Diyaliz hastalarında beslenme durumunun yönetimi. Prof Dr Hülya Taşkapan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Diyaliz hastalarında beslenme durumunun yönetimi

Prof Dr Hülya Taşkapan

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı



Besinlerin yetersiz, aşırı veya

dengesiz alınması nedeniyle vücutta görülen değişikliklerin tamamına

malnütrisyon denilir.

İki tip malnütrisyon

Protein enerji

malnütrisyonu (PEM) •Protein ve yağ

rezervlerinin azalması.

•Fonksiyonel kapasitede azalma

ile birliktedir.

Obezite Yağ rezervlerinde artma Enerji alımının tüketimden çok fazla olması

Fouque et al. Kidney Int 2008

Yüksek kardiyovasküler risk

Cum ul at ive s ur vival

Breast cancer Prostate cancer

Dialysis

2 4 6 8 10

Data from CORR 100

75

50

25

HIV

Observation time (years)

Kum ul at if su rv ey

Meme kanseri Prostat kanseri

Diyaliz

2 4 6 8 10

Data CORR 100

75

50

25

HIV

Gözlem süresi (yıl)

Mortalite kardiyovasküler hastalık (KVH) ve enfeksiyonlara

bağlı

USRDS analizi

0,001 0,01 0,1 1 10 100

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Age (years)

Yıllık mortalite (%)

Foley et al. Am J Kidney Dis 1998,32:S112- S119

0.0001 0.001

0.01 0.1 10 100

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

Age (years)

Yıllık Mortalite (%)

Sarnak et al. Kidney Int 2000 Oct;58(4):1758- 64

KVH (Ölümlerin >%50) Enfeksiyonlar (%20)

SDBY SDBY

Genel Populasyon Genel Populasyon

Pecoits-Filho & Lindholm 2003

100 kat artış

10 kat artış

100 kat artış

10 kat artış

SDBY hastalarında kardiyak hastalık için risk faktörleri

Iskemik Kalp hastalığı Miyosit ölümü SV Dilatasyon

Hipertansiyon SVH

Malnütrisyon Aortik Stenoz

Arterioskleroz

Anemi Hipervolemi

A-V Fistul

Üremi

Hemodinamik Faktörler

Metabolik Faktörler

Hiperparatiroidizm

Sitokinler Karbonil stres Oksidatif Stres

Primer Hastalık Kardiomiyopati

Sigara

Diğer faktörler Parfrey PS, Foley RN, Semin Dial, 1997; 3:137-141

Malnütrisyon, inflamasyon ve kardiyovasküler hastalık

Immün bozukluk

Farmakoterapi

Diyaliz işlemi

Immunosupresyon Immunoaktivasyon kronik/tekrarlayan veya

subklinik infeksiyonlar kronik inflamasyon

Malnütrisyon

Aterosklerozis

kardiyovasküler hastalık

Mortalite

Diyaliz yolu

Üremi

?

Ko-morbidite

Kato et al Clin J Am Soc Nephrol 2008

Malnutrisyon ilişkili sorunlar

• Enfeksiyon sıklığında artış

• Kötü yara iyileşmesi

• Kas kitlesi kaybı

• Vasküler hastalıklar

• Eritropoetin tedavisine direnç

• Anemi

Mitch WE Et al. . J Am Soc Nephrol. 2002

Diyaliz hastalarında VKİ

Genel Populasyon - Hemodiyaliz hastaları

0.6 0.8 1 1.2 1.4

1.6 1.8

Relatif ölüm riski* _<20

20-23

VKİ, kg/m2

Kalantar-Zadeh et al. Kidney Int. 2003;63:793-808.

Diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite ile ilişkili paradoksal risk faktörleri

 Vücut Ağırlığı(BMI)

 Total kolesterol

 LDL kolesterol

 Sistolik /Diyastolik KB

 Serum Homosistein düzeyi

 Serum Kreatinin düzeyi

 Serum PTH düzeyi

 Metabolik Asidoz

ATEROSKLEROZ

Kopple JD,Am J Clin Nutr 2005;81:1257-66

Paradoksal Epidemiyoloji Nedenleri

Protein –Enerji Malnütrisyonu Kr.İnflamatuvar durum

Oksidatif stress

BASELINE CHOLESTEROL ALL CAUSE MORTALITY

<110 110 139 140 169 170 199 200 229 > 230

All-Cause Death Hazard Ratio

0.7 0.8 0.9 1.5 2

1

Unadjusted Case-Mix

Case-Mix & MICS

Kilpatrick et al, JASN 2007 (n=15,859 DaVita HD pts, 2001-2004)

