Mediastinit Tedavisinde Hemirektus Flebi ve Bilateral Pektoral Kas Kayd›rma Tekni¤i
HEMIRECTUS FLAP AND BILATERAL PECTORAL ADVANCEMENT IN MEDIASTINITIS
Yusuf Kenan Yalç›nbafl, Ersin Erek, Ece Saliho¤lu, *Cemal fienyuva, Tayyar Sar›o¤lu
‹stanbul Memorial Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, ‹stanbul
* ‹stanbul Memorial Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Bölümü, ‹stanbul
Özet
Günümüzde koroner bypass sonras› mediastinit, insüline ba¤›ml› diyabet, iki tarafl› internal torasik arter kullan›m›, ileri yafl ve önemli di¤er organ bozukluklar› gibi riskler yoksa %1’den daha az s›kl›kla karfl›lafl›lan ciddi bir komplikasyondur. Sol internal torasik arter kullan›lan düflük riskli bir koroner bypass hastas›nda mediastinit geliflirse ve klasik tedavi olan parsiyel sternal rezeksiyon, debridman, Robiscek onar›m› ve kapal› mediastinal irrigasyon ile kontrol alt›na al›namazsa, sternumun komplet rezeksiyonu ile birlikte sa¤
hemirektus flebi ve bilateral pektoral kas kayd›rma yöntemi multidisipliner bir yaklafl›mla uygulanabilir ve bu fatal komplikasyon baflar› ile tedavi edilebilir.
Anahtar kelimeler: mediastinit, rektus, pektoral, koroner bypass
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:118-119
Summary
Today mediastinitis after coronary artery bypass surgery is a rare (< 1%) complication unless insulin dependent diabetes mellitus, bilateral internal thoracic artery use, older age and other major morbidities coexist. If mediastinitis occurs and can not be taken under control by means of classical treatment (partial sternal resection, debridement, Robiscek repair and closed mediastinal irrigation) in a low risk coronary artery bypass patient with left internal thoracic artery graft, best treatment might be right hemirectus flap with bilateral pectoral advancement reconstruction after complete sternal resection.
Keywords: mediastinitis, rectus, pectoral, coronary bypass
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2002;10:118-119
118
Adres:Dr. Yusuf Kenan Yalç›nbafl, ‹stanbul Memorial Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, ‹stanbul e-mail:ykyalcinbas@hotmail.com
Girifl
Aç›k kalp cerrahisi sonras› mediastinit, yüksek mortalite ile seyretmesi nedeniyle en ciddi komplikasyonlardan biri olarak kabul edilir. Bu komplikasyonun %0.16 ile 11.5 oran›nda (ortalama %1.5) geliflti¤i bildirilmektedir [1,2]. Mediastinitin yüksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle erken tan› ve tedavi önem kazanmaktad›r. Mediastinit geliflen olgularda standart tedavi, parsiyel sternal rezeksiyon, debridman ve kapal›
mediastinal irrigasyon fleklindedir. Bu tedaviye cevap vermeyen veya nükseden olgular›n tedavisi kalp cerrahisinin belki de en zor konular›ndan birisidir ve multidisipliner yaklafl›m gerektirir [3]. Bu olgu sunumunda standart tedavi yöntemlerine cevap al›namayan bir mediastinit olgusunun ekstansif rekonstrüksiyon yöntemleriyle tedavisi sunulmaktad›r.
Olgu
Altm›flyedi yafl›nda erkek hastaya iskemik kalp hastal›¤› tan›s›
ile sol internal torasik arter (ITA) ve safen ven kullan›larak üçlü koroner arter bypass operasyonu uyguland›. Erken postoperatif dönemi sorunsuz seyreden hastada 5. gün sternum
insizyonundan seropürülan ak›nt› ortaya ç›kt›. Bu tabloya sternal dehisens, sol hemitoraksta ampiyem eklenmesi üzerine hasta 7.
gün revizyona al›nd› (Resim 1). Hastaya parsiyel sternektomi, cilt ve cilt alt› debridman yap›larak sternuma Robiscek onar›m›
uyguland›. Hastaya %0.1 povidone iodine solüsyonu ile kapal›
mediasten irrigasyonu yap›ld›. Hastadan revizyon s›ras›nda al›nan yara kültürlerinde staphylocorans aureus üredi.
