I T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ANOREKSİYA NERVOZA VE EKSOJEN OBEZİTE TANILI 11-18 YAŞ ARASI OLGULARDA DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU EK TANISI VE TAKINTILI SPOR YAPMA DAVRANIŞININ
İNCELENMESİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Orçun DEMİR
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Nazlı Burcu ÖZBARAN
II ÖNSÖZ
Bu çalışmayı birlikte tasarlayıp yürüttüğümüz çalışma sürecinin her aşamasında bilgisini, zamanını ve deneyimlerini benimle öz veriyle paylaşıp sabırla, anlayışla destek olan ve birlikte çalışmaktan gurur duyduğum değerli tez danışman hocam Prof. Dr. Nazlı Burcu ÖZBARAN’a,
Uzmanlık eğitimim süresince bir çocuk ve ergen psikiyatristinin sahip olması gereken vasıfları kazanmam yolunda benimle bilgi ve tecrübelerini paylaşan ve öğrencileri olmaktan bir ömür boyu gurur duyacağım başta Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr. Tezan BİLDİK olmak üzere tüm değerli hocalarım Prof. Dr. Cahide AYDIN, Prof. Dr. Eyüp Sabri ERCAN, Prof. Dr. Serpil ERERMİŞ, Prof. Dr. Zeki YÜNCÜ, Doç. Dr. Sezen GÖKÇEN KÖSE, Uzm. Dr. Birsen ŞENTÜRK PİLAN’a,
Hasta gruplarını oluşturmamda yardımcı olan Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Endokrinoloji hocalarından Prof Dr. Şükran DARCAN, Prof. Dr. Ruhsar Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK’e ve tüm poliklinik personeline,
Asistanlık dönemini paylaştığım ve bu zorlu süreçte her aşamada desteğini hissettiğim başta sevgili arkadaşlarım Dr. Hasan Akın TAHILLIOĞLU, Dr. Noorjahan MAJROH, Dr. Didem ÇELİK, Dr. Hakan KAYIŞ, Dr. Gizem CENGİZ, Uzm. Dr. Melek Hande BULUT DEMİR olmak üzere tüm asistan ve uzman olmuş arkadaşlarıma, hasta gruplarını oluşturmamda yardımcı olan Uzm. Dr. Tuğba KALYONCU’ya,
Yoğun poliklinik ve yataklı servis koşullarında birlikte çalıştığım tüm psikolog, sosyal hizmet uzmanı, hemşire, sekreter ve personelimize,
Çalışmaya katılmaya gönüllü olarak çalışmanın oluşumuna destek olan tüm katılımcı gençlere ve ailelerine,
Hayatımın her anında desteğini ve sevgisini hissettiren, beni bugünlere getiren biricik annem Ayla DEMİR, babam Yücel DEMİR, kardeşim Ozan DEMİR, hayat enerjisi yaşından büyük anneannem Yeter TUNCER’e,
III
Son olarak yoğun çalışma sürecinde ihmal ettiğim anlar olsa bile beni sabırla bekleyen ve büyük bir aşkla seven, biyolojik olarak imkânsız olsa da babası olduğumu hissettiren ve babalık duygusunu yaşamamı sağlayan biricik kızım Bonnie’ye,
Tüm içtenliğimle sonsuz teşekkür ederim.
Dr. Orçun DEMİR
IV KISALTMALAR
5-HIAA : 5-Hidroksiindolasetik Asid 5-HT1A : Serotonin-1A Reseptörü 5-HTT : Serotonin Taşıyıcı Protein
ABO : Asemptomatik Bağımlı Olmayan
AN : Anoreksiya Nervoza
ANOVA : Analysis of Variance
ASSQ : Otizm Spektrum Tarama Ölçeği BDNF : Beyin-türevli Nörotrofik faktör
BDÖ : Beck Depresyon Ölçeği
BKİ : Beden Kitle İndeksi
BN : Bulimiya Nervoza
BOS : Beyin Omurilik Sıvısı
BPB : Bipolar Bozukluk
BTA : Başka Türlü Adlandırılamayan
CDI : Children Depression Invetory-Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği CGI-S : Clinic Global Impression Scale-Severity; Genel Klinik İzlenim
Ölçeği-Şiddet
COMT : Katekol-O-metiltransferaz enzimi
ÇERSAH ABD : Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
DA : Dopamin
DB : Davranım Bozukluğu
DDÖ : Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği
DE : Dikkat Eksikliği
V
DSM : Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı
DSM-IV : Ruhsal Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı- Dördüncü Baskı
DSM-IV-TR : Ruhsal Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı- Dördüncü Baskı-Gözden Geçirilmiş
DSM-V : Ruhsal Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı-Beşinci Baskı
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
EB : Egzersiz Bağımlısı
EBÖ-21 : Egzersiz Bağımlılığı Ölçeği-21; Exercise Dependence Scale- 21; EDS-21
EÜTF : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
fMRI : Fonksiyonel Magnetik Rezonans Görüntülme
GAS : Global Assesment Scale; Genel Değerlendirme Ölçeği GWAS : Genom Çapında İlişki Çalışmaları
HA/İ : Hiperaktivite/ İmpulsivite
HTR2A : Serotonin 2A Reseptörü
HVA : Homovalinik Asid
ICD : Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması
ICU : Acımasız-Duyarsız (Callous-Unemotional) Özellikler Ölçeği- Inventory of Callous Unemotional Traits
KOB : Karşıt Olma Bozukluğu
K-SADS-PL : Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli; Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version
VI
NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey
OKB : Obsesif-Kompülsif Bozukluk
Ort : Ortalama
OSB : Otizm Spektrum Bozuklukları
PET : Pozitron Emisyon Tomografisi
SBO : Semptomatik-Bağımlı Olmayan
SD : Standart sapma
SPECT : Bilgisayarlı Tek Foton Emisyon Tomografisi
SPSS : Sosyal Bilimler İçin İstatistik Paketi (The Statistical Package for Social Sciences)
STAI-1, STAI-2 : State-Trait Anxiety Inventory (Durumluk- Sürekli Kaygı Ölçeği)
TY : Tıkınırcasına Yeme
TYB : Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu
WHO : World Health Organization/Dünya Sağlık Örgütü
YAB : Yaygın Anksiyete Bozukluğu
YB : Yeme Bozuklukları
VII İÇİNDEKİLER KISALTMALAR ... IV TABLOLAR DİZİNİ ... XII ŞEKİLLER DİZİNİ ... XVI 1. GİRİŞ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Beslenme Davranışı ve Yeme Bozuklukları ... 2
2.2. Anoreksiya Nervoza ... 3 2.2.1. Tanım ... 3 2.2.2. Tarihçe... 4 2.2.3. Epidemiyoloji ... 4 2.2.4. Etiyoloji ... 5 2.2.4.1. Genetik Etkenler ... 5 2.2.4.2. Nörobiyolojik Faktörler ... 6 2.2.5. Tanı Kriterleri... 8 2.2.6. Klinik Özellikler... 10 2.2.7. Eş Tanılar ... 11 2.2.8. Prognoz ... 12 2.2.9. Tedavi ... 12 2.3. Obezite ... 13 2.3.1. Tanım ve Sınıflandırma ... 13
2.3.2. Obezitenin Psikiyatrik Yönü ... 14
2.4. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ... 15
2.4.1. Klinik Özellikler... 15
2.5. Egzersiz Bağımlılığı ... 19
3. AMAÇ ... 22
3.1. Çalışmanın Ana Amacı ... 22
3.2. Çalışmanın İkincil Amacı ... 22
4. HİPOTEZLER ... 23
5. GEREÇ VE YÖNTEM ... 24
5.1. Araştırmanın Türü ... 24
VIII
5.3. Araştırmanın Evreni ... 24
5.4. Araştırmanın Örneklemi... 24
5.5. Örneklemin Seçimi ... 25
5.5.1. Anoreksiya Nervoza Grubunun Oluşturulması ... 25
5.5.2. Anoreksiya Nervoza Grubu için Çalışmaya Alınma Ölçütleri ... 25
5.5.3. Anoreksiya Nervoza Grubu için Çalışmadan Dışlanma Ölçütleri ... 26
5.5.4. Eksojen Obezite Grubunun Oluşturulması... 27
5.5.5. Eksojen Obezite Grubu için Çalışmaya Alınma Ölçütleri ... 27
5.5.6. Eksojen Obezite Grubu için Çalışmadan Dışlanma Ölçütleri ... 28
5.5.7. Kontrol Grubunun Oluşturulması ... 28
5.5.8. Kontrol Grubu için Çalışmaya Alınma Ölçütleri ... 29
5.5.9. Kontrol Grubu İçin Çalışmadan Dışlama Ölçütleri ... 29
5.6. Değerlendirmede Kullanılan Araçlar ... 29
5.6.1. Sosyodemografik Veri Formu ... 29
5.6.2. Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T) [Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version, KSADS-PL]: ... 30
