Okskarbazepin Toksisitesine Ba

(1)

149

Okskarbazepin Toksisitesine Ba¤l›

Aﬂa¤› Vurucu Nistagmus

Downbeat Nystagmus Due to Oxcarbazepine Intoxication

K I S A R A P O R / S H O R T C O M M U N I C A T I O N

ÖZET

Afla¤› vurucu nistagmus santral sinir sisteminin yap›sal lezyonlar›na ba¤l› olarak veya ilaç intoksikasyonlar›yla iliflkili olarak ortaya ç›ka- bilen bir nistagmus tipidir. Burada okskarbazepin intoksikasyonuna ba¤l› afla¤› vurucu nistagmusu olan ve ilaç dozunun azalt›lmas›

sonras› bulgular› tamamen düzelen bir epilepsi hastas› sunulmaktad›r. Okskarbazepin intoksikasyonuna ba¤l› afla¤› vurucu nistagmus daha önce bildirilmemifltir. Antiepileptik ilaç kullanan hastalarda afla¤› vurucu nistagmusun bir intoksikasyon belirtisi olabilece¤i ak›l- da tutulmal›d›r.

Anahtar Kelimeler: Nistagmus, patolojik, okskarbazepin.

ABSTRACT

Downbeat Nystagmus Due to Oxcarbazepine Intoxication Gül Yalç›n Çakmakl›, Neﬂe Dericio¤lu

Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Hacettepe, Ankara, Turkey

Downbeat nystagmus is associated primarily with structural lesions of the central nervous system and may be observed as a manifes- tation of drug intoxication. Herein we present an epileptic patient that presented with downbeat nystagmus related to oxcarbazepine intoxication and completely recovered following dose reduction. To the best of our knowledge this is the first report of downbeat nystagmus related to oxcarbazepine intoxication. Moreover, clinicians should be aware that downbeat nystagmus could be a ma- nifestation of antiepileptic drug intoxication.

Key Words: Nystagmus, pathologic, oxcarbazepine.

Gül Yalç›n Çakmakl›, Neﬂe Dericio¤lu

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Turk Norol Derg 2009;15:149-152

(2)

G‹R‹ﬁ

Afla¤› vurucu nistagmus (AVN), santral vestibüler nis- tagmuslar aras›nda en s›k görülenidir. Santral vestibüler nistagmusun periferik olandan fark› fiksasyonla inhibe ol- mamas›d›r. Etyolojisinde vestibüloserebellumu etkileyen dejeneratif hastal›klar, kraniyoservikal bileflke lezyonlar›, ilaç intoksikasyonlar› ve vertebral ektazi bulunur (1). Ayr›- ca, vitamin B₁₂düzeyi düflüklü¤ü ve magnezyum düflüklü-

¤ü de AVN nedenleri aras›nda yer almaktad›r (2). ‹laçlar- dan en s›k lityum ve antiepileptiklere ba¤l› intoksikasyonlar AVN’ye neden olur (1). Burada okskarbazepin intoksikasyonuna ba¤l› AVN’si, bulant›, kusma ve dengesizli¤i olan ve ilaç dozunun azalt›lmas›n› takiben yak›nmalar› tamamen düzelen bir hasta sunulmaktad›r.

OLGU

On sekiz yafl›nda bafllayan epileptik nöbetler nedeniyle baflka bir merkezde izlenmekte olan 55 yafl›ndaki erkek hasta hastanemize bafl dönmesi, dengesizlik, konuflma bozuklu¤u, bulant›, kusma ve bulan›k görme yak›nmalar›y- la baflvurdu. Öyküsünden hastan›n 18 yafl›ndan beri yan›t- s›zl›k ve a¤z›n› ovuflturma fleklinde kompleks parsiyel ve bu flekilde bafllay›p daha sonra kollarda ve bacaklarda ka- s›lma ile yere y›¤›lmas›na neden olan, idrar kaç›rma ve dil

