Özet
Amaç: Koroner arter baypas cerrahisi (KABC) uygulanan yetmifl yafl üstü hastalarda tek klemp tekni¤i ve parsiyel klemp tek-ni¤inin sonuçlar› retrospektif olarak karfl›laflt›r›ld›.
Yöntem: Çal›flmaya 1995 Ocak -2002 Mart aras›nda merkezimizde KABC uygulanan 70 yafl üstü 244 hasta al›nd›. Otuz iki olguya tek klemp tekni¤i (Grup I), 212 olguya parsiyel klemp tekni¤i (Grup II) kullan›ld›. Bütün olgularda izole koroner da-mar hastal›¤› vard› ve her olgu için primer elektif koroner baypas cerrahisi planland›. Tüm hastalarda preoperatif, operatif ve postoperatif de¤iflkenler; yafl, cinsiyet, pre- ve postoperatif nörolojik durum (inme, amorozis fugax, afazi, hemipleji, hemipa-rezi), serebrovasküler hastal›k, diyabetes mellitus, hipertansiyon, distal greft say›s›, sol ventrikül skoru, kross klemp ve pompa zamanlar›, pompa s›ras›ndaki perfüzyon bas›nc›, postoperatif kardiyak durumlar› kaydedilmifltir. Nörolojik komplikasyon öykü-sü olanlar bu çal›flman›n d›fl›nda b›rak›lm›flt›r.
Bulgular: Tüm olgular›n yafl ortalamas› 71.9 ± 2.18’dir. Birinci grubun yafl ortalamas› 2. gruba göre anlaml› derecede yük-sek bulunmufltur (p<0.01). Ortalama kross klemp süresi birinci grupta ikinci gruba göre yükyük-sekti ve istatistiksel olarak ileri dü-zeyde anlaml› iken (p<0.01), iki grup aras›nda istatistiksel olarak kardiyopulmoner baypas zamanlar› aras›nda fark yoktu (p=0.535). Birinci grupta nörolojik komplikasyon görülmez iken ikinci grupta 22 olguda tespit edilmifltir (p ≤ 0.05). Sonuç: Bu çal›flmada tek klemp tekni¤inde ortalama kross klemp süresi uzamas›na ra¤men kardiyopulmoner baypas süresin-de uzama olmad›¤› ve tek klemp tekni¤insüresin-de nörolojik komplikasyonlar›n daha az oranda görüldü¤ü gösterilmifltir. (Anadolu Kardiyol Derg 2003; 4: 291-5)
Anahtar Kelimeler: Koroner baypas, tek klemp, nörolojik hasar
Abstract
Objective: The results of single clamp and partial clamp techniques were retrospectively compared in elderly patients (> 70 years) undergoing coronary artery bypass grafting operation (CABG).
Methods: A total of 244 elderly patients undergoing CABG between January 1995 and March 2002 in our center were stu-died. Single-clamp technique was used in 32 cases (Group 1) and partial-clamp technique was used in 212 cases (Group 2). All patients had isolated coronary artery lesions and a primary elective coronary bypass grafting surgery was planned for every case. Preoperative, operative and postoperative variables; age, gender, pre- and post-operative neurological status (stroke, amaurosis fugax, aphasia, hemiplegia, hemiparesis), cerebrovascular diseases, diabetes mellitus, hypertension, num-ber of distal grafts, left ventricular score, durations of aortic cross-clamping and cardiopulmonary bypass (CPB) times, perfu-sion pressure during CPB, and postoperative cardiac status were recorded. Patients with a history of neurological complica-tions were excluded from the study.
Results: Overall, mean age was 71.9 ± 2.18. Patients in Group 1 were significantly older as compared to patients in Group 2 (p < 0.01). Average duration of cross-clamping in Group 1 was significantly longer (p<0.001) compared to Group 2, but there were no differences with regard to the total duration of cardiopulmonary bypass (p = 0.535). No patients had neuro-logical complications in Group 1, however 22 patients in Group 2 had neuroneuro-logical complications (p ≤ 0.05).