5.6.3. Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları için DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği ... 31
5.6.4. Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği (Children Depression Inventory-CDI) ... 31
5.6.5. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ... 32
5.6.6. Genel Klinik İzlenim Ölçeği-Şiddet (Clinic Global Impression Scale-Severity/ CGI-S) ... 32
5.6.7. Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (DDÖ) (Difficulties in Emotion Regulation Scale-DERS) ... 33
5.6.8. Spielberger’in Süreklik-Durumluk Kaygı Envanteri [STAI Form TX – I (Durumluluk Kaygı Ölçeği) ve STAI Form TX – 2 (Sürekli Kaygı Ölçeği)] 34 5.6.9. Otizm Spektrum Tarama Ölçeği (The Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ)) ... 35
5.6.10. Acımasız-Duyarsız (Callous-Unemotional) Özellikleri Ölçeği (Inventory of Callous Unemotional Traits) ... 36
IX
5.6.12. Genel Değerlendirme Ölçeği (Global Assessment Scale / GAS) ... 38
5.6.13. Egzersiz Bağımlılığı Ölçeği-21 ... 38
6. UYGULAMA ... 40
7. VERİLERİN İSTATİSTİKSEL ANALİZİ ... 42
8. BULGULAR ... 43
8.1. Örneklemin Değerlendirilmesi ... 43
8.1.1. Cinsiyet ... 43
8.1.2. Yaş ... 44
8.1.3. Beden Kitle İndeksi Persantil Değerleri ... 45
8.1.4. Eğitim Düzeyi ... 47
8.1.5. Menarş Yaşı ... 47
8.1.6. Ebeveyn Eğitim Düzeyi ... 47
8.1.7. Ebeveyn Meslek Durumu ... 48
8.1.8. Sosyoekonomik Durum ... 48
8.1.9. Ebeveynlerde Fiziksel Hastalık ... 49
8.1.10. Ailede Ruhsal Hastalık ... 49
8.1.11. Ebeveynlerde Yeme Tutumları ... 53
8.1.12. Ebeveynlerde Egzersiz Davranışı ... 55
8.1.13. Gebelik ve Doğum Süreçleri ... 56
8.1.14. Anne, Baba ve Kardeş Algısı ... 56
8.1.15. Ailede Obezite Öyküsü ... 58
8.1.16. Yeme Tutum ve Davranışları ... 59
8.1.16.1. Kusma Davranışı ... 59
8.1.16.2. Tıkınırcasına Yeme Davranışı ... 60
8.1.16.3. Zayıflama Amaçlı Destekleyici ürün Kullanımı ... 61
8.1.16.4. Yiyecek Çalma ... 62
8.1.16.5. Pişmemiş, Çiğ Besin Tüketimi ... 62
8.1.16.6. Öğün Atlama ... 63
8.1.16.7. Yiyecek Saklama ... 64
8.1.16.8. Sıvı Tüketimi ... 65
8.1.16.9. Günlük Ekmek Tüketimi ... 66
8.1.16.10. Tartıya Çıkma ... 67
8.1.17. Ailede Yaşam Olayı ... 68
X
8.2.1. Klinik Global İzlenim Ölçeği-Şiddet (CGI-S) ... 69
8.2.2. Global Değerlendirme Ölçeği (GAS)... 70
8.2.3. Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği/Beck Depresyon Ölçeği... 71
8.2.4. Durumluk / Süreklik Kaygı Ölçeği (STAI-I/II) ... 72
8.2.5. Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (DDÖ) ... 73
8.2.6. Yeme Tutum Testi ... 74
8.2.7. Acımasız-Duyarsız Özellikler Ölçeği (ICU) ... 75
8.2.8. Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları için DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği ... 76
8.2.9. Otizm Spektrum Tarama Ölçeği (The Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ)) ... 77
8.2.10. Doğum Ağırlığı, Anne Sütü ile Beslenme Süreleri ve BKİ Persantil Değerleri ile Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyonun Değerlendirilmesi ... 78
8.2.11. DEHB ile Sosyal Biliş, Emosyon Düzenleme, Depresyon ve Anksiyete Test Puanları Arasındaki Korelasyonun Değerlendirilmesi ... 79
8.2.12. Yeme Tutum Davranışları ile Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyonun Değerlendirilmesi ... 83
8.3. Olguların Egzersiz Davranışları Açısından Değerlendirilmesi ... 85
8.3.1. Egzersiz Yapma Davranışı ... 85
8.3.2. Egzersiz Bağımlılığı ölçeği-21 (EBÖ-21, Exercise Dependence Scale-21) ... 86
8.3.3. EBÖ-21 Bağımlılık Sınıflamasına Göre Olguların Demografik Açıdan Değerlendirilmesi ... 89
8.3.4. EBÖ-21 Bağımlılık Sınıflamasına Göre Olguların Aile Özellikleri ve Sosyoekonomik Açıdan Değerlendirilmesi ... 90
8.3.4.1. Ebeveyn Eğitim Düzeyi ... 90
8.3.4.2. Ebeveynlerde Fiziksel ve Ruhsal Hastalık ... 91
8.3.4.3. Ebeveynlerde Yeme Tutumları ve Fiziksel Aktivite ... 91
8.3.5. Egzersiz Bağımlılık Testleri ile Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyonun Değerlendirilmesi ... 91
8.3.6. EBÖ-21 Bağımlılık Şiddeti Sonuçlarına Göre Olguların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi ... 95
9. TARTIŞMA ... 98
XI 9.1.1. Yaş ... 98 9.1.2. Cinsiyet ... 98 9.2. Ailesel Özellikler ... 99 9.2.1. Sosyoekonomik Durum ... 99 9.2.2. Aile İlişkileri ... 100
9.2.3. Ailede Ruhsal Hastalık Öyküsü ... 101
9.2.4. Ailede Yeme Tutumu Özellikleri ... 102
9.3. Grupların Yeme Tutumları Açısından Değerlendirilmesi... 104
9.4. Grupların Davranış Özellikleri ve Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Açısından Değerlendirilmesi ... 105
9.5. Grupların Anksiyete ve Depresif Belirti Özellikleri Açısından Değerlendirilmesi ... 107
9.6. Grupların Sosyal Bilişsel Özellikler ve Emosyon Düzenleme Becerileri Açısından Değerlendirilmesi ... 109
9.7. Grupların Egzersiz Davranışı Açısından Değerlendirilmesi ... 112
10. SONUÇLAR ... 115 11. KISITLILIKLAR ... 117 12. ÖZET ... 118 13. ABSTRACT ... 120 14. REFERANSLAR ... 123 15. EKLER ... 148
XII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Tanı Gruplarına Göre Dağılım ... 43
Tablo 2. Cinsiyete Göre Dağılım ... 43
Tablo 3. Yaşa Göre Dağılım ... 44
Tablo 4. Grupların Yaş Ortalamalarının Karşılaştırılması ... 45
Tablo 5. Tanı Alma Yaşına Göre Dağılım ... 45
Tablo 6. BKİ Persantil Değerlerine Göre Dağılım ... 46
Tablo 7. Grupların BKİ Değerlerinin Ortalaması... 46
Tablo 8. Grupların BKİ Ortalamalarının Karşılaştırılması ... 47
Tablo 9. Annede Ruhsal Hastalık Varlığına Göre Dağılım ... 50
Tablo 10. Anne Psikopatolojileri, Hangi Tanı Grubunda Görüldüğü ve Sayısı ... 50
Tablo 11. Baba Psikopatolojileri, Hangi Tanı Grubunda Görüldüğü ve Sayısı ... 51
Tablo 12. Birinci Dereceden Akrabalarda Ruhsal Hastalık Varlığına Göre Dağılım 52 Tablo 13. Olguların Yakın Akrabalarında Psikopatoloji Durumuna Göre Dağılımı 52 Tablo 14. Yakın Akrabalarda Görülen Psikopatolojiler, Hangi Tanı Grubunda Görüldüğü ve Sayısı ... 53
Tablo 15. Annede Yeme Tutum Sorunu Varlığına Göre Dağılım ... 54
Tablo 16. Annede Yeme Tutum Sorunları, Hangi Tanı Grubunda Görüldüğü ve Sayısı ... 54
Tablo 17. Babada Yeme Tutum Sorunu Varlığına Göre Dağılım ... 55
Tablo 18. Babada Yeme Tutum Sorunları, Hangi Tanı Grubunda Görüldüğü ve Sayısı ... 55
Tablo 19. Olguların Anne Algıları Açısından Dağılımı ... 57
Tablo 20. Olguların Baba Algıları Açısından Dağılımı ... 57
XIII
Tablo 22. Olguların Yakın Akrabalarının Obezite Öyküsü Açısından Dağılımı ... 59
Tablo 23. Grupların Kusma Davranışı Oranları ... 59
Tablo 24. Grupların Kusma Davranışına Göre Karşılaştırılması ... 60
Tablo 25. Grupların Tıkınırcasına Yeme Davranışı Oranları ... 60
Tablo 26. Grupların Tıkınırcasına Yeme Davranışına Göre Karşılaştırılması ... 60
Tablo 27. Olguların Zayıflamak İçin Destekleyici Ürün Kullanımına Göre Dağılımı ... 61
Tablo 28. Grupların Zayıflamak İçin Destekleyici Ürün Kullanımına Göre Karşılaştırılması ... 61
Tablo 29. Olguların Yiyecek Çalma Davranışına Göre Dağılımı ... 62
Tablo 30. Grupların Yiyecek Çalma Davranışına Göre Karşılaştırılması ... 62
Tablo 31. Olguların Pişmemiş, Çiğ Besin Tüketimine Göre Dağılımı ... 63