Genel

populasyon

Serum albumin düzeyi ve mortalite

0 5 10 15 20 25 30

Q1 (4.17g/dl) Q2 (3.86g/dl) Q3 (3.58g/dl) Q4 (3.18g/dl)

Pupim, Caglar ve İkizler, KI 2004 Nov 66:2054 1.0

6.3

8.1

26.0

İnflamasyon ve Nutrisyonal Durum Arasındaki İlişki

Qureshi et al., Kidney Int 53:773-82, 1998

Normal (n = 46) Hafif malnutrisyon (n = 65)

Orta veya

şiddetli malnutrisyon (n = 17)

Serum C-reactive protein > 20 mg/L olan hastaların yüzdesi

17% 29% 64%

Subjective Global Assessment‘a göre nutrisyonel durum p< 0.05

Likelihood ratio=42,2; p<0,00001

İyi iştah (1)

Kötü iştah (3+4) Bazen kötü (2)

Kötü İştah – Survi için iyi güçlü bir belirleyici

223 prevalent

hemodiyaliz hastası

Carrero et al. Am J Clin Nutr. 2007 Mar;85(3):695-701.

Diyaliz hastalarında malnutrisyon nedenleri

Endokrin

İnsülin direnci, IGF-1 bozuk yanıt,

↓ testosterone, ↑PTH

PEM

Komorbidite

↑sitokinler,

kardiyovasküler, yaşlılık, diş problemleri, DM

Psikososyal

Depresyon, destek kaybı KBY ve Diyaliz

Katabolizma, a.a kaybı, yetersiz diyaliz

Kötü alım Üremik toksinler,

kusma,anoreksiya, ilaçlar

Diğer

Metabolik asidoz, oksidatif stres, anemi,

ubiquin-Proteasome ilişkili

İNFLAMASYON

Neden Malnutrisyon?

Kayıpların artması

•

•

•





•

100 ml kan 16.5 g protein

=

İskelet kas protein

Amino asidler

Sentez

Yıkım

Kas protein turnover

Kaşeksi

I_N-O_N < 0 Negatif Nitrogen Balans=KATABOLIK

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

protein

amino asidler

CO₂

amino

asidler Glukoz

(enerji) yeni

proteinler

Kas Karaciğer

Katabolik durumda kas proteinleri

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

15 21 14 130

110

90

70

50

P < 0.01 P < 0.01

Plasma HCO3 (mM)

Protein Degradation (µMol/kg/h)

Reaich, et al. Am. J. Physiol. 265:E230, 1993.

Metabolik asidoz protein yıkımını artırmakta

•pre-SDBY

•4 hafta Na Cl vs NaHCO₃ verilmesi

•stabil isotop çalışması

Hücresel Proteolitik Sistemler

Anormal proteinler

Kısa yaşam süreli normal proteinler

Uzun yaşam süreli normal proteinler Membran proteinleri

Endositoz proteinler

Mitokondriyal proteinler

Ubiquitin- proteasom yolu

Lizozomlar (otofaji)

Mitokondriyal proteazlar Sitoplazmik organeller

Asidoz

Ubiquitin

ATP ATP

Peptid

Aminoasid

26S proteasome

Ubiquitin Konjugasyonu

Asidoz

Protein

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

NF_Kβ

Sitokinler

TNF - α, IL-6, IL-1 β, interferon

Caspase-3 Aktivite ↑ Ubiquitin –

proteasome sistem ↑

Kas Yıkımı

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

PI3K

mTOR

FoxO

AKT

?

atrofi

sentez < ^yıkım

atrogin-1

atrogenes

protein yıkımı protein

sentezi

S6K GSK3β

PI3K

AKT-P AKT

FoxO-P

hipertrofi

sentez > ^yıkım

Insulin

S6K GSK3β mTOR

protein sentezi

IGF-1

protein yıkımı

atrogin-1 MuRF-1 atrogenes

NFκB IKK

MuRF-1

Diyabet Açlık Kaşeksi Uremi Inaktivite

TNFα Insulin

IGF-1

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

Diyaliz hastalarında PEM özellikleri

Albumin Normal / ↓ ↓

Comorbidite Az Sık

Diyetle protein alımı ↓ Normal /↓

Protein katabolizması ↓ ↑

Vücut kitlesi ↓ Normal CRP Normal ↑

Klinik bulgu Düşük protein alımı Ateroskleroz/ İnflamasyon Diyaliz ve beslenme

İle düzelme Evet Hayır

NDT 2000; 15,951-960

Stenvinkel P, et al. Nephrol Dial Transplant (2000)

