253
Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden
perivalvuler psödoanevrizma, apse, fistül ve vejetasyon
Perivalvular pseudoaneurysm, abscess and vegetation
along with coronary embolism in aortic prosthetic valve
Say›n Editör,
Anadolu Kardiyoloji Dergisi Eylül 2004 say›s›nda yay›nlanan “Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden perivalvuler psödoanevrizma, apse, fistül ve vejetasyon” bafll›kl› olgu bildiri-sini ilgiyle okudum (1).
Sunulan olguyla ilgili olarak yaz›n›n bafll›¤›nda ve içeri¤inde vurgulanarak yer verilen “koroner emboli” tan›s›, klinik tabloyu aç›klayacak olas›l›klar aras›nda bulunmaktad›r. Ancak ölüm son-ras› otopsi incelemesi yap›lmadan bu tan›n›n kullan›lmas› veya vurgulanmas› spekülatif bir yaklafl›md›r. Protez kapak endokardi-ti, paraannuler apse, paraprostetik kaçak (aort yetmezli¤i) ve sa¤ ventriküle fistül geliflmifl bir olguda, regürjitan fraksiyonun ve/ve-ya aortadan sa¤ ventriküle flant miktar›n›n ani art›fl›yla, hemodi-namik durumda ani de¤iflim ve buna paralel olarak koroner per-füzyon bas›nç ve dengesinde ani bozulma nedeniyle miyokard is-kemisi tablosu ortaya ç›kabilir. Protez kapa¤›n annulustan tama-men ayr›lmas›, aort disseksiyonu, enfekte annulus veya apse-fis-tül bölgesinde y›rt›lma sonucu tamponad geliflmesi benzer klinik tabloya yol açabilecek di¤er olas›l›klar aras›ndad›r. Otopsi uygu-lamalar› konusunda ülkemizde hasta yak›nlar›n›n olumsuz yakla-fl›mlar› da söz konusu olmakla birlikte adli durumlar d›fl›ndaki bi-limsel amaçl› uygulamalar›n seyrekli¤i önemli bir eksikliktir.
Nefes darl›¤› yak›nmas›yla acil servise baflvuran, muayenede taflikardi ve atefl yüksekli¤i yan›s›ra bilateral krepitan raller belir-lenen ve metal protez sesi duyulmayan, ve transtorasik ekokardi-yografiyle tan› aç›s›ndan önemli bilgi sa¤land›¤› anlafl›lmaktad›r. Yaz›da bu olguda transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) s›ras›nda uygulanan anestezi yöntemi bildirilmemifl olmakla birlikte, genel anestezi uygulamadan yap›lan TÖE uygulamalar›nda baz› hasta-lar›n tolerans›n›n daha az oldu¤u bilinen bir gerçektir. Aorta dis-seksiyonu, akut protez kapak disfonksiyonu gibi baz› durumlarda TÖE ifllemi s›ras›nda ani hemodinamik de¤ifliklikler ve buna ba¤-l› komplikasyonlar geliflebilece¤i bilinmeli ve TÖE endikasyonu ve uygulama yaklafl›m› dikkatle de¤erlendirilmelidir.
Bu yaz›da dikkati çeken baflka bir nokta “erken cerrahi giri-flim karar›n›n al›nd›¤›n›n belirtilmesidir. Protez kapak endokardi-ti, hareketli vejetasyon, annuler apse ve beraberinde sa¤ ventri-küle fistül tan›s› konulan, protez kapakta disfonksiyon belirlenen, akut kalp yetmezli¤i geliflmifl bir hastada “erken cerrahi” karar› yerine “acele veya acil cerrahi” karar›n›n daha do¤ru olaca¤› düflüncesindeyim. Bu tablodaki bir hastada cerrahi mortalite ve morbidite beklentisi oldukça yüksek olmakla birlikte, beklemek ya da gecikmek mortalite ve morbiditeyi muhtemelen daha çok art›racakt›r.
