Koroner arter bypass cerrahisinde tek klemp tekni¤inin
inme riski üzerine etkisi
The effect of single-clamp technique on stroke risk in coronary artery bypass surgery
Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
1Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 2Anesteziyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Gelifl tarihi: 1 Aral›k 2005 Kabul tarihi: 3 fiubat 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Gökçen Orhan. Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34668 Haydarpafla, ‹stanbul. Tel: 0216 - 565 72 97 e-posta: gokcenorhan@hotmail.com
Gökçen Orhan,1Onur Sokullu,1Yeflim Biçer,2fiahin fienay,1Okan Yücel,1
Batuhan Özay,1Murat Sarg›n,1Fuat Bilgen,1Serap Aykut Aka1
Background: This study sought to determine whether the incidence of postoperative stroke would differ between patients who underwent coronary artery bypass surgery with the single-clamp technique or two-clamp technique. Methods: A total of 534 consecutive patients who under-went isolated coronary artery bypass surgery were evalu-ated in two groups depending on whether the single-clamp technique (254 patients; mean age 63±8 years) or the two-clamp technique (280 patients; mean age 62±8 years) were used by two surgical teams, respectively. The two tech-niques were compared with respect to the incidence of postoperative stroke.
Results: Although aortic cross-clamp and cardiopulmonary bypass times were significantly longer in the single-clamp group (p<0.01), total operation times were similar. The inci-dence of postoperative complications, the need for inotrop-ic support, the amount of surginotrop-ical drainage, and the length of intensive care unit stay did not differ significantly. The incidences of perioperative myocardial infarction (2% vs 2.9%), stroke (1.6% vs 2.1%), and in-hospital mortality (2.4% vs 2.5%) were lower with the single-clamp use, but these did not reach significance. Stroke developed in 10 patients, occurring on the postoperative first day in four, and after the third day in the remaining patients. Correlation analyses showed that the development of stroke was signif-icantly associated with diabetes, hypercholesterolemia, impaired ventricular function (ejection fraction <40%), atri-al fibrillation, peripheratri-al artery disease, aortic catri-alcification, and perioperative myocardial infarction.
Conclusion: Single-clamp and side-biting clamp tech-niques do not differ in terms of myocardial protection and postoperative stroke rates. Therefore, there is no need for alteration in the operation technique in patients presenting a high risk for stroke.
Key words: Cerebrovascular accident; coronary artery bypass/ methods/adverse effects.
Amaç: Bu çal›flmada tek klemp tekni¤i veya parsiyel klemp tekni¤i kullan›larak koroner arter bypass ameliya-t› uygulanan hastalar aras›nda inme s›kl›¤› aç›s›ndan fark olup olmad›¤› araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Kardiyopulmoner bypass kullan›larak izole koroner arter bypass cerrahisi uygulanan 534 hasta iki grup-ta de¤erlendirildi. Bir grupgrup-ta, proksimal anastomozlar› ayn› cerrahi ekip taraf›ndan tek kros klemp alt›nda tamamlanan 254 hasta (ort. yafl 63±8); di¤er grupta, hastanenin baflka bir ekibi taraf›ndan proksimal anastomozlar› parsiyel klemp kul-lan›larak tamamlanan 280 hasta (ort. yafl 62±8) vard›. ‹ki grup inme geliflimi aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Kros klemp ve kardiopulmoner bypass süreleri tek kros klemp tekni¤inde anlaml› derecede daha uzundu (p<0.01). Ancak, toplam ameliyat süresi gruplar aras›nda an-laml› fark göstermedi. Ameliyat sonras› komplikasyonlar, inotropik destek, cerrahi drenaj miktar› ve cerrahi yo¤un ba-k›m ünitesinde kal›fl süresi aç›s›ndan gruplar aras›nda anlam-l› fark saptanmad›. Tek klemp tekni¤inde perioperatif miyo-kard infarktüsü (%2 ve %2.9), inme (%1.6 ve %2.1) ve has-tane mortalitesi (%2.4 ve %2.5) oranlar› biraz daha düflük ol-mas›na karfl›n bu farklar anlaml› de¤ildi. ‹nme geliflen 10 hasta de¤erlendirildi¤inde, bu komplikasyonun dört hastada ameliyat sonras› birinci günde, alt› hastada ameliyat sonras› üçüncü günden sonra geliflti¤i görüldü. Korelasyon analizi, inmenin diyabet, hiperkolesterolemi, bozulmufl ventrikül fonksiyonu (EF <%40), atriyal fibrilasyon, periferik arter hastal›¤›, aortun kalsifik olmas› ve perioperatif miyokard in-farktüsü ile ileri derecede iliflkili oldu¤unu gösterdi. Sonuç: ‹nme geliflimini önlemede ve miyokard›n korun-mas› aç›s›ndan aortik klemp teknikleri aras›nda anlaml› fark saptanmad›. Cerrahi ekibin tekni¤ini inme aç›s›ndan riskli hastalarda de¤ifltirmesinin anlaml› olmad›¤› sonucu-na var›ld›.