Tablo 32. Grupların Pişmemiş, Çiğ Besin Tüketimine Göre Karşılaştırılması ... 63
Tablo 33. Olguların Öğün Atlama Davranışına Göre Dağılımı ... 63
Tablo 34. Grupların Öğün Atlama Davranışına Göre Karşılaştırılması ... 64
Tablo 35. Olguların Yiyecek Saklama Davranışına Göre Dağılımı ... 64
Tablo 36. Grupların Yiyecek Saklama Davranışına Göre Karşılaştırılması ... 64
Tablo 37. Olguların Sıvı Kısıtlama Davranışına Göre Dağılımı ... 65
Tablo 38. Grupların Sıvı Kısıtlama Davranışına Göre Karşılaştırılması ... 65
Tablo 39. Olguların Sıvı Tüketim Zamanının Öğünlere Göre Değerlendirilmesi .... 66
Tablo 40. Olguların Günlük Ekmek Tüketimi Ortalamaları ... 66
Tablo 41. Olguların Ekmek Tüketimine Göre Karşılaştırılmaları... 67
Tablo 42. Grupların Aylık Tartıya Çıkma Ortalamaları ... 67
Tablo 43. Grupların Tartıya Çıkma Ortalamalarına Göre Karşılaştırılması ... 68
XIV
Tablo 45. Yaşam Olayları, Hangi Tanı Grubunda Görüldüğü ve Sayısı... 69
Tablo 46. Olguların CGI-S Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 70
Tablo 47. Olguların GAS Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 71
Tablo 48. Olguların CDI/ Beck Depresyon Ölçek Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 72
Tablo 49. Olguların Toplam Depresyon Ölçek Puanlarına Göre Değerlendirilmesi 72 Tablo 50. Olguların Durumluk/Sürekli Ölçek Puanlarına Göre Değerlendirilmesi .. 73
Tablo 51. Olguların DDÖ Alt Ölçek ve Toplam Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 74
Tablo 52. Olguların YTT Puan Ortalamaları ... 75
Tablo 53. Grupların YTT Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması ... 75
Tablo 54. Olguların ICU Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 76
Tablo 55. Olguların DEHB-Aile Ölçek Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 77
Tablo 56. Olguların ASSQ Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 78
Tablo 57. Olguların DDÖ Puanları ile DEHB-Aile Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları ... 81
Tablo 58. Olguların ICU Puanları ile DEHB-Aile Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları ... 82
Tablo 59. Olguların Depresyon Testleri ile DEHB-Aile Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları ... 82
Tablo 60. Olguların Anksiyete Puanları ile DEHB-Aile Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları ... 83
Tablo 61. AN ve Obezite Olgularında Uygunsuz Yeme Tutumları İle DEHB, Sosyal Biliş İşlevleri, Emosyon Düzenleme, Depresyon ve Anksiyete Semptomları Arasındaki İlişkiye Ait Korelasyon Katsayıları ... 84
Tablo 62. Olguların Egzersiz Yapma Davranışına Göre Dağılımı... 85
XV
Tablo 64. Grupların Haftalık Egzersiz Süresi Ortalamaları Göre Karşılaştırılmaları 86 Tablo 65. Olguların EBÖ-21 Ölçek Puanlarına Göre Değerlendirilmesi... 88 Tablo 66. Olguların EBÖ-21 Bağımlılık Sınıflamasına Göre Değerlendirilmesi ... 88 Tablo 67. Olguların Yaş ve BKİ Persantillerine Göre Değerlendirilmesi... 90 Tablo 68. AN Olgularında DEHB-Hiperaktivite/İmpulsivite Bulguları ile Egzersiz Bağımlılığı Arasındaki İlişkiye Ait Korelasyon Katsayıları ... 92 Tablo 69. AN Olgularında Uygunsuz Yeme Tutumları İle Egzersiz Bağımlılığı Arasındaki İlişkiye Ait Korelasyon Katsayıları ... 93 Tablo 70. Olguların DDÖ Puanlarına Göre Değerlendirilmesi ... 96
XVI
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. DSM-V'e Göre Anoreksiya Nervoza Ölçütleri ... 9 Şekil 2. DSM-V DEHB Tanı Kriterleri-1 ... 17 Şekil 3. DSM-V DEHB Tanı Kriterleri-2 ... 18
1 1. GİRİŞ
Gençlerde Anoreksiya Nervoza (AN) ve Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) birlikteliği son zamanlarda yapılan araştırmalarda ve klinik gözlemlerde sıkça kendinden söz ettiren bir konu olmuştur. Bilinmektedir ki; AN ve DEHB dürtüsellik alt yapısı olan bozukluklardır (1). Gençlerde günümüzde yaygınlığı giderek artan obezite ise psikiyatri otörlerince ruhsal bozukluk sınıflamasına girmeye aday bir sorun olmasına rağmen, ne yazık ki yapılandırılmış ruh sağlığı tanı ve tedavi kılavuzlarında yerini alamamıştır. Diğer taraftan obezite de dürtüsellik özelliğini paylaşan bir halk sağlığı sorunu olarak tanımlanabilir (2, 3). AN, DEHB ve obez gençlerin hayatlarının bir bölümünde aşırı egzersiz yaptığı, belli dönemlerde bağımlılık boyutuna varan davranışlar gösterdiği gözlenmiştir. Obezite ve yeme bozukluklarının (YB) benzer sorunları olan gençlerde sıkça görülmesi obezitenin aslında yeme bozukluğunun bir sonucu ya da sebebi değil, aynı psikopatolojinin farklı bir görünümü olduğunu ve bu psikopatolojik durumun; içinde dürtüselliği de barındıran bir spektrum olduğunu düşündürtmektedir. İnsan sağlığına ve ülke ekonomisine de oldukça zararı olan obezite ve YB’nin aynı hastalığın farklı görüntüsü olması hipotezinin doğrulanması ise tedavide yeni bir ekolü de beraberinde getirecektir.
Bugüne kadar yapılmış olan çalışmalar DEHB ve AN birlikteliğinin oldukça fazla birliktelik gösterdiğini bildirse de adolesanlarda yapılmış çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Ülkemizde, obezitenin emosyon tanıma ve emosyon düzenleme becerileriyle ilişkisini araştıran, 2014 yılında İpek Perçinel ve arkadaşlarının yaptığı obez genç ve çocukların sağlıklı kontrollere göre artmış oranda emosyon tanıma ve düzenleme becerilerinde zorluklar yaşadığının gösterildiği bir çalışmaya rastlanmıştır (4). Literatür taraması yapıldığında adolesan yaş gurubu için; kronik ve maliyeti oldukça fazla, komplikasyonlarla seyreden bir sorun olan DEHB, eksojen obezite ve oldukça mortal seyredebilen AN birlikteliği ve takıntılı spor yapma davranışını inceleyen bir çalışmaya rastlanamamıştır. Bu veriler ışığında çalışmamız gençlerde AN ve obeziteyi DEHB komorbiditesi açısından değerlendirip bu spektrumdaki olgularda egzersiz bağımlılığını araştıran ilk çalışma olma özelliğindedir.
2 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Beslenme ve Yeme Bozuklukları
Beslenme davranışı, temelde sadece bir besin alımı ve sindirme gibi bir fizyolojik süreç gibi görünse de bebeklikten itibaren çocuğun annesi ile olan ilişkisiyle temelleri atılan ve devam eden gelişimsel bir işlevdir. Erken dönemde sağlıklı anne-bebek ilişkisi çocuğun dış dünya ile bağlantısının kurulmasını sağlarken beraberinde otonominin kazanılması gibi önemli bir gelişimsel süreci müjdeler (5). Erken dönemde annenin bebeğin ihtiyaçlarına uygun yanıtlar vermesi ruhsal yapının sağlıklı bir şekilde ilerlemesini sağlayacaktır. Bu dönemde annelerin bebeğin tüm sorunlarına onu besleyerek cevap vermesi, beslenme sürecinde alınan hazzın hem anne tarafından yaşanamamasına hem de bebeğine bu hazzı yaşatamamasına neden olur. Bu görünümü ile beslenme mekanik bir işlevden farklı değildir. İzleyen süreçlerde açlık ve tokluk, ya da açlık ve diğer kaygı yaratan durumları ayırt edemeyen çocuk benzer şekilde bedensel duyumlar ile duygusal deneyimler arasındaki ayrımı tam olarak yapamaz. Bu becerinin eksikliği ise ileride beden algısının bozulması ve YB’nin ortaya çıkmasına zemin hazırlar (6).
