazla yarar sa¤layabilir. Sistemik allerji ifla-

retleri olmaks›z›n mantarlara karfl› yaln›z lokal immunolojik cevap gözlenebilir (32,33). Ayr›ca serumda spesifik IgE yerine IgG3 düzeyleri tayini klinik ile daha fazla iliflkili olabilir (33,34). Ponikau ve ark (35) AFS’li hastalar›n ço¤unda IgE yo- lakl› hipersensitivitenin olmad›¤›n› iddia etmifllerdir. Man- ning’in (36) ifade etti¤i gibi AFS muhtemelen IgE ve IgG ara- c›l›kl›, geç faz eozinofilik inflamatuar cevab›n geliflti¤i bir hi- persensitivite reaksiyonudur.

AFS’li grupta histopatolojik olarak hif varl›¤›na 3 (%42.9) vakada, histopatolojik allerjik musine 1 (%14.3) vakada rast- lad›k. AFS’li olgular›n tümünde mikolojik kültür pozitifti. Al- lerjik müsin eozinofil, fungal hifler ve Charcot-Leiden kris- tallerinden oluﬂan karakteristik yerf›st›¤› ya¤› görümünde bir yap›d›r ve vakalar›n ço¤unda gözlenir. (9-11,14). Bizim vaka grubumuzda mikroskopik olarak allerjik müsin beklenenden daha az oranlarda saptand›. Mantar aç›s›ndan yap›lan kültür- lerde enstititülere ve kullan›lan tekni¤e ba¤l› olarak üremeler farkl› oranlarda bildirilmiﬂtir. Hatta allerjik müsinden al›nan kültürlerde bile fungal kültür pozitifli¤i %10-20 civar›ndad›r (12,16,17,19,37). Vakalar›m›z›n tümünde mikolojik kültür pozitifti.

Çal›ﬂmam›zdaki eksikler olarak hastalarda intradermal mantar testlerinin yap›lmam›ﬂ olmas›, funguslar için presipi- tan antikorlar›n bak›lmamas›, sekresyonlarda eozinofil, ECP, total ve spesifik IgE düzeylerinin ölçülmemesi say›labilir.

Mikroskopik olarak allerjik müsinle uyumlu olmayan vakalar AFS-like fungal sinüzitler olabilir. Medikal tedavideki özel- likler kaydedilmemiﬂ makroskopi ve mikroskopinin uyum- suzlu¤u, aç›klanamam›ﬂt›r.

Sonuç olarak allerjik fungal sinüzit çok yak›n zamanda fark edilen bir klinik antite olmas›na ra¤men, kronik sinüzit- li hastalar›n etiolojisinde önemli bir yeri vard›r ve son y›llarda tüm dünyada hekimlerin dikkatini çeken bir hastal›k hali- ne gelmifltir. AFS tan›s›n›n konulmas› için immünokompetan bireylerde fungal enfeksiyonun varl›¤›ndan flüphe duymal›- d›r. Kuflkulu hastalar›n muayene ötesinde radyolojik, immunolojik, mikrobiyolojik ve histopatolojik aç›dan de¤erlendirilmesi gereklidir.

(6)

Tablo I: Allerjik fungal sinüziti olan ve olmayan vakalar›n k›yaslanmas›

KAYNAKLAR

1. Neu CH. Infectious disease of the sinuses. In:Blitzer, Lawson, Friedman(eds) Surgery of the paranasal sinuses.

Phladelphia, 1991; Chapter 7 p: 161-6

2. Gendy S, Walsh MA, McConn-Walsh R, Costello RW.

Recent consensus on the classification of rhinosinusitis-a way forward for research and practice? Surgeon. 2007 Apr; 5 (2): 67-8, 70-1.

3. Hsiao CH, Li SY, Wang JL, Liu CM.Clinicopathologic and immunohistoche-mical characteristics of fungal sinusitis. J Formos Med Assoc. 2005 Aug; 104 (8): 549-56.