Koroner bypass cerrahisi sonras› nörolojik
kompli-kasyon görülme s›kl›¤› %3-5 aras›ndad›r.[1,2]
Bu oran 75
yafl üzerinde %9’a kadar ç›kmaktad›r.[3]
Nörolojik hasa-r›n birçok nedeni vard›r. Serebral hipoperfüzyon, hava ve partikül embolisi, kanama, ekstrakranyal karotis has-tal›¤› ve metabolik nedenler etyolojide önemlidir.
Koroner bypass sonras›nda hastalar›n %3.1’inde önemli nörolojik hasar görülür ve bu komplikasyon mortalitenin %21’inden sorumludur. Nörolojik kompli-kasyon geliflen hastalar›n hastanede kal›fl süreleri an-laml› derecede uzamakta, bu da önemli bir maliyet
art›-fl›na neden olmaktad›r.[4]
Bu çal›flmada, proksimal anastomozlarda tek aortik klemp tekni¤inin, parsiyel klemp uygulamas›na göre in-me geçirin-me aç›s›ndan üstün olup olmad›¤› araflt›r›ld›.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Klini¤imizde Eylül 2000 - Haziran 2002 tarihleri ara-s›nda kardiyopulmoner bypass kullan›larak izole koroner arter bypass cerrahisi uygulanan 534 hasta çal›flmaya al›nd›. Beraberinde mitral ve aort kapak, aort cerrahisi, ventriküler anevrizma rezeksiyonu veya karotis endarte-rektomisi yap›lan olgular çal›flmaya al›nmad›. Hastalar iki grupta de¤erlendirildi. Bir grupta, proksimal anasto-mozlar› ayn› cerrahi ekip taraf›ndan tek kros klemp alt›n-da tamamlanan 254 hasta (ort. yafl 63±8); di¤er grupta, hastanenin baflka bir ekibi taraf›ndan aortik kros klemp aç›l›p kalp atmaya bafllad›ktan sonra, proksimal anasto-mozlar› parsiyel klemp kullan›larak tamamlanan 280 hasta (ort. yafl 62±8) vard›.
Hastalar›n ameliyat öncesi, ameliyat ve ameliyat sonras› de¤erleri geriye dönük olarak derlendi. Yafl, cin-siyet, diyabet, hipertansiyon, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, NYHA (New York Heart Association) s›n›fla-mas›na göre fonksiyonel s›n›flar›, efllik eden periferik arter hastal›¤›, renal yetmezlik (kreatinin >2 mg/dl, kan üre >50 mg/dl), bozulmufl ventrikül fonksiyonu (EF <%40) ve geçirilmifl serebrovasküler hastal›k ameliyat öncesi veriler olarak de¤erlendirildi. Geçirilmifl inme veya geçici iskemik atak öyküsü olan ve fizik muayene-lerinde karotis arter üzerinde sistolik üfürüm saptanan olgulara rutin olarak karotis Doppler ultrasonografi ya-p›larak karotis arter lezyon dereceleri belirlendi. Kritik karotis arter darl›¤› nedeniyle ayn› seansta karotis en-darterektomi yap›lan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›l›rken, karotis endarterektominin ayr› bir seansta uyguland›¤› hastalar çal›flmaya dahil edildi.
Ameliyatta, kardiyopulmoner bypass öncesi kanü-lasyon s›ras›nda elle muayenede fark edilen aortik kal-sifikasyonlar; kros klemp, kardiyopulmoner bypass ve ameliyat süreleri ve bypass yap›lan koroner arter say›s›, sol internal mammaryan arter kullan›m› (L‹MA), kulla-n›lan greft say›lar› kaydedildi.