YB terimi çok geniş bir spektrum için kullanılmakta olup günümüzde bile bu terimi karşılamak için ortak konsensus oluşturulamamıştır. Yine de yeme bozukluğundan bahsedebilmek için; beslenme veya ağırlığını koruma davranışında mutlak bir bozukluk saptanması. Tıbbi durumunda, psikolojik ve toplumsal işlevsellikte belirgin kötüleşmeyle son bulan davranış bozuklukları ya da temel yeme bozukluğu özelliklerinin görülmesi ve herhangi bir genel tıbbi duruma ya da diğer psikiyatrik bozukluklara ikincil olmayan bir davranış bozukluğu olarak özellik göstermesi YB’nin temel özellikleridir denilebilir (7).
YB sınıflandırmaları incelendiğinde yakın bir zamana kadar kullanılan Ruhsal Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı- Dördüncü Baskı’da (DSM-4-TR) üç temel kategori olduğu görülmüştür. Bu temel bozukluklar; AN, Bulimiya Nervoza (BN) ve Başka Türlü Adlandırılamayan (BTA) Yeme Bozukluğu olarak sınıflandırılmış olup Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB) ise BTA grupta değerlendirilmekteydi. Bunun yanı sıra “Bebek ya da Küçük Çocukların Beslenme ve Yeme Bozuklukları” başlığı altında pika, ruminasyon bozukluğu, bebek ya da küçük
3
çocuklarda beslenme bozukluğu olarak üç alt tanı kategorisi yer almaktaydı. 2013 yılında Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 5. basımın (DSM-V) yayınlanmasıyla “Beslenme ve Yeme Bozuklukları” şu şekilde sınıflandırılmıştır: Pika, Geri Çıkarma (Ruminasyon) Bozukluğu, Kaçıngan/ Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu, AN, BN, TYB, Tanımlanmış Diğer Bir Beslenme ve Yeme Bozukluğu, Tanımlanmamış Beslenme ve Yeme Bozukluğu (8).
2.2. Anoreksiya Nervoza
2.2.1. Tanım
Anoreksiyanın temel karakteristiği; kişinin normal olması beklenen minimum kiloda kalmayı reddetmekle birlikte şişmanlamaktan çok fazla endişelenmesi ile beden şekli veya ebatlarını algılamasının anlamlı ölçüde bozulmasıdır (9). Daha zayıf olmak için aşırı çaba gösterme AN’nin özü olarak gösterilmektedir. Bu hastalarda gerçekte ‘anoreksiya’ kelimesinin karşılığı olan iştahsızlık yoktur. Gıda alınımının kısıtlanması diğer psikolojik süreçler ve kendini cezalandırma isteğine bağlıdır (10). Birey yaş ve boyuna göre normal olan asgari vücut ağırlığı düzeyinin altında vücut ağırlığına sahiptir. AN’li bireyler kilo vermeye devam etmelerine rağmen şişmanlama ve kilo alma korkularında yatışma gözükmez hatta durumla uyumsuz bir biçimde kilo alma konusunda aşırı değerlendirilmiş düşünceler ve kilo alma-şişmanlama korkusunda artış gözlenir. AN’li bireylerin kendilik saygısı çoğunlukla beden algısına ve kilosuna bağlı olup zayıflamak inanılmaz ölçüde büyük, etkili bir başarı ve normalize edilmiş kendilik disiplinini gösterirken kilo alma ise kendilik kontrolünde akıl almaz bir başarısızlık, yenilgi olarak algılanır (11).
DSM-IV-TR A ölçütü bunun için beklenenin %85’inin altında bir vücut ağırlığı olmasına, Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması-10 (ICD-10) ise 17,5 kg/m2 ya da
altında beden kitle indeksi (BKİ) olmasına işaret ederken DSM-V’de kilo için rakamsal sınır kaldırılmış, kilonun uygunsuz bir biçimde düşük olup olmadığına klinisyenin veriler ışığında karar vermesinin en doğrusu olacağına karar verilmiş ve AN’de gelişimsel düzeye uygun BKİ’nin şiddet belirleyicisi olarak kullanılması önerilmiştir (8).
4 2.2.2. Tarihçe
Kelime kökeni açısından bakıldığında anoreksiya; Yunanca kökenli olup -an (olumsuzluk ön eki) ve orexis (iştah) kelimelerinin bir araya gelmesiyle oluşmuştur ve sinirsel iştahsızlık anlamında kullanılmıştır. İstemli açlığın tarihi incelendiğinde Helenistik dönemdeki azize diyetlerinde başladığı tahmin edilmektedir. Tarihte birçok dinde istemli olarak aç kalmanın ruh ve bedenin dünyevi işlerden uzaklaştırılarak saflaştırılmasına yardımcı olduğu ve bu amaçla dinin bir parçası haline geldiği bilinmektedir. Bu bağlamda kadınların 1200’lü yıllardan itibaren dini hayata katılımlarının ve azize olarak kabul edilmeleri artmaya başlamıştır (12).
AN terimi ise ilk kez İngiltere Kraliçesi Victoria’nın doktoru olan Sir William Gull tarafından 1873 yılında kullanılmış ve 1874 yılında yayımlanan makaleler ile tıbbi literatürde yerini almıştır (13).
Anoreksiyayı psikiyatrik bir sendrom olarak niteleyen Charles “Histerik Anoreksiya” adlı makalesini yayımlamıştır (14).
1930’lu yıllardan sonra AN ile ilgili olarak psikanalitik açıklamalar yapılmaya başlanmıştır. Bu açılımlar yapılırken Freud’un kuramı temel alınarak AN’nin oral yönü ve cinsellikle bağlantıları üzerinde durulmuştur. Freud; yeme belirtilerinin genital düzeyde yaşanan çatışmaların oral düzeye getirilerek daha kolay üstesinden gelinmesini sağlama uğraşından köken aldığını ve bunun da bir savunma mekanizması olduğunu bildirmiştir (15, 16, 17).
20. yüzyıl ortalarında ise AN için vücut algı bozukluğu terimi dile getirilmiştir (18). Hastalıkta içsel duyumların birleştirilmesindeki sorunun vücudun gereksinimlerini anlayamamaya sebebiyet verdiği ve anoreksiyanın bebeklik ve süt çocukluğu çağlarında kişinin bakımvereni ile etkileşimlerinden kaynaklandığını, bu sendromun otonomi, yeterlilik ve kontrol duygularının devamı için yapılmak zorunda kalınan bir girişimin sonucu olduğunu ileri sürmüştür (19).
2.2.3. Epidemiyoloji
1960’lı yıllardan itibaren YB tanı ölçütleri belirli aralıklarla değişmekte olup epidemiyoloji alanında yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde sonuçlarda sürekli bir değişim gözlenmektedir. Ayrıca hastalığın doğasından kaynaklanan hastaların
5
kendilerini gizleme çabası bu grupta yapılan çalışmalarda örneklemin büyük ölçekli olmasını gerektirmektedir (20).
AN üzerine yapılan epidemiyolojik araştırmalar gözden geçirildiğinde sıklığının çoğunlukla 100.000’de olarak ifade edildiği görülmüştür (21).
Sıklığı, çalışmaların yöntemlerine göre farklılık göstermekle birlikte, genelde kadınlarda yılda 8/100.000, erkeklerde ise 0,5/100.000 olarak bildirilmektedir (22-24). Kadınlarda yüksek oranda görülmesi, ergenlik döneminde başlaması, aile içi çatışmaların bozukluğun oluşmasındaki rolü ve ailesel yüklülük etiyolojiye yönelik tartışmaları arttırmaktadır. YB, psikiyatrik hastalıklar içinde en belirgin cinsiyet farklılığı gösteren hastalık grubudur. Yapılan çalışmalarda, kadın/erken oranı 6-10/1 arasında değişmekle birlikte; erkeklerde görülme sıklığının giderek arttığını bildiren çalışmalara da rastlanmaktadır (22, 25).
Ülkemizde 2011 yılında 2907 lise öğrencisinin katılımıyla yapılan bir çalışmada AN nokta prevalansı %0,034 olarak bulunmuştur (26).
AN, psikiyatrik hastalıklar içerisinde en yüksek mortalite oranı ile karşımıza çıkan bir hastalıktır. Ölüm oranı, çalışmalara göre %2-10 arasında değişmekle birlikte, 42 araştırmanın gözden geçirildiği bir meta-analiz çalışmasında %5,9 olarak bulunmuştur (27, 28).
2.2.4. Etiyoloji
AN etiyolojisi üzerine birçok etmen üzerinde durulmuş olup hastalığı ortaya çıkaran özgün bir neden bulunamamıştır. Psikolojik, çevresel, sosyokültürel, genetik ve biyolojik etkenler ve bu etkenlerin karşılıklı etkileşimleri sonucu olarak AN ortaya çıkmaktadır (29).
2.2.4.1. Genetik Etkenler
AN etiyolojisinde ailesel kalıtımı temel alan genetik geçişle ilgili birçok kanıt vardır. Aile çalışmaları AN’nin ailesel kümelenme gösterdiğini bildirmekle birlikte yapılan ikiz çalışmalarından sağlanan bulgular ailesel geçişle ilgili bu bağlantının kanıtlanmasına büyük fayda sağlamıştır (30). Kullanılan AN tanımına bağlı olarak AN için kalıtımın %48 ile %74 arasında olduğu bildirilmektedir (31). Bunun yanı sıra ikiz çalışmaları AN ve diğer YB, Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), Major Depresif
6
Bozukluk (MDB) ve intihar girişimlerini de içeren çoklu psikiyatrik fenotip arasında paylaşılmış genetik risk olduğunu desteklemektedir (32-34).
