Araflt rmalar/researches N. E.-Özen, N. Yüksel, C. Boratav, S. Karakafl

(1)

G‹R‹fi

F

rontal bölgeler, insan beyninin en büyük bölgesi olup, filogenetik bak›mdan da en yeni bölümüdür ve di¤er beyin alanlar›yla karmafl›k ilifl- kiler içindedir (1). Nöropsikolojik testler, temelde, beyin alan ve ifllevleriyle iliflkili oldu¤undan; bunlar›n beyin alanlar›na göre s›n›flanmas›, testlerin özellikle klinik kullan›mlar›nda yayg›n olarak uygulanan bir yaklafl›md›r. Bu do¤rultuda,

örne¤in frontal bölge ile iliflkili biliflsel ifllevlerin de¤erlendirilmesinde “frontal bölge testleri”nden yararlan›l›r (2). An- cak bu tür s›n›flamalar sadece pratik kullan›mlar için geçerlidir; zira ça¤dafl araflt›rmalar, beynin kompartmanlar halinde çal›flmad›¤›n›, beyin ifllevlerinin bütünleflik bir özellik gösterdi¤ini ortaya koymufltur (1).

fiizofreni tüm mental hastal›klar içinde en ciddi ve maluliyete neden olan›d›r. Hastal›¤›n ifllevselli¤i bozucu etkisi, biliflsel yeti yitimi ile do¤rudan

fiizofreni, Depresyon ve Alkol Ba¤›ml›l›¤›nda Frontal Bölge

‹fllevselli¤inin De¤erlendirilmesi

Nurper Erberk-Özen¹, Nevzat Yüksel², Cumhur Boratav³, Sirel Karakafl³

1Yrd. Doç. Dr., K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD, K›r›kkale-Turkey

2Prof. Dr., Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD, ‹zmir-Turkey

3Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Deneysel Psikoloji Bilim Dal›, Ankara-Turkey Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:

Yrd. Doç. Dr. Nurper Erberk-Özen, K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Psikiyatri AD., 71100 K›r›kkale-Turkey

Telefon / Phone: +90-318-225-2485/182 Elektronik posta adresi / E-mail address:

nerberk@superonline.com Kabul tarihi / Date of acceptance:

6 Temmuz 2005 / July 6, 2005

ÖZET:

fiizofreni, depresyon ve alkol ba¤›ml›l›¤›nda frontal bölge ifllevselli¤inin de¤erlendirilmesi

Amaç: Kronik seyirli olma e¤ilimli üç büyük psikiyatrik tan› grubu, fli- zofreni, depresyon ve alkol ba¤›ml›l›¤› beyindeki yap›sal etkileri ve iliflkili biliflsel ifllevler konusunda pek çok tart›flma bulunmaktad›r. Bu ça- l›flman›n amac›, 3 tan› grubundaki (flizofreni, depresyon ve alkol ba-

¤›ml›l›¤›) frontal bölge ifllevselli¤ini, bu bölgeye duyarl› oldu¤u bilinen iki nöropsikolojik test ile de¤erlendirmektir.

Yöntem: Örneklem grubu toplam 160 denekten oluflmufl, üç tan› gru- bu ve kontrol grubunun her birinde 40’ar denek yer alm›flt›r. Denekle- rin yafllar› 20-55 aras›ndad›r. Nörobiliflsel özellikler Wisconsin Kart Efl- leme Testi (WKET) ve Stroop Testi (ST) TBAG Formu ile de¤erlendirilmifltir. Afl›r› puana sahip denekler de¤erlendirme d›fl›nda b›rak›lm›flt›r.

Puanlar üzerinde e¤itimin etkisi görüldü¤ünden, verilerin analizinde, e¤itimin ve yafl›n ortak de¤iflken olarak ele al›nd›¤› kovaryans analizi kullan›lm›flt›r.

Bulgular: Analiz sonuçlar›, gruplar aras›nda WKET’nde toplam yanl›fl say›s› (WKET 2), tamamlanan kategori say›s› (WKET 4), perseverasyonla ilgili puanlar (WKET 5, 6, 7, 8) ve kavramsal düzey tepkileri ile ilgili puanlar (WKET 10, 11) aç›s›ndan ve ST’nde ise karmafl›klaflan son 3 k›s- m› ile ilgili süreler aç›s›ndan (ST 3a, 4a, 5a) anlaml› farklar oldu¤unu ortaya koymufltur.

Sonuç: Genelde, flizofreni ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubunun biliflsel ifllev- ler aç›s›ndan benzeflti¤i, her ikisinin puanlar›n›n depresyon ve kontrol gruplar›ndan daha düflük oldu¤u görülmüfltür.

Anahtar sözcükler: flizofreni, depresyon, alkol ba¤›ml›l›¤›, Wisconsin Kart Eflleme Testi, Stroop testi, frontal bölge, nöropsikolojik de¤erlendirme Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:93-103

ABSTRACT:

Assessment of frontal lobe functions in schizophrenia, depression and alcohol dependence

Objective: Schizophrenia,depression and alcohol dependence are major psychiatric diagnostic disorders that have a tendency for a chronic course. The effects of these disorders on brain structure and associated cognitive functions have been studied. The aim of this study was examine frontal lobe functions with two neuropsychological tests, which have been thought to be sensitive to frontal lobe dysfunction.

Method: The sample consisted of 160 subjects, 40 in each of the diagnostic groups and a control group. The ages of the subjects varied between 20 and 55. Neurocognitive characteristics were assessed by Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and Stroop Test- TBAG Form (ST-TBAG). Subjects with extreme scores were not included in statistical analyses. Since an influence of education and age on the scores was observed, analyses of covariance were used for the statistical analyses, in which the education and age were entered as a covariate variable.

Results: The statistical results showed significant differences between the groups for the WCST total number of errors (WCST 2), number of completed categories (WCST 4), number of scores concerned with perseveration (WCST 5, 6, 7, 8), number of scores concerned with conceptual level responses (WCST 10 and 11) and the duration of time evaluations in ST (ST 1a, 3a, 4a and 5a).

Conclusion: In general, the findings of cognitive functions in schizophrenia and alcohol dependence were similar, and the scores of both were lower than in the depression and control group.

Key words: schizophrenia, depression, alcohol dependence, Wisconsin card sorting test, Stroop test, frontal lobe, neuropsychological assesment Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:93-103

(2)

iliflkilidir (3). fiizofrenide gözlenen biliflsel bozukluklar kabaca 3 grupta toplanabilir: dikkat, bellek ve yürütü- cü ifllevler (4). Yürütücü ifllev karar verme ve bir eyle- me bafllama, planlama, yürütme ve koflullardaki de¤i- flikliklere uygun olarak verilen yan›t› de¤ifltirebilme es- nekli¤i gibi üst düzey düflünme ile iliflkili genifl bir yel- pazedeki biliflsel sürece verilen isimdir (5). fiizofrenide yap›sal ve ifllevsel beyin bozuklu¤u oldu¤una dair ka- n›tlar günümüzde giderek artmaktad›r. Literatürde tar- t›flmal› bulgular olsa da, üzerinde nispeten anlaflma sa¤lanan görüfl, flizofrenide dorso-lateral prefrontal korteks (DLPFK)’e iliflkin ifllev bozuklu¤u oldu¤u fleklindedir. DLPFK, içsel ve d›flsal bilginin ifllenmesi, soyutlama, problem çözme, planlama ve davran›fl›n yürütül- mesi ve de¤erlendirilmesinde önemli rol oynar (6).

Depresyon hastalar›nda, frontal bölgeyle iliflkili planlama ve s›ralama görevlerinde bozukluklar ve frontal bölgede metabolik aktivasyonda azalma (hipo- aktivasyon) saptanm›flt›r (7). Depresyonun fronto-stria- tal yolaklarla ilgili oldu¤u, DLPFK’in depresyonda rolü oldu¤u ileri sürülmüfltür (8).

Yak›n tarihli çal›flmalar›n alkol ba¤›ml›l›¤›nda yürü- tücü ifllevlere odakland›¤› görülmektedir (9). A¤›r alkol içicilerinde yayg›n nöropatolojik de¤ifliklikler bulunur;

ancak bu tan› grubunda özellikle prefrontal korteks ve temporal bölgelerin etkilendi¤i düflünülmektedir (10).

Görünüflte normal olan kronik alkoliklerde yap›lan nö- ropsikolojik de¤erlendirmeler ve görüntüleme çal›flmalar›, bu hastalarda da frontal ifllev bozuklu¤u oldu¤unu ortaya koymufltur (11,12).