Conclusions: Although single-clamp technique was associated with a longer cross-clamp time, the duration of CPB was not increased and the incidence of neurological complications was low. (Anadolu Kardiyol Derg 2003; 4: 291-5)
Key Words: Coronary bypass, single clamp technigue, neurological injury
Girifl
Geliflen kardiyopulmoner baypas (KPB) teknikleri-ne ra¤men, koroteknikleri-ner arter baypas greft (KABG) cerra-hisinde mortalite ve morbiditede nörolojik komplikas-yonlar hala önemli yer tutmaktad›r (1-3). Bu nörolojik komplikasyonlara sebep olarak; kalpten ve aortadan
kaynaklanan embolizasyonlar (hava, "debris", ya¤ gi-bi), uzam›fl KPB s›ras›nda a盤a ç›kan toksik mediya-tör ve sitokinler ile intraoperatif hipotansif durumlar say›labilir (1,2,4,5). Aortan›n manipülasyon ve klemp-lenmesi sonucu kalsifik, ülsere ve plakl› olabilen aorta iç duvar›ndan ayr›lmalar söz konusu olarak direkt em-bolizasyona sebep olur (6-9). Koroner baypas hasta
Yaz›flma adresi: Doç.Dr. Melih Hulusi Us - GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kalp Damar Cerrahi Klini¤i, Kad›köy/‹STANBUL Tel: 0216 4113830 / 0532 3157766, Fax: 0216 3029929, E mail: melihus@superonline.com
Koroner Arter Cerrahisi Uygulanan Yafll› Hastalarda
Tek Klemp Tekni¤i
Single Clamp Technique in Elderly Patients Undergoing Coronary Artery Surgery
Dr. Melih Hulusi Us, Dr.Mutas›m Süngün, Dr.Kerim Ça¤l›, Dr.Mert Y›lmaz Dr.Alaaddin Pekedis, Dr.Ömer Yüksel Öztürk
gruplar›nda 70 yafl üstü hastalar›n oran› ortalama ya-flam süresinin artmas›na paralel flekilde giderek art-maktad›r (10,11). Nörolojik komplikasyonlar 70 yafl ve üstü grubunda mortaliteyi art›ran önemli bir fak-tör oldu¤undan (12), bu orana tek klemp tekni¤inin etkisi retrospektif olarak incelendi.
Yöntemler
Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi klini¤inde 1995 Ocak -2002 Mart döneminde koroner baypas operasyonu yap›lan ve daha önce nörolojik komplikasyon geçir-memifl 70 yafl üstü toplam 244 olgudan 32’sinde (%13) tek klemp tekni¤i ile (Grup 1), 212’sinde (%87) parsiyel klemp tekni¤i (Grup 2) kullan›lm›flt›r. Her iki grupta da miyokard korumas›nda indüksiyon-da so¤uk kristalloid kardiyopleji, devam›nindüksiyon-da s›cak kan kardiyoplejisi ve kross klemp kald›r›lmadan önce “hot shot” (oksijenleflmifl) s›cak kan uygulanm›flt›r. Olgulara operasyon an›nda 1995-1998 y›llar› aras›n-daki elle palpasyon ile plakl› bölgelerden kaç›n›l›rken, 1998 Ekim ay›ndan sonraki 70 yafl üstü hastalar›n ta-mam›nda klempler uygulanmadan önce transözofaji-yal ekokardiyografi (Toshiba PEF-510MA) uygulanm›fl ve aortan›n fibrotik, kalsifik, plakl› bölgelerinden kaç›-n›lm›flt›r. Kardiyopulmoner baypas s›ras›nda serebral perfüzyonu yüksek tutma amac›yla ortalama perfüz-yon bas›nc› 60 mm Hg’ n›n üzerinde tutulmufltur.
Çal›flma analizi: Hastalar›n yafl, cinsiyet, ameliyat
öncesi nörolojik durumu, karotis-vertebral arter hasta-l›¤›, diyabetes mellitus, hipertansiyon, ameliyat öncesi kalp akci¤er grafisi, hastalanan damar say›s›, ventrikül skoru (ekokardiyografi ile duvar hareket skoru 16 seg-ment modeli ile hesaplanarak), baypas say›s›, revaskü-larizasyon tipi, kross klemp ve pompa zamanlar›, pompa s›ras›ndaki perfüzyon bas›nc›, intraaortik ba-lon pompas› (‹ABP) kullan›m›, ameliyat sonras› nörolo-jik durumu ve kardiyak performanslar› incelenmifltir. Pompa ç›k›fl›nda düflük kardiyak debi sendromu geli-flen hastalarda inotrop deste¤e bafllanm›fl ve maksi-mal inotrop deste¤e ra¤men sonuç al›namayan olgu-larda ‹ABP (System 90 ve 98 ‹ABP Datascope) kullan›l-m›flt›r. Nörolojik komplikasyon olarak inme, amorozis fugax, afazi, hemipleji, hemiparezi de¤erlendirilmifltir. Nörolojik komplikasyon geliflen olgular›n tamam›nda nöroloji ve psikiyatri konsültasyonu istenmifl ve tedavi-leri ilgili kliniklerle koordineli olarak sürdürülmüfltür. Hiperlipidemisi olan hastalar Fredrickson fenotipine göre s›n›fland›r›lm›fllard›r (Tablo 1).