4. Shin SH, Ye MK, Lee YH.Fungus culture of the nasal secretion of chronic rhinosinusitis patients: seasonal vari- ations in Daegu, Korea. Am J Rhinol. 2007 Sep-Oct;

21(5): 556-9

5. Ragab A, Clement P, Vincken W, Nolard N, Simones F.Fun-

gal cultures of different parts of the upper and lower airways in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2006 Mar; 44(1): 19-25 6. Sasama J, Sherris DA, Shin SH, Kephart GM, Kern

EB, Ponikau JU. New paradigm for the roles of fungi and eosinophils in chronic rhinosinusitis. Curr Opin Oto- laryngol Head Neck Surg. 2005 Feb;13 (1): 2-8

7. Ebbens FA, Georgalas C, Rinia AB, van Drunen CM, Lund VJ, Fokkens WJ.The fungal debate: where do we stand today? Rhinology. 2007 Sep; 45 (3): 178-89 8. Schubert MS. Allergic fungal sinusitis.Clin Rev Allergy

Immunol. 2006 Jun; 30 (3): 205-16

9. Schubert MS. Allergic fungal sinusitis:pathogenesis and management strategies. Drugs. 2004 64 (4): 363-74 10. Waxman JE, Spector JG, Sale SR, Katzenstein AL.Al-

lergic Aspergillus sinusitis: concepts in diagnosis and treatment of a new clinical entity. Laryngoscope. 1987 Mar;

97: 261-6

11. Bartynski JM, McCaffrey TV, Frigas E.Allergic fungal sinusitis secondary to dermatiaceous fungi--Curvularia lunata and Alternaria. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;

103 (1): 32-9

12. Bent JP 3rd, Kuhn FA.Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994; 111(5): 580-8 13. deShazo RD, Swain RE. Diagnostic criteria for allergic fungal sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1995; 96 (1): 24-35 14. Katzenstein AL, Sale SR, Greenberger PA. Allergic Aspergillus sinusitis: a newly recognized form of sinusitis.

J Allergy Clin Immunol. 1983 Jul; 72 (1): 89-93

15. Saravanan K, Panda NK, Chakrabarti A, Das A, Ba- puraj RJ.Allergic fungal rhinosinusitis: an attempt to re- solve the diagnostic dilemma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132 (2): 173-8

16. Javer AR, Genoway KA, Gervais M, Romney M, Zemcov J.Fungal cultures in patients with allergic fungal rhinosinusitis: improving the recovery of potential fungal pathogens in the Canadian laboratory. J Otolaryngol. 2007 Feb; 36 (1):1-5 17. Al-Dousary SH. Allergic fungal sinusitis:radiological and microbi-ological features of 59 cases. Ann Saudi Med.

2008 Jan-Feb; 28 (1): 17-21

18. Thahim K, Jawaid MA, Marfani MS.Presentation and management of allergic fungal sinusitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2007 Jan;17 (1): 23-7

Allerjik fungal Allerjik fungal sinüziti olanlar sinüziti olmayanlar Cinsiyet 3 (%42,9) erkek, 40 (%57,1)erkek,

4 (%57,1) kad›n 30 (%42,9) kad›n BT Polipli sinüzit %71.4, Polipli sinüzit %90,

unilateral %57.1, unilateral %30, multipl tutulma %85.7 multipl tutulma %74.3 Makroskopik olarak

allerjik müsin %100 %41.9

Atopi öyküsü %14.3 %22.9

Ast›m %0 %10

Aspirin duyarl›l›¤› %0 %1.4

Geçirilmiﬂ sinüs cerrahisi %14.3 %18.6

Eozinfili %14 %30

‹gE yüksekli¤i %0 %17.1

Deri testinde mantar

duyarl›l›¤› %28.6 %14.3

Histopatolojik olarak

allerjik müsin %14.3 %2.9

Mikolojik kültür

pozitifli¤i %100 %0

Hif varl›¤› %42.9 %0

(7)

19. Cody DT 2nd, Neel HB 3rd, Ferreiro JA, Roberts GD.

Allergic fungal si-nusitis: the Mayo Clinic experience.

