ARAÞTIRMALAR (Research Reports)
Abstract
Vulvar edema is uncommon during pregnancy and may be an atypical symptom of severe preeclampsia. Systemic diseases, vulvovaginitis, Behcets disease, nephrotic syndrome, trauma, diabetes mellitus, vulvar malignancies should be considered in the differential diagnosis. Topical steroid cream and Eau de Goulard solution with elevation and cold application may be used in the treatment. Topical antibiotics may be used to prevent infection in edematous region. A small skin incision may be valuable in challenging cases. In this case report, we are presenting a case with vulvar edema related to severe preeclampsia at 34 weeks gestation.
The pregnancy was terminated due to premature rupture of membranes. The reason and the management of vulvar edema were discussed along with a literature review. Isolated serious vulvar edema may be associated with severe preeclampsia, and therefore preeclampsia should be included in the differential diagnosis of such cases.
Key Words: Preeclampsia; Pregnancy; Vulvar edema.
Özet
Vulvar ödem gebelikte nadir olarak görülmektedir ve aðýr preeklampsinin tipik olmayan bir klinik bulgusudur. Ayýrýcý tanýda sistemik hastalýklar, vulvovaginitler, Behçet hastalýðý, nefrotik sendrom, travma, diyabet, vulvar malignensiler göz önünde bulundurulmalýdýr. Tedavide elevasyon ve soðuk uygulama ile birlikte ödem çözücü etkisi olan lokal steroidli krem ve Eau de Goulard solusyonu kullanýlabilir. Ödemli bölgenin enfekte olmamasý için ise lokal antibiyotikli kremler faydalý olabilir. Tedaviye dirençli olgularda vulvaya yapýlan küçük bir insizyonla mekanik drenaj uygulanabilir. Bu olgu sunumunda vulvar ödem nedeniyle kliniðimize baþvuran, aðýr preeklampsi ve erken membran rüptürü nedeni ile gebeliði sonlandýrýlan 34 haftalýk bir gebede, ortaya çýkan vulvar ödemin nedeni ve tedavisi sunulmuþ ve bulgular literatür eþliðinde tartýþýlmýþtýr.Ýzole ileri derecede vulvar ödem aðýr preeklampsi ile iliþkili olabilir ve bu nedenle bu hastalarýn ayýrýcý tanýsýnda aðýr preeklampsi de göz önünde bulundurulmalýdýr.
Anahtar Sözcükler: Gebelik; Preeklampsi; Vulvar ödem.
OLGU SUNUMU(Case Reports)
Submitted : October 19, 2006 Revised : July 05, 2007 Accepted : August 10, 2007
Bilateral Massive Vulvar Edema Due to Severe Preeclampsia: a Case Report
Çaðdaþ Türkyýlmaz, MD.
Department of Obstetrics and Gynecology, Erciyes University Medical Faculty murselcagdas@yahoo.com
Cem Batukan, MD.
Department of Obstetrics and Gynecology, Erciyes University Medical Faculty cbatukan@erciyes.edu.tr
Mahmut Tuncay Özgün, MD.
Department of Obstetrics and Gynecology, Erciyes University Medical Faculty mtozgun@yahoo.com
Tolga Atakul, MD.
Department of Obstetrics and Gynecology, Erciyes University Medical Faculty dratakul@yahoo.com
Aðýr Preeklampsiye Baðlý Olarak Geliþen
Bilateral Masiv Vulvar Ödem: Bir Olgu Sunumu
Corresponding Author:
Çaðdaþ Türkyýlmaz, MD.
Department of Obstetrics and Gynecology, Erciyes University Medical Faculty Kayseri, Turkey
Telephone : +90 - 352 4374937 E-mail : murselcagdas@yahoo.com
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(3):194-197 194
Giriþ
Preeklampsi, maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden birisi olup tüm gebeliklerin yaklaþýk %5-10unu etkilemektedir. Preeklampsiye baðlý olarak geliþen þiddetli vulvar ödem nadir olarak görülmektedir. Etyolojik faktörler arasýnda þiddetli proteinürü yapan nefrotik sendrom gibi renal patolojiler, preeklampsi, sistemik hastalýklar, travma, enfeksiyon hastalýklarý, vasküler ve lenfatik obstrüksiyon yapan patolojiler, konjenital anomaliler, malignensiler, diyabet gibi metabolik hastalýklar, Behçet hastalýðý ve vulvovaginitler, allerjik hastalýklar göz önünde bulundurulmalýdýr. Literatür incelendiðinde, gebelikte vulvar ödem nadirdir ve literatürede bildirilmiþ dört vaka bulunmaktadýr (1-4). Bu olgu sunumunda vulvar ödem nedeniyle kliniðimize baþvuran, aðýr preeklampsi ve erken membran rüptürü nedeni ile gebeliði sonlandýrýlan 34 haftalýk bir gebede, ortaya çýkan vulvar ödemin nedeni ve tedavisi sunulmuþ ve bulgular literatür eþliðinde tartýþýlmýþtýr.