Preoperatif nörolojik komplikasyon öyküsü olan-lar ve kombine prosedürlerle acil folan-lartolan-larda yap›lan ko-roner baypas prosedürleri çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r.
‹statistiksel analiz: Çal›flmada elde edilen
bulgu-lar de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için “Statis-tical Package for Social Science for Windows 10.0” program› kullan›lm›flt›r. Çal›flma verileri
de¤erlendiri-Grup 1 Grup 2
(n=32) (n=212) P
Ortalama yafl, y›l 73.0 ± 2.60 71.23 ± 1.52 0.002 Diyabetes mellitus, n (%) 9 (%28) 74 (%34.9) 0.450 Hipertansiyon, n (%) 20 (%62.5) 121(%57.1) 0.563 Geçirilmifl M‹, n (%) 19 (%59.4) 114 (%53.8) 0.553 ‹ki damar hastal›¤›, n (%) 7 (%21.9) 42 (%19.8) 0.786 Üç damar hastal›¤›, n (%) 25 (%78.1) 170 (%80.2) 0.786 Karotis arter hastal›¤›, n (%) 8 (%25) 48 (%22.6) 0.767 Hiperlipidemi, n (%) 17 (%53) 101 (%47.6) Tip I 4 5 Tip II a 2 0 Tip II b 3 3 0.563 Tip III 7 6 Tip IV 1 3 Tip V 0 0 M‹: miyokard infarktüsü
lirken tan›mlay›c› istatistiksel yöntemlerin (Ortalama, standart sapma) yan› s›ra niceliksel verilerin karfl›laflt›-r›lmas›nda Student’s t testi ve Mann Whitney U test kullan›ld›. Niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise ki-kare analizi ve Fisher-Exact ki ki-kare testi kullan›lm›flt›r. Sonuçlar %95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
Bulgular
Çal›flma GATA Haydarpafla E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Servisinde toplam 244 olgu üzerinde yap›lm›flt›r. Tüm olgular›n yafl orta-lamas› 71.9 ± 2.18’dir. Birinci grubun yafl ortaorta-lamas› 2. gruba göre anlaml› derecede yüksek bulunmufltur (p<0.01). Ortalama distal anastomoz say›s› gruplara göre anlaml› farkl›l›k göstermemektedir (p>0.05). Bi-rinci grubun ortalama kross klemp süresi 2. gruba gö-re ileri düzeyde anlaml› degö-recede yüksektir (p<0.01). Ortalama kardiyopulmoner baypas süreleri iki grupta da anlaml› farkl›l›k göstermemektedir (p>0.05). Her iki grupta da ortalama perfüzyon bas›nc› 60 mm Hg’n›n üzerinde olup, 1. grupta anlaml› derecede düflük bu-lunmufltur (p<0.05). Her iki grup aras›nda intraaortik balon kullan›m› ve inotropik ajan kullan›m› aç›s›ndan istatistiksel olarak fark bulunmam›flt›r. Birinci grupta nörolojik komplikasyon tespit edilmemifl olup ikinci grupta 4 olguda inme, 7 olguda amorozis fugax, 5 ol-guda hemipleji ve 6 olol-guda hemiparezi tespit edilmifl-tir (p≤0.05) (Tablo 1 ve 2). ‹nme geliflen 4 olgudan 3’ü kaybedilirken, 1’inde kal›c› nörolojik sekel gelifl-mifltir. Amorozis fugax, hemipleji ve hemiparezi geli-flen olgularda mortalite görülmemifltir. Birinci grupta 1 hasta kaybedilirken, ikinci grupta kaybedilen 7
olgu-nun 3’ünde mortalitenin nörolojik sebeplere ba¤l› ol-du¤u tespit edilmifltir (Tablo 2).
