L
La ap pa arro ossk ko op piik k K Ko olle essiisstte ek ktto om mii O Ollg gu ulla arr››m m››zz››n n A An na alliizzii
‹smet ÖZAYDIN1, Abdulkadir ‹SKENDER2Mehmet YAfiAR1, Yavuz DEM‹RARAN2, Sami DO⁄AN1, Metin AYDIN1
1Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, DÜZCE
2Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal›, DÜZCE
Ö Özzeett A
Ammaaçç:: Kolelitiyazisin tedavisinde alt›n standart laparoskopik kolesistektomidir.(LK) Bu çal›flmada Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Klini¤i'nde yap›lan LK olgula- r›n›n de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Y
Yöönntteemm:: Ocak 2005 ile Aral›k 2008 tarihleri aras›nda kolesistektomi uygulanan 311 hastan›n verileri geriye dönük olarak analiz edilmifltir.
B
Buullgguullaarr:: Olgular›n 279 (%89.7)’nu LK olufltururken; 88’i (%31,5) erkek, 191’i (%68,5) kad›nd›. Kad›n hastalar›n say›s› erkeklerden daha yüksekti. (P<0.001). Ortala- ma yafl 52.5±12 idi ve yafl ortalamas› erkeklerde daha yüksekti(P<0.001). Histopatolo- jik tan›lar› 261(%93.5)’i akut alevlenme gösteren kronik kolesistit, 10(%3.6)’u akut kolesistit, 3 (%1.1)’ü adenokarsinom ,2(%0,7)’si gangrenöz kolesistit, 1(%0,4)’i akal- küloz kolesistit ve 2(%0.7) olguda polip idi. Toplam 12 (% 4.3) olguda;en s›k 5(%41.2) yap›fl›kl›k, 2(%16.8) kanama ve 2(%16.8) safra yolu yaralanmas› nedeni ile a盤a ge- çilmifl ve intraoperatif komplikasyonlar ise en s›k 6(%46.2)’s› kese delinmesi, 3(%23.2)’ü kanama ve 2(%15.3)’si safra yollar› yaralanmas› ve 2(%15.3) ‘si di¤er flek- linde geliflmifltir. Olgular›n 10(%3.5) unda gözlenen postoperatif komplikasyonlar›n 5(%62.5)’i yara yeri enfeksiyonu, 2(%25.0)’i safra fistülü, 1(%12.5)’i safra s›z›nt›s› idi.
Ortalama operasyon süresi 55 dakika; hastanede yat›fl ortalama süresi 2.6 gün (8 saat - 26 gün) idi. Toplam morbidite oran› %14.9 olup mortalite yoktur.
S
Soonnuuçç:: Sonuç olarak elde etti¤imiz bulgulara bakarak LK insizyon yerinin daha küçük olmas›, hastanede yat›fl ve operasyon süresinin daha k›sa olmas›, normal günlük akti- vitelere daha çabuk dönülmesi ve daha küçük skar kalmas› sebebi ile daha cazip bir yöntem oldu¤u ortaya koyulmufltur.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: laporoskopik, aç›k, kolesistektomi.
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: ‹smet Özayd›n Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, DÜZCE Cep:(0) 532 665 39 38
Tel: (0) 380 542 13 90/5544 Faks(0) 380 542 13 87
E –mail:ismetozaydin@hotmail.com
Girifl
Geçmifl y›llarda teknik zorluklar ve kompli- kasyon oranlar›n›n yüksek olmas› nedeniyle LK tercih edilmezdi. Günümüzde LK konvansiyo- nel kolesistektominin yerini alarak bu konuda alt›n standart olmufltur (1). LK'nin en büyük avantajlar›ndan olan postoperatif a¤r› azl›¤›, normal fiziksel aktiviteye erken geçifl ve iyi kozmetik sonuç; bu yöntemi aç›k kolesistekto- mi (AK) karfl›s›nda ilk giriflim yöntemi haline getirmifltir. Gerek temel cerrahi kavramlardaki gerekse teknikteki yeni geliflmelerin uygulan- mas› ile bafllang›çta LK için kesin kontrendikas-
yon teflkil eden baz› faktörler de giderek azal- m›flt›r (2-4). Safra kesesi inflamasyonu, hastan›n obez olmas›, respiratuar ve kardiak problemle- ri, safra kesesiyle iliflkili safra yollar› ve vaskü- ler yap›lar›n anatomik varyasyonlar› bu cerrahi teknik için rölatif riskleri oluflturmaktad›r(5).