AN ile ilişkili aday gen ve bağlantı analizi çalışmaları gibi erken moleküler genetik yöntemlerin kullanılmasına rağmen bu yöntemler AN için öngörülebilir genetik sebepleri ortaya çıkarmakta çok yetersiz kalmıştır. Son on yıl içinde AN için en çok umut vaat eden serotonin 2A reseptörü (HTR2A) ve serotonin taşıyıcı protein (5-HTT) geni, Katekol-O-metiltransferaz enzimi (COMT) ve Beyin-türevli nörotrofik faktör (BDNF) polimorfizmini içeren meta-analizler yürütülmüştür. Yapılan meta-analizler AN ve HTR2A tek gen polimorfizmi arasında anlamlı bağlantı olduğunu göstermiştir (35, 36). Bazı aday gen çalışmaları Val158Met ve Val66Met polimorfizmleri ile AN arasında anlamlı bağlantılar olduğunu göstermesine rağmen meta-analizler bu polimorfizmler ve AN arasına anlamlı bağlantı olmadığını bildirmektedir (37, 38). Teknolojideki son gelişmelere ve genomik deneylerin maliyetinin düşmesine bağlı olarak, psikiyatrik genetik alanı, genom çapında ilişki çalışmaları (GWAS) ve çapraz bozukluk analizi gibi daha gelişmiş metodolojilere doğru ilerlemektedir. Aday gen çalışmalarının aksine GWAS, çok sayıda bireyde milyonlarca lokusun muayene edilmesine izin verir (39). Bu alanda yapılan çalışmalar AN ve şizofreni arasındaki pozitif genetik korelasyona bu da kısmen paylaşılmış bir genetik etiyolojiye işaret etmektedir. AN ve ağırlıkla ilişkili ölçümler (örn., Obezite, BKİ) arasında gözlemlenen genetik korelasyonlar ise farklı etiyolojilere sahip olduğu düşünülen ağırlık yönlerinin (AN ve obezite) genetik olarak örtüştüğünü göstermektedir (40, 41).
2.2.4.2. Nörobiyolojik Faktörler
AN'de bir dizi yapısal beyin farklılığı bildirilmiştir. Gri ve beyaz cevher hacimlerindeki bozukluklar yanısıra kortikal sulkuslar ve ventriküllerin genişlemesi sıklıkla bildirilen yapısal bozukluklardandır. Yapılan çalışmalara göre gri madde hacimlerindeki azalma AN’de kilo alımına rağmen kalıcı hale gelmekle birlikte beyaz madde hacimleri için hastalık ve iyileşmeye dair verilen bilgiler tutarsızdır (42). Yapılan çalışmalara göre spesifik bazı beyin bölgelerinde özellikle amigdala, hipokampus ve singulat korteks dahil olmak üzere duygulanımla yoğun ilişkideki limbik sistem alanlarında da gri madde azalması bildirilmiştir (43). Ayrıca bazal ganglionların öğrenme işlevine dahil bölgesi ve dopamin (DA) regülasyonuyla ilişkili
7
bölüm olan putamenlerde de sıklıkla gri cevher hacimlerinin azaldığı bildirilmektedir (44).
AN’de DA fonksiyonundaki bozukluklar özellikle beyin omurilik sıvısında (BOS) düşük homovalinik asid (HVA) seviyeleri ve DA reseptör fonksiyonunda değişiklikler olarak rapor edilmiştir. DA yeme davranışında, motivasyon, pekiştirme davranışlarında ve aynı zamanda AN’de bozulmuş olduğu görülen ödüllendirme davranışında önemli bir rol oynar (45-48).
Benzer şekilde AN’de serotonin (5-HT) fonksiyonunda da defisitler bildirilmiştir. Hasta ve daha sonra normal kilosuna dönen AN vakalarında serotonin-1A reseptör (5-HT1A) bağlanmasında artış ve serotonin-2A (5-HT2A) reseptör bağlanmasında azalma yanısıra hasta kişilerde BOS’da serotonin yıkım ürünü olan 5-Hidroksiindolasetik Asitin (5-HIAA) azaldığı ancak kilo alıp iyileşenlerde ise bu düzeylerin arttığı görülmüştür. 5-HT obsesyonel davranışlar, anksiyete, dürtü kontrolü, inhibisyon, dikkat ve duygudurum da dahil olmak üzere birçok semptom ve davranışta rol oynar (49, 50). Aynı zamanda yemede engelleyici bir rol almak, yemek boyutlarını düzenlemek ve yeme sıklığını kontrol etmek gibi beslenme davranışlarını denetlemede rol oynar (51, 52).
Bilgisayarlı tek foton emisyon tomografisi (SPECT) çalışmaları, AN'li bireylerin çeşitli beyin bölgelerinin hipoperfüzyon gösterdiklerini ortaya koymuştur ancak bu serebral kan akım farklılıklarının kilo alımı-iyileşme sonrası devam edip etmediği belirsizdir. Benzer şekilde Pozitron emisyon tomografisi (PET) çalışmaları, AN’lilerde global hipometabolizma olduğunu göstermiş ve glukoz metabolizmasındaki bu değişimin kilo geri kazanımı olan bireylerde normale geri döndüğü gözlenmiştir (44).
Son yapılan fonksiyonel magnetik rezonans görüntülme (fMRI) çalışmaları bize, hastalığın başlangıcından veya sürdürülmesinden sorumlu olan beyin alanlarının daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. Özellikle, insüler ve singulat korteks fonksiyonlarının, AN'de sağlıklı kişilerden farklı olduğu bildirilmiştir. Singulat korteks özellikle motivasyon, amaca yönelik davranış ve duygusal süreçlerde; insula da özellikle iğrenme gibi duygusal süreçlerde önemli bir rol oynar. AN hastalarının bu emosyonları tanımada belirli güçlükler yaşadığı bilinmektedir (53-56).
8 2.2.5. Tanı Kriterleri
AN’nin alt tiplere ayrılması ve tanı ölçütleri geliştirilmesi Janet’in histerik ve obsesyonel tipleri tanımlamasıyla başlayan bir süreçtir. Devam eden süreçte Bruch hastalığı gerçek ve atipik olarak ikiye ayırmıştır. 1977’de ise bu sınıflandırma değişime uğrayarak puberte döneminde başlayan (primer AN) ve ileri yaşlarda başlayıp nevrotik çatışmalar sonucu gelişen (ikincil AN) alt tipler olarak düzenlenmiştir (57, 58). Bunu izleyen yıllarda tıkınırcasına yeme veya çıkartma davranışının olup olmamasına göre alt tipler geliştirilmiştir (59).
DSM-IV-TR ise AN için kısıtlı ve tıkınırcasına yeme-çıkartma olarak iki alt tip tanımlamış ve 2013 yılında DSM-V’in yayınlanmasıyla birtakım yeniliklere gidilmiştir. DSM-IV-TR A ölçütünde kişinin beklenenin %85’inin altında bir vücut ağırlığı olmasına ve benzer şekilde ICD-10’da ise 17,5 kg/m2 ya da altında BKİ
olmasına işaret ederken DSM-V’de kilo için rakamsal sınır kaldırılmış, kilonun uygunsuz bir biçimde düşük olup olmadığına klinisyenin veriler ışığında karar vermesinin en doğrusu olacağına karar verilmiş ve AN’de gelişimsel düzeye uygun BKİ’nin şiddet belirleyicisi olarak kullanılması önerilmiştir. Amenore kriteri ise adet görmeye henüz başlamamış kızlarda uygun olmamakla birlikte çoğu vakada menstruasyon siklusu varlığını devam ettirmesi nedeniyle bu kriterin zorunluluğu kaldırılmıştır (8). Şekil 1’de DSM-V’e göre AN ölçütleri gösterilmiştir.
9
Şekil 1. DSM-V'e Göre Anoreksiya Nervoza Ölçütleri
A. Gereksinimlere göre erke (enerji) alımını kısıtlama tutumu, kişinin yaşı, cinsiyeti, gelişimsel olarak izlediği yol ve beden sağlığı bağlamında belirgin bir biçimde düşük bir vücut ağırlığının olmasına yol açar. Belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığı, olağan en düşüğün altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır.
B. Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da belirgin bir biçimde çok düşük vücut ağırlığında olmasına karşın kilo almayı çok güçleştiren sürekli davranışlarda bulunma.
C. Kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır, kişi kendini değerlendirirken vücut ağırlığı ve biçimine yersiz bir anlam yükler ya da o sıradaki düşük vücut ağırlığının önemini hiçbir zaman kavrayamaz. Varsa Belirtiniz:
Kısıtlayıcı Tür: Kişinin, son üç ay içinde, yineleyen tıkanırcasına yeme ya da çıkarma (örn. kendi kendini kusturma ya da iç sürdüren (laksatif) ilaçlar, idrar söktürücü (diüretik) ilaçlar ya da lavmanın yanlış yere kullanımı) dönemleri olamamıştır. Bu alt tür daha çok diyet yaparak, neredeyse hiç yemek yemeyerek ve/ya da aşırı spor yaparak kilo kaybedildiği görünümleri tanımlar.