Tart›flma
Kardiyopulmoner baypas sonras› geliflen kal›c› nö-rolojik komplikasyonlar›n en önemli sebebi emboli-zasyon olup, oluflacak nörolojik hasar›n boyutu da embolizasyonun boyutuna ve etkiledi¤i bölgeye ba¤-l›d›r. Kalpten ve aortadan kaynaklanan embolizas-yonlar (hava, “debris”, ya¤ gibi), uzam›fl KPB s›ras›n-da a盤a ç›kan toksik mediyatör ve sitokinler ile, int-raoperatif hipotansif durumlar nörolojik komplikas-yonlara sebep olur (1,2,4,5). Koroner arter baypas greft operasyonu sonras› geliflen nörolojik komplikas-yonlar› en aza indirmenin bafll›ca yolu assandan aor-tun mümkün oldu¤unca az manipüle edilmesidir. Aortadan direkt embolizasyon sebebi, aortan›n kanü-lasyonu s›ras›nda manipükanü-lasyonu ve proksimal anas-tomozdaki klemplenme olup bu ifllemler sonucu kal-sifik, ülsere ve plakl›, kolesterol çamuru olan aort iç duvar›ndan ayr›lmalar söz konusudur (6-8). Yap›lan çal›flmalar ileri derece kalsifik assandan aortlu vaka-larda %33 emboli, %12 inme ihtimali oldu¤unu gös-termifltir (3). Aortan›n ileri derecede kalsifikasyonu nörolojik komplikasyon aç›s›ndan di¤er risk faktörle-rinden daha önde yer almaktad›r (2, 5-9).
Yetmifl yafl üstü hastalar›n 70 yafl alt› gruba oran-lar› günümüzde gittikçe artmaktad›r (10,11). Yetmifl yafl üstü hastalarda morbidite ve mortalitede nörolo-jik komplikasyonlar önemli yer tutmaktad›r (2, 12-15). Klini¤imizde de ülkemizdeki yaflam sürelerinin uzamas›na paralel olarak 70 yafl üstü hastalar›n ora-n› artmakta ve bu tip hastalarda bize göre ameliyat
Grup I Grup II
(n=32) (n=212) P de¤eri Ortalama distal anastomoz, n 3.00 ± 0.69 3.02 ± 0.66 0.876 Ortalama kross klemp süresi, dak 52.77 ± 6.63 42.45 ± 6.87 0.001 Ortalama kardiyopulmoner baypas süresi, dak. 86.27 ± 10.67 84.42 ± 10.94 0.535 Ortalama perfüzyon bas›nc›, mm Hg 61.95 ± 3.04 64.00 ± 3.07 0.017 Postoperatif inotrop gereksinimi, n (%) 6 (%18.7 ) 42 (% 19.8 ) 0.888 Postoperatif ‹ABP gereksinimi, n (%) 3 (%9.3) 24 (% 11.3 ) 0.744 ‹MA kullan›m›, n (%) 26 (%81.2) 180(%85) 0.603 Nörolojik komplikasyon, n 0 22* 0.05
Mortalite, n 1 7 0.958
* ‹nme, amorozis fugax, afazi, hemipleji, hemiparezi
‹ABP – intraaortik balon pompas›, ‹MA – internal mamaryal arter
s›ras›nda uygulanan prosedürlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir.
Aort aterosklerozunu tespit etmede: operasyon öncesi radyolojik tetkiklerin %15, operasyon s›ras›n-da palpasyonla tespit etmenin %26-38, transözofaji-yal ekokardiyografinin %95, epiaortik ekokardiyogra-finin %98 oran›nda duyarl›l›¤› vard›r (16). Klini¤imiz-de 1998 y›l›ndan itibaren 70 yafl üstü hastalarda ope-rasyon s›ras›nda rutin olarak transözofajiyal ekokardi-yografi uygulayarak kalsifik ve fibrotik bölgeleri tespit ederek uygulanan klemplerin mümkün oldu¤u kadar aorta duvar›n› az travmatize etmesini sa¤lamaktay›z.