Bu çal›flmada klini¤imizde LK uygulanan hastalar›n sonuçlar› literatür bilgileri eflli¤inde de¤erlendirildi.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2005- Aral›k 2008 tarihleri aras›nda, Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerra- A
Abbssttrraacctt
Analysis of Our Laparoscopic Cholecystectomy Cases O
Obbjjeeccttiivvee: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the gold standart operation in chole- lithiasis. The aim of this study is to evaluate the LC performed in the General Surgery Department of Düzce University Medical School.
M
Meetthhooddss:: The data obtained from the cholecystectomy 311 cases between January 2005 and December 2008 were analysed retrospectively.
R
Reessuullttss:: The sex distribution of the cases was 191(%68,5) female and 88 (%31,5) ma- le. Median age was 52.5±12 years and median age rate was higher in male patients (P<0.001). Indications for surgery were chronic cholecystitis in 261 (93.5 %), acute cholecystitis in 10 (3.6 %), adenocarcinoma 3(%1.1) gangrenous cholecystitis 2(%0,7) gallbladder polyps in 2 (0.7 %) and acalculous cholecystitis1(0,4%). Conversion to open cholecystectomy was needed in 12 (4.3%) patients. Causes of conversion were determined adhesions 5(41.2%) bleeding 2(16.8%), and biliary duct injury 2(16.8%) and intraoperative complications were gallbladder perforation (%46.2), bleeding 3(23.2%), biliary duct injury 2(15.3%) and the other problems 2(15.3%). Postopera- tive complications occured in 10(3.5 %) patients and wound infection 5(62.5%) bili- ary fistula 2(25.0%) and biliary duct bile leakage 1(%12.5). Operative time was 55 mi- nutes.Median postoperative hospital stay was 2.6 days (8 hours-25 days). Overall mor- bidity rate was 14.9 % and there was no mortality.
C
Coonncclluussiioonn:: ‹n conclusion based on our results LC include less post operative discom- fort since the incisions are much smaller, shorter hospital stays and operation time, earlier return to full activities and much smaller scars.
K
Keeyywwoorrddss:: Laparoscopic, open, cholecystectomy.
hi Anabilim Dal›nda çeflitli tan›lar ile kolesis- tektomi uygulanan hastalardan LK prosedürü uygulananlar›n kay›tlar› geriye dönük olarak incelenmifl; yafl, cinsiyet, ameliyat öncesi tan›, laparoskopik olarak tamamlanan ve aç›k ame- liyata geçilen hasta say›lar› ve bu hastalar›n demografik ve klinik özellikleri, aç›k ameliya- ta geçifl nedenleri saptanm›flt›r.
Tüm operasyonlar klini¤imizde görevli 7 genel cerrahi uzman› ya da onlar›n refakatinde genel cerrahi asistanlar› taraf›ndan yap›lm›flt›r.
LK uygulanan tüm hastalara profilaktik antibi- yotik bafllanm›flt›r. Ksifoid alt›ndan ve umbli- kus alt›ndan 10 mm’lik trokar, sa¤ hipokondri- um’dan 5 mm’lik bir veya iki trokar ile bat›na girilmifltir. Kamera umblikus alt›ndaki trokar- dan girilmifltir. Safra kesesi hidropik olan vaka- larda sa¤ midklaviküler hattan girilen veres i¤- nesi ile safra kesesi boflalt›lm›flt›r. sa¤ hipokon- driumdaki trokardan girilen endo clinch ile ke- senin fundusu, endograsper ile de kesenin harthman bölgesi ask›ya al›nm›fl, ksifoid alt›n- dan yerlefltirilen endodisektör, hook ve endo- makas kullan›larak safra kesesi, sistik arter ve sistik kanal diseke edilmifltir. Kolesistektomi sonras› kese ksifoid alt›ndaki trokar girifl yerin- den ç›kar›lm›fl, kanama kontrolünü takiben ge- rekli vakalarda sa¤ hipokondriyumdaki trokar girifl yerinden nelaton dren yerlefltirilmifltir.