Malnutrisyon, İnflamasyon ve Ateroskleroz (MİA Sendromu)

Ateroskleroz Inflamasyon

Malnutrisyon

Sitokinler Volüm yüklenmesi

Oksidative Stres Karbonil Stres Antioksidanların

azalması

Uremik Toksinler Enfeksiyöz ve comorbit

komplikasyonlar



Hemodiyaliz hastalarında önerilen günlük protein alımı ne kadardır

a. 1 gr/kg/gün

b. 0,8 gr/kg/gün

c. 0,7 gr/kg/gün

d.1,2 gr/kg/gün

Protein

* Prediyaliz 0.6-0.75 g/kg/gün

* Hemodiyalizde 1.2 g/kg/gün

* Periton diyalizi 1.2-1.3(1.5) g/kg/gün

%50’si yüksek biyolojik değerlikli

NKF/DOQI’ye göre

Am J kidney Dis 2000:35:17-104



Hemodiyaliz hastalarında önerilen günlük kalori alımı ne kadardır

a. 15 Kkal/kg/gün

b. 45 Kkal/kg/gün

c. 35 Kkal/kg/gün

d. 20 Kkal/kg/gün

Enerji



< 60 y 35 kcal/kg/gün IBW

> 60 y 30-35 kcal/kg/gün IBW



Obez olan 25-30 kcal/kg/gün



PEM > 35 kcal/kg/gün

Am J kidney Dis 2000:35:17-104

NKF/DOQI’ye göre;

Diyaliz hastalarında günlük diyet önerileri-1

Hemodiyaliz

Protein 1,2 g/kg

Kalori 30-35 kcal/kg

Diyet içeriği

% protein %15

%karbonhidrat %55-60

% yağ denge(PA/S:2/1)

Lif 25 g

Sıvı (su+diğer) 1 L+ GİM

Sodyum 2 g+ 1g/GİML

Potasyum 2 g+ 1g/GİML

Kalsiyum 800-1200 mg

Fosfor 600-1200 mg

Magnezyum 200-300 mg

A vitamini -

Beta karoten -

E vitamini -

K vitamini -

D vitamini *

Am J Nephrol 1996;16;79-89

Periton Diyalizi 1.2-1.5

30-35

%15

%55-60

Denge(PA/S:2/1) 25

1-2.5 L+ GİM 2-4 g +1 g/GİML 4g + 1g/GİML 800-1200 600-1200 200-300 -

- - -

*

Diyaliz hastalarında günlük diyet önerileri-2

 C VİTAMİNİ: 60-100 mg

 B VİTAMİNLERİ:

Tiamin: 1.5 mg Riboflavin: 1.8 mg Niasin: 20 mg Pridoksin: 10mg Pantotenik A.: 10 mg B12 vit. : 3 mcq Folik Asit: 1 mg

Eser Elementler

Çinko 15 mg

Manganez 0,5 mg

Selenyum 60 mcg

Bakır 1 mg

Krom 10 mcg

Demir *

Am J Nephrol 1996;16;79-89

Beslenme yönetiminde

 Serum Biyokimya

 Vücut kitlesi

 Kas kitlesi

 Diyet alımı

Kidney Int. 2008 Feb;73(4):391-8. Epub 2007 Dec 19.

EBPG on nutrition



<50 yaş bireylerde, malnutrisyon yokluğunda 6 ayda bir nutrisyonel durum değerlendirilmesi



>50 yaş veya 5 yıldan fazla süredir diyaliz tedavisi yapılan bireylerde 3 ayda bir nutrisyonel durum

değerlendirmesi

Nephrol Dial Transplant 2007:22:45-87

NFK/DOQI’ye göre nutrisyon takibi:



Serum albumin



Kuru ağırlık veya Subjektif global değerlendirme



Normalize edilmiş Protein nitrojen görünümü (nPNA) veya hasta diyet günlükleri ve görüşmeleri