Tıkanırcasına Yeme/ Çıkarma Türü: Kişinin, son üç ay içinde, yineleyen tıkanırcasına yeme ya da çıkarma (örn. kendi kendini kusturma ya da iç sürdüren (laksatif) ilaçlar, idrar söktürücü (diüretik) ya da lavmanın yanlış yere kullanımı) dönemleri olmuştur.
10 2.2.6. Klinik Özellikler
Yapılan çalışmalara göre psikiyatrik hastalıklar içerisinde belirgin olarak cinsiyet farklılığının en sık gözlendiği grup AN hastaları olup kız erkek oranının yaklaşık 10 kat olduğu ve AN’nin en sık görüldüğü yaş grubunun ise 15-19 arası olduğu bildirilmiştir (60). Erkek hastalar genellikle kendilerini saklama eğiliminde olup bu durumun gözden kaçmasına sebep olduğu bilinmektedir (21).
Hastalar değerlendirilirken çoğunlukla yakınları tarafından doktora getirildikleri, aslında mevcut durumdan şikayetçi olmadıkları ya da diğer tıbbi sorunları ve psikiyatrik sorunları sebebiyle başvuruda bulundukları bilgileri bu hasta grubunun tedavi motivasyonunun olmadığı ve iç görülerinin bozulmuş olduğunu göstermektedir (61).
Genellikle yaşı için beklenen kilonun oldukça altında vücut ağırlığına sahip hastalar, kendilerini aşırı kilolu görmeye devam etmelerinin yanı sıra daha da kilo verebilmek için aşırı egzersiz, yeme kısıtlamaları gibi kliniğin daha da kötüleşmesine sebep olan davranışlarını normalize etme eğiliminde olup ağır tıbbi tabloları bile önemsemedikleri bilinmektedir (62).
Bu hastaların büyük bir kısmında adet düzensizlikleri görülmekle birlikte erkek hastalarda düşük testosteron düzeyleri sebebiyle sabah ereksiyonunun olmadığı görülmektedir (63).
Tıkınırcasına yeme/ çıkarma türü olarak adlandırılan görünüm; kronikleşme sürecinde ve yaşın ilerlemesi ile daha sık gözlenmektedir. Tıkanırcasına yeme atakları sırasında genellikle sakındıkları yiyecekleri yedikten sonra şişkinlik hissederler ve kendilerini zorlayarak kusabilirler (64). Bu gruptaki hastalarda kendine zarar verme, intihar davranışları, ilaç/madde kullanımı gibi dürtüsel özellikler ön plandadır (65).
Kısıtlayıcı alt tür olarak tanımlanmış hastalarda premorbid obezite, ailede obezite öyküsü ve obsesif kompulsif belirtiler ön plandadır (65). Bu hastalarda gün içi enerji tüketim miktarı çoğunlukla 600 ile 1000 kcal arası çok düşük miktarlardadır. Yağlı ve karbonhidrat içeren besinleri kilo aldıracağı endişesiyle hayatlarından çıkarırlar; daima yemek seçerler ve öğün atlarlar. Yiyecekleri küçük parçalara böler, tabakta çatalla oynarlar; tatlı yemek için çay kaşığı kullanmak gibi uygun olmayan mutfak eşyaları seçebilirler; yavaş yavaş yemek yerler, aşırı baharatlar kullanabilirler; yerken sık sık
11
kalori hesabı yapabilirler, çok ya da az miktarda sıvı tüketebilirler; son olarak da gizlice yemek imha edebilirler (66).
AN’de görülen fiziksel ve metabolik değişiklikler açlığa sekonder ya da çıkarma davranışına bağlı olarak gelişir ve sıklıkla geri dönüşümlüdür. Böbrek ve elektrolit bozuklukları, ortostatik hipotansiyon, sinüs bradikardisi, senkop gibi kardiyovasküler belirtiler, hipotalamo-hipofizer aksta meydana gelen işlev bozukluğu sonucu kadınlarda amenore, erkeklerde ise testosteron azalması ile birlikte libido kaybı, tiroid metabolizmasının bozulması, kemik mineral yoğunluğundaki kayıp gibi fizyopatolojik belirtiler AN’de BKİ ve hastalığın süresi ile ilişkilidir. AN hastalarının yaklaşık üçte birinde lanugo denilen tüylenmeler görülür. Nörolojik olarak apati, konsantrasyon güçlüğü gibi bilişsel işlevlerde bozulma sıktır (66).
2.2.7. Eş Tanılar
AN olgularında klinik ve epidemiyolojik örneklemlerde yaşam boyunca DSM-4-TR deskriptif tanılarından herhangi birinin komorbid gözlenme oranının %49 ile %97 arasında olduğu görülmektedir (67, 68). Duygudurum, anksiyete ve obsesif kompulsif bozuklukların yanında madde kullanım bozuklukları ve kişilik bozuklukları AN tanılı hastalarda sıkça görülmektedir (69, 70).
AN hastalarının yarısından çoğunun yaşamı boyunca en azından bir kez kaygı bozuklukları spektrumunda yer aldığı bildirilmiştir. Bu spektrum içinde de çoğunlukla Yaygın Kaygı Bozuklukları (YAB) tanısını almışlardır. Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (OKB) veya Toplumsal Kaygı Bozuklukları’yla da eş hastalanım oldukça sık gözlenmiştir (71). Bu hastalık grubunda Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ek tanısının tüm hayatları süresince prevalansının en az %25 oranlarında olduğunu bildiren çalışmalar görülmüştür. AN olgularında kişilik bozuklukları içinden takıntılı-zorlantılı ve kaçıngan tür ilk sırayı almakla birlikte “Anksiyöz-Korkulu” kümenin kişilik bozukluklarından bahsedilmektedir (72, 73).
Son on yılda göze çarpan başka bir konu da otizm spektrum bozuklukları (OSB) ve YB eş tanı çalışmalarıdır. Çeşitli değerlendirme araçları kullanılarak yapılan çalışmalar sonucunda, OSB ile ilişkili semptomların YB, özellikle de AN'de görüldüğüne dair tutarlı kanıtlar mevcuttur. Çalışmalar, OSB ve AN birlikteliği
12
gösteren vakaların araştırılan AN vakalarının %4-52.5 arasında olduğunu bildirmektedir (74).
Son yıllarda yapılan AN eş-tanı çalışmalarında, AN ile özellikle DEHB komorbiditesi dikkat çekmektedir. 2014 yılında Christina MJ ve arkadaşlarının yapmış olduğu geniş ölçekli bir çalışmada, özellikle kızlarda AN ve DEHB eş hastalanma riskinin artmış olduğu gösterilmiştir (75). Ayrıca özellikle AN grubu başta olmak üzere YB, egzersiz bağımlılığı ile birlikte görülen en sık bozukluktur. YB olan insanların yaklaşık %39-48’i aynı zamanda egzersiz bağımlısıdır (76, 77).
2.2.8. Prognoz
Anoreksiya Nervoza ruhsal patolojiler arasında en mortal hastalık olarak bilinmektedir. Üç dekad içinde olguların dörtte birinin hayatı son bulmakta, dörtte birinin hastalığı süreğen hale gelip normalin altında bir kiloyla hayatlarını sürdürmekte, bir kısmı da Bulimia Nervoza’ya dönüşerek ağırlıklarında devasa sıçramalar deneyimlemektedir (78).
AN için hastalığın erken başlangıçlı oluşu iyi prognozdur fakat bu ergen ve erişkinlik dönemleri içindir. Prepubertal başlangıçlı AN oldukça kötü prognozludur (79). Anorektik hastaların erkek olması prognozu kötü yönde etkilemez. AN uzun vadede birçok sağlık sorununun gelişmesine sebep olmaktadır. Örneğin osteopeni ve osteoporoz genç anorektik hastalarda bile görülebilmektedir. Normal gonadal işlevler yerine gelse bile postmenopozal dönemde kemik rezervindeki azalmanın daha ciddi yaşanmasına neden olmaktadır. AN’de tekrarlama ise iyi bir akut tedavinin ardını takip eden ilk on iki aydır (80).
2.2.9. Tedavi
AN tedavisi günümüzde oldukça tartışmalıdır ve bugün bile ortak konsensusun kurulduğu terapotik bir uygulama bulunmamaktadır. AN’de ilaç tedavisinin etkinliğinin çok sınırlı olması psikoterapiyi öne çıkarmaktadır ve yine YB arasında en ağır seyreden bu grup için hastane tedavisi de önemli tedavi seçenekleri arasındadır (81). AN’de ilk bilişsel davranışçı yaklaşımlar Garner ve Bemis tarafından 1982
13
yılında uygulanmaya başlanmıştır (82). AN’nin başlangıç ve devam döneminde farmakoterapi uygulamalarının uygun bir yaklaşım olduğuna dair yeterli çalışma ve yüksek güçte bulguların olmayışı farmakolojik yönelimlerin, terapotik kılavuzlarda ön sıralarda yer almasını engellemiştir (83, 84). Farmakoterapi olgularda komorbid görülen kaygı, MDB, takıntı-zorlantı bozukluğu ve diğer sorunların da yeme bozukluğuna iştirak etmesiyle ve ek olarak nutrisyonel yaklaşımların kuvvetlendirilmesinde tavsiye edilmektedir (85). Son yıllarda farmakolojik ajanların tedavide kısıtlı yararlarının olması üzerine biyolojik belirleyiciler önem kazanmış ve ghrelin yeni bir tedavi seçeneği olarak gündeme gelmiştir (86).