‹statistiksel analiz
Gruplar›n birbirleri ile karfl›laflt›r›lmas›nda ki- kare testi ve Student’s t testi, birbirinden ba¤›m- s›z olarak gruplar aras›ndaki sonuçlar› analiz et- mek için nonparametrik Mann-Whitney U-testi kullan›ld›. p<0,05 de¤eri anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Klini¤imizde çeflitli tan›lar ile 311 hastaya ko- lesistektomi uyguland›. Bunlar›n 279 (%89.7)’nu
LK oluflturdu. LK uygulanan 279 hastan›n 88’i (%31,5) erkek, 191’i (%68,5) kad›nd›. Yafl ortala- malar› erkeklerde 57,3±12 ve kad›nlarda 51,2±13 bulunurken; genel yafl ortalamas› 52.5 ± 12 bulundu. Yafl ortalamas› erkeklerde daha yüksektir (P<0.001).En s›k predispozan faktör 97(%34.7) Diabetes Mellitus (DM) ve 68(%24.3) obezite olurken bu hastalarda a盤a geçifl ora- n›nda bir art›fl görülmemifltir(p>0.05). Hastalar›n klinik ve demografik özellikleri tablo 1 de gös- terilmifltir.
‹kiyüz yetmifldokuz olgunun 12’sinde (%4.3) aç›k cerrahi tekni¤e geçilmek zorunda kal›nd›. Laparoskopik kolesistektomi uygula- nan ve aç›k cerrahi tekni¤e geçilen vakalar›n y›llara göre da¤›l›m› s›ras› ile; 2005:
54(%19.4)ve 5 (%1.8) 2006: 49 (%17.5) ve 1(%0.4), 2007: 76 (% 27.3)ve 3 (%1.0), 2008:
88 (%31.6)ve 3 (%1.0) idi. Y›llar aras›nda aç›-
¤a geçifl oranlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunmad› (p>0.05).
En s›k a盤a geçifl nedenleri ise yap›fl›kl›k (%41.2), kanama (%16.8) ve safra yolu yara- lanmas›(%16.8) olmufltur. (Tablo.2)
Ameliyat edilen hastalar›n kolesistektomi materyallerinin histopatolojik incelenmesinde 261’inde (%93.5) akut alevlenme gösteren kronik kolesistit, 10’unda (%3.6)
akut kolesistit, 2’sinde (%0,7) gangrenöz kolesistit, 1’inde (%0,4) akalküloz kolesistit, 2’sinde (%0.7) polip ve 3 (%1.1) olguda ade- nokarsinom saptand›. A盤a geçilen 12 olgu- nun ameliyat
piyeslerinin histopatolojik incelenmesinde ise 1 olguda gangrenöz kolesistit, 2’sinde akut kolesistit, 7’sinde akut alevlenme gösteren kronik kolesistit ve 2 olguda da adenokarsi- nom saptand›. ‹ntraoperatif komplikasyon oran› 13(%4.4) olurken; en s›k 6(%46.2) kese delinmesi, 3(%23.2) kanama ve 2(%15.3) saf-
ra yollar› yaralanmas› ve di¤er 2(%15.3) flek- linde görülmüfltür. Toplam 10 olguda (%3.5) gözlenen postoperatif komplikasyonlar›n
5(%62.5)yara yeri enfeksiyonu, 2(%25.0) safra fistülü ve 1(%12.5)safra s›z›nt›s›d›r.
Bunlardan safra fistülleri ERCP ve papilla- tomi ile kendili¤inden kapand›. Safra s›z›nt›s›
olan olguya relaparoskopi yap›ld›, kaynak gö- rülemedi ve bu da daha sonra kendili¤inden durdu.
Ortalama operasyon süresi 55 dakikad›r.
Kese yata¤›na yerlefltirilen nelaton dren pos- toperatif 24. saatte çekilmifltir. Sadece 22(%7) olguda postoperatif nelaton drenden gelen safra içeri¤i ve kan nedeniyle drenin çekilme- si ortalama 7 gün (4-9 gün) geciktirilmifltir.
Toplam ortalama yat›fl süresi 2.6 gün (8 saat - 26 gün) olup, bu süre kapal› tamamlananlar- da 1.5, a盤a geçilenlerde ise 7.1 gün idi ve aradaki fark anlaml› bulunmufltur (p=0.013) (tablo 3). Toplam morbidite%14.9 ve mortali- te görülmemifltir.