Wisconsin Kart Eflleme Testi (WKET), Stroop Testi (ST) ve Frontal Bölge ‹fllevselli¤i

Literatürde s›kl›kla kullan›lan WKET (Wisconsin Card Sorting Test, WCST)’nin (11), yürütücü ifllevler kapsa- m›nda yer alan genelleme, hipotez test etme, bunu koflullara uygun biçimde de¤ifltirebilme ve karmafl›k karar verme sürecini de¤erlendirdi¤i öne sürülmekte- dir (5,13). WKET’nin ne ölçtü¤üne iliflkin çok çeflitli ça- l›flmalarda farkl› görüfller olmakla beraber, araflt›r›c›la- r›n büyük k›sm› perseverasyon üzerinde birleflmekte- dirler (2). WKET önceleri biliflsel esneklik ile iliflkili yürü- tücü ifllevleri ölçen bir de¤erlendirme arac› olarak kabul edilmifl (14), daha sonralar› frontal bölge ifllevselli¤i ile olan iliflkisi ön plana geçmifltir (13). Frontal bölgede-

ki ifllev bozuklu¤unda, planlama ve yürütücü ifllevlerde de¤ifliklikler, perseveratif ve esneklikten uzak, sabit davran›fllar gözlenebilir (6). Frontal bölge ifllevlerine duyarl› (sensitive) bir test olan WKET’nin özellikle DLPFK ifllevselli¤i ile ilgili oldu¤u düflünülmektedir (6,11,15).

ST de WKET gibi, frontal bölge ifllevlerini yans›tt›¤›

düflünülen bir nöropsikolojik testtir. Nesne ya da renk isimlerini söylemenin bunlarla ilgili kelimeleri okumak- tan daha uzun zaman ald›¤›, McKeen Cattell (1886) tara- f›ndan keflfedilmifl, olay›n temelde bir “renk-kelime bozucu etkisi” (color-word interference effect) oldu¤u ise Stroop taraf›ndan 1935 y›l›nda gösterilmifltir. Test litera- türde, dikkat ölçümlerinin “alt›n standard›” olarak kabul edilmektedir (16,17). Bu betimleme, frontal bölge testi olarak ST’nin motor yönetici dikkatin güvenilir ölçütü oldu¤unu ifade etmektedir (18-20). ST, alg›sal kurulumu de¤iflen talepler do¤rultusunda ve bir “bozucu etki” al- t›nda de¤ifltirebilme becerisini, al›fl›lm›fl bir davran›fl örüntüsünü bast›rabilme ve ola¤an olmayan bir davra- n›fl› yapabilme yetene¤ini ortaya koymaktad›r (21). ST seçici ve odaklanm›fl dikkatin yan› s›ra, bireyin aktif bir biçimde gereksiz bilgiyi bast›rabilmesini ve seçici olarak uygun bilgiye dikkat edebilmesini ölçmektedir (22).

ST ve WKET’nin prefrontal bölgenin farkl› k›s›mlar›y- la iliflkili oldu¤u belirtilmifltir. Literatürdeki genel görüfl, ST performans›n›n daha çok sol frontal bölgede yer alan paralel yerleflimli bir bilgi iflleme modelini destekledi¤i, bu arada prefrontal bölgenin orbital k›s›mlar›yla ve anterior singulat (AS) ile yak›ndan iliflkili oldu¤u yo- lundad›r. fMRI çal›flmalar›n›n vard›¤› genel sonuç WKET performans›n›n ise daha s›n›rl› bir alana, sa¤ hemisfere lateralize oldu¤u ve DLPFK’i de içeren bir yay›l›ma sahip oldu¤u fleklindedir (2, 23).

Çal›flmalar, WKET’deki perseveratif yan›tlar›n, pa- tognomonik olmamakla birlikte, frontal bölge ifllev bozuklu¤unu de¤erlendirdi¤ini göstermektedir (24). An- cak baz› yazarlar gözlenen bozuklu¤un, göreceli olarak frontal bölgeye özgü bir ifllev bozuklu¤u yan› s›ra, yay- g›n bir performans bozuklu¤unu yans›t›yor olabilece¤i üzerinde de durmaktad›r (22). Di¤er bir deyiflle WKET frontal bölge ifllevselli¤ine duyarl› olmakla beraber, se- çici de¤ildir. ST ile ilgili görüfller de benzer flekildedir:

“bozucu etki” temelde frontal bölge ile iliflkili olsa da, nörogörüntüleme çal›flmalar›, ST s›ras›nda sadece frontal bölgede de¤il, çeflitli kortikal bölgelerde de aktivasyon oldu¤unu göstermifltir (2).

(3)

WKET ve ST ile fiizofreni, Depresyon, Alkol Ba¤›ml›l›¤› ‹liflkisi

WKET’de perseveratif yan›tlarda art›fl›n flizofreninin karakteristik özellikleri aras›nda oldu¤u belirtilmifltir (24). Ayr›ca, flizofreni aç›s›ndan kritik olan zihinsel ifllevi bafllatma, planlama ve bilgi iflleme h›z›ndaki bozuklu¤u da ölçebilmektedir. fiizofrenide WKET performan- s›n›n negatif belirtiler, hastal›k süresinin uzunlu¤u, has- taneye yat›fl say›s› gibi özellikler ile iliflkisi oldu¤u gö- rülmüfltür (24,26,27). WKET uygulamas› s›ras›nda flizofreni hastalar›ndaki DLPFK bölgesel kan ak›mlar›n›n, sa¤l›kl› kontrollerden düflük oldu¤u görülmüfltür (28).

Bu aktivasyon azl›¤›n›n dikkatle ilgili ifllevsellikte bir bozulma (29) ya da genel olarak soyutlamadaki bir ifllevsel bozukluktan kaynaklanmad›¤› (30) gösterilmifltir.

fiizofrenide ayr›ca, duygulan›m, bilifl ve “davran›fla dikkat etme” bozukluklar› gözlenmektedir. Bu bozukluklar›n ölçülmesinde ST kullan›lmaktad›r (2).

Duygudurum bozukluklar›n›n biliflsel özellikleri ile ilgili çok say›da çal›flma vard›r. Genel olarak orta dere- cede depresyonu olan genç hastalar›n test performan- s›nda bozukluk da orta düzeydedir. Depresyonun fliddeti artt›¤›nda ya da yafl ilerledi¤inde, test performan- s› da bozulmakta yani hastalar testleri daha uzun sü- rede tamamlamakta ve dikkatleri bozulmakta, ancak görsel bellek ve yönetici ifllevlerde göreceli olarak daha iyi olduklar› izlenmektedir. Klinik olarak depresyonu olan hastalara ST, WKET ve sözel ak›c›l›k testi uygulanm›fl ve deprese hastalar›n di¤erlerinden daha yavafl oldu¤u izlenmifltir (31). Gerek unipolar gerekse bipolar duygudurum bozuklu¤u olan hastalar›n, dikkat, bellek ve yürütücü ifllevlerde baflar›s›z olduklar›, görüntüleme çal›flmalar› ile de desteklenmifltir (5).

Hem flizofreni hem de kronik alkol ba¤›ml›l›¤›nda frontal bölgeleri de içeren kortikal patoloji bulunmakta- d›r. Alkol ba¤›ml›l›¤›, flizofreni ve frontal bölge hasar›

olan olgulara WKET’nin uyguland›¤› çal›flmalarda, her üç grupta da test performans›nda bozulma saptanm›flt›r.

Ancak, flizofreni hastalar› ile alkol ba¤›ml›lar› aras›nda WKET sonuçlar› aç›s›ndan baz› farklar saptanm›flt›r. Bel- lek ifllevinin daha çok perseveratif olmayan yan›tlar ile iliflkili oldu¤u ve alkol ba¤›ml›lar›nda da bunlar›n yük- sek oldu¤u; flizofreni grubunda ise perseveratif hatalar- da art›fl oldu¤u ileri sürülmüfltür. Bu fark›n, alkol ba¤›m- l›lar›nda DLPFK’den çok orbital frontal korteksin etkilen-

mesi ile aç›klanabilece¤i belirtilmifltir (9,11,12). Bir bafl- ka çal›flmada, alkol ba¤›ml›l›¤›nda nöropsikolojik testlerden sözel ak›c›l›k ve ST’de belirgin bozulma saptan- m›flt›r. Sol DLPFK metabolizmas›nda azalman›n, ST’nin hata say›s› ile do¤ru orant›l› oldu¤u tespit edilmifltir (32).