Ameliyat sonras› inotropik ajan deste¤i, intraaor-tik balon kullan›m›, perioperatif miyokard infarktüsü, entübasyon süresi, drenaj miktar›, yo¤un bak›mda ka-l›fl süresi, hastanede kaka-l›fl döneminde ortaya ç›kan in-me, yeni oluflan jeneralize ve fokal nörolojik defisit-ler ve hastane mortalitesi de¤erlendirildi. Nörolojik defisit geliflen hastalar nöroloji klini¤i ile birlikte de-¤erlendirildi. Bu hastalar›n tümünde serebral tomog-rafi veya manyetik rezonans görüntüleme ile lezyon-lar›n hemorajik, embolik ya da iskemik olup olmad›-¤› araflt›r›ld›.
Proksimal anastomozlar› tek veya çift klemp kulla-n›larak yap›lan iki grup inme geliflimi aç›s›ndan karfl›-laflt›r›ld›.
Cerrahi teknik. Genel anestezi alt›nda median ster-notomiyi takiben L‹MA, seçilmifl hastalarda radiyal ar-ter ve safen ven greftleri haz›rland›. Ç›kan aorttan arte-riyel ve tek “two stage” venöz kanül ile hastalar kanüle edildi. Hastalar›n tümünde membran oksijenatör ve santrifugal pompa kullan›ld›. Kardiyak arrest 28-32 °C sistemik hipotermi (orta), lokal so¤uk ve her iki grupta antegrad so¤uk kan kardiyoplejisi kullan›larak sa¤land›. Distal anastomozlar kros klemp alt›nda tamamland›ktan sonra, proksimal anastomozlar birinci grupta kros klemp alt›nda, ikinci grupta ise aortik kros klemp aç›l-d›ktan sonra ve çal›flan kalpte ç›kan aorta parsiyel klemp konarak yap›ld›.
‹statistik de¤erlendirme. ‹statistik analizler Win-dows için SPSS 10 program› kullan›larak yap›ld›. Para-metrik de¤erler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Parametrik olmayan de¤erler ki-kare ve Fisher exact testleri, parametrik de¤erler ba¤›ms›z t-testi ile analiz edildi. P<0.05 de¤erleri istatistiksel olarak an-laml› kabul edildi. ‹nme üzerine etkili risk faktörleri Pe-arson korelasyon ve ikili lojistik regresyon analizleriy-le de¤eranalizleriy-lendirildi.
BULGULAR
‹ki grup aras›nda yafl, cinsiyet, sigara kullan›m›, di-yabet, hipertansiyon, kronik obstrüktif akci¤er hastal›-¤›, hiperkolesterolemi, renal yetmezlik, NYHA s›n›f-lamas›na göre fonksiyonel kapasite, sol ventrikül fonk-siyonlar›, ameliyat öncesi ritim, periferik ve karotis ar-ter hastal›¤› aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (Tablo 1). Tek klemp tekni¤i kullan›lan hastalarda %70 üzerinde ka-rotis arter darl›¤›na %6.3 oran›nda rastlan›rken, çift klemp tekni¤i kullan›lan hastalarda bu oran %3.6 bu-lundu. Ancak, bu fark istatistiksel olarak anlaml› de-¤ildi (p=0.16).
anasto-mozlar ve L‹MA kullan›m› aç›s›ndan da iki grup aras›n-da anlaml› fark bulunmad› (Tablo 2).
Ameliyat sonras› geliflen komplikasyonlar, inotropik destek ihtiyac›, cerrahi drenaj miktar› ve cerrahi yo¤un bak›m ünitesinde kal›fl süresi aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› fark saptanmad›. Perioperatif miyokard infark-tüsü oran› tek klemp tekni¤inde %2, çift klemp tekni-¤inde %2.9; inme oranlar› tek klemp kullan›lan grupta %1.6, çift klemp kullan›lan grupta %2.1; hastane mor-talitesi ise tek klemp grubunda %2.4, çift klemp gru-bunda %2.5 bulundu. Ancak, bunlar istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k oluflturmad› (Tablo 2). ‹nme geliflen 10 hasta de¤erlendirildi¤inde, bu komplikasyonun dört hastada ameliyat sonras› birinci günde, alt› hastada
(%60) ameliyat sonras› üçüncü günden sonra geliflti¤i görüldü (fiekil 1).