T
Taabblloo 11.. HHaassttaallaarr››nn kklliinniikk vvee ddeemmooggrraaffiikk öözzeelllliikklleerrii
L
Laappaarroosskkooppiikk ttaammaammllaannaann AAçç››¤¤aa ggeeççiilleenn H
Haassttaa ssaayy››ss›› ((nn // %%)) 267 (95.7) 12 (4.3) Y
Yaaflfl ((yy››ll)) 50.6±12 56.3±15
C
Ciinnssiiyyeett ((KK// EE)) 184/83 8/4
P
Prreeddiissppoozzaann ffaakkttöörr((nn // %%))
Diabetes Mellitus 93(35) 4(33.4)
Obezite (BMI>30) 64(23.9) 4(33.4)
Östrojen al›m› 22(8.0) ---
Hemoliz 34(12.7) 2(16.6)
‹leal rezeksiyon 5(2.0) 2(16.6)
Parenteral beslenme 5(2.0) ---
T
Taann›› ((nn // %%))
Akut Kolesistit 8(3.1) 2(16.7)
Kr. Kolesistit 254(95.3) 7(58.3)
Gangranöz kolesistit 1(0.4) 1(8.3)
Polip 2(0.8) ---
Adenokarsinom 1(0.4) 2(16.7)
T
Taabblloo..22 AAçç››kk aammeelliiyyaattaa ggeeççiiflfl nneeddeennlleerrii
A
Açç››kk aammeelliiyyaattaa ggeeççiiflfl HHaassttaa ssaayy››ss›› // %% n
needdeennlleerrii
Yap›fl›kl›k 5 / (41.2)
Kanama 2 / (16.8)
Safra yolu yaralanmas› 2 / (16.8)
Enflamasyon 1 / (8.4)
Anatomik varyasyon 1 / (8.4)
Teknik sebebler 1 / (8.4)
Diseksiyon güçlü¤ü ---
Organ yaralanmas› ---
Tafl dökülmesi ---
Koledokta tafl / genifl koledok ---
Toplam 12/ (100)
Tart›flma
LK i, gerek AK’ ye üstünlü¤ü bak›m›ndan gerekse endikasyonlar› bak›m›ndan çok tart›- fl›lm›fl fakat art›k ilk seçenek halini alm›flt›r.
Çal›flmam›zda Ocak 2005-Aral›k 2008 y›llar›
aras›nda yap›lan bütün kolesistektomi ameli- yatlar› de¤erlendirilmifltir. Klini¤imizde çeflitli tan›larla uygulanan 311 kolesistektomi ameli- yat›n›n 279 (%89.7)’nu LK oluflturmufltur. LK uygulanan 279 hastan›n 88’i (%31,5) erkek, 191’i (%68,5) kad›nd›. Ülkemizde yap›lan ça- l›flmalarda kad›n hasta oranlar› % 55-88,6 ola- rak bildirilirken(6-11) yabanc› litaratürde bu oran › %60-75 aras›nda bildirilmifltir (11- 16).Çal›flmam›z›n cinsiyet da¤›l›m›na bakt›¤›- m›zda ülkemizde ve dünyada yap›lan di¤er çal›flmalarla uyumludur. Yafl ortalamalar› er- keklerde (57,3±12) anlaml› olarak daha yük- sektir. Psikososyal aç›dan bak›ld›¤›nda, erkek- ler, kad›nlara göre semptomlar bafllad›¤›nda
doktora daha az baflvurmaktad›r. Benzer bi- çimde, erkekler ameliyat olmaya da daha geç karar vermektedirler. Ayr›ca, erkeklerin gün- lük aktivitelerinin daha yo¤un olmas› da has- taneye baflvurmay› geciktirmektedir. Patofiz- yolojik aç›dan ise kad›nlar, kolesistitin infla- matuar de¤iflikliklerine erkeklerden daha du- yarl› olabilirler (17,18). Sonuçlar›m›z, erkek hastalar›n kolelitiyazis nedeniyle daha ileri yafllarda ameliyata al›nd›¤›n› göstermektedir.