Olgu Sunumu
19 yaþýnda, primipar, daha önce antenatal takibi yapýlmamýþ olan hasta 34. gebelik haftasýnda þiddetli vulvar ödem nedeni ile kliniðimize baþvurdu. Herhangi bir sistemik hastalýðý olmadýðýný belirten hasta, son iki gündür vulvasýnda þiþlik meydana geldiðini ve aðrýsýnýn artmasý üzerine baþvurduðunu ifade etti.
Hastanýn yapýlan deðerlendirilmesinde, biyometrik ölçümleri gebelik haftasý ile uyumlu olan, tek intrauterin canlý fetus izlendi. Yapýlan obstetrik deðerlendirmede, fetusa ait NST reaktif olarak izlendi ve tokokardiogramda uterin kontraksiyonlar mevcut deðildi. Vulvada bilateral olarak labium majus ve minuslarý içine alan ve doku kalýnlýðý ortalama 6cm ölçülen ileri derecede ödem mevcuttu (Resim 1). Hastanýn diðer vücut bölgelerinde belirgin ödem izlenmedi. Arteriyel kan basýncý 160/110 mmHg ve dipstik ile bakýlan idrarda 3+ proteinüri ve 24 saatlik idrarda 6,3 gr proteinüri tespit edilen hastaya aðýr preeklampsi tanýsý kondu. Hastanýn hemoglobin (11,2 g/dL), lökosit (15,300/mL) ve trombosit (138.000/mL) sayýlarý ile kan biokimyasý (SGOT: 32 IU/mL, SGPT: 36 IU/mL, LDH: 470, kreatinin: 1,0) normal sýnýrlardaydý.
Aksiller ateþ 36,2°C idi. Vulvar ödem nedeni ile idrar yapmada zorluk çeken hastaya Foley kateter yerleþtirildi.
Yatýrýlýþýndan 36 saat sonra erken membran rüptürü geliþen ve tansiyonu yükselme eðiliminde olan hastaya Bishop deðerinin 4 olmasý üzerine sezaryen yapýldý ve 1. ve 5.
dakika Apgar deðerleri 8 ve 10 olan, 2600 gr aðýrlýðýnda,
saðlýklý bir kýz fetus doðurtuldu. Postoperatif dönemde hastaya profilaktik olarak iv MgSO4 (4,5g IV yükleme sonrasý 2gr/saatden idame) baþlandý. Postoperatif birinci günde serum albumin düzeyi 1,6 mg/dL olan hastaya albumini yükseltmek amacý ile taze donmuþ plazma verildi.
Serum albumin düzeyi postoperatif 5. günde normal seviyeye getirildi. Vulvadaki ödem tedavisi için ödemli alanýn elevasyonu ve soðuk uygulanmasý ile birlikte, günde 6 kez 10 dakika boyunca ödem çözücü olarak kullanýlan Eau de Goulard solüsyonu uygulandý. Buna ek olarak ödematöz alana sabah ve akþam olmak üzere, lokal antibakteriyel pomad ve lokal steroidli krem uygulandý.
Bu tedavilerle birlikte vulvadaki ödem doðumdan sonra 48 saat içinde geriledi ve postoperatif 10.günde tamamen düzelmesi üzerine hasta taburcu edildi.
Resim 1. Labium majus ve minuslarý içeren ileri derecedeki vulvar ödemin görünümü.
Aðýr Preeklampsiye Baðlý Olarak Geliþen Bilateral Masiv Vulvar Ödem: Bir Olgu Sunumu
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(3):194-197 195
Tartýþma
Vulvar ödem gebelikte nadir olarak ortaya çýkmakta ve etyolojisinde lokal ve sistemik birçok faktör rol oynamaktadýr. Lokal travma, infeksiyon, vasküler ve lenfatik obstrüksiyon vulvar ödemin geliþiminde rol oynayan en önemli predispozan faktörlerdir. Preeklampsi ise tüm gebeliklerin yaklaþýk % 5-10unu etkileyen ve etyolojisi halen tam olarak anlaþýlamayan, fizyopatolojisinde yaygýn vazospazm ve ciddi endotel hasarý olduðu ileri sürülen bir hastalýktýr (5). Literatür incelendiðinde, preeklampsiye baðlý olarak geliþen vulvar ödemin insidansý tam olarak bilinmemektedir.