Çal›flmam›zda, frontal bölgeyi ve onunla iliflkili alanlar› etkiledikleri çeflitli çal›flmalarda gösterilmifl olan üç önemli klinik psikiyatrik tan› grubu olan flizofreni, depresyon ve alkol ba¤›ml›l›¤›n›n, bu bölgeye duyarl› oldu-

¤u düflünülen WKET ve ST ile incelenmesi amaçlanm›fl- t›r. Test performans› aç›s›ndan, hem tan› gruplar› ara- s›nda, hem de tan› gruplar›yla kontrol grubu aras›ndaki farklar üzerinde durulmufltur.

GEREÇ ve YÖNTEM

Örneklem:

Çal›flmaya al›nan hastalar, Gazi Üniversitesi T›p Fa- kültesi Psikiyatri AD’na ayaktan baflvuran ve yatan hastalardan, çal›flma koflullar›na uygun olanlar aras›n- dan seçildi. DSM-IV tan› kriterlerine göre flizofreni, major depresif bozukluk ve alkol ba¤›ml›l›¤› tan›s› alan ve çal›flmaya kat›lmay› kabul eden hastalar ve sa¤l›kl› gö- nüllüler çal›flmaya al›nd› (33). Çal›flmaya al›nan hasta gruplar› ve sa¤l›kl› kontroller 40’ar kifliden oluflmak üzere toplam 160 kifliydi. Yafllar› 20-55 aras›nda de¤i- flen vakalar›n en az ilkö¤retim mezunu olmalar› koflulu arand› ve zeka düzeyleri kabaca normal s›n›rlarday- d›. 40 kiflilik sa¤l›kl› kontrol grubunun, yafl, e¤itim, cinsiyet aç›s›ndan hasta grubu ile efllefltirilmesine çaba gösterildi. Çal›flmaya al›nan tüm deneklerin renk alg›s›

normaldi ve WKET ve ST hakk›nda daha önceden bilgi- leri yoktu. Deneklerde test performans›n› etkileyebile- cek ek bir t›bbi ve/veya nörolojik hastal›k, geçirilmifl travmatik beyin hasar› ve madde ba¤›ml›l›¤› öyküsü olmamas› (alkol ba¤›ml›l›¤› grubunda, alkol d›fl› madde ba¤›ml›l›¤› öyküsü olmamas›) koflulu arand›. Bu koflullar› sa¤layanlar çal›flmaya dahil edildi.

Kronik flizofreni grubunda ortalama hastal›k süresi 9.3±6.6 y›l, depresyon grubunda 12.5±9.4 ay, alkol ba-

¤›ml›l›¤› grubunda ortalama ba¤›ml›l›k süresi 22.3±5.8 y›l olarak tespit edilmifltir. Alkol ba¤›ml›l›¤› grubunun gün- lük alkol al›mlar› en az 15 y›ld›r 100 g’›n üzerindeydi. Al- kol ba¤›ml›l›¤› grubu en az 15 gündür alkol almam›flt›.

fiizofreni tan›s› alan 40 olgu (paranoid tip: 24; paranoid

(4)

tip d›fl›nda kalanlar: 16), en az 6 ayd›r 375 mg/gün klor- promazin ile eflde¤er dozda (34) düzenli antipsikotik tedavi almaktayd›. Depresyon grubundaki 12 olgu yeni tan› alm›flt› ve ilaçs›zd›; 28 olgu ise düzenli olarak 1 - 3,4 ay boyunca 112,5 mg/gün imipramine eflde¤er dozda (35) antidepressan ilaç kullanmaktayd›. Alkol ba¤›ml›s›

olan 40 hasta ise proflaktik olarak oral yoldan kompleks B1, B6 ve B12 vitamin preperat› kullanmaktayd›.

Araflt›rmada Kullan›lan Araçlar:

1. Wisconsin Kart Eflleme Testi (WKET)

WKET 1948 y›l›nda Grant ve Berg taraf›ndan zihnin esneklik ve soyutlama yetisini de¤erlendirebilmek amac›yla gelifltirilmifl, Milner taraf›ndan de¤ifltirilmifl, teste son fleklini 1981’de Heaton vermifltir (36). Türki- ye’de standardizasyon çal›flmas› Karakafl (2004) taraf›n- dan yap›lm›flt›r (2). Bu testin çeflitli uygulama ve puan- lama flekilleri vard›r. Gerek standardizasyon çal›flmas›n- da gerekse bizim çal›flmam›zdaki uygulama ve puanla- ma, Heaton’un gelifltirdi¤i versiyon (1981) ile ayn›d›r.

Bu do¤rultuda WKET’ye verilen tepkilerden hesaplanan puanlar Tablo 1’de verilmifltir. Türk toplumunda yap›lan faktör analizi çal›flmalar›nda, WKET 3 d›fl›ndaki ilk 8 puan, birinci faktör alt›nda toplanm›fl ve en yük- sek aç›klama yüzdesiyle, perseverasyon özelli¤ini ölç- tü¤ü gösterilmifltir. WKET 3, 10 ve 12’nin oluflturdu¤u ikinci faktör ise kavramsallaflt›rma/irdeleme olarak ni- telenmifltir. WKET 9 ve 13 ise üçüncü faktörü olufltur- mufl, ancak korelasyona yönelik anlaml› bir bulgu bu- lunamamas› nedeniyle, (flimdilik) yorumlanmamas›

tercih edilmifltir (37). Bu bulgular WKET için literatürde elde edilen bulgularla uyumludur.

Çal›flmam›zda WKET, üç tan› grubu ile kontrol grubuna uygulanm›flt›r.

2. Stroop Testi (ST) ve ST-TBAG Formu (ST-TBAG) ST, ilk olarak deneysel bir görev olarak Stroop tara- f›ndan, 1935’te gelifltirilmifl ve “Stroop etkisi”, yani ifade etti¤i renkten farkl› bir renk kullan›larak bas›lm›fl renk isimlerinin söylenmesi özelli¤i tan›mlanm›flt›r.

Hepsi de bireysel olarak uygulanan de¤iflik ST’leri var- d›r. Testin Türkiye’deki standardizasyon çal›flmalar›n›, Karakafl ve arkadafllar› yapm›flt›r (38). Bizim çal›flma- m›zda, 4’er maddelik 6 s›radan oluflan 3 kartl› Victoria Formu (Regard, 1981) ile orijinal ST’nin özellikleri birlefl- tirilerek gelifltirilen ve Türk toplumuna standardizasyonu yap›lan “ST TBAG Formu” (ST-TBAG) kullan›lm›flt›r (2).

Uygulama befl bölümden oluflmaktad›r. Bu bölümler ve ilgili kartlar ile elde edilen puanlar, uygulama s›ralar›- na göre Tablo 1’de verilmifltir. Her bölümde dene¤e test ile ilgili yönergeler verilip, dene¤in bunlar› anlad›¤›ndan emin olduktan sonra, “baflla” komutu verilip kronometre çal›flt›r›l›r. Denek son maddeyi okumay› tamamlay›nca kronometre durdurulur. Befl bölümden her birinin ta- mamlanmas›nda saniye cinsinden kullan›lan süre (a), dene¤in bu s›rada verdi¤i tepkilerdeki hatalar (b) ve kendi- li¤inden yapt›¤› düzeltmeler (c), kurallar›na göre kay›t for- muna kaydedilir. Bütün bunlara göre, ST-TBAG’da befl bölümün her biri için üç tür puan hesaplanmaktad›r.

Çal›flmam›zda ST-TBAG, üç tan› grubu ile kontrol grubuna uygulanm›flt›r.

WKET için hesaplanan puanlar ve k›saltmalar›

WKET 1 Toplam tepki say›s› puan›

WKET 2 Toplam yanl›fl say›s› puan›

WKET 3 Toplam do¤ru say›s› puan›

WKET 4 Tamamlanan kategori say›s› puan›

WKET 5 Toplam perseveratif tepki say›s› puan›

WKET 6 Toplam perseveratif hata say›s› puan›

WKET 7 Toplam perseveratif olmayan hata say›s› puan›

WKET 8 Perseveratif hata yüzdesi puan›

WKET 9 ‹lk kategoriyi tamamlamada kullan›lan tepki say›s› puan›

WKET 10 Kavramsal düzey tepki say›s› puan›

WKET 11 Kavramsal düzey tepki yüzdesi puan›

WKET 12 Kurulumu sürdürmede baflar›s›zl›k puan›

WKET 13 Ö¤renmeyi ö¤renme puan›

Tablo 1: WKET ve ST için hesaplanan puanlar ve k›saltmalar›

ST için hesaplanan puanlar ve k›saltmalar›

ST 1a Bölüm 1 Tamamlama süresi puan›

ST 1b Bölüm 1 Hata say›s› puan›

ST 1c Bölüm 1 Düzeltme say›s› puan›

(5)

3. K›sa Psikiyatrik De¤erlendirme Ölçe¤i (KPDÖ):

K›sa Psikiyatrik De¤erlendirme Ölçe¤i (KPDÖ) (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) 1961’de Overall ve Gor- ham taraf›ndan gelifltirilmifltir. Likert tipi olan bu ölçek, 0-7 Puan aras›nda puanlanabilen 18 maddeden oluflmaktad›r. Özellikle flizofreni ve di¤er psikotik bozuk- luklarda, psikotik belirtilerle baz› depresif belirtilerin fliddetini ve de¤iflimini ölçmede kullan›lmaktad›r. Pu- anlama yap›l›rken hastan›n o anki durumu göz önün- de bulundurulmaktad›r (39).