Safra kesesi hastal›klar›na predispozan fak- törleri inceleyen çal›flmalara bakt›¤›m›zda ›rk, genetik faktörler, kad›n cinsiyet, yafl, beden kitle indeksi (BK‹), alkol kullan›m›, ilaç (oral kontraseptif, klofibrat, vb.) kullan›m›, hiperli- pidemi, ileal hastal›klar, hemolitik anemiler ve Diyabetes Mellitus’la safra kesesi hastal›klar›
özellikle de kolelitiyazis aras›nda iliflki bildiril- mifltir (19-21). Bu çal›flmalar› destekler flekilde çal›flmam›zda da her iki cins birlikte de¤erlen- dirildi¤inde en s›k predispozan faktör Diyabe- T
Taabblloo.. 33 ‹‹nnttaaooppeerraattiiff,, ppoossttooppeerraattiiff kkoommpplliikkaassyyoonnllaarr,, a
ammeelliiyyaatt ssüürreelleerrii vvee hhaassttaanneeddee yyaatt››flfl ssüürreelleerrii
L
Laappaarroosskkooppiikk
ttaammaammllaannaann AAçç››¤¤aa ggeeççiilleenn TTooppllaamm//oorrttaallaammaa O
Orrttaallaammaa aammeelliiyyaatt ssüürreessii((ddkk))** 55 145 65
‹‹nnttrraaoopp.. kkoommpp.. ((nn//%%)) 13(%100) - 13(%100)
Kese delinmesi 6 (%46.2) - 6 (%46.2)
Kanama 3 (%23.2) - 3 (%23.2)
Safra yolu yaralanmas› 2 (%15.3) - 2 (%15.3)
Di¤er 2 (%15.3) - 2 (%15.3)
P
Poossttoopp.. kkoommpp.. ((nn//%%)) 3 (%37.5) 5 (%62.5) 8 (%100)
Kesi yeri enf - 5 (%62.5) 5 (%62.5)
Safra s›z›nt›s› 1 (%12.5) - 1 (%12.5)
Safra fistülü 2 (%25.0) - 2 (%25.0)
O
Orrttaallaammaa hhaassttaanneeddee yyaatt››flfl ssüürreessii ((ggüünn))** 1.5 7.1 2.6
tes Mellitus ve obezite olurken bu hastalarda a盤a geçifl oran›nda bir art›fl görülmemifltir.
LK endikasyonlar› aç›k kolesistektomi ile özdefl olmakla birlikte kontrendikasyonlar›
ekibin deneyimine göre de¤ifliklik göstermek- tedir.(22) LK’ya bafllanan ilk y›llarda akut ko- lesistitli hastalar için bu yöntemin kontrendi- kasyon oluflturdu¤unu bildiren yay›nlar(23) varken günümüzde LK akut kolesistit için önemli bir tedavi seçene¤i halini alm›flt›r.
Akut kolesistitlerin %2.4-27.5’i laparoskopik yöntemle opere edilmektedir(9-11,15).
Literatürde akut kolesistit hastalar›nda LK’dan aç›k cerrahiye geçme oran› %6-%35 oran›nda bildirilmektedir.(10,24,25) Bizim LK uygulanan hastalar›m›z›n da %3.6 s›n› akut kolesistit olgular› olufltururken bunlar›n da
%16.6 s›nda a盤a geçilmifltir.
LK alt›n standart bir tedavi yöntemi olmak- la beraber aç›k ameliyata dönüfl flans› her za- man bulunmaktad›r. Aç›k ameliyata dönüfl la- paroskopik ameliyat›n komplikasyonu veya baflar›s›zl›¤› gibi alg›lanmamal›d›r; aksine la- paroskopik yöntemle sonland›r›lamayacak ameliyat›n güvenle tamamlanabilmesi için uy- gulanmas› gereken bir ad›md›r.Literatürde aç›k ameliyata geçifl oran› % 2-20 aras›nda de-
¤iflmektedir(25-27).Bizim serimizde bu oran
%4.3 olarak tespit edilmifltir. A盤a geçifl oran- lar›n›n y›llara göre da¤›l›m›na bakt›¤›m›zda anlaml› bir fark bulunmam›flt›r.