Yetmifl yafl grubunda 35 yafla göre ani kardiyak ölümler kalsifik aort plaklar› nedeniyle 7 kat artmak-tad›r (4). Aortas› ileri derecede kalsifik olan olgularda hipotermi + ventriküler fibrilasyon ve aortaya doku-nulmadan (“No touch” tekni¤i) arteryel greftler ile re-vaskülarizasyon uygulayan Akp›nar ve ark. (17) ço-¤unlu¤u 65 yafl üzeri olan 23 olguda majör nörolojik komplikasyon saptamam›fllard›r. Biz de bu tip olgu-larda ayn› tekni¤i uygulayarak proksimal anastomoz-lardan sak›nmaktay›z. Ancak proksimal anastomoz uygulad›¤›m›z olgularda tek klemp tekni¤i uygulaya-rak aortada manipülasyonu en aza indirgeyerek nö-rolojik komplikasyon olma ihtimalini en aza indirge-mek klini¤imizde 1994 y›l›nda bafllam›fl ancak 2000 y›l›ndan itibaren rutin uygulama haline gelmifltir.
Tek klemp tekni¤i ilk olarak Salerno taraf›ndan uy-gulanm›fl ve kross klemp kald›r›ld›¤›nda miyokard›n total olarak revaskülarize edilmesinin avantaj›ndan bahsetmifltir (18). Kardiyak performans› da olumlu et-kilemesi kross klemp s›ras›nda homojen miyokardiyal korunma sa¤lamas› ile daha az hasar oluflturmakta-d›r. Oysa konvansiyonel yöntemle proksimal anasto-mozlar yap›ld›¤›nda ›s›nm›fl, metabolizmas› yeni faali-yete geçmifl, gevflemifl miyokardda az bir bas›nc›n bi-le ventrikül miyokard›nda gerim bas›nc›na, dolay›s›yla artan oksijen talebine yol açmaktad›r. Parsiyel klemp tekni¤inde sol ventrikülün iyi venting yap›lmas› ile ge-rim bas›nc› azalt›labilse de gege-rim bas›nc›n› atan kalpte düflük tutmak güçtür. Proksimal anastomozlar yap›l›r-ken miyokard enerji harcamakta ve iskemiye maruz kalmaktad›r. Oysa tek klemp tekni¤i ile proksimal anastomozlar yap›ld›¤›nda, miyokard enerji harcama-makta ve kross klemp kald›r›ld›¤›nda total olarak tüm greftler, dolay›s›yla miyokard›n bütün bölümleri kan-lanmaktad›r. Bu yaklafl›m ilk olarak Salerno taraf›ndan tarif edildiyse de tek klemp uygulay›c›lar›n›n temel da-yanaklar›ndan biri olmufltur (18-20).
Baz› çal›flmalarda parsiyel klemp tekni¤i ile daha fazla nörolojik komplikasyon görülmesine ra¤men iki
grup aras›nda anlaml› istatistiksel fark bulunamam›fl-t›r (21,22). Çal›flmam›zda tek klemp tekni¤i uygulad›-¤›m›z olgularda nörolojik komplikasyon görülmez iken parsiyel klemp uygulad›¤›m›z olgularda istatistik-sel olarak anlaml› düzeyde nörolojik komplikasyonlar görülmüfltür. Benzer sonuçlara Güden ve ark. (20) da ulaflm›fllard›r ancak bizim çal›flma grubumuzdaki or-talama yafl 72 olup daha yafll› hasta grubundad›r.
Çal›flmam›zda parsiyel klemp grubundaki mortali-te oran› yüksek olmas›na ra¤men, istatistiksel olarak anlams›z saptanm›flt›r.
Tek klemp tekni¤i kulland›¤›m›z olgularda ortala-ma kross klemp süresi anlaml› olarak artortala-makla birlik-te ortalama kardiyopulmoner baypas süreleri artma-maktad›r. Kardiyopulmoner baypas süreleri aras›nda anlaml› fark olmamas› tek klemp grubunda kross sü-resindeki uzaman›n total baypas süresine yans›mad›-¤›n›n göstergesidir. Bunun sebebinin kross klemp kalkt›¤›nda miyokard›n homojen kanlanmas› oldu¤u-na ioldu¤u-nanmaktay›z.
Tek klemp tekni¤i nörolojik komplikasyonlar› en aza indirmek için yeterli olmayabilir, aortas› plakl› olan olgularda proksimal anastomozlar›n say›s›n› azaltmak için "sequential" anastomozlar tercih edile-bilir. Bizim çal›flmam›zda her iki grup aras›nda “sequ-ential” anastomoz oranlar› istatistiksel olarak farkl› olmad›¤› için kesin bir yarg›ya varmak mümkün de¤il-dir.