Korelasyon analizi, inmenin diyabet, hiperkolesterole-mi, bozulmufl ventrikül fonksiyonu (EF <%40), atriyal fibrilasyon, periferik arter hastal›¤›, aortun kalsifik olma-s› ve perioperatif miyokard infarktüsü ile ileri derecede (p<0.01) iliflkili oldu¤unu gösterdi (Tablo 3). ‹kili lojistik regresyon analizinde, inme geçiren hasta say›s›n›n azl›¤› nedeniyle inme ile risk faktörleri aras›nda iliflki kurulama-d›; ancak, inme geçirmeyen hasta grubu de¤erlendirildi-¤inde, genç, sigara öyküsü olmayan, diyabet, hipertansi-yon ve hiperkolesteroleminin efllik etmedi¤i, ventrikül fonksiyonlar› korunmufl, aort kalsifikasyonu bulunmayan hastalarda inme görülmedi¤i gözlendi.
Tablo 1. Olgular›n ameliyat öncesi özellikleri
Tek klemp (n=254) Çift klemp (n=280)
Say› Yüzde Say› Yüzde p
Kad›n 52 20.5 72 25.7 0.18
Sigara 161 63.4 182 65.0 0.71
Diyabet 74 29.1 82 29.3 1.0
Hipertansiyon 164 64.6 167 59.6 0.24
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› 26 10.2 25 8.9 0.65
Hiperkolesterolemi 48 18.9 52 18.6 1.0
Renal yetmezlik 13 5.1 14 5.0 1.0
New York Heart Association s›n›f 3-4 51 20.1 46 16.4 0.31
Ejeksiyon fraksiyonu <%40 23 9.1 18 6.4 0.26
Atriyal fibrilasyon 26 10.2 31 11.1 0.78
Periferik arter hastal›¤› 33 13.0 30 10.7 0.42
Serebrovasküler hastal›k 11 4.3 12 4.3 1.0
Karotis arter darl›¤› (>%70) 16 6.3 10 3.6 0.16
Tablo 2. Gruplar›n ameliyat s›ras›ndaki ve sonras›ndaki verileri
Tek klemp (n=254) Çift klemp (n=280)
Say› Yüzde Ort.±SS Say› Yüzde Ort.±SS p
Ameliyat verileri
Kros klemp süresi (dk) 76.4±27 47.6±18 <0.01
Kardiyopulmoner bypass süresi (dk) 103±38 88±33 <0.01
Ameliyat süresi (saat) 4.5±0.9 4.5±0.9 0.52
Koroner arter anastomozu 2.5±1.0 2.6±1.0 0.36
Kalsifik aort (%) 41 16.1 36 12.9 0.32
Sol internal mammaryan arter kullan›m› (%) 225 88.6 246 87.9 0.89
Ameliyat sonras› veriler
Entübasyon süresi (saat) 14.1±6.8 14.0±6.6 0.97
Drenaj (ml) 832±426 850±589 0.88
‹ntraaortik balon pompas› (%) 6 2.3 5 1.9 0.81
‹notropik ajan deste¤i (%) 72 28.4 75 26.8 0.69
Yo¤un bak›m süresi (saat) 26.2±13.7 27.5±16.6 0.30
Perioperatif miyokard infarktüsü (%) 5 2.0 8 2.9 0.58
‹nme (%) 4 1.6 6 2.1 0.75
Hastanede kal›fl (gün) 7.5±2.6 8.0±3.2 0.44
TARTIfiMA
Kardiyak cerrahisi geçiren hastalar›n son on y›lda de¤iflen demografik özellikleri ile birlikte, majör nö-rolojik komplikasyonlar yafll› hastalar için ciddi bir morbidite nedeni olmaktad›r. Bu komplikasyonlar hastalar›n %3.1’inde oluflur ve bypass sonras›
ölümle-rin %21’inden sorumludur.[1]
Minör nörolojik kompli-kasyonlar ve nöropsikiyatrik bozukluklar ameliyat sonras› birinci haftada hastalar›n yaklafl›k %60’›nda oluflur; bunlar›n hastalar›n 1/3’ünde alt› ay sonra da
devam etti¤i saptanm›flt›r.[4]
Hastalar›m›zda inme daha s›kl›kla birinci, dördüncü ve beflinci günlerde meyda-na gelmifltir.