2.3. Obezite
2.3.1. Tanı ve Sınıflandırma
Obezite, toplumun bütün kesimlerini ilgilendirmesine karşın, çocukluk ve ergenlik döneminde, dünya genelinde yaygınlığı ve prevalansı giderek artan önemli bir halk sağlığı problemidir. DSÖ; beden yağ oranının tıbbi bütünlüğü olumsuz etkileyecek düzeyde, ileri boyutta ya da standartların çok ötesinde birikmesini obezite olarak tanımlamaktadır (87). ABD’de obezite yaygınlığı Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Anketi (NHANES) bildirimlerinde, her gelişim döneminde farklılık göstermekle beraber 2011-2014 yılları arasında ortalama %17 bulunmuştur. Diğer taraftan, obezite yaygınlığı okul öncesi çocuklar arasında (2–5 yaş) %8,9 ve okul çağı çocuklarındaki (6–11 yaş) yaygınlıktan (17.5%) ve ergenlerdeki (12–19 yaş arası) (20.5%) oranındaki yaygınlıktan anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Bu özellik erkekler ve kızlar arasında değişkenlik göstermemiştir (88). Bu alanda başarıyla sonuçlanan tüm bilimsel incelemeler; çocukluk obezitesinin dünya çapında çarpıcı bir ivme kazandığını gözler önüne sürmektedir (89).
Türkiye’de 1990 yılı ile 2015 arasında çocuk ve ergen yaş gruplarında obezite alanında yapılan tüm çalışmaların değerlendirildiği bir metaanalize göre obezite yaygınlığında önemli bir artışın olduğu, erkeklerin obezite açısından kızlardan daha riskli bir konumda olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada 5-19 yaş arası çocuklarda obezite prevalansı %5,7 saptanırken, bu oran kızlarda %5 ve erkeklerde %5,5 olarak tespit edilmiştir (90).
14
Çocukluk çağında obezite etiyolojisinde rol oynayan pek çok faktör vardır. Çocuklarda yemek yeme davranışı ve obezite riski, ebeveynlerin besleme stilleri, stres ve depresyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte vakaların %90'dan fazlası idiyopatiktir (eksojen); %10'dan azı hormonal veya genetik (sendromik ve monojenik) nedenlerle ilişkilidir (91).
Obezitenin tanısında, dünyada en çok kabul gören metod BKİ hesaplamasıdır. BKİ: Ağırlık (kg) / Boy (m)2 olarak hesaplanır. Çocuk ve ergenlerde ise BKİ yerine BKİ
persantil eğrileri kullanılmaktadır (92). BKİ değerleri yaş ve cinsiyete özel persantil eğrilerinde değerlendirilir. BKİ değerinin, 5. persantilin altında olması düşük vücut ağırlığı, 5. persantil ve üzerinde olması normal vücut ağırlığı, 85. persantil ve üzerinde olması fazla kilolu, 95. persantil ve üzerinde ise obez, 99. persantil ve üzerinde ise morbid obez olarak değerlendirilir (93).
2.3.2. Obezitenin Psikiyatrik Yönü
Günümüzde obezite, endokrin hastalıklar, kardiyak sorunlar, gastrointestinal bozukluklar, solunumsal uyku problemleri ile bazı malignite çeşitlerinin riskinde belirgin artmaya sebep olmaktadır. Obezite sebep olduğu tüm bu hastalıkların sonucu olarak da toplumsal sağlığı belirgin olarak bozmakta, hayat kalitesinde, ortalama yaşam süresinde ciddi azalmaya yol açmaktadır. Organik sorunlar yanısıra obezite sebepli psikopatolojilerin de ciddi oranda yaygınlık gösterdiği bilinmektedir (94). Son yıllarda yapılan araştırmalar doğrultusunda; bağımlılık başlığı altında “Yeme Bağımlılığı” kavramı tartışılmaktadır (95). Çalışmalardaki sonuçlar tutarsız olmakla birlikte, obezite ile “Yeme Bağımlılığı’na” yol açan bireysel prediktif faktörleri anlamayı amaçlayan çalışmalar, bu bozukluklar arasındaki benzer kişilik özellikleri, yıkıcı davranış bozuklukları ve işlevsel beyin anomalilerini ortaya koymaktadırlar. Benzer çalışmalarda (96, 97) obez ve aşırı kilolu bireylerde dürtüsel özelliklerin yüksek olduğu gösterilmiştir. Dürtüsel özelliklerin ve çeşitli davranış sorunlarının eşlik ettiği bir klinik olan DEHB olan çocukların sağlıklı yaşıtlarına göre daha kilolu veya obez oldukları gösterilmiştir (98, 99). Ayrıca tedavi için başvuran obezitesi olan çocuklar ve erişkinler arasında da DEHB’nin fazla olduğu bildirilmektedir (100). DEHB olan kişilerin yemek yemeyi durdurmakta ve kendilerini kontrol etmekte
15
başarısız oldukları belirtilmektedir (101). Obezite ile birlikte DEHB’nin birlikte görülmesi ortak noktaları olan dürtüsellikle ilişkilidir denilebilir. DSM-V’de obezitenin psikiyatrik terminolojide yer alacağına ilişkin artan bir ilgi oluşmasına rağmen DSM-V içerisinde obeziteye yer verilmemiştir. Oysaki çalışmalar obezitenin TYB, bipolar bozukluk (BPB), MDB, psikotik bozukluk spektrumu yanı sıra birçok psikopatolojide progresif bir artış ivmesiyle önümüze çıktığını göstermektedir (2, 3, 102). Ülkemizde, obezitenin emosyon tanıma ve emosyon düzenleme becerileriyle ilişkisini araştıran, 2014 yılında İpek Perçinel ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; obez genç ve çocukların sağlıklı kontrollere göre artmış oranda emosyon tanıma ve düzenleme becerilerinde zorluklar yaşadığı gösterilmiştir (4).
Yazında, obezite ile impulsivite, duygu düzenlemede güçlükler, toplumsal işlevsellik, toplumsal etkileşimler, kendilik imajı, komorbid ruhsal sorunlara dair araştırmaların olduğu görülmekle beraber, obezite tanılı pediatrik ve adolesan grupta DEHB ve egzersiz bağımlılığını değerlendiren bir çalışmaya rastlanmamıştır.
2.4. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
2.4.1. Klinik Özellikler
DEHB, odaklanma süresi kısalığı/dağınıklığı, kaotik hareketlilik ve fevrilikle seyreden, belirtileri büyük oranda, hayat boyu süren nörogelişimsel bir bozukluktur (103). DEHB, iki boyutta gelişimsel aksamalara yol açar; dikkat eksikliği (yürütücü ve meta-bilişsel yetersizlik) ve hiperaktif-dürtüsel davranışlar (yürütücü inhibisyon). DSM-V’e göre DEHB; her alanda fonskiyonel olma durumunu veya gelişim sürecini ketleyen, kronik bir dikkat eksikliği; hiperaktivite-impulsivite paterni ile karakterizedir. Dikkat eksikliği ile hiperaktivite, impulsivite kriterlerini tanımlarken içinde bulunulan gelişim evresi temel alınarak uygunsuz, sosyal, okul ya da mesleki aktiviteleri direkt olarak bozan belirtilerin en az bir senenin yarısı süresi boyunca sürmesi gerektiğini belirtmiştir. Bununla birlikte DEHB; dikkatsizlik ve aşırı hareketlilik/dürtüselliğin birlikte bulunduğu bileşik, dikkat eksikliğinin ön planda göründüğü, hiperaktivite/impulsivitenin ön planda bulunduğu görünümler olarak üç klinik alt görünüme ayırmıştır (103).
16
DEHB sıklığını değerlendiren birçok çalışma yapılmıştır. Son dekad içersindeki büyük ölçekli ve önceki çalışmaları değerlendiren meta-incelemelere bakıldığında dünya çapındaki birleştirilmiş sıklığı %5.29 (104) ile %5.9-7.1 olarak (105) görülmüştür. DEHB sıklığı ve klinik özellikleri erkekler ve kadınlar arasında farklılık göstermektedir (106). Toplum örneklemlerinde erkek kız oranı 3:1’den 10:1 oranları arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (107, 108, 109). Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda DEHB alt tipleri arasında dikkat eksikliğinin en sık görülen alt tip olduğu ve onu takiben bileşik tip ve en son hiperaktivite-impulsivite alt tipinin görüldüğü tespit edilmiştir (105).