›s›rman›n eﬂlik etti¤i sekonder jeneralize nöbetlerinin oldu-

¤u; bugüne kadar uygun dozlarda ve farkl› kombinasyon- lar halinde difenilhidantion, karbamazepin, primidon, ga- bapentin, valproik asit, okskarbazepin ve levetirasetam gibi antiepileptik ilaçlar› kulland›¤› halde en fazla bir ay sü- reyle nöbetsiz kald›¤› ö¤renildi. Son dönemde valproik asit 1250 mg/gün, okskarbazepin 2400 mg/gün ve levetirasetam 2500 mg/gün kullanmaktayd›. Öz geçmiflinden hiper- tansiyonunun oldu¤u, 2005 y›l›nda bir jeneralize nöbet s›- ras›nda kafa travmas›na ba¤l› subdural kanama geçirdi¤i ve hematomunun “burrhole” arac›l›¤›yla boflalt›ld›¤› ö¤renildi. Bu durumu takiben hastan›n klini¤ine yeni bir nöbet tipinin eklenmedi¤i ve nöbet s›kl›¤›nda herhangi bir de¤i- fliklik olmad›¤› belirtildi. Ailesinde epilepsi öyküsü olmayan hastan›n soy geçmiflinde annesinde demans, babas›nda koroner arter hastal›¤› bulunmaktayd›.

Hasta poliklini¤imize 1.5 ayd›r olan özellikle antiepileptik ilaçlar›n› ald›ktan k›sa bir süre sonra ortaya ç›kan bulant›, kusma, bulan›k görme, ellerde titreme, dengesizlik ve bafl dönmesi nedeniyle baflvurdu. Yüksek dozlarda almakta oldu¤u antiepileptik tedavilere ra¤men nöbet s›kl›¤›n›n da son dönemde artm›fl oldu¤u, daha önce ta- n›mlanan kompleks parsiyel tipteki nöbetlerin haftada 1- 2 kez s›kl›¤›nda ve daha fliddetli olmaya bafllad›¤› bildiril- di. Nörolojik muayenesinde konuflmas› hafif dizartrik olan hastada primer bak›fl dahil her yöne bak›flta ortaya ç›kan, afla¤› ve laterale bak›fllarda amplitüdü art›fl gösteren AVN, iki yanl› postüral ve aksiyon tremoru ve tek çizgide yürüyüflte bozukluk mevcuttu (fiekil 1). Elektroensefalog-

rafi (EEG)’sinde frekans yavafllamas› ile karakterize hafif ve yayg›n zemin aktivitesi bozuklu¤una ek olarak sol tem- poro-pariyeto-oksipital yavafl dalga aktivitesi fleklinde pa- roksismal bozukluk izlendi. Karaci¤er ve böbrek fonksi- yon testleri, serum elektrolitleri, tam kan say›m›, vitamin B₁₂ve folat düzeyleri normal s›n›rlarda olan hastan›n serum valproik asit düzeyi 105 µg/mL (50-100) olarak sap- tand›. Hastan›n serum magnezyum düzeyine bak›lmad›.

Yak›nmalar› ortaya ç›kt›ktan sonra yap›lan beyin manye- tik rezonans görüntüleme (MRG)’de serebral ve serebellar hafif atrofiye ek olarak sol posteropariyetalde peri- ventriküler-subkortikal beyaz cevherde T1 a¤›rl›kl› kesitlerde hipointens, T2 ve FLAIR a¤›rl›kl› kesitlerde ise hiperintens olarak izlenen ensefalomalazi alan› mevcuttu, beyin sap› ve iki tarafl› hipokampüsler normal olarak izlendi (Resim 1).