Laryngoscope. 1994 Sep; 104 (9): 1074-9

20. Gourley DS, Whisman BA, Jorgensen NL, Martin ME, Reid MJ.Allergic Bipolaris sinusitis: clinical and immunopathologic characteristics. J Allergy Clin Immu- nol. 1990 Mar; 85 (3): 583-91

21. Huchton DM. Allergic fungal sinusitis: an otorhino- laryngologic perspective. Allergy Asthma Proc. 2003 Sep- Oct; 24 (5): 307-11

22. Hidir Y, Tosun F, Saracli MA, Gunal A, Gulec M, Ye- tiser S.Rate of allergic fungal etiology of chronic rhinosinusitis in Turkish population. Eur Arch Otorhinolaryngol.

2008 Apr; 265 (4): 415-9

23. Slavin RG. Sinusitis:viral, bacterial, or fungal and what is the role of Staph? Allergy Asthma Proc. 2006 Nov-Dec;

27 (6): 447-50

24. Schubert MS, Goetz DW.Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. I. Demographics an d diagnosis. J Allergy Clin Immunol. 1998 Sep;102(3): 387-94 25. Hafidh M, Harney M, Kane R, Donnelly M, Landers

R, Smyth D.The role of fungi in the etiology of chronic rhinosinusitis: a prospective study. Auris Nasus Larynx.

2007 Jun;34 (2): 185-9

26. Taxy JB. Paranasal fungal sinusitis: contributions of histopathology to diagnosis: a report of 60 cases and lite- rature review. Am J Surg Pathol. 2006 Jun; 30 (6): 713-20 27. Braun JJ, Riehm S, Veillon F. Value of CT in allergic fungal sinusitis (AFS).J Radiol. 2008 Apr; 89 (4): 480-6 28. Zhou B, Liu M, Han DM, Wang ZC, Zhang L, Xian JF, Liu HC, Huang Q, Zhang YJ. Characteristics of computed tomography of allergic fungal sinusitis. Zhong- hua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2006 Jul; 41 (7): 493-6

29. Thakar A, Sarkar C, Dhiwakar M, Bahadur S, Dahi- ya S.Allergic fungal sinusitis: expanding the clinicopathologic spectrum. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Feb;130 (2): 209-16

30. Carney AS, Tan LW, Adams D, Varelias A, Ooi EH, Wormald PJ.Th2 immunological inflammation in allergic fungal sinusitis, nonallergic eosinophilic fungal sinusitis, and chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2006 Mar- Apr; 20(2): 145-9

31. Feger TA, Rupp NT, Kuhn FA, Ford JL, Dolen WK.Lo- cal and systemic eosinophil activation in allergic fungal sinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Sep; 79 (3): 221-5 32. Ryan MW, Marple BF.Allergic fungal rhinosinusitis: diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Feb; 15 (1): 18-22

33. Collins M, Nair S, Smith W, Kette F, Gillis D, Wor- mald PJ.Role of local immunoglobulin E production in the pathophysiology of noninvasive fungal sinusitis.

Laryngoscope. 2004 Jul; 114 (7): 1242-6

34. Pant H, Kette FE, Smith WB, Wormald PJ, Macard- le PJ.Fungal-specific humoral response in eosinophilic mucus chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2005 Apr;

115 (4): 601-6

35. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, Homburger HA, Frigas E, Gaffey TA, Roberts GD.The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc. 1999 Sep; 74 (9): 877-84

36. Manning SC, Holman M.Further evidence for allergic pathophysiology in allergic fungal sinusitis. Laryngosco- pe. 1998 Oct; 108 (10): 1485-96

37. Campbell JM, Graham M, Gray HC, Bower C, Blaiss MS, Jones SM.Allergic fungal sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Feb; 96 (2): 286-90