Yaz›da hastaya uygulanm›fl olan cerrahi giriflim “aort kapak replasman› (St.Jude 28)” olarak k›saca bildirilmifltir. Ancak be-nim bilgim dahilinde “St. Jude 28” numaral› bir metal protez ka-pak mevcut de¤ildir. Üretici firman›n internet sitesinde (www.sjm.com/devices/devicetype.aspx?location=us&type=18) yapt›¤›m incelemede St. Jude marka çeflitli modellerde (Regent, Masters, HP) 28 numaral› bir metal proteze rastlamad›m. Kalsifik aort darl›¤› tan›s›yla ameliyat edilen bir hastaya 25mm den daha genifl bir protez implantasyonu oldukça flafl›rt›c›d›r. Uygulanm›fl olan cerrahi giriflime ait teknik ayr›nt›lar›n dikkatli incelenmesi, bu tür komplikasyonlar›n gelifliminde etkili olabilecek baflka fak-törleri ortaya ç›karabilir.
Sayg›lar›mla,
Serdar Ener
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›,
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Bursa 16059, Türkiye
Kaynaklar
1. Mutlu B, Bitigen A, Bayrak F, Baflaran Y. Aortik protez kapakta ko-roner emboli ile seyreden perivalvüler psödoanevrizma, apse, fis-tül ve vejetasyon. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4:253-5.
Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Serdar Ener, Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Bursa, Tel: 224 4429166, e-posta: eners@uludag.edu.tr
Editöre Mektup
Letter to the Editor
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editör,
Anadolu Kardiyoloji Dergisi Eylül 2004 say›s›nda yay›nlanan “Aortik protez kapakta koroner emboli ile seyreden perivalvüler psödoanevrizma, apse, fistül ve vejetasyon” bafll›kl› olgu
miyo-kardiyal apse %14, kapak obstrüksiyonu %4 ve perikardit %2 olarak bildirilmifltir (1). Mekanik kapakta transtorasik ekokardi-yografinin k›s›tl›l›¤› özellikle perivalvüler yap›y› yeterli de¤erldirememektedir. Perivalvüler yay›l›m› net izlemek ve infektif en-dokarditin korkulan komplikasyonlar›n›n teflhisi için hastam›za multiplan transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) yap›ld›. TÖE iflle-mi IV 1- 3 mg doriflle-micum ve % 10’luk lidokain spray ile premedi-kasyon uyguland›ktan sonra yap›ld›. ‹fllem deneyimli ellerde ol-dukça güvenilir ve düflük risklidir. Nadiren ifllem an›nda geçici bo¤az a¤r›s›, laringospazm, aspirasyon, hipotansiyon , hipertan-siyon , taflikardi, mukozal kanama, özofajiyal rüptür ve çok çok nadiren ölüm olabilmektedir (2). Klinik durumu ciddi olan hasta-larda bile rutin anestezi kullan›m›n› öneren karfl›laflt›rmal› bir ça-l›flma veya k›lavuza literatür taramam›zda rastlamad›k, bu hasta grubunda dahi, acil servislerde yap›lan TÖE uygulamalar› s›ra-s›nda saptanan komplikasyonlar; hipotansiyon, ajitasyon, kusma ve oldukça nadiren de solunum yetersizli¤idir (3). Yo¤un bak›m-da yap›lan tetkiklerde komplikasyon oran› acil servis uygulama-lar›na göre daha da düflük saptanm›flt›r (%1 ve %3) (3). Bu ne-denlerle halen, TÖE ifllemini tolere edemeyen ve özellikle klinik durumu ciddi olan hastalarda hastaya ek yük getirecek ve komp-likasyonu daha da art›racak genel anestezi yöntemi alt›nda TÖE iflleminin denenmesi de¤il baflka bir tan› yöntemin kullan›lmas› olmaktad›r (4, 5). Bizde hastam›zda TÖE ifllemini Türk Kardiyolo-ji derne¤i taraf›ndan 2004 y›l›nda haz›rlanan ulusal ve “American College of Caridology/American Heart Association” tarf›ndan haz›rlanan 2003 y›l›ndaki güncel k›lavuzlar›n öngördü¤ü do¤rul-tuda yo¤un bak›m flartlar›nda ama genel anestezi