Hastada bu klinik bulgular ile antiepileptik ilaçlar›n yük- sek dozlarda kullan›m›na ba¤l› bir intoksikasyon tablosu bulundu¤u düflünüldü. ‹lk planda serum valproik asit dü- zeyi üst s›n›r›n hafif üzerinde oldu¤undan günlük doz 500 mg’a düflürüldü. ‹ki gün sonras›ndaki nörolojik muayenesinde benzer bulgular›n devam ediyor olmas› serum düze- yi de¤erlendirilememekle birlikte, al›fl›lm›fl›n oldukça üze- rindeki bir dozda kullanmakta oldu¤u okskarbazepine ba¤land›. Günlük okskarbazepin dozunun 1800 mg’a dü- flürülmesini takiben birkaç gün içinde AVN’nin ve di¤er bulgular›n tamamen ortadan kalkt›¤› izlendi.

Bir ay sonraki kontrolünde hastan›n bir ayda toplam üç kompleks parsiyel nöbeti oldu¤u ve bunlar›n önceki nö- betlerine göre daha k›sa süre ve fliddette oldu¤u ö¤renildi. ‹ntoksikasyon belirti ve bulgular›n›n bilateral hafif pos- türal ve aksiyon tremoru d›fl›nda tamamen düzelmifl oldu-

¤u gözlendi. ‹laca dirençli semptomatik parsiyel epilepsi nedeniyle hastan›n video-EEG monitörizasyonu gibi daha ileri tetkiklerle incelenmesine karar verildi.

150

Yalçın Çakmaklı G, Dericioğlu N. Nystagmus Due to Oxcarbazepine

Turk Norol Derg 2009;15:149-152 fiekil 1. Nörolojik muayenede, primer bak›fl ve di¤er bak›fl yönle- rinde saptanan nistagmusun yönü ve fliddeti.

(3)

TARTIﬁMA

AVN, s›k görülen bir edinilmiﬂ, istemsiz oküler osilas- yon türüdür. Ço¤unlukla kraniyoservikal malformasyon- lar ve serebellar dejenerasyona ba¤l› olarak ortaya ç›kar.

Yap›sal lezyonlar d›fl›nda intoksikasyonlara ba¤l› olarak da görülebilir (1). ‹laç intoksikasyonlar›n›n hangi meka- nizmayla oküler motor bozukluklara neden olduklar› tam olarak bilinmemekle birlikte bu bozukluklar›n vestibülo- serebellumun ifllevinin farmakolojik olarak bozulmas›na ba¤l› oldu¤u öne sürülmüfl ve ortaya ç›k›fllar›n›n serum seviyeleriyle iliflkili oldu¤u bildirilmifltir (3). Antiepileptik ilaç intoksikasyonlar›nda ve hatta terapötik düzeylerinin üst s›n›rlar›nda nistagmus geliflti¤i bilinmektedir, bu daha çok bak›fl ile uyar›lan tipte bir nistagmustur. Antiepi- leptiklere ba¤l› AVN ise oldukça ender görülmektedir.

Bugüne kadar fenitoin, karbamazepin, lamotrijin ve fel- bamat intoksikasyonlar›na ba¤l› AVN çok az say›da hastada bildirilmiﬂtir (4-7).

Hastam›z›n kraniyal MRG’sinde lezyon görülmekle birlikte nistagmusa yol açabilecek bir lokalizasyonda de¤ildir.

Ayr›ca hastada nistagmus akut olarak bafllam›fl ve bulant›- kusma, bulan›k görme, dengesizlik ve bafl dönmesi gibi di-

¤er intoksikasyon belirtileri ile birlikte seyretmiﬂtir. Belirti- lerin ilaç al›m› ile zamansal iliﬂki göstermesi ve yüksek ilaç dozlar›na ra¤men nöbet s›kl›¤›n›n artmas› da intoksikasyo-

nu düﬂündürmektedir, zira antikonvülzan ilaç toksisitesi- nin nöbet s›kl›¤›n› artt›rd›¤› bilinmektedir (8).