Ölçek, sadece üç tan› grubuna uygulanm›flt›r.

4. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe¤i (HDDÖ):

Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe¤i (HDDÖ) (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) depresyonun düzeyini ve fliddet de¤iflimini ölçmede kullan›lm›flt›r.

Hamilton taraf›ndan 1959 y›l›nda gelifltirilmifl ve onun gözetiminde Williams taraf›ndan 1978’de yap›land›r›l- m›flt›r (40). Türkçe geçerlilik ve güvenilirli¤i Akdemir ve arkadafllar› (41) taraf›ndan yap›lm›flt›r.

Ölçek, sadece üç tan› grubuna uygulanm›flt›r.

‹statistiksel ‹fllem

Tüm istatistiksel ifllemler, SPSS 10.0 paket progra- m›nda gerçeklefltirildi. Çal›flmam›zda çok fazla say›da puan elde edilmifltir. Çal›flmadaki denek say›s› göz önüne al›nd›¤›nda gruplar aras›nda anlaml› fark yarat- mayanlar›n analiz d›fl› b›rak›lmas› uygun görülmüfltür.

Bu nedenle öncelikle test puanlar›, e¤itim ve yafl ortak de¤iflken (kovaryans de¤iflkeni) olarak al›narak her biri ayr› ayr› tek yönlü varyans analizi (analysis of variance: ANOVA) ile de¤erlendirildi. Anlaml› farkl›l›k gösteren de¤erler sonraki çoklu varyans analizi (multivariate analysis of variance: MANOVA) için kullan›ld› ve seçilen test puanlar›n›n çal›flmaya al›nan gruplar aras›nda fark- l›l›k gösterip göstermedi¤ine bak›ld›. Fark›n hangi grup

ya da gruplardan kaynakland›¤›n› bulmak için post hoc testlerden Tukey-b testi uyguland›. ‹leri istatistik de-

¤erlendirmelerde, afl›r› de¤erlerin istatistik sonuçlar›n›

etkileyebilece¤i göz önüne al›narak, bunlar› de¤erlendirme d›fl›nda b›rakan z-de¤erleri tercih edilmifltir.

BULGULAR

Tan›mlay›c› ‹statistikler

Tablo 2’de yer alan verilere göre alkol ba¤›ml›l›¤›

grubu d›fl›ndaki gruplar›n yafl ortalamalar› birbirine ya- k›nd›r. ANOVA ile, gruplar aras›nda yafl aç›s›ndan fark anlaml› bulunmufltur (p= 0.001) ve Tukey testi ile far- k›n alkol ba¤›ml›lar› grubundan kaynakland›¤› görül- müfltür. Cinsiyet aç›s›ndan gruplar aras›ndaki fark anlaml›d›r (p=0.001). Farkl›l›k alkol ba¤›ml›l›¤› ve depresyon grubundan kaynaklanmaktad›r. Alkol ba¤›ml›l›¤›

tedavi ünitesinin erkek hastalardan oluflmas› nedeniyle bu grupta kad›n hasta yoktur. Depresyon grubunda ise kad›n hastalar daha fazlad›r. E¤itim y›llar› aç›s›ndan gruplar aras›ndaki fark anlaml›d›r (p=0.001). Post hoc Tukey testi, e¤itim etkisinin alkol ba¤›ml›lar› grubundan kaynakland›¤›n› ortaya koymufltur; örneklemde alkol ba¤›ml›lar› grubunun e¤itim düzeyi di¤er üç gru- bunkinden düflüktür.

Her üç hasta grubuna uygulanan KPDÖ ile ölçülen hastal›k fliddeti, flizofreni grubunda ortalama 44.0±11.0 ile en yüksek de¤erde olup, depresyon grubunun ortalamas› 35.5±0.7 ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubunun ortalamas› 29.3±0.3 olarak bulunmufltur. Hasta gruplar› ara- s›nda KPDÖ puanlar› aç›s›ndan fark anlaml›d›r (F=334 ve p=0.001). Post hoc Tukey testinde, her üç grubun da birbirinden fark› anlaml› bulunmufltur (p=0.001).

HDDÖ ile ölçülen depresyon fliddeti ise 22.0±4.8 ile en yüksek depresyon grubunda olmufl; alkol ba¤›ml›l›¤›

grubu 14.6±7.1 ve flizofreni grubu ortalamas› 11.6±6.3 olarak hesaplanm›flt›r. Hasta gruplar› aras›nda HDDÖ puanlar› aç›s›ndan fark anlaml›d›r (F=109.281 ve

Yafl Cinsiyet (n,%) E¤itim Düzeyi (n,%) E¤itim Süresi

(ort,ss) Erkek Kad›n 1 2 3 (ort,ss)

fiizofreni n=40 32.6±9.3 26,%65 14,%35 6,%15 21,%52.5 13,%32.5 11.8±2.4

Depresyon n=40 35.4±9.7 11,%27.5 29,%72.5 9,%22.5 17,%42.5 14,%35 11.6±2.7

Alkol ba¤›ml›l›¤› n=40 41.7±5.4 40,%100 0 24,%60 9,%22.5 7,%17.5 9.9±2.6

Kontrol n=40 36.2±9.2 22,%55 18,%45 5,%12.5 13,%32.5 22,%55 12.8±2.6

ort: ortalama; ss: standart sapma

¶1: 8 y›l; 2: 9-11 y›l; 3: 12 y›l ve üstü

Tablo 2: Gruplar›n sosyodemografik özellikleri

(6)

p=0.001). Post hoc Tukey testinde, flizofreni ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubu depresyon grubundan anlaml› olarak farkl› bulunmufltur (p=0.001). Depresyon düzeyleri aç›- s›ndan flizofreni ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubu aras›nda anlaml› fark yoktur.

‹leri ‹statistikler

Analizlere, toplam puan olan WKET 1 ve s›f›r ve s›- f›ra yak›n de¤eri olan puanlar (ST 1b, 1c, 2b, 2c) dahil edilmemifltir. Kalan 24 puan da, afl›r› de¤erlerin analiz- leri etkilememesi için z-puanlar›na dönüfltürülmüfltür.

Bu ifllem sonucu, 2.33 veya daha büyük z-de¤erine dö- nüflen puanlar ( =0.01) analizlere kat›lmam›flt›r. Grupla- r›n etkisi (flizofreni, depresyon, alkol ba¤›ml›l›¤›, kontrol) ANOVA ile de¤erlendirilmifltir (Tablo 3). Analizlerde e¤itimin ve yafl›n testler üzerine etkisini gidermek için, e¤itim ve yafl, ortak de¤iflken olarak al›nm›flt›r. Tablo 3’te gruplar aras›nda WKET 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 ve 11 puanlar› ve ST 1a, 3a, 3c, 4a ve 5a puanlar› aç›s›ndan fark- l›l›¤›n anlaml› oldu¤u görülmektedir.

Gruplar aras›nda farkl›l›k gösteren bu 13 puan, MA- NOVA ile incelenmifltir. Pillai’s Trace kriterine göre, ba-

¤›ml› de¤iflkenlerin kombinasyonu (test puanlar›)’n›n gruplardan anlaml› olarak etkilendi¤ini göstermifltir (Pillai’s Trace= 0.547, F=1.784, p=0,005). Tablo 3’de gö- rüldü¤ü gibi, grup de¤iflkeni, WKET 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 ve 11 puanlar› ile ST-TBAG puanlar›ndan ST 1a, 3a, 3c, 4a, 5a puan›na etki etmektedir. MANOVA’da grup etkisi

anlaml› bulunan farklar›n hangi grup ya da gruplardan kaynakland›¤›n› bulmak için post hoc testlerden Tu- key-b testi uyguland›. Bu testin sonucunda WKET 2, 4, 7, 10 ve 11 puanlar›nda flizofreni grubu depresyon ve kontrol grubundan farkl›, alkol ba¤›ml›l›¤› grubuna benzer; WKET 5, 6, 8 ve ST 3a ve ST 4a puanlar›nda ise flizofreni grubu, depresyon ve/veya kontrol grubu ile beraber alkol ba¤›ml›l›¤› grubundan farkl› bulunmufltur. ST 3c’de flizofreni grubu depresyon ve alkol ba¤›m- l›l›¤› grubundan farkl› iken, ST 5a’da ise alkol ba¤›ml›l›-

¤› ve kontrol grubundan farkl›d›r (Tablo 3).