NFK/DOQI guidelines



Serum albumini aylık



Vücut ağırlığı aylık



SGA 6 ayda bir



nPNA Aylık (HD)



3-4 ayda bir

(PD)

 Diyet görüşmesi/günlük 6 ayda bir

 Gerektikçe; Prealbumin,antropometri, DEXA,

NKF/DOQI’nin önerileri

Malnütrisyon tanısı

Biyokimyasal tetkik Serum albumin< 4 g/dl

(Bromcresol Green method)*

•Serum prealbumin <30 mg/dl

•Serum kolesterol <150 mg/dl Vücut kitlesi VKİ< 23 kg/m2 (kuru ağırlık)

İstem dışı kilo kaybı 3 ayda >% 5, 6 ayda > %10

total vücut yağı <%10

Kas kitlesi Kas kitlesinde azalma 3 ayda >% 5, 6 ayda %10

Genel populasyonun % 50 persentili ile kıyaslandığında mid-­‐arm muscle

circumference >%10 azalma

Diyet İstem dışı diyette protein alımı <

0,8 g/kg/g >2 ay

İstem dışı diyette enerji

alımı <25 cal/kg/g > 2 ay

Fouque et al Kİ 2008

Malnutrisyon tanısı

 Biyokimyasal Analiz

• Albumin <4.0 g/dl

• Serum bikarbonat < 22 mM

• Serum kolesterol < 150 mg/dl

• Transferrin < 200 mg/dl

• Prealbumin < 30 mg/dl

• Cr, ↓ PO4, K⁺, Üre ↓

• Serum insülin like growth faktör-1 <300 ng/ml

 Diyetin değerlendirmesi

• Düşük protein alımı(UNA)

• PCR

 Subjektif global değerlendirme

 Azalmış kas gücü

 Halsizlik

 Anoreksi

 Azalmış yağ dışı kitle

 Anormal biyokimya

inflamasyon:CRP,IL6 anemi

albumin<3.2g/dl

12 ayda en az %5 kilo kaybı veya BMI<20kg/m2

+ 5taneden 3’ü

Kaşeksi

Clinical nutrition, 2008,27:793-799

Malnutrisyon Nedenlerinin Değerlendirilmesi

 Diyetin değerlendirilmesi

* İştah durum

* Diyetin gözden geçirilmesi * PCR

 İnflamasyon varlığının değerlendirilmesi

* CRP

 Residüel renal fonksiyon

 Diyaliz yeterliliği

 Metabolik asidoz

İnflamasyon ve malnutrisyonu olan hastalar

 Enfeksiyonlar

Perirektal abse,

İdrar yolu enfeksiyonu, Diyabetik ülser,

Endokardit, Tüberküloz,

HD hastalarında vasküler giriş yeri enfeksiyonları (fistül, greft, kateter)

PD hastalarında peritonitler, çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları

İnflamasyon ve malnutrisyonu olan hastalar

 HD işlemi ile ilgili olarak uygunsuz su ve diyalizat kalitesi,

 Biyouyumsuz membran kullanımı

 Ateroskleroz,

 Kronik kalp yetmezliği,

 Ciddi anemi,

 Sistemik vaskülitler,

 Kanser

Tedavi girişimleri

Malnütrisyonun nedenine yönelik

Malnütrisyonun tedavisine yönelik

Malnütrisyon tedavi stratejileri

Besin alımının artırılması Diyet konsültasyonu Oral besin takviyesi Nazogastrik beslenme Gastrostomi ile besleme

İntradiyalitik parenteral beslenme Katabolik faktörleri düzeltmek

•Diyalizat bikarbonat artırmak

•Oral bikarbonat vermek

•Biyouyumlu membran

•Ultrapur su, kaliteli diyaliz

•Gizli enfeksiyonların tedavisi

İştahsızlığın düzeltilmesi

•Diyaliz dozunun artırılması

•Psikososyal faktörlerin tedavisi

•Vasküler yol kazanımı isi

Öneriler

Protein alımı 1.2 g/kg/gün protein

Enerji alımı 30-35 cal/gün

Diyaliz dozu Kt/V>1.4, URR>%65

Asidoz durumu Serum bikarbonat düzeyi 22 mEq/L

Vitaminler Suda eriyen vitaminler

Egzersiz Hasta egzersiz yapmaya

özendirilmeli

www.renal.org/guidelines (2010)

Diğer önlemler:sık veya günlük diyaliz

 Malnutrisyonlu hastalarda 6-12 ay süre ile günlük diyaliz (kısa günlük veya uzun

nokturnal)

Malnutrisyonun Tedavisi

Nephrol Dial Transplant 2007:22:45-87

Diyetin düzenlenmesi 1. basmak

Parsiyel veya total enteral beslenme (1. basamak başarısız ise)

Parsiyel veya total parenteral beslenme (2. basamak başarısız ise)

İntradiyalitik parenteral beslenme (IDPB)

HD glukoz içeren diyalizatların kullanılması



HD sırasında 20-30 gr glukoz diyalizat ile kaybedilmektedir.