Yabanc› literatürde en s›k a盤a geçifl ne- denleri, disseksiyon zorlu¤u, yo¤un yap›fl›kl›k ve inflamasyon nedeniyle safra yollar› anato- misinin tam olarak de¤erlendirilememesi olur- ken (25-27); ülkemizden yap›lm›fl büyük has- ta serilerini kapsayan çeflitli çal›flmalarda (6,7,28,29) da yap›fl›kl›k, anatominin ortaya konmas›nda yaflanan güçlük, kanama, bilier komplikasyonlar ve intrahepatik yerleflimli
kese, s›k a盤a geçifl nedenleri olarak bildiril- mifltir. Vecchio ve arkadafllar›n›n (30) yüz bin- den fazla hastaya ait verileri de¤erlendirdikle- ri çok genifl çapl› bir çal›flmada, a盤a geçifl oranlar› esas olarak inflamasyonun fliddeti ile iliflkili bulunmufltur. Özellikle safra kesesi et- raf›ndaki enflamasyona ve fibrozise ba¤l› ya- p›fl›kl›klar, diseksiyon güçlü¤ü meydana getir- mektedir ve bu ayn› zamanda kontrol edile- meyen kanamalara sebep olmaktad›r. Çal›fl- mam›zda en s›k aç›k tekni¤e geçifl nedeni olan intraoperatif faktör yap›fl›kl›k olarak tes- pit edilmifltir. AK nedenleri aras›nda literatür- de bazen birinci s›ralarda yer alan kanama komplikasyonu, bizde ikinci s›rada ve tamam›
sistik arter kanamas› idi. Serimizde majör vas- küler bir yaralanma olmad›.Buradan hareket- le, LK iflleminden önce ve sonra abdominal eksplorasyon yap›lmas› gerekti¤ine inan›yo- ruz. LK sonras› yap›lacak bu basit eksploras- yon hem komplikasyonlar› azalt›rken hem de kar›n içinde gözden kaçm›fl ek patolojilerin ayd›nlat›lmas›n› da sa¤layacakt›r.
LK de en s›k görülen intraoperatif kompli- kasyonu hemoraji (%24)olarak bildiren çal›flma- lar (9) olmakla birlikte bizim 3 olgumuzda ka- nama görülmüfltür ve ikinci s›rada yer alm›fl- t›r(%23.2).Fakat bizim çal›flmam›zdaki yaralan- malar›n hiç birisi majör vasküler yaralanma de-
¤ildi. Nitekim kanama takibi için safra kesesi yata¤›na konulan drenden postoperatif kanama hiçbir olguda olmam›flt›r. LK esnas›nda safra kesesi perforasyon oranlar›n›n %10-32 aras›n- da de¤iflti¤ini bildiren çal›flmalar vard›r. (11,31) Bu komplikasyon en çok kese yata¤› diseksiyo- nu s›ras›nda, safra kesesini tutan aletlerin trav- mas› ile ve kesenin kar›n d›fl›na al›nmas› s›ras›n- da olabilmektedir. Bizim serimizde 6 olguda kese delinmesi oluflmufltur ve bu komplikas- yonlar içinde en s›k meydana geleni olmufltur.
LK takiben en s›k görülen post operatif komplikasyonlardan birisi kesi yerinde enfek- siyon oluflmas›d›r. LK ba¤l› kesi yerinde en- feksiyon oluflma riskinin literatürde %1-5 ara- s›nda oldu¤u bildirilirken (22, 32 ); bizim LK uygulad›¤›m›z olgular›m›z›n 5 inde postopera- tif kesi yerinde enfeksiyon geliflmifltir fakat pansuman ve antibiyotik tedavisi ile düzel- mifltir. LK sonras› görülen di¤er en s›k ve en önemli komplikasyonlar postoperatif safra ka- ça¤› ve safra fistülüdür(32).Bizim serimizde iki olguda safra safra fistülü ve bir olguda saf- ra s›z›nt›s› görüldü. Safra fistülleri ERCP ve pa- pillatomi ile kendili¤inden kapan›rken safra s›z›nt›s› olan olguya relaparoskopi yap›ld›, kaynak görülemedi ve daha sonra kendili¤in- den durdu. Bu komplikasyonlar en s›k kole- dokta veya sa¤ hepatik kanalda meydana ge- len bir yaralanma veya aksesuar safra kanal›
bulunmas› sonucu oluflur.(32,33) Bu kompli- kasyonun oluflumunu önlemek için operas- yon s›ras›nda Callot üçgeninde koter kullan›- m›n›n minimal düzeyde tutulmas› ve operas- yon sonland›r›lmadan önce eksplorasyon ya- p›lmas› önerilmektedir. Tüm önlemlere ra¤- men yaralanma oldu¤unda en iyi onar›m za- man› ise ayn› ameliyat s›ras›nda olmas›d›r.
Onar›m›n flekli, yaralanman›n tipine ve hasta- n›n durumuna göre her hasta için ayr› ayr›
planlanmal›d›r (17,32,33).