TARTIfiMA

Beyinin en büyük bölümü olan frontal bölge, üç parçaya ayr›larak incelenir: motor, premotor ve prefrontal alanlar. Luria, prefrontal korteksin düzenleyici ifllevler ile ilgili oldu¤unu bildirmifltir ve bu da psikoloji- de önemlidir. Prefrontal korteks, güçlü sensorimotor, limbik ve retiküler girdiler alan tek kortikal aland›r (42).

Frontal bölgelerin dorsolateral bölümü, korteksin en büyük bölgesidir (43). Nöropsikolojik de¤erlendirmede, beyin hasar›, hastal›k ya da normal d›fl› beyin geliflimi sonucu oluflan biliflsel ve davran›flsal bozukluklar› analiz etmek için çeflitli deneysel ve klinik psikolojik yön- temler kullan›l›r. Nörolojik muayenenin de bir parças›

olan davran›flsal ve zihinsel yetiler (örne¤in: bellek, dikkat, dil ifllevi ve yönelim gibi), nöropsikolojik de¤erlendirme ile daha nesnel ve kesin olarak belirlenebilir. Ya-

Sum of Mean Post hoc

squares df square F De¤eri p De¤eri ‹nceleme Sonuçlar›

WKET 2 15.337 3 5.112 7.349 0.001*** fi>D=K***; A>K*

WKET 4 12.135 3 4.045 5.333 0.002** fi<D**; fi<K***

WKET 5 11.325 3 3.775 8.091 0.001*** fi>D=K***; fi>A*; A>K*

WKET 6 11.322 3 3.774 7.516 0.001*** fi>D=K***; fi>A*; A>K*

WKET 7 3.005 3 1.002 2.797 0.044* fi>D=K*

WKET 8 9.611 3 3.204 6.615 0.001*** fi>D=K***; fi>A*

WKET 10 7.900 3 2.633 4.024 0.009** fi<D=K**

WKET 11 15.393 3 5.131 7.267 0.001*** fi<D=K***; A<K*

ST 1a 5.362 3 1.787 3.177 0.027* fi>A*; fi>K**

ST 3a 7.466 3 2.489 6.477 0.001*** fi>D=A=K***

ST 3c 3.765 3 1.255 4.104 0.009** fi>D=A*

ST 4a 7.924 3 2.641 7.204 0.001*** fi>A=K***; fi>D*

ST 5a 5.576 3 1.859 3.467 0.019* fi>A*; fi>K**

(*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001)

K›saltmalar: fi: fiizofreni grubu; D: Depresyon grubu; A: Alkolizm grubu; K: Kontrol grubu, df: serbestlik derecesi

Tablo 3: Seçilen WKET ve ST-TBAG puanlar›n›n MANOVA ve Post Hoc ‹nceleme tablosu

(7)

k›n zamana dek, bu nöropsikolojik yöntemler ile psikiyatrik hastal›klar hakk›nda kesin bir sonuç elde etmek zor olmas›na karfl›n, daha sonraki geliflmelerle hasta- l›klar›n yerleflim yeri hakk›nda fikir elde edilmeye bafl- lanm›flt›r (8,44).

Uygulamada ve literatürde yönetici ifllevleri araflt›- ran testler içinde en s›k kullan›lanlardan biri olan WKET’nin (5), flizofreni hastalar›nda yap›lan uygulama- lar›nda, bu testin özellikle perseverasyona duyarl› oldu¤u görüflüne var›lm›flt›r (2). Bu kadar çok say›da ol- masa da, depresyon ve alkol ba¤›ml›l›¤› ile ilgili bu konuda yap›lm›fl çal›flmalar da bulunmaktad›r. Ancak psikiyatrik aç›dan 3 büyük tan› grubu olan flizofreni, depresyon ve alkol ba¤›ml›l›¤›n›, bir arada ele alan ve frontal bölge ifllevselli¤i aç›s›ndan kontrol grubuyla karfl›- laflt›ran çal›flmam›z, bu aç›dan orijinaldir. Çal›flmam›z- da, üç tan› grubunda uygulanan frontal bölgeye duyar- l› testlerin, tan› gruplar› aras›nda ve sa¤l›kl› kontroller- le farkl›l›k gösterip göstermedi¤i de¤erlendirilmifltir.

Demografik Verilerle ‹liflkiler

Nöropsikolojik testlerin e¤itim ve /veya zekâ düze- yi, yafl ve cinsiyetten etkilenip etkilenmedi¤i, üzerinde halen durulan konular aras›ndad›r. Önceki çal›flmalar›n önemli bir k›sm›nda özellikle WKET puanlar› üzerinde e¤itim düzeyinin etkisinin olmad›¤› yönünde görüfller bulunsa da (45,46), ST ile ilgili çeliflkili görüfller vard›r (2).

Loranger ve Misiak (1960) e¤itim süreleri yönünden genifl bir aral›¤a sahip (0-19 y›l) olan grupla yapt›klar› ça- l›flmada, e¤itim süresi ile WKET performans› aras›nda belirgin bir iliflki bulamam›fllard›r (45). Robinson ve ark.

(1980), WKET de¤erleri ile e¤itim düzeyi aras›nda belirgin bir iliflki olmad›¤›n› görmüfl, zekâ düzeyi ile anlam- l› bir iliflki olmas› gerekti¤ini düflünmüfl, ancak böyle bir iliflki de bulamam›flt›r (47). Ancak daha sonraki ça- l›flmalarda e¤itim düzeyinin WKET performans›n› etkiledi¤i gösterilmifl ve flizofreni hastalar›nda sonuçlar yo- rumlan›rken bunun dikkate al›nmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r (48). WKET’nin Türk toplumu üzerindeki arafl- t›rma-gelifltirme çal›flmas›nda (49), e¤itimin WKET puanlar›n›, yafl›n ise ST puanlar›n› anlaml› olarak etkiledi-

¤i belirlenmifltir (2).

Bu çal›flmalar›n ›fl›¤› alt›nda çal›flmam›zda e¤itimin ve yafl›n gruplar aras›nda farkl›l›k yaratma durumu in- celedik. Tablo 2’de görüldü¤ü ve bulgular bölümünde aç›kland›¤› gibi, çal›flmaya al›nan gruplar›n e¤itim dü-

zeyleri aç›s›ndan farkl›l›k anlaml›d›r (p=0.001); e¤itim düzeyleri alkol ba¤›ml›l›¤› grubunda di¤er gruplardan daha düflüktür. Bu, klinikte o anda yatarak izlenen hastalar›n e¤itim düzeyleri ile ilgili rastlant›sal bir durum- dur. Alkol ba¤›ml›l›¤› grubunda hastalar›n yafl ortalama- s› di¤er gruplardan anlaml› olarak daha büyük (p=0.001) ve ba¤›ml›l›k gelifltikten sonraki süre, yani hastal›k sü- resi de di¤er gruplardan daha uzundur. Bu bulgu, alkol ba¤›ml›l›¤›nda hastalar›n tedaviye geç baflvurdu¤u yo- lundaki klasik bilgi ile uyumludur. Literatürde, WKET puanlar›nda yafla ba¤l› azalma için kritik yafl aral›¤› 50- 59 ve alt yafl s›n›r› da 20 olarak belirtildi¤i için (Heaton, 1981), çal›flmaya kat›lan hastalar›n yafl aral›¤› buna uygun olmufl, ancak alkol ba¤›ml›lar› grubu nedeniyle ho- mojenlik sa¤lanamam›flt›r. Tablo 2’de görüldü¤ü gibi, alkol ba¤›ml›l›¤› grubunun yafl ortalamas› di¤er gruplar- dakinden anlaml› ölçüde daha yüksektir (p=0.001). Ya- fl›n nöropsikolojik testlere etkisi, test türüne göre de-

¤iflmektedir (2). Bu konudaki literatür dikkate al›narak, çal›flmam›zda e¤itimin ve yafl›n testler üzerine olas› etkisini gidermek için kovaryans analizi tekni¤i kullan›l- m›flt›r. E¤itimin ve yafl›n etkisi, bu iki de¤iflken ortak de¤iflken olarak al›narak, bu yolla istatistiksel olarak ortadan kald›r›lm›fl, tan› grubunun puanlara etkisi bu ifllemden sonra incelenmifltir. Gruplar aras›nda WKET 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11 ve ST 1a, 3a, 3c, 4a ve 5a puanlar›

(bkz. Tablo 1) aç›s›ndan farkl›l›k anlaml› bulunmufltur.