Glukoz içeren diyalizatların kullanılması 10 mmol/ L glukoz (1.8g/ L ) içeren

diyalizatlar ile, kayıpların önlenmesi

yanısıra 30 g glukoz absorpsiyonu

sağlanmakta

792 HD hastasında

ortakol kas çevresi ve 5 yıllık mortalite

Oral besleme solusyonlarının nutrisyona etkisi

85 HD hastası (35 Erkek, 50 kadın, ortalama yaş :62 + 15 yıl )

Diyaliz sırasında 16.6 g protein, 22.7 g yağ ve

52.8 g karbonhidrat içeren ( 475 kal ) oral besleyici destek tedavi

İzlem süresi : 9 ay

Çağlar ve ark, KI 2002;62:1 054

3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8

albumin

bazal 1.ay 2.ay 3.ay 6.ay

23 24 25 26 27 28 29 30 31

prealbumin

bazal 1.ay 2.ay 3.ay 6.ay

p < 0.001 p=0.002

Çağlar ve ark, KI 2002;62:1 054

Oral EAA ve beslenme



Randomize – plasebo kontrollü – çift kör



47 hasta ( 29 Hemodiyaliz 18 peritoneal diyaliz hastası)



Serum albumin 3.8 g/dl’ nin altında olan



Randomize olarak 3.6 g / gün EAA veya plasebo



İzlem süresi : 3 ay

Eustace et al, Kidney Int 2000 ; 57 : 2527

Esansiyel aminoasit tabletleri ve serum albumini

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3

Hemodiyaliz SAPD Toplam

Plasebo EAA p = 0.02

p = NS

p = 0.08

Eustace JA, KI 2000; 57: 2527

Serum albuminde degisme(g/dl)



1-2 haftalık tedaviden sonra uyumun kontrolü.



3 aydan sonra

. Beslenme durumu : Kilo, VKİ, SGA . Diyet alımı : nPNA

. Diyaliz dozu

. Asit baz durumu : Plazma bikarbonatı .Laboratuar ölçekleri : Serum albumin,

prealbumin, CRP

Hastanın takibi

IDPN solusyonları



%8,5-15 aminoasit…….500 ml



%10-20 lipid………...250 ml



%50-70 dextroz…………..250 ml

Toplam kalori: 650-1100 kcal/seans

Toplam protein:40-90 gr/seans

İçerik Miktar Kalori Osmolalite

%5 Dekstroz (D- glukoz)

12,5 g

(250 ml) 163 kcal/gün

mOsm/kg 278 H₂O

%8,5 kristalize aminoasidler

(Esansiyel ve non-e)

42,5 g

(500 ml) --- ---

%10 lipid 25 g (250

ml) 1054

kcal/gün

mOsm/kg 280 H₂O

Periferik Ven Yolu ile Parenteral Destek

Elektrolitler (NaPO4, KCl, MgSO4), Vitaminler, kristalize İnsülin (KŞ düzeyi) Heparin (1000 Ü/L)

TPN

Solusyonun verilme hızına göre osmolalite

İçerik Miktar 40 ml/sa (960 ml/g)

60 ml/sa (1440 ml/g)

%70 Dekstroz (D-

glukoz) 350 g (500

ml) 794 kcal/gün 1077 kcal/gün

%8,5 kristalize aminoasidler

(Esansiyel ve non-e)

42,5 g (500

ml) ---

%20 Lipid veya

%10 Lipid

50 g (500 ml) 25 g (500

ml)

667 kcal/gün 357 kcal/gün

960 kcal/gün 528 kcal/gün

Elektrolitler:

Na (40-80 mmol/L), Cl (25-35 mmo/L), K (<35 mmol/gün), Asetat (35-40 mmol/gün), Ca (5 mmol/gün), P (5-10 mmol/gün), Mg (2-4 mmol/gün), Fe (2 g/gün), Vitaminler

Pupim L, JCI, 2002;1 0:483

IDPN hemodiyaliz sırasındaki protein katabolizmasını düzeltir

Pupim L, JCI, 2002;1 0:483

Am J Kidney Dis 1994;24;912-20 Am J Kidney Dis 1994;23;808-16 Nephrol News Issues 1998:12:33-9

Hastanede kalış süresinin azaldığı Yaşam kalitesinin arttığı

IDPN ile yapılan çalışmalarda:

Ölüm riskinin azaldığı

French Intradialytic Nutrition Evaluation Study

(F ine S)

182 malnütrisyonlu hemodiyaliz hastası

 Standart ONS serum albumin ve prealbumini inflamatuar durumdan bağımsız düzeltir

 ONS sırasında prealbumin artışı daha iyi sağkalımla ilişkili

İlk 3 ay prealbuminde 3 mg/dl ↑ 2 yıllık mortalite %50 ↓

Cano N. J Am Soc Nephrol. 2005.

 PEM kanıtı / yetersiz diyet proteini / enerji alımı

 ONS / TF dahil yeterli oral nütrisyonu tolere

edememe / uygulayamama

 EN + IDPN kombinasyonu

İntradiyalitik parenteral beslenme (İDPN)

IDPN yapılan çalışmalar



Nutrisyon göstergelerinde anlamlı düzelmeler kaydedilmiş



Çalışmaların çoğu kontrolsüz, retrospektif çalışmalar



Malnutrisyonlu hasta seçim kriterleri net değil



Hasta sayıları az.



Takip süreleri kısa

Hemodiyaliz - Malnütrisyonun Tedavisi

Gastroparezi (SDBY’li diyabetiklerde %20- 30)

 metoklopramid / eritromisin / sisaprid

?

Malnutrisyonun Hormonal Tedavisi Anabolik Ajanlar

Oral ya da Parenteral desteğe ek olarak



Growth Hormone



İnsulin like Growth Faktör-1

AJKD 1993:21:527-534 Kidney Int 1994:46:1178 JASN 1993:4:414

Curr Opin Nephrol Hypertens 2000:9:1-3

İştah Uyarıcılar

Megestrol Asetat(Megace®) Androjenik Anabolik steroidler Nandrolone Deconate

Oxandrolone

GI motilite düzenleyiciler Metoclorpamid

Domperidon

Potansiyel farmakolojik yaklaşımlar

 Statinler

 ACEI

 PPAR-γ aktivatörleri

 Tokoferoller

 Acetilsistein

 Sevelamer

 Vitamin D

 Heparin

 Talidomide (TNF-bloker)

 Pentoksifilin (TNF-bloker)

 Etanercept (TNF-reseptör bloker)

 Infliximab (TNF-antikor)

 Anakinra (IL-1 reseptör antagonisti)

 Rituksimab

 Ubiquitin – proteasime inhibitörleri

 E3 inhibitörleri

Olgu 1



58 y kadın, 4 yıldır HD hastası



20 yıllık DM ve HT öyküsü var



1 yıldır fistül problemi var



1 yıldır kalıcı hemodiyaliz kateteri ile HD



İştahsızlık, bulantı



Oturduğunda kalkmakta zorluk, halsizlik



Son 3 ayda vücut kuru ağırlığında % 10

azalma olmuş

Fizik Muayene

•

TA:130/80mmHg,Nb 80/dk/ritmik,

•

Ateş 36.9°C

•

VKİ:19kg/m2

Laboratuvar verileri

 Htc % 21.9 Na 138 mEq/L

 Hb 7.6 g/dL K+ 3.2 mEq/L

 AKŞ 105 mg/dL Ca+2 7.6mg/dL

 HbAıc 6.1 P P 3.4 mg/dL

 AST 32 IU/L T.Protein 5.1 g/dL

 ALT 42 IU/L Albumin 2.4g/dL

 ALP 221 IU/L Ürik asit 3.1 mg/dL

 BUN 41mg/dL Ferritin 496 ng/ml

 Cr 3.1mg/dL CRP 4mg/L

 HCO3 15mEq/L PTH: 225 pg/ml



Total Kolesterol 105 mg/dL



HDL Kolesterol 26 mg/dL



LDL Kolesterol 73 mg/dL



Trigliserid 103mg/dL



KT/V 1.06



URR 54



nPCR 0.7



SGD B-C



İdrar volümü 50 ml/gün



İdrar mikroskopi 2-3 lökosit

PA Akciğer grafi Kardiyotorasik oran artmış

EKG Özellik yok

EKO EF:%55

Kalp boşlukları genişlemiş Batın USG Böbrek boyutları normal

Ekojenite artışı GradeII-III

Tanılar

•

KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder)