Preeklamptik hastalarda endotelyal hücre disfonksiyonu sonucu hücre membran bütünlüðünde bozulma meydana gelir. Bunun sonucunda mikrovasküler geçirgenlikte artýþ ve proteinüri oluþur (6). Böylece geliþen hipoalbünemiye sekonder plazma onkotik basýnçta azalma ve kapiller geçirgenlikte artýþa baðlý olarak da ödem meydana gelir.
Bu olguda olduðu gibi (6,3gr/dl/gün) aðýr preeklamptik gebelerde meydana gelen þiddetli proteüniri, ödemin yaygýnlaþmasýna ve labiumlar gibi intravasküler ve ekstravasküler sývý deðiþimlerine son derece hassas olan bölgelerde sývý birikimine ve vulvar ödem geliþimine neden olmaktadýr. Gebeliðe baðlý olarak geliþen venöz obstrüksiyon ve azalmýþ lenfatik drenaj da vulvar ödemin artmasýna katkýda bulunan faktörler arasýnda düþünülebilir.
Ancak bu mekanizma ile sunulan vakada sadece vulvada sýnýrlý ödem oluþumunu açýklamak mümkün deðildir.
Ayýrýcý tanýda özellikle normotansif gebelerde genital bölgeye travma iyi sorgulanmalý ve genital bölge dikkatli bir þekilde muayene edilip herhangi bir ülsere ve veziküler lezyonlarýn olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr.
Ayrýca nefrotik sendrom ve diyabet gibi nefropati yaparak proteinüriye neden olabilecek sistemik hastalýklarla birlikte vulvar malignensiler, vasküler ve lenfatik týkanýklýk yapan patolojiler ayýrýcý tanýda göz önünde bulundurulmalýdýr.
Preeklampside gebeliðin sonlandýrýlarak altta yatan nedenin ortadan kaldýrýlmasý ile diðer periferik dokularda olduðu gibi vulvadaki ödemin de gerilemesi beklenir.
Bu hastalarda ödemin gerilemesini hýzlandýrmak için lokal soðuk uygulama ve elevasyonun yanýsýra lokal antibakteriyel tedavi ile birlikte ödem çözücü etkisi olan lokal steroidli pomad ve Eau de Goulard solüsyonu kullanýlabilir. Ayný zamanda proteüniriye baðlý olarak geliþen hipoalbünemininde, taze donmuþ plazma yada albümin desteði saðlanarak düzeltilmesi de gerekebilir.
Tedaviye dirençli olgularda vulvaya küçük bir insizyon yapýlýp mekanik drenaj saðlanabilir. Literatürde mekanik drenaj uygulanarak tedavisi yapýlan ve düzelme gösteren vakalar bildirilmiþtir (3-7). Doðumun gerçekleþmesi ile preeklampsinin düzelmeye baþlamasý ve uygulanan medikal tedavilere hastanýn 48 saat içinde dramatik olarak cevap vermesi nedeniyle hastamýza mekanik drenaj uygulanmamýþtýr.
Gebelikte ortaya çýkan izole vulvar ödem nadirde olsa preeklampsiye baðlý olarak geliþebilmektedir. Vulvar ödem nedeniyle baþvuran hastalarda diðer etyolojik nedenler ekarte edilse bile, ilerleyen gebelik haftalarýnda preeklampsi geliþebileceði akýlda tutulmalýdýr. Bu hastalarda öncelikli olarak alta yatan patolojinin düzeltilip, ödem çözmek için kullanýlan tedavi modalitelerine bir an önce baþlanmasý gerekmektedir.
Çaðdaþ Türkyýlmaz, Cem Batukan, Mahmut Tuncay Özgün, Tolga Atakul
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(3):194-197 196
Kaynaklar
1.Bracero LA, Didomenico A. Massive vulvar edema complicating preeclampsia: a management dilemma. J Perinatol 1991;11:122125.
2.Brittain C, Carlson JW, Gehlbach DL, Robertson AW.
A case report massive vulvar edema during tocolysis of preterm labour. Am J Obstet Gynecol 1991;165:420422.
3.Deren O, Bildirici I, Al A. Massive vulvar edema complicating a diabetic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;93:209-211.
4.Duran B, Þalk S, Erden Ö, Çetin M, Demirköprülü N.
Gebelikte Behçet Hastalýðýna Baðlý Vulvar Ödem: Olgu Sunusu. Türkiye Klinikleri Jinekoloji-Obstetrik Dergisi 2003;13:463-465.
5.Sibai B, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1408-1412.
6.Oian P, Maltau JM. Calculated capillary hydrostatic pressure in normal pregnancy and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1987;157:102-106.
7.Radomanski T, Sikorski R, Baszak E. Vulvar edema in pregnancy. Ginekol Pol 1998;69:10671070.
Aðýr Preeklampsiye Baðlý Olarak Geliþen Bilateral Masiv Vulvar Ödem: Bir Olgu Sunumu
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(3):194-197 197