AK yap›lan hastalarda hem ameliyat süresi ve hastanede kal›fl süresi daha uzun hem de mortalite ve morbidite laparoskopik cerrahi- ye oranla daha yüksektir (6-11,17).Bu oranlar y›llara ve cerrah›n deneyimine göre de¤ifl- mektedir. Bizim serimizde a盤a geçilenlerde ortalama operasyon süresi 145 dakika; hasta- nede yat›fl ortalama süresi 8.1 gün idi. Bu sü- reler kapal› tamamlananlar da s›ra ile 55 daki- ka ve 1.5 gün idi ve aradaki fark anlaml› bu-
lunmufltur. Toplam morbidite oran› %14.9 olup mortalite yoktur. Ancak bu durum riskli hastalarda aç›k ameliyata dönüflü engelleyen bir durum olmamal›d›r.
Sonuç olarak geçmiflte LK için kontrendi- kasyon teflkil eden birçok parametre art›k önemini yitirmifl ve LK standart tedavi yönte- mi haline gelmifltir. Hastanemizde LK uygula- malar›n›n bafllang›c›ndan itibaren yap›lm›fl tüm giriflimler de¤erlendirilerek a盤a geçifl oranlar›, nedenleri, a盤a geçiflte etkili olabile- cek risk faktörleri ve komplikasyonlar› belir- lenmeye çal›fl›lm›flt›r. Bu retrospektif de¤er- lendirmede hastan›n tercihini de dikkate ala- rak morbiditenin düflük olmas›, hastalar›n da- ha az a¤r› duymas›, hastanede yat›fl süresinin k›sa olmas› ve günlük yaflamlar›na daha ça- buk dönebildikleri ve her zaman a盤a döne- bilme flans› oldu¤u için LK tercih edilmelidir.
Kaynaklar
1. Kum CK, Eypasch E, Lefering R, Paul A, Neugebau- er E,Troidl H. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it really safe? World J Surg.
1996;20:43-9.
2. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW.
Laparoscopic cholecystectomy. The new "goldstan- dard"? Arch Surg 1992; 127: 917-21.
3. NIH consensus conference statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993;165: 390-8.
4. Sayek ‹, Öner Z, Özdemir A ve ark. ‹lk 200 laparos- kopik kolesistektomi olgusunun de¤erlendirilmesi.
Klinik ve Deneysel Cerrahi Dergisi 1993;1:209-12.
5. Larson, G.M. 1993, Laparoscopic cholecystectomy in high-risk patients. Surg Endosc; 7:377-379.
6. Taflç› H, Çiçek Y, Pekmezci S, Gökdo¤an C, Önefl S. Laparoskopik Kolesistektomi ‹lk Yüz Vakal›k Se- rinin ‹ncelenmesi. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi (Logos).
1993; 7(2): 68-72.
7. Bükey Y, Ertem M, Düren M, Ziylan E. Laparosko- pik Kolesistektomi Deneyimimiz ‹lk 150 Olgunun De¤erlendirilmesi. Klinik ve Deneysel Cerrahi Dergi- si. 1993;1(3):190-192.
8 Kuru B, Bozgül M , Çaml›bel M. Genel Cerrahlar ‹çin Laparoskopik Kolesistektomide Ö¤renme E¤risi Var M›? MN-Klinik Bilimler & Doktor. 2005;11(4): 387-391.
9. Alg›n C, Hac›o¤lu A ,Paflao¤lu E. Klini¤imizde Lapa- roskopik Kolesistektomi: Retrospektif Çal›flma.
Dumlup›nar Üniversitesi Fen Bilimleri Dergisi.
2004;12(7): 41-44.
10. Tekin A, Küçükkartallar T, Belviranl› M, Vatansev C, Aksoy F, Tekin F. Akut kolesistit için erken laparos- kopik kolesistektomi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009; 15(1): 62-66.
11. Ünal A.E, Erpek H, Özgün H ,Çevikel M.H , Özbafl M.S , Gürel M. ‹lk 416 Laparoskopik Kolesistektomi Olgular›m›z›n Analizi. ADÜ T›p Fakültesi Dergisi.
2001; 2(2): 11 – 14.
12. Wichmann MW, Lang R, Beuke E, Esufali ST, Jauch KW, Hüttl TK. Laparoscopic cholecystectomy com- parison of early postoperative results in an Australi- an rural centre and a German university hospital.
Langenbecks Arch Surg. 2009; 11: 25.
13. Steven L.Z, Robert S.S, Robert R, Robert S.B. A popu- lation-based cohort study comparing laparoscopic cho- lecystectomy and open cholecystectomy. The Ameri- can Journal of Gastroenterology. 2002; 97: 334–340.
14. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants.
2005;15(3):329-38.