Gelecekte benzer çal›flmalar›n yaflça ve e¤itimce benzer gruplar üzerinde yürütülmesi daha uygun olabilir.

Bulgular›n fiizofreni, Depresyon ve Alkol Ba¤›ml›l›¤› ile ‹lgili ‹liflkisi

Bu çal›flmada, psikiyatri klini¤inde görülen üç bü- yük tan› grubu ile çal›fl›lm›flt›r. Literatürde flizofreni gibi alkol ba¤›ml›l›¤› da frontal bölgeyi etkiledi¤ini ve ya- n› s›ra her ikisinin de yayg›n beyin tutulumu ve ifllev bozuklu¤u yapt›¤›n› gösteren yay›nlar vard›r (9,11,12).

Bu konuda yap›lan iki araflt›rmada, alkol ba¤›ml›lar›nda daha çok perseveratif olmayan yan›tlarla iliflkili bellek bozuklu¤u, flizofreni hastalar›nda ise perseveratif hata- larda art›fl oldu¤u vurgulanm›flt›r (12,50). Bizim bulgula- r›m›z bu bulgularla k›smen uyumludur. fiöyle ki, çal›flmam›zda perseverasyonla iliflkili olan WKET 5, 6, 7 ve 8 puanlar›ndan (bkz. Tablo 1) WKET 5, 6, 8 puanlar› aç›- s›ndan flizofreni ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubu aras›ndaki fark anlaml›d›r ve flizofreni grubunun perseveratif de-

(8)

¤erleri daha yüksektir. Öte yandan, perseveratif olmayan hatay› gösteren WKET 7 ve perseverasyon ile ilgili olmayan di¤er puanlardan WKET 2, 10 ve 11’de ise flizofreni ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubu aras›ndaki fark anlaml› de¤ildir; yani alkol ba¤›ml›l›¤› grubu daha baflar›- s›z de¤ildir (Tablo 3). Karakafl ve arkadafllar›n›n çal›flma- s›nda WKET 10 puan›n›n kavram oluflturma/soyut irde- lemeyi temsil etti¤i gösterilmifl olup, flizofreni ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubunda, bu alanda benzer ifllev bozuklu-

¤u oldu¤u düflünülebilir (37). WKET 2, 5, 6 ve 11 puanlar› aç›s›ndan, flizofreni ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubunun her ikisi birden, kontrol grubundan daha baflar›s›zd›r.

Bu bulgu, alkol ba¤›ml›l›¤› grubunun WKET’de hem perseveratif hem de di¤er puanlar›n›n bozuldu¤u görüflü- nü bildiren yay›nlar› daha fazla destekler niteliktedir (51). fiizofreni grubu ST 1a ve 5a puan› d›fl›nda, tüm bu puanlar aç›s›ndan kontrol grubundan ve depresyon grubundan anlaml› olarak daha bozuk performans göstermifltir. Bu da literatüre uyumlu bir bulgudur. ST ile ilgili bir çal›flmada, alkol ba¤›ml›lar›nda WKET performans›nda bozulma belirgin olarak görülürken, ST performans›nda alkol ba¤›ml›lar› ile kontrol grubu aras›n- da istatistiksel olarak anlaml› fark bulunamam›flt›r (52).

Bizim çal›flmam›zda da, alkol ba¤›ml›l›¤› grubu yukar›- da belirtildi¤i gibi WKET’nin perseverasyon ile ilgili olan puanlar›nda flizofreni hastalar›ndan daha iyi olsalar da, hem flizofreni grubu hem de alkol ba¤›ml›l›¤› grubu bu puanlar aç›s›ndan, kontrol grubundan daha baflar›s›zd›r (Tablo 3). Ad› geçen çal›flmayla (52) benzer fleklide, bizim çal›flmam›zda da ST-TBAG puanlar›ndan ST 1a, 3a, 3c, 4a ve 5a puanlar›nda alkol ba¤›ml›l›¤› grubu ile flizofreni grubu aras›ndaki fark anlaml› olup, flizofreni grubunun süreleri daha uzundur; ancak alkol ba¤›ml›l›-

¤› grubu, kontrol grubundan daha uzun de¤ildir. Görü- nüflte normal olan alkol ba¤›ml›l›¤› hastalar›nda uygulanan nöropsikolojik ve PET çal›flmalar›, bu hastalarda frontal ifllev bozuklu¤u olabilece¤ini göstermifltir. Sol DLPFK metabolizmas›nda azalman›n ST’de hata say›s›

ile do¤ru orant›l› oldu¤u tespit edilmifltir. Bu sonuçlar, alkol ba¤›ml›l›¤› hastalar›nda gözle görülür bir nörolojik komplikasyon ortaya ç›kmadan önce de frontal ifllev bozuklu¤u olabilece¤ine iflaret etmekte, bu da olas›l›k- la alkole ba¤l› nöropsikolojik ve davran›flsal bozukluk- lardan sorumlu olmaktad›r (32). Bu bilgi ›fl›¤›nda, çal›flmam›za al›nan alkol ba¤›ml›l›¤› hastalar›n›n uzun süre- li izlemi ya da sonuçlar›n ileri nörogörüntüleme yön-

temleri ile desteklenmesine ve sosyodemografik veri- ler aç›s›ndan homojen gruplarla karfl›laflt›rmalara ge- reksinim vard›r. fiizofreni ile ifllev kayb› aç›s›ndan ben- zerlik ve/veya farkl›l›klar da böylece ayd›nlat›labilir.

Depresyon ile nöropsikolojik test performans› ara- s›ndaki iliflkiyi inceleyen çal›flmalar daha az say›da ve sonuçlar› çeliflkilidir. Depresyonda nöropsikolojik ifllev bozuklu¤u çal›flmalar› daha çok orta yafll› ve/veya yafl- l› hastalar üzerinde; flizofreni hastalar› üzerindeki çal›flmalar ise daha çok genç hastalar üzerinde yürütül- müfltür (8). Bizim çal›flmam›zda flizofreni ve depresyon grubunun yafllar› aras›nda anlaml› bir fark yoktur ve depresyon grubu orta yafltad›r (Tablo 2).

fiizofrenide oldu¤u gibi depresyonda da frontal (ve prefrontal) metabolik aktivite azl›¤› ve frontal bölge ile iliflkili planlama/sürdürme gibi görevlerde baflar›s›zl›k oldu¤u bildirilmifltir (7). Bir çal›flmada depresyonu olan hastalarda WKET’de perseveratif yan›tta depresyonla ilgili bir art›fl olmam›fl ve yine belirti fliddeti ile biliflsel performans aras›nda iliflki bulunmam›fl ve ST’de depresif hastalar›n di¤erlerinden daha yavafl oldu¤u izlenmifltir (31). Di¤er bir çal›flmada olumlu duygudurumun yürütücü ifllevlere de olumlu etkisinin oldu¤u gösteril- mifltir (53). Depresyonda zihinsel faaliyetlerde yavaflla- ma, dikkat uzam›nda k›salma ve dikkati odaklayama- ma ön plandad›r. Buradan yola ç›karak depresyon grubu ile yap›lan bir çal›flmada, ST’nde özellikle bozucu etki ile ilgili 5. bölümde kontrol grubundan anlaml› fark- l›l›klar bulunmufltur (54).