Koroner bypass ameliyatlar›nda proksimal ve dis-tal anastomozlar›n tek aortik klemp alt›nda yap›lmas›, aortik manipülasyonlar› azaltaca¤› için serebrovaskü-ler komplikasyonlar›n daha az görülece¤ine dair
gö-rüflleri desteklemektedir.[5] Bu yüzden tek klemp
tek-ni¤i, proksimal anastomozlar›n parsiyel klemp ile gerçeklefltirildi¤i tekni¤e bir seçenek olarak görül-müfltür. Nörolojik hasar yönünden tek klemp tekni¤i-nin parsiyel klemp tekni¤inden üstün olaca¤› düflü-nülse de, çal›flmam›zda iki yöntem aras›nda anlaml› bir fark saptanmad›.
Deneysel çal›flmalarda, klemp uygulamas› s›ras›n-da meys›ras›n-dana gelen aort yaralanmalar› aç›s›ns›ras›n-dan tek
klemp tekni¤inin daha üstün oldu¤u bildirilmifltir.[6]
Ayr›ca, Doppler ultrasonografi çal›flmalar› ile aortik klemp konulmas› ve kald›r›lmas› s›ras›nda serebral
embolilerin olufltu¤u gösterilmifltir.[7,8]
Baz› klinik ça-l›flmalar da tek klemp tekni¤inin ameliyat sonras›
morbiditeyi azaltt›¤› görüflünü desteklemektedir.
Aranki ve ark.[5]310 hasta ile yapt›klar› bir çal›flmada,
tek klemp tekni¤i ile serebral hasar yan›nda hastane morbiditesinin de azalt›labilece¤ini savunmufllard›r.
Loop ve ark.[9] tek klemp tekni¤i ile yap›lan koroner
bypass ameliyatlar›nda nörolojik komplikasyonlarla daha az karfl›lafl›ld›¤›n› bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda ise, tek klemp tekni¤inin parsiyel klemp kullan›larak yap›lan ameliyatlara göre nörolojik hasar görülme s›kl›¤› aç›s›ndan üstünlü¤ü gösterilemedi.
Koroner bypass cerrahisi sonras› görülen inmelerin birçok nedeni olabilir. Fakat, en önemli nedenlerden
bi-ri serebral embolizasyondur.[10] Ameliyat s›ras›ndaki
aortik manipülasyonlar da en önemli serebral
emboli-zasyon nedenlerindendir.[11]
Çal›flmam›zda, diyabet, hiperkolesterolemi, bozul-mufl ventrikül fonksiyonu (EF <%40), atriyal fibrilas-yon, periferik arter hastal›¤›, aortun kalsifik olmas› ve perioperatif miyokard infarktüsünün inme aç›s›ndan bi-rer risk faktörü oldu¤u saptand›. Tek veya çift klemp teknikleri ise bir risk faktörü olarak bulunmad›.
Koroner bypass ameliyatlar›ndan sonra görülen nö-rolojik hasarlar birçok faktöre ba¤l› olarak geliflti¤in-den, bu hasar›n s›kl›¤›n› azaltmak sadece tek klemp tek-ni¤ine ba¤l› de¤ildir. Embolik materyal, lateral klemp uygulamas› yan› s›ra total aortik kros konulup kald›r›l-mas›, aortik kanülasyon yap›lmas› veya aortik ‘punch’ uygulamas› s›ras›nda da oluflabilir. Ayr›ca, aortun elle palpe edilmesi s›ras›nda dahi embolizasyon meydana
gelebilir.[12,13]Önceden atriyal fibrilasyonu olan
hastalar-da ise sol atriyum kaynakl› emboliler olabilir. Bu
etyo-Tablo 3. ‹nme ile iliflkili de¤iflkenler (Pearson)
r p
Diyabet 0.215 0.000
Hiperkolesterolemi 0.146 0.000
Ejeksiyon fraksiyonu <%40 0.116 0.000
Atriyal fibrilasyon 0.131 0.007
Periferik arter hastal›¤› 0.121 0.002
Kalsifik aort 0.337 0.005
Perioperatif miyokard infarktüsü 0.337 0.000 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 Hasta say›s›
Ameliyat sonras› günler
fiekil 1. ‹nme gelifliminin ameliyat sonras› günlere göre da¤›l›m›.