•

Anemi

•

Yetersiz diyaliz

•

Malnutrisyon

Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular

• İştahsızlık anemnezi

• VKI ↓

• Albumin düzeyi ↓

• Kolesterol düzeyi ↓

• Fosfor ↓

• Potasyum ↓

• Ürik asit ↓

• Anemi +

• Kilo kaybı +

• SGD: C

Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi?



Yetersiz beslenme



Yetersiz diyaliz



Üremi



Asidoz



Anemi

Tedavi girişimleri

Malnütrisyonun nedenine yönelik

Malnütrisyonun tedavisine yönelik

Diyetin düzenlenmesi 1. basmak

Parsiyel veya total enteral beslenme (1. basamak başarısız ise)

Parsiyel veya total parenteral beslenme (2. basamak başarısız ise)

İntradiyalitik parenteral beslenme (IDPB)

Olgu 1



Sık diyaliz (yeterli diyaliz), beslenmenin düzenlenmesi , oral esansiyel aminoasit ve oral besleme solusyonu



Vasküler yol kazanılması :AV greft 3. ayda s albumin: 3.2 g/dl

SGA: B

VKİ :22 kg/m2

Olgu 2



64 y erkek hasta



17 yıldır DM,



15 yıldır HT öyküsü



Son 6 ayda %15 kilo kaybı



Nefes darlığı, ödem



Halsizlik, oturup kalkarken zorluk

Fizik Muayene

 TA:145/95mmHg,Nb 108/dk/ritmik,

 Ateş 37.1°C

 VKİ:23 kg/m2

 Kalp taşikardik

 Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan Raller (minimal)

 VD(+)

 Hepatomegali

 Pretibial ödem(+)

 Htc % 22.7 Na 138 mEq/L

 Hb 7.6 g/dL K+ 3.5 mEq/L

 AKD 121 mg/dL Ca+2 7.9mg/dL

 HbAıc 6.9 P 3.4mg/dL

 AST 72 IU/L T.Protein 5.2 g/dL

 ALT 105IU/L Albumin 2.4g/dL

 ALP 221 IU/L Ürik asit 3.8 mg/dL

 BUN 58mg/dL Ferritin 1590 ng/ml

 Cr 5.1mg/dL CRP 71mg/L

 HCO3 15mEq/L



Total Kolesterol 112 mg/dL



HDL Kolesterol 23 mg/dL



LDL Kolesterol 67 mg/dL



Trigliserid 98 mg/dL



Subjektif global değerlendirme C



KT/V: 1.4



nPCR: 0.70



İdrar Volümü 150 ml/gün



İdrar mikroskopi 20-25 lökosit



Lökosit kümeleri



6-7 eritrosit

PA Akciğer grafi Kardio torasik oran artmış Akciğer Ödemi

EKG Geçirilmiş Mİ

EKO EF:%37

Kalp boşlukları genişlemiş

BatınUSG Böbrek boyutları normal

Ekojenite artışı GradeII- III Hepatik venler dilate

Tanılar



KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder)



Hipertansiyon



Kalp Yetmezliği (hipervolemi)



Anemi



Ateroskleroz



Üriner enfeksiyon



Malnutrisyon



İnflamasyon

Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular

 VKI ↓

 Volum artışı ↓

 Albumin düzeyi ↓

 Kolesterol düzeyi ↓

 Fosfor ↓

 Potasyum ↓

 Ürik asit ↓

 Anemi +

 SGD: C

Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi?



İnflamasyon



Hipervolemi



Kalp yetmezliği



Ateroskleroz



Üremi



Asidoz



Anemi

Asidoz ve aneminin düzeltilmesi, vitamin desteği

Uygun enerji ve protein alımı

Yeterli ve iyi volüm kontrollü diyaliz

Tedavi

Ubiquitin –

proteasime, E3 inhibitörleri

Antiinflamatuar, antisitokin antioksidatif tedavi