Çal›flmam›zda da literatür bilgisini destekler nitelik- te, depresyon grubu WKET puanlar›nda kontrol grubundan ve alkol ba¤›ml›l›¤› grubundan anlaml› bir fark- l›l›k göstermemifltir. Ancak, yukar›da da vurguland›¤›

gibi, ST 1a ve 5a puan› d›fl›nda hesaplanan tüm puanlar aç›s›ndan depresyon grubu flizofreni grubundan farkl›d›r; flizofreni grubunun perseverasyonlar› daha fazla ve süreleri daha uzundur (Tablo 3). Nörogörüntü- leme yöntemleri ile desteklenerek yap›lacak çal›flmalarla, flizofreni grubu ile depresyon grubundaki farkl›- l›klar›n nöroanatomik temelleri ayd›nlat›labilir. Depres- yon grubunda yaz›n bilgisinde öne sürüldü¤ü gibi, ST- TBAG süre puanlar›nda, özellikle karmafl›klaflan ST 5a bölümünde art›fl›n olmamas› ve genel olarak depresyon grubunun performans›n›n kontrollere yak›n olma- s›, hasta grubunda depresyon fliddetinin hafif-orta dü- zeyde olmas› ile aç›klanabilir. Bizim çal›flmam›zda dep-

(9)

resyon hastalar›n›n psikotik özellikleri yoktu ve hasta- l›klar› orta düzeydeydi. Bu tür çal›flmalar›n, de¤iflik depresyon fliddetindeki hasta gruplar› ile karfl›laflt›r›larak tekrarlanmas› yararl› olabilir. Sonuçlar bölümünde de belirtildi¤i gibi, hastalar›n KPDÖ puanlar› ortalamas›

aç›s›ndan aralar›ndaki fark anlaml›d›r. fiizofreni grubunun puan› di¤erlerinden daha yüksektir. Bu durumda, flizofreni grubunun test sonuçlar›ndaki baflar›s›zl›klar›, psikiyatrik belirtilerinin di¤erlerinden daha fazla oluflu ile de klinik olarak uyumludur. Çal›flmam›zda hem flizofreni hem alkol ba¤›ml›lar› grubunun klinik olarak ve HDDÖ’ne göre depresyonu yoktu. Baz› yazarlar, flizofrenide ve alkol ba¤›ml›l›¤›nda, bilifl ve psikopatolojiyi gö- receli olarak ba¤›ms›z ve belki de “süregen özellikli”

“trait” (e¤ilim belirleyici) olarak nitelendirirken (55,56);

duygudurum bozukluklar›nda belirtilerin ve biliflsel bozukluklar›n, “duruma özgü” (“state”) olarak nitelendirir- ler (57). Ancak kimi çal›flmalarda depresyonda normal beyin lateralizasyonunun bozuldu¤unun gözlenmifl olmas›, depresyonun ne derece duruma özgü olabilece-

¤ini düflündürmektedir (58). Olgular›n uzun vadeli izlemi, konuyu ayd›nlatmaya yard›mc› olabilir.

fiizofrenide DLPFK ifllevindeki bozukluk, tedaviden ba¤›ms›zd›r (29). Antipsikotik ilaçlar›n biliflsel ifllevler üzerindeki etkisi uzun zamand›r tart›fl›lmaktad›r. Baz›

araflt›rmac›lar antipsikotiklerin WKET’de perseverasyon yo¤unlu¤unu sabitlefltirdi¤ini, di¤er baz› araflt›r- mac›lar ise bu ilaçlar›n DLPFK’deki yan›tlar›n›n göreceli olarak düflük olmas› nedeniyle böyle bir etkiye sahip olamayacaklar›n› öne sürmektedir (59). fiizofreni hastalar›n›n ald›klar› antipsikotik tedavinin, hastalar›n biliflsel ifllevlerine olumsuz bir etkisi olmad›¤› (60); aksine, atipik antipsikotiklerin yaflam kalitesine ve uzun süre- li tedavi sonras› biliflsel ifllevlere olumlu etkisi oldu¤u tespit edilmifltir (61,62). Bu farkl› görüfller nedeniyle

hastalar›m›z›n tedavi al›yor olmas› d›fllanma kriteri olarak ele al›nmam›flt›r. Depresyon grubunda antidepre- san kullan›m›n›n, alkol ba¤›ml›l›¤› grubunda ise vitamin preperatlar› kullan›m›n›n test performanslar›na olumsuz etkisi oldu¤u yolunda bir bilgiye de rastlanmam›fl- t›r. Ancak yeni tan› alm›fl, çal›flmaya dahil edildi¤inde ilaçs›z olan hastalar›n, tedaviye yan›t al›nd›ktan sonraki dönemdeki performanslar›yla karfl›laflt›rmal› çal›flmalar, tedavinin olas› etkilerinin ayd›nlat›lmas›na kat- k›da bulunacakt›r.

SONUÇ

Klinik belirti ve seyirleri farkl› olan nöropsikiyatrik bozukluklar, beyin ifllevlerini de farkl› derecelerde etki- lemektedirler. Beyin iflleyiflini de¤erlendiren ileri nöro- görüntüleme yöntemleri olmakla beraber, ekonomik nedenlerle araflt›rmalarda ve tan›da kullan›mlar› yay- g›n de¤ildir. Günümüzde, beyinin baz› bölgelerine daha duyarl› oldu¤u çal›flmalarla desteklenen nöropsikolojik testler, araflt›rmalarda, klinik de¤erlendirmelerde, kullan›m kolayl›¤› nedeniyle daha fazla tercih edilmektedir. Biz çal›flmam›zda, frontal bölgede ifllev bozuklu¤u yapt›¤› öne sürülen üç büyük psikiyatrik hasta grubunun ve sa¤l›kl› kontrollerin, frontal bölgeye duyarl›

testlerle de¤erlendirilmesini amaçlad›k. fiizofreni grubunun test baflar›s› di¤erlerinden bozuk olmakla beraber, önemli alanlarda alkol ba¤›ml›l›¤› grubu da, en az flizofreni grubu kadar baflar›s›z bulunmufltur. ‹leri nöro- görüntüleme yöntemlerinin destekledi¤i nöropsikolo- jik testlerle de¤erlendirilen vaka serileri, hem önemli psikiyatrik hastal›klar›n nörofizyopatolojisini, hem de beynin normal fizyolojik iflleyiflini kavramam›za yar- d›mc› olacakt›r.

Kaynaklar:

1. Mesulam MM Principles of Behavioral and Cognitive Neurology.

2nd ed. Oxford University Press, 2000, s.41

2. Karakafl S. BILNOT Bataryas› El Kitab›: Nöropsikolojik Testler ‹çin Araflt›rma ve Gelifltirme Çal›flmalar›. Ankara, Dizayn Ofset, 2004 3. Flashman LA, Green MF. Review of cognition and brain structure in

schizophrenia: profiles, longitudinal course, and effects of treatment. Psychiatr Clin N Am 2004; 27: 1-18

4. Gold JM, Harvey PD. Cognitive deficits in schizophrenia. Psychiatr Clin N Am 1993; 16: 295-312

5. Marvel CL, Paradiso S. Cognitive and neurological impairment in mood disorders. Psychiatr Clin N Am 2004; 27: 19-36

6. Everett J, Lavoie K, Gagnon JF, Gosselin N. Performance of patients with schizophrenia on the Wisconsin Card Sorting Test (WCST). J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 123-130

7. Franke P, Maier W, Hardt J, Frieboes R, Lichtermann D, Hain C.

Assesment of frontal bölgee functioning in schizophrenia and unipolar major depression. Psychopathology 1993; 26: 76-84

(10)

8. Purcell R, Maruff P, Kyrios M, Pantelis C: Neuropsychological function in young patients with unipolar major depression. Psychol Med 1997; 27: 1277-1285

9. Ratti MT, Bo P, Giardini A, Soragna D. Chronic alcoholism and the frontal bölgee: which executive functions are impaired? Acta Neurol Scand 2002; 105: 276-281

10. Vik PW, Celluci T, Jarchow A, Hedt J. Cognitive impairment in sub- stance abuse. Psychiatr Clin N Am 2004; 27; 97-109

11. Sullivan EV, Mathalon DH, Zipursky RB, Tucker-Kersteen Z, Knight RT, Pfefferbaum A. Factors of the Wisconsin Card Sorting Test as measures of frontal-bölgee function in schizophrenia and in chronic alcoholism. Psychiatry Res 1993; 46: 175-199

12. Nixon SJ, Hallford HG, Tivis RD. Neurocognitive function in alcoholic, schizophrenic, and dually diagnosed patients. Psychiatry Res 1996; 64: 35-45

13. Axelrod BN, Goldman RS, Heaton RK, Curtiss G, Thompson LL, Chelune GJ, Kay GG. Discriminability of the Wisconsin Card Sorting Test using the standardization sample. J Clin Exper Neuropsychol 1996; 18: 338-342

14. Lezak MD. Neuropsychological assessment, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1995

15. Goldberg TE, Kelsoe JR, Weinberger DR, Pliskin NH, Kirwin PD, Berman KF. Performance of schizophrenic patients on putative neuropsychological tests of frontal bölgee function. Int J Neuroscience 1998; 42: 51-58

16. MacLeod CM. Half a century of research on the Stroop Effect: An integrative review. Psychol Bull 1991; 109: 162-203

17. MacLeod CM. The Stroop task: The “Gold Standart” of attentional measures. J Exper Psychol: Gen 1992; 121: 12-14

18. Mesulam MM. Neural substrates of behavior : The effects of brain lesions upon mental state. The new Harvard Guide to Psychiatry.