Sonuç olarak 70 yafl üstü hastalarda tek klemp tekni¤inin nörolojik komplikasyonlar› önlemede ve daha iyi miyokardiyal korunma sa¤lamada daha avantajl› ve tavsiye edilebilir bir teknik oldu¤una inan-maktay›z.
Kaynaklar
1. Hammon JW, Stump DA, Kon ND et al. Risk factors and solutions for the development of neurobehavioral changes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;63:1613-8.
2. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA et al. Stroke fol-lowing coronary artery bypass grafting: a ten-year study. Ann Thorac Surg 1985;40:574-81.
3. King RC, Kanithanon C, Shockey KS et al. Replacing the atherosclerotic ascending aorta is a high-risk pro-cedure. Ann Thorac Surg 1998;66:396-401.
4. Witteman JC, Kannel WB, Wolf PA et al. Aortic calcifi-ed plagues and cardiovascular disease (the Framing-ham Study). Am J Cardiol 1990; 66:1060-4.
6. Mills NL, Everson CT. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass. Pathology, clinical correlates and operative management. J Thorac Cardi-ovasc Surg 1991;102:546-53.
7. Blauth CI. Macroemboli and microemboli during cardi-opulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995;59:1300-3. 8. Stump DA, Kon NA, Rogers AT, Hammon JW. Emboli and neuropsychological outcome following cardiopul-monary bypass. Echocardiography 1996; 13:555-8. 9. Blauth Cl, Cosgrove DM, Webb BW et al.
Atheroem-bolism from the ascending aorta. An emerging prob-lem in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:1104-11.
10. Us MH, Pekediz A, Civelek A, ve ark. Yetmifl yafl ve üs-tü hastalarda koroner arter cerrahisi. Türk Giriflimsel Kardiyoloji Dergisi 2002; 6: 55-9.
11. Curtis JJ, Walls JT, Boley TM, Schmaltz RA, Demmy TL, Salam N. Coronary revascularization in the elderly: de-terminants of operative mortality. Ann Thorac Surg 1994;58:1069-72.
12. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA, Hoff SJ, Pear-son TA. Major stroke after coronary artery bypass sur-gery: changing magnitude of the problem. J Vasc Surg 1896;3:684-7.
13. Tuman KJ, McCarthy RJ, Najafi H, Ivankovich AD. Dif-ferential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovascular Surg 1992;104:1510-7.
14. Bojar RM, Najafi H, DeLaria GA, Serry C, Goldin MD. Neurological complications of coronary revascularizati-on. Ann Thorac Surg 1983;36:427-32.
15. Us MH, Ege T, Özkan, ve ark. Kardiopulmoner bypass sonras› s›k karfl›laflt›¤›m›z nörolojik komplikasyonlar. HKK Cerrah Bül 2002; 10:6-13.
16. Davila-Roman VG, Phillips KJ, Daily BB. Intraoperative TEE and epiaortic ultrasound for assessment of arteri-osclerosis of the thoracic aorta. J Am Coll Card 1996; 28: 942-7.
17. Akp›nar B, Güden M, Polat B, et al. Aortan›n ileri de-recede aterosklerozunda koroner arter cerrahisi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg .1999;7:217-22. 18. Salerno TA. Single aortic cross-clamping for distal and
proximal anastomoses in coronary surgery: An alter-native to conventional techniques Ann Thorac Surg 1982;33: 518-20.
19. Dar MI, Gillott T, Ciulli F, Cooper GJ. Single aortic cross-clamp technique reduces S-100 release after coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 2001;71:794-6. 20. Güden M, Sa¤bafl E, Saniso¤lu ‹, Akp›nar B, Y›lmaz O.
Koroner cerrahisinde tek klemp tekni¤inin nörolojik ve kardiyak sonuçlar üzerine etkisi. Türk Gö¤üs Kalp Da-mar Cer Derg. 2001;9:1-3.
21. Aranki SF, Rizzo RJ, Adams DH, et al. Single-clamp technique: An important adjunct to myocardial and cerebral protection in coronary operations. Ann Tho-rac Surg 1994; 58:296-303.
22. Yangel M. Koroner cerrahisinde tek klemp tekni¤inin nörolojik sonuçlar üzerine etkisi (Uzmanl›k tezi).2002; 24-7.