Tablo 4. Tek klemp tekni¤inin kardiyak ve serebrovasküler etkisi üzerine yap›lan çal›flmalar
Çal›flma Çal›flma flekli Hasta say›s› Kardiyak avantaj Serebrovasküler avantaj
Yamaguchi ve ark.[14] Retrospektif 26 Yok –
Aranki ve ark.[5] Retrospektif 310 ± Yok
Rajalin ve ark.[15] Randomize, prospektif 60 Yok –
Bertolini ve ark.[16] Randomize, prospektif 100 Var ±
Hammon ve ark.[10] Prospektif 395 – Yok
Musumeci ve ark.[17] Randomize, prospektif 91 Yok Yok
Bu çal›flma Retrospektif 534 Yok Yok
lojilerin her biri, parsiyel klemp uygulamas›ndan ba-¤›ms›z olarak inme oluflmas›na neden olabilir.
Grocott ve ark.n›n[7] çal›flmas›nda, koroner bypass
ameliyatlar›nda serebral hasar›n göstergesi olan S100ß proteininin serum düzeylerinin aortik kanülasyon s›ra-s›nda en üst düzeye ulaflt›¤›, aortik kros klemp konul-mas› veya al›nkonul-mas› s›ras›nda düzeylerin daha düflük kald›¤› saptanm›flt›r. Bu çal›flmadan yola ç›karak, parsi-yel klemp tekni¤i ile transkranyal Doppler çal›flmalar›n-da serebral bulgularçal›flmalar›n-da art›fl olmas›na ra¤men beyin ha-sar›nda artma olmayabilece¤i ileri sürülebilir.
Her ne kadar tek klemp tekni¤i çal›flmam›zda ve birçok çal›flmada oldu¤u gibi inme aç›s›ndan bir
koru-yuculuk sa¤lamasa da (Tablo 4),[5,10,14-17]özellikle ç›kan
aortta yo¤un aterosklerozu olan yüksek riskli hasta grubunda bu tekni¤in uygulanabilece¤ini düflünüyo-ruz. Emboli kaynakl› inmeleri önlemede tek klemp d›-fl›nda uygulanan di¤er yöntemlerin daha baflar›l› oldu-¤u flüphelidir. Bu yöntemler aras›nda “no touch” tek-ni¤i ile revaskülarizasyon ve “off-pump” koroner bypass ameliyatlar› say›labilir. Mills’in tarif etti¤i “no touch” tekni¤inde, ç›kan aortta kanülasyon veya klem-p olmaks›z›n, düflük ak›m ile kardiyak fibrilatuvar ar-rest oluflturulur ve tüm proksimal ven anastomozlar›
L‹MA’ya yap›l›r.[18,19] Yüksek riskli 16 hasta yazarlar
taraf›ndan bu teknikle ameliyat edilmifl ve hiçbirinde serebral komplikasyon geliflmemifltir. “Off-pump” ko-roner bypass tekni¤inin serebral komplikasyonlar
aç›-s›ndan yararlar› yeni yeni ortaya ç›kmaktad›r.[20]
Di¤er
stratejiler ise Kouchoukos ve ark.[21]
taraf›ndan öneri-len direkt aortik replasman ve intraaortik mekanik filt-relerdir.[22]
Sonuç olarak, her iki tekni¤in teorik avantajlar› olsa da, klinik sonuçlar aç›s›ndan inmeleri önlemede anlam-l› üstünlükleri olmad›¤› görülmüfltür. Cerrahi ekipler al›fl›k olduklar› teknikle daha h›zl› ve güvenli çal›flmak-tad›rlar. Bu nedenle, her iki yöntemin de rutin koroner bypass ameliyatlar›nda güvenle uygulanabilece¤ini, in-me aç›s›ndan riskli hastalarda cerrahi ekibin tekni¤ini de¤ifltirmesinin anlaml› olmad›¤›n› düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Edmunds LH Jr. Postoperative care of cardiac surgical patients. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, editors. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 458-9. 2. Breuer AC, Furlan AJ, Hanson MR, Lederman RJ, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery: prospective analysis of 421 patients. Stroke 1983;14:682-7.