AM Nicholi (Ed), Harvard University Press, 1988; s. 91-128 19. Mesulam MM. Large-scale neurocognitive networks and distrib-

uted processing for attention, language and memory. Ann Neurol 1990;28:597-613

20. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain.

Annu Rev Neurosci, 1990; 13: 25-42

21. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological tests:

Administration, norms and commentary. New York, Oxford University Press, 1991

22. Kingma A, La Heij W, Fasotti L, Eling P. Stroop interference and disorders of selective attention. Neuropsychologia 1996; 34: 273-281 23. Karakafl S, Karakafl HM. Yönetici ifllevlerin ayr›flt›r›lmas›nda multi- disipliner yaklafl›m: Biliflsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri 2000; 3: 215-227

24. Butler RW, Jenkins MA, Sprock J, Braff DL. Wisconsin Card Sorting Test deficits in chronic paranoid schizophrenia. Evidence for a rel- atively discrete subgroup? Schizophr Res 1992; 7: 169-176 25. Goldberg TE, Weinberger DR, Berman KF, Pliskin NH, Podd MH:

Further evidence for dementia of the prefrontal type in schizophrenia? A controlled study of teaching the Wisconsin Card Sorting Test. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 1008-1014

26. Braff DL, Heaton R, Kuch J, Cullum M, Moranville J, Grant I, Zisook S. The generalized pattern of neuropsychological deficits in outpa- tients with chronic schizophrenia with heterogeneous Wisconsin Card Sorting Test results. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 891-898 27. Weinberger DR. Implications of normal brain development for the

pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:

660-669

28. Weinberger DR, Berman KF, Zec RF. Physiologic dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: I. Regional cerebral blood flow evidence. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 114-124 29. Berman KF, Zec RF, Weinberger DR. Physiological dysfunction of

dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: II. Role of neu- roleptic treatment, attention and mental effort. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 126-135

30. Berman KF, Illowsky BP, Weinberger DR. Physiological dysfunction of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia: IV. Further evidence for regional and behavioral specificity. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 616-622

31. Degl’ Innocenti A, Agren H, Backman I. Executive deficits in major depression. Acta Psychiatr Scand 1998; 97: 182-188

32. Dao-Castellana MH, Samson Y, Legault F, Martinot JL, Aubin HJ, Crouzel C et al. Frontal dysfunction in neurologically normal chronic alcoholic subjects: metabolic and neuropsychological findings.

Psychol Med 1998; 28: 1039-1048

33. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

(DSM-IV), Washington DC, American Psychiatric Association, 1994 34. Ifl›k E: Antipsikotik (nöroleptik) ‹laçlar. fiizofreni. 2. Bask›. Ankara,

Kent matbaac›l›k 1997, S: 137

35. Birsöz S, Turgay A. Depresyon ve Antidepresif ilaçlar. Psikiyatride

‹laç Tedavisi. Ankara, Medikomat 1994, s.145

36. Heaton RK. Wisconsin Card Sorting Test Manual. Psychological Assessment Resourices Inc. Odessa-Florida, 1981

37. Karakafl S, Irak M, Kurt M, Erzengin ÖU. Wisconsin Kart Eflleme Testi ve Stroop Testi TBAG Formu: Ölçülen özellikler aç›s›ndan karfl›laflt›rmal› analiz. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 7: 179-192

38. Karakafl S, Erdo¤an E, Sak L, Soysal Afi, Ulusoy T, Yüceyurt-Ulusoy ‹, Alkan S. Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çal›flmalar›, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi 1999; 2: 75-88 39. Coflar B. Üç tan› sistemine göre alt-tiplendirilmifl flizofren hastalar›n

antipsikotik tedaviye yan›t, subjektif yak›nma düzeyi ve beyin biyoelek- trik aktivitesi yönünden karfl›laflt›r›lmas›. Yay›nlanmam›fl uzmanl›k tezi.

Ankara, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD, 1992

40. Aydemir Ö, Köro¤lu E. Psikiyatride kullan›lan klinik ölçekler.

MedioGraphics Ankara, 2000

41. Akdemir A, Örsel SD, Da¤ ‹, Türkçapar MH, ‹flcan N, Özbay H.

Hamilton depresyon derecelendirme ölçe¤i (HDDÖ)’nin geçerli¤i, güvenirli¤i ve klinikte kullan›m›. Psikiyatri, Psikoloji, Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4: 251-259

42. Benson DF, Miller BL. Frontal Lobs: Clinical and anatomic aspects.

In Feinberg TE, Farah MJ (eds.). Behavioral Neurology and Neuropsychology. The McGraw-Hill Companies, inc., USA 1997, s.401-418

(11)

43. Baddeley A: Working memory. Science 1992; 31:556-559 44. Hoshikawa Y, Yamamoto Y. Effects of Stroop color-word conflict

test on the autonomic nervous system responses. Am J Physiol 1997; 272: 1113-1121

45. Haut MW, Cahill J, Cutlip WD, Stevenson JM, Makela EH, Bloomfield SM. On the nature of Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia. Psychiatry Res 1996; 65: 15-22 46. Mejia S, Pineda D, Alvarez LM, Ardila A. Individual differences in

memory and executive function abilities during normal aging. Int J Neurosci 1998; 95: 271-284

47. Sackeim HA, Freeman J, McElhiney M, Coleman E, Prudic J, Deunand DP. Effects of major depression on estimates of intelli- gence. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 268-288

48. Gambini O, Maccardi F, Abruzzese M, Scarone S. Influence of education on WCST performance in schizophrenic patients. Int J Neurosci 1992; 67: 105-109

49. Karakafl S, Eski R, Baflar E. Türk kültürü için standardizasyonu yap›lm›fl bir nöropsikolojik testler toplulu¤u: B‹LNOT Bataryas›. 32.

Ulusal Nöroloji Kongresi Kitab›. Türk Nöroloji Dergisi ve Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi. ‹stanbul. Ufuk Matbaas›, 1996 50. Stuss DT, Benson DF, Kaplan EF, Weir WS, Naeser MA, Lieberman I, Ferrill D. The involvement of orbitofrontal cerebrum in cognitive tasks. Neuropsychologia 1983; 21: 235-248

51. Joyce EM, Robbins TW. Frontal bölgee function in Korsakoff and Nonkorsakoff alcoholics: Planning and spatial working memory.

Neuropsychologia 1991; 29: 709-723

52. Mercan FS. Kronik alkolizmde ba¤›ml›l›k, kognitif fonksiyonlar ve yeti yitimi üzerine bir çal›flma. Yay›nlanmam›fl t›pta uzmanl›k tezi.

Hacettepe Üniversitesi. Ankara, 1996

53. Phillips LH, Bull R, Adams E, Fraser L. Positive mood and executive function: evidence from Stroop and fluency tasks. Emotion 2002; 2:

12-22

54. Kuflçu F. Major depresyonda duygusal ve biliflsel özelliklerin psikolojik ve nöropsikolojik testler yoluyla belirlenmesi. Yay›nlanmam›fl t›pta uzmanl›k tezi, Gazi Üniversitesi, Ankara, 2002 55. Goldberg TE, Gold JM, Greenberg R, Griffin S, Schulz SC, Pickar D,

Kleinman JE, Weinberger DR. Contrasts between patients with affective disorders and patients with schizophrenia on a neuropsychological test battery. Am J Psychiatry 1993; 150: 1355-1362 56. Laws RL, McKenna PJ. Psychotic symptoms and cognitive deficits:

what relationship? Neurocase 1997; 3: 41-49

57. Paradiso S, Lamberty GJ, Garvey MJ, Robinson RG. Cognitive impairment in the euthymic phase of chronic unipolar depression.

J Nerv Ment Dis 1997; 185: 748-754

58. Henriques JB, Davidson RJ. Left frontal hypoactivation in depression. J Abnorm Psychol 1991; 100: 535-545

59. Franke P, Maier W, Hain C, Klingler T. Wisconsin Card Sorting Test:

an indicator of vulnerability to schizophrenia? Schizophr Res 1992, 6: 243-249

60. Velligan DI, Mahurin RK, Diamond PL, Hazleton BC, Eckert SL, Miller AL. The functional significance of symptomatology and cognitive function in schizophrenia. Schizophr Res 1997; 25: 21-31 61. Rossi A, Mancini F, Stratta P, Mattei P, Gismondi R, Pozzi F,

Casacchia M: Risperidone, negative symptoms and cognitive deficit in schizophrenia: an open study. Acta Psychiatr Scand 1997;

95: 40-43

62. Buchanan RW, Holstein C, Breier A. The comparative efficacy and longterm effect of clozapine treatment on neuropsychological test performance. Biol Psychiatry 1994; 1-36: 717-725