Hastam›zda semptomlar›n okskarbazepin dozunun azalt›lmas›ndan sonra geçmesi AVN’den bu ilac›n sorumlu oldu¤unu düflündürmektedir. Okskarbazepin, karbamaze- pinin 10-keto analo¤u olan ve aktif mono-10-hidroksi türe- vi arac›l›¤›yla klinik etki gösteren bir antiepileptiktir. Yük- sek dozlarda kullan›ld›¤›nda (> 1800 mg/gün) yorgunluk, nistagmus, bulan›k görme, bulant›, kusma, bafl dönmesi, bafl a¤r›s› ve ataksi gibi yan etkilere neden olabilmektedir (9). Literatürde daha önce okskarbazepin intoksikasyonuna ba¤l› AVN bildirilmemifltir. Hastam›zda oldu¤u gibi, günlük dozun az bir miktarda azalt›lmas›n›n k›sa sürede di-

¤er intoksikasyon belirtilerini ortadan kald›rd›¤› ifade edil- mektedir (9).

Burada, antiepileptik ilaçlara dirençli bir epilepsi olgu- sunda yüksek dozlarda üçlü antiepileptik tedavi kombi- nasyonunun kullan›m› s›ras›nda ortaya ç›kan intoksikasyon tablosu sunulmufltur. Daha önce farkl› antiepileptiklere ba¤l› olarak ortaya ç›kt›¤› bildirilen AVN’nin okskarbazepine ba¤l› olarak da geliflebilece¤i ilk kez ortaya konmufltur. Okskarbazepine ba¤l› yan etkiler günlük dozun az miktarda bile azalt›lmas› ile k›sa sürede geçebil- mektedir.

151 Turk Norol Derg 2009;15:149-152

Okskarbazepine Bağlı Nistagmus Yalçın Çakmaklı G, Dericioğlu N.

Resim 1. Beyin MRG’de FLAIR a¤›rl›kl› kesitlerde üstte sol posteropariyetalde periventriküler-subkortikal beyaz cevherde hiperintens olarak izlenen ensefalomalazi alan›, altta ise hafif serebellar atrofi görülmektedir.

(4)

KAYNAKLAR

1. Leigh RJ, Zee DS. Diagnosis of nystagmus and saccadic intrusi- on. In: Leigh RJ, Zee DS (eds). The Neurology of Eye move- ments. 4^thed. New York: Oxford University Press, 2006:475- 558.

2. Wagner JN, Glaser M, Brandt T, Strupp M. Downbeat nystag- mus: Aetiology and comorbidity in 117 patients. J Neurol Ne- urosurg Psychiatry 2008;79:672-7.

3. Esser J, Brandt T. Pharmacologically-caused eye movement di- sorders-differential diagnosis and mechanisms of action.

Fortschr Neurol Psychiatr 1983;51:41-56.

4. Berger JR, Kovacs AG. Downbeat nystagmus with phenytoin. J Clin Neuroophthalmol 1982;2:209-11.

5. Chrousos GA, Cowdry R, Schuelein M, Abdul-Rahim AS, Mat- suo V, Currie JN. Two cases of downbeat nystagmus and oscil- lopsia associated with carbamazepine. Am J Ophthalmol 1987;103:221-4.

6. Alkawi A, Kattah JC, Wyman K. Downbeat nystagmus as a re- sult of lamotrigine toxicity. Epilepsy Res 2005;63:85-8.

7. Heang TL, Still CN, Jones JE. Reversible downbeat nystagmus and ataxia in felbamate intoxication. Neurology 1995;45:846.

8. Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39:5-17.

9. Striano S, Striano P, Di Nocera P, Italiano D, Fasiello C, Ruosi P, et al. Relationship between serum mono-hydroxy-carbazepine concentrations and adverse effects in patients with epilepsy on high-dose oxcarbazepine therapy. Epilepsy Res 2006;69:170-6.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Asistan Dr. Gül Yalç›n Çakmakl›

Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› A Kat›

06100 S›hhiye, Ankara/Türkiye E-posta: gulyalcin@yahoo.com

geliﬂ tarihi/received 28/01/2009 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 23/03/2009

152

Yalçın Çakmaklı G, Dericioğlu N. Nystagmus Due to Oxcarbazepine

Turk Norol Derg 2009;15:149-152