3. Peterson ED, Cowper PA, Jollis JG, Bebchuk JD, DeLong ER, Muhlbaier LH, et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24,461 patients aged 80 years or older. Circulation 1995;92(9 Suppl):II85-91.
4. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, Newman M,
Nussmeier N, Wolman R, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996;335:1857-63.
5. Aranki SF, Rizzo RJ, Adams DH, Couper GS, Kinchla NM, Gildea JS, et al. Single-clamp technique: an important adjunct to myocardial and cerebral protection in coronary operations. Ann Thorac Surg 1994;58:296-302.
6. Stefaniszyn HJ, Novick RJ, Sheldon H, Sniderman AD, Salerno TA. Anatomical observations in cadavers during application of a partial exclusion clamp to the ascending aorta. Curr Surg 1984;41:184-7.
7. Grocott HP, Croughwell ND, Amory DW, White WD, Kirchner JL, Newman MF. Cerebral emboli and serum S100beta during cardiac operations. Ann Thorac Surg 1998; 65:1645-9.
8. Barbut D, Hinton RB, Szatrowski TP, Hartman GS, Bruefach M, Williams-Russo P, et al. Cerebral emboli detected during bypass surgery are associated with clamp removal. Stroke 1994;25:2398-402.
9. Loop FD, Higgins TL, Panda R, Pearce G, Estafanous FG. Myocardial protection during cardiac operations. Decreased morbidity and lower cost with blood cardioplegia and coro-nary sinus perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104: 608-18.
10. Hammon JW Jr, Stump DA, Kon ND, Cordell AR, Hudspeth AS, Oaks TE, et al. Risk factors and solutions for the devel-opment of neurobehavioral changes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;63:1613-8. 11. Blauth CI. Macroemboli and microemboli during
cardiopul-monary bypass. Ann Thorac Surg 1995;59:1300-3.
12. Braekken SK, Russell D, Brucher R, Abdelnoor M, Svennevig JL. Cerebral microembolic signals during car-diopulmonary bypass surgery. Frequency, time of occur-rence, and association with patient and surgical characteris-tics. Stroke 1997;28:1988-92.
13. Barzilai B, Marshall WG Jr, Saffitz JE, Kouchoukos N. Avoidance of embolic complications by ultrasonic character-ization of the ascending aorta. Circulation 1989;80(3 Pt 1): 1275-9.
14. Yamaguchi A, Kitamura N, Kawashima M, Miki T, Tamura H. Clinical preeminence of single aortic cross-clamping for prox-imal anastomoses in coronary artery bypass surgery. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1993;41:1194-8. [Abstract] 15. Rajalin A, Kuttila K, Niinikoski J, Savunen T, Vanttinen E,
Heikkila H, et al. Myocardial reperfusion after coronary bypass surgery. Suture of only distal or all anastomoses with the aorta cross-clamped? Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1995;29:175-80.
16. Bertolini P, Santini F, Montalbano G, Pessotto R, Mazzucco A. Single aortic cross-clamp technique in coronary surgery: a prospective randomized study. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:413-8.
17. Musumeci F, Feccia M, MacCarthy PA, Ellis GR, Mammana L, Brinn F, et al. Prospective randomized trial of single clamp technique versus intermittent ischaemic arrest: myocardial and neurological outcome. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13:702-9.
corre-lates, and operative management. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:546-53.
19. Dietl CA, Madigan NP, Laubach CA, Chapman JH, Bering JP, Holcomb PH, et al. Myocardial revascularization using the “no-touch” technique, with mild systemic hypothermia, in patients with a calcified ascending aorta. J Cardiovasc Surg 1995;36:39-44.
20. BhaskerRao B, VanHimbergen D, Edmonds HL Jr, Jaber S, Ali AT, Pagni S, et al. Evidence for improved cerebral
func-tion after minimally invasive bypass surgery. J Card Surg 1998;13:27-31.
21. Kouchoukos NT, Wareing TH, Daily BB, Murphy SF. Management of the severely atherosclerotic aorta during car-diac operations. J Card Surg 1994;9:490-4.