15. Lukovich P, Vanca T, Gero D, Kupcsulik P. The de- velopment of laparoscopic technology in light of cholecystectomies performed between 1994 and 2007. Orv Hetil. 2009; 11: 150(48): 2189-93.
16. Victorzon M, Tolonen P, T Vuorialho. Day-case laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for selected patients? Surg Endosc. 2007; 21: 70–73.
17. Pekcici M.R, ‹nceköy M,Torun V, Canl› A.B. SSK Konya Bölge Hastanesinde Laparoskopik Kolesis- tektomi Deneyimi Ve Aç›k Ameliyata Geçme Neden- leri. Genel T›p Derg 2005;15(1):11-18.
18. Lein HH, Huang CS. Male gender: risk factor for se- vere symptomatic cholelithiasis. World J Surg 2002;26:598-601.
19. Chen C.H, Huang M.H, Yang J.C, et al. Prevalence and risk factors of gallstone disease in an adult po- pulation of Taiwan: an epidemiological survey. J Gastroenterol Hepatol. 2006; 21: 1737-43.
20. Y›ld›r›m B, Aktürk M, F›rat M,Öztürk B, Özu¤urlu F, fiahin ‹. Tokat ili eriflkinleri’nde kolelitiazis s›kl›¤›
ve olas› risk faktörleri. Akademik Gastroenteroloji Dergisi.2008; 7 (2): 83-86.
21. Lai S.W, Ng K.C. Risk factors for gallstone disease in a hospital-based study. South Med J. 2002; 95:
1419-23.
22. Siewert, J.R., Feussner, H., Scherer, M.A., Brune, I.B.
Errors and danger in laparoscopic cholecystectomy.
Chirurg. 1993; 64: 221-229.
23. Schirmer B.D, Edge B.S, Dix J et al. Laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for symptoma- tic cholelithiasis. Ann Surg. 1991; 213: 665-76.
24. Glavic Z, Begic L, Simlesa D, Rukavina A. Treatment of acute cholecystitis. A comparison of open vs la- paroscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2001;15:
398-401.
25. Kanaan S.A, Murayama K.M, Merriam L.T, Dawes L.G, Prystowsky J.B, Rege R.V, et. al. Risk for con- version of laparoscopic to open cholecystectomy. J Surg Res. 2002; 106: 20-24.
26. Salman B, Ak›n M, Tezcaner T, Az›l› C, Y›lmaz U, fia- re M, ve ark. Laparoskopik Kolesistektomiden Aç›k Kolesistektomiye Dönülen Hastalarda Preoperatif Risk Faktörleri Ve Intraoperatif Nedenler:536 Hasta- n›n Retrospektif Analizi. Gazi T›p Dergisi. 2008;19:
(2):60-65.
27. Shea J.A, Healey M.J, Berlin J.A. Mortality and comp- lications associated with laparoscopic cholecystec- tomy. A meta-analysis. Ann Surg. 1996; 224: 609-620.
28. Oral C. Befl Y›ll›k Laparoskopik Kolesistektomi De- neyiminin De¤erlendirilmesi 720 Olgunun Analizi.
Ça¤dafl Cerrahi Dergisi (Logos). 1996;10(1):3-9.
29. Karahan S, Aydemir D, Selman S, Tuncer Ü, Gürsel C, Önder Z. Laparoskopik Kolesistektomi 620 Olgu- nun De¤erlendirilmesi. Ça¤dafl Cerrahi Dergisi (Lo- gos) 1996;10(1):10-14.
30. Vecchio R, MacFadyen B.V, Latteri S. Laparoscopic cholecystectomy: an analysis on 114,005 cases of United States series. Int Surg. 1998;83:215-9.
31. Z'graggen K, Wehrli H, Metzger A, Buehler M, Frei E, Klaiber C. Complications of laparoscopic cholecy- stectomy in Switzerland: A prospective 3-year study of 10,174 patients. Surg Endosc. 1998; 12:1303-10.
32. Jani K, Rajan P.S, Sendhilkumar K, Palanivelu C.
Twenty years after Erich Muhe: Persisting controver- sies with the gold standard of laparoscopic cholecy- stectomy. Journal of Minimal Access Surgery. 2006;
6: (2)
33. Do¤anay M, Kama NA, Reis E, Kolo¤lu M, Atl› M, Gözalan U. Management of main bile duct injuries that occur during laparoscopic cholecystectomy.
Surg Endosc 2002;16:216.