uygulamadan gerçeklefltirdik ve hastam›zda ifllem an›nda herhangi bir kompli-kasyon olmad› (5). Hastam›z TÖE olduktan sonra 3,5 saat sonra ani bafllayan gö¤üs a¤r›s›n› takiben sol dal blok ve polimorfik ventriküler taflikardi, daha sonra da kardiyopulmoner arrest ge-liflti. Literatürde perivalvüler psödoanevrizma, apse bas›s› TÖE ile izlenmifl, medikal tedaviye refrakter daha kronik seyir göster-mifltir (6). Bu klinik olaylar›n ani geliflmesi, gö¤üs a¤r›s› ile birlik-te olmas› ve TÖE’ de ana koronere bas› izlenmedi¤i için ön plan-da koroner emboli düflünüldü. Elbette kesin tan› için otopsi ge-rekmektedir. Meslektafl›m›n belirtti¤i gibi bilimsel amaçl› otopsi uygulamalar› konusunda ülkemizde halen hasta, hekim ve otop-si flartlar› ile ilgili k›s›tl›l›klar mevcuttur.
‹nfektif endokarditte cerrahi karar› hastaya göre bireysellefl-tirilmeli ve kalp cerrah› ile birlikte karar verilmelidir. Orta ve ileri kalp yetersizli¤i protez kapak varl›¤›nda “urgent” veya “emer-gency” operasyon önerilmektedir. Fistül varl›¤›nda “urgent” ola-rak operasyon önerilmektedir (7). Cerrahi ekiple birlikte erken
cerrahi giriflim karar› al›nd›. “Emergency” ve “urgent” kelimele-rinin Türkçe ortak kabul edilmifl bir karfl›l›¤› olmad›¤›ndan erken cerrahi müdahale olarak belittik.
Hastam›za aort darl›¤› nedeni ile öncesinde aort kapak rep-lasman› St. Jude 28 ( St Jude medical, USA) uygulanm›fl. Epikriz raporunda operasyon k›sm›nda bu bilgi mevcuttu. Tip ve boyut seçimi vücut yüzey alan›na göre kalp cerrah›n›n inisiyatifindedir. St.Jude kapa¤›n 19-31 mm standart boyutlarda seçenekleri mes-lektafl›m›z›n belirtti¤i internet adresinde mevcuttur.
Sayg›lar›m›zla,
Bülent Mutlu, Atilla Bitigen
Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas ve
E¤itim Hastanesi, Kalp Merkezi
Kaynaklar
1. Karchmer AW, Gibbons GW. Infections of prosthetic heart valves and vascular grafts. In: Bisno AH, Waldogovel FA, editors. Infecti-ons Associated with Indwelling Medical Devices. 2nd ed. Was-hington: American Society for Microbiology; 1994. p.213
2. Sengupta PP, Khandheria BK. Transoesophageal echocardiog-raphy. Heart 2005; 91: 541-7.
3. Gendreau MA, Triner WR, Bartfiel J. Complications of transoesop-hageal echocardiography in ED. AM J Emerg Med 1999;17:248-51. 4. Fernandez LG, Lain KY, Messersmith RN, et al. Transoesophageal echocardiography for diagnosis aortic injury: a case report and summary of current imaging techniques J Trauma 1994; 36: 877-80. 5. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiog-raphy--summary article: a report of the American College of Cardi-ology/American Heart Association Task Force on Practice Guide-lines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 GuideGuide-lines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003; 42: 954-70.
6. Almeida J, Pinho P, Torres JP. Pseudoaneurysm of the mitral-aor-tic fibrosa: myocardial ischemia secondary to left coronary comp-ression. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 96-8.
7. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complicati-ons: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clini-cal Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthe-sia, American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111: e394 - 434.
Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 253-4 Serdar Ener
Aortik protez kapakta koroner emboli ve perivalvuler psödoanevrizma