Revizyondan bir hafta sonra insizyonda tekrar pürülan ak›nt› ve dehisens geliflti. Hasta ameliyat sonras› üçüncü haftada tekrar operasyona al›nd›. Sternum tamamen rezeke edildi. Oluflan defektin kapat›lmas›nda sadece pektoral kaslar›n kayd›r›lmas›n›n yeterli olmayaca¤› görülerek rektus flebi kullan›lmas›na karar verildi. Hastan›n sol ITA’s›n›n ilk operasyonda kullan›lm›fl olmas› sebebi ile sa¤ rektus abdominis kas› pediküllü flep olarak kullan›ld›. Sa¤ rektus abdominis kas› pediküllü flep olarak serbestlefltirilerek mediastene yerlefltirildi (Resim 2). Üç gün aç›k pansuman yap›larak flebin canl›l›¤› ve yara iyileflmesi takip edildi. Flebin canl›l›¤›ndan emin olunduktan sonra hasta tekrar operasyona al›nd› ve mediastinal defekt, bilateral pektoral kas kayd›rma yöntemi ile kapat›ld›. Vankomisin ve siprofloksasin tedavisi alan hasta beflinci haftada sorunsuz taburcu edildi (Resim 3).
Dr. Yalç›nbafl ve Arkadafllar›
Mediastinitte Ekstansif Rekonstrüksiyon
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Der g 2002;10:118-119
Tart›flma
Koroner bypass operasyonundan sonra erken dönemde ortaya ç›kan mediastinit nadir görülen, fakat yaflam› tehdit eden ciddi bir komplikasyondur [4,5]. Daha önce sternotomi yap›lm›fl olmas›, diabetes mellitus-özellikle insüline ba¤›ml› olan tip, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, ileri yafl, operasyon öncesi uzun süreli yat›fl, kompleks cerrahi, tek veya iki tarafl› ITA kullan›m›, uzun operasyon süresi, kanama kontrolü için yeniden eksplorasyon, yo¤un bak›mda uzun süre kalma, kardiyopulmoner resüssitasyon gibi pek çok faktör mediastinit riskini art›r›r.
Mediastinit tedavisinde sistemik antibiyotiklerle birlikte, sternum revizyonu ve kapal› mediasten irrigasyonu u y g u l a n m a k t a d › r. Persistan mediastinit antibiyoterapi, primer revizyon ve kapal› irrigasyon tedavilerine ra¤men yaflam› tehdit
eden bir durumdur. Bu durumda sternum rezeksiyonu ile birlikte rektus veya pektoralis, ya da her iki kas›n transpozisyonu ile oluflturulan greft uygulamalar›na gerek duyulabilmektedir [6].
Standart tedaviye (parsiyel sternal rezeksiyon, Robiscek onar›m›, kapal› mediastinal irrigasyon, parenteral antibiyotik) dirençli mediastinit olgular›na cerrahi yaklafl›m farkl›l›k g ö s t e r m e k t e d i r. Hastalara uygulanacak cerrahi tekni¤in belirlenmesinde hastan›n hikayesi, fiziksel yap›s›, klini¤i, abdominal problemin varl›¤›, daha önceki operasyonda kullan›lan greftler önemli rol oynamaktad›r.
Dirençli mediastinit olgular›n›n tedavisi agresif cerrahi yöntemler ve uygun antibiyotik uygulamalar›na ra¤men güçtür.
Bu olguda yap›lan cerrahi revizyonlar ve rekonstrüksiyon ile uygulanan antibiyoterapi hastan›n sorunsuz olarak iyileflmesini s a ¤ l a m › fl t › r. Bu infeksiyonlar›n tedavisinde multidisipliner bir yaklafl›mla her hastaya özel bir tedavi plan› oluflturup erken giriflim yap›larak iyi sonuçlar al›nabilir.
Kaynaklar
1. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: Early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg 1990;49:179-87.
2. Milano CA, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jonas RH.
Mediastinitis after coronary bypass graft surgery. Risk factors and long term survival. Circulation 1995;92:2245-51.
3. Eckstein FS, Albes JM, Jurmann MJ, et al. Surgical management of persistant mediastinitis after coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;64:854-6.
4. Tünerir B, Beflo¤ul Y, Yavuz T, ve ark. Aç›k kalp cerrahisi sonras› görülen derin sternal enfeksiyonda nazal stafilokokus aureus tafl›y›c›l›¤›n›n rolü. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:183-6.
5. Güden M, Akp›nar B, Sa¤bafl E, ve ark. Aç›k kalp cerrahisi sonras› vertebral osteomyelit: Mediastinitin önemli bir komplikasyonu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:57-59.
6. El Gamel A, Yonan NA, Hassan R, et al. Tratment of mediastinitis: Early modified Robiscek closure and pectoralis major advancement flaps. Ann Thorac Surg 1998;65:4-6.
119
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2002;10:118-119
Dr. Yalç›nbafl ve Arkadafllar›
Mediastinitte Ekstansif Rekonstrüksiyon
Resim 1. Koroner bypass sonras› mediastinit ve sol ampiyem.
Resim 2. Sa¤ rektus flep rekonstrüksiyonu sonras›nda pektoral kas kayd›rma tekni¤i ile inzisyon kapat›lmadan önceki görünüm.
Resim 3. Taburcu olma aflamas›nda sternal ve abdominal inzisyonun görünümü.