DEHB’li çocuklarda ve ergenlerde komorbid durumları araştıran geniş katılımlı bir araştırmaya göre DEHB’li olguların en az %52 sinde komorbid bir psikiyatrik rahatsızlık olduğu, en sık rastlanan durumun davranım bozukluğu (%16,5), özel gelişimsel dil ve öğrenme bozukluğu (%15,4), OSB (%12), zihinsel yetersizlik (%7,9), tik bozuklukları (%4,8), afektif bozukluklar (%2) ve YB %0,4 oranında rastlandığı saptanmıştır (75). 2014 yılında DEHB ve YB komorbiditesini araştıran geniş örneklemli bir çalışmaya göre DEHB tanısı olan katılımcılarda DEHB tanısı almayanlara göre yeme bozukluğu tanısı alma oranı 2,81 kat daha fazla saptanmış ve yeme bozukluğu tanısı alanların %50’si de “kısıtlı tip” yeme bozukluğu olarak saptanmıştır (110). DEHB ve obezite komorbiditesini araştıran bir çalışmada ise DEHB tanısı olan gençlerin %40’ının obez olduğu tespit edilmekle birlikte obez ve fazla kilolu gençlerin araştırıldığı çalışmalarda ise DEHB komorbiditesinin sağlıklı kontrollerden çok daha yüksek oranlarda olduğu gösterilmiştir (111). Şekil 2 ve 3’de DEHB DSM-V tanı kriterleri gösterilmiştir.
17
Şekil 2. DSM-V DEHB Tanı Kriterleri-1
A. Aşağıdakilerden (1) ve/ya da (2) ile belirli, işlevselliği ya da gelişimi bozan, süregiden bir dikkatsizlik ve/ ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik örüntüsü:
1. Dikkatsizlik: Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan ve toplumsal ve okulla/işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha fazla) belirti en az altı aydır sürmektedir:
a. Çoğu kez, ayrıntılara özen göstermez ya da okul çalışmalarında (derslerde), işte ya da etkinlikler sırasında dikkatsizce yanlışlar yapar (örn. ayrıntıları gözden kaçırır ya da atlar, yaptığı iş yanlıştır).
b. Çoğu kez, iş yaparken ya da oyun oynarken dikkatini sürdürmekte güçlük çeker (örn. ders dinlerken, konuşmalar ya da uzun bir okuma sırasında odaklanmakta güçlük çeker). c. Çoğu kez, doğrudan kendisine doğru konuşulurken, dinlemiyor gibi görünür (örn. dikkatini dağıtacak açık bir dış uyaran olmasa bile, aklı başka yerde gibi görünür). d. Çoğu kez, verilen yönergeleri izlemez ve okulda verilen görevleri, sıradan günlük işlerim ya da işyeri sorumluluklarını tamamlayamaz (örn. işe başlar ancak hızlı bir biçimde odağını yitirir ve dikkati dağılır).
e. Çoğu kez, işleri ve etkinlikleri düzenlemekte güçlük çeker (örn. ardışık işleri yönetmekte güçlük çeker; kullandığı gereçleri ve kişisel eşyalarını düzenli tutmakta güçlük çeker; dağınık ve düzensiz çalışır, zaman yönetimi kötüdür; zaman sınırlamalarına uyamaz).
f. Çoğu kez, sürekli bir zihinsel çaba gerektiren işlerden kaçınır, bu tür işleri sevmez ya da bu tür işlere girmek istemez (örn. okulda verilen görevler ya da ödevler; yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde, rapor hazırlamak, form doldurmak, uzun yazıları gözden geçirmek).
g. Çoğu kez, işi ya da etkinlikleri için gerekli nesneleri kaybeder (örn. okul gereçleri, kalemler, kitaplar, gündelik araçlar, cüzdanlar, anahtarlar, yazılar, gözlükler, cep telefonları).
h. Çoğu kez, dış uyaranlarla dikkati kolay dağılır (yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde ilgisiz düşünceleri kapsayabilir).
i. Çoğu kez, günlük etkinliklerde unutkandır (örn. sıradan günlük işleri yaparken, getir götür işlerini yaparken).
18
Şekil 3. DSM-V DEHB Tanı Kriterleri-2
2. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik: Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan ve toplumsal ve okulla/işle ilgili etkinlikleri olumsuz etkileyen, aşağıdaki en az altı belirti en az altı aydır sürmektedir:
a. Çoğu kez, kıpırdanır ya da ellerini ya da ayaklarını vurur ya da oturduğu yerde kıvranır. b. Çoğu kez, oturmasının beklendiği durumlarda oturduğu yerden kalkar (örn. sınıfta, ya da yerinde durması gereken diğer durumlarda yerinden kalkar).
c. Çoğu kez, uygunsuz ortamlarda, ortalıkta koşturur durur ya da bir yerlere tırmanır. d. Çoğu kez, boş zaman etkinliklerine sessiz biçimde katılamaz ya da sessiz bir biçimde oyun oynayamaz.
e. Çoğu kez, ‘her an hareket halinde’ dir (örn. restoranlar, toplantılar gibi yerlerde uzun bir süre sessiz sakin duramaz ya da böyle durmaktan rahatsız olur; görülür).
f. Çoğu kez aşırı konuşur.
g. Çoğu kez sorulan soru tamamlanmadan yanıtını yapıştırır. h. Çoğu kez sırasını bekleyemez (örn. kuyrukta beklerken).
i. Çoğu kez başkalarının sözünü keser ya da araya girer (örn. konuşmaların, etkinliklerin ya da oyunların arasına girer; sormadan ya da izin almadan başkalarının eşyalarını kullanmaya başlayabilir; yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde, başkalarının yaptığının arasına girer ya da başkalarının yaptığını birden kendi yapmaya başlar).
B. On iki yaşından önce birkaç dikkatsizlik ya da hareketlilik-dürtüsellik belirtisi olmuştur.
C. Birkaç dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirtisi iki ya da daha çok ortamda vardır (örn. ev okul ya da işyeri; arkadaşları ya da akrabalarıyla, diğer etkinlikler sırasında).
D. Bu belirtilerin, toplumsal, okulla ya da işle ilgili işlevselliği bozduğuna ya da işlevselliğin niteliğini düşürdüğüne ilişkin açık kanıtlar vardır.
E. Bu belirtiler, yalnızca, şizofreni ya da psikozla giden başka bir bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
19
Bugüne kadar yapılmış olan çalışmalar DEHB ve AN birlikteliğinin oldukça fazla birliktelik gösterdiğini bildirse de adolesanlarda yapılmış çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Literatür taraması yapıldığında kronik ve maliyeti oldukça fazla, komplikasyonlarla seyreden bir sorun olan DEHB ve oldukça mortal seyredebilen AN birlikteliği ve takıntılı spor yapma davranışını inceleyen bir çalışmaya rastlanamamıştır.
2.5. Egzersiz Bağımlılığı
Düzenli egzersiz yapma fiziksel ve ruhsal yararları olan bir davranış olarak bilinir (112). Egzersizin bireyin ruhsal ve fiziksel sağlığına zarar verecek, sosyal, mesleki iyilik halini bozacak bir şekilde, kompulsif bir davranış biçiminde aşırı yapılması egzersiz bağımlılığı kavramını karşılamaktadır. Egzersiz bağımlılığında primer ve sekonder olmak üzere iki tip tanımlanmıştır. Primer egzersiz bağımlığında, egzersiz içsel tatmin amacıyla gerçekleştirilen, fiziksel görünümde değişikliği amaçlamayan bir davranıştır (113). Yeme bozukluğu olan bireylerde görülen egzersiz yapma davranışı ikincil egzersiz bağımlılığı kavramıyla tanımlanmıştır. Yeme bozukluğu olan bireylerde kilo almayı telafi edici bir davranış olarak aşırı egzersiz yapma görülebilmektedir (114). Davranışsal bir bağımlılık olarak tanımlanan egzersiz bağımlılığı; kumar bozukluğu ve internet oyun bozukluğunun aksine DSM-V’de ayrı bir bozukluk olarak sınıflandırılmamıştır (115, 116).
Bildirilen egzersiz bağımlılık yaygınlığı, %1’den (117) yaklaşık %30’lara (118) kadar değişiklik göstermektedir. 2853 öğrencinin katıldığı bir çalışmada egzersiz bağımlılık sıklığı %8,5 oranında bulunmuş, erkeklerde görülme sıklığının kızlara göre anlamlı olarak fazla olduğu bildirilmiştir (119). Türkiye’de sporcular arasında yapılan bir çalışmada ise %12 oranında egzersiz bağımlılık sıklığı bildirilmiştir (120). Adoleseanlar arasında, en son çalışmaların birinde mükemmeliyetçilik ve obsesif-kompulsif özelliklerin takıntılı egzersiz davranışı için belirleyici olduğu bildirilmiştir (121). Kadınlar arasında kendini egzersiz yapan biri olarak tanımlamak ve zayıf olma dürtü-baskılarını tanımlayan, sosyal psişik anksiyetesi olanların egzersiz bağımlılığı riski yüksek bulunmuştur (122). Erkeklerde kaslı bir bedene sahip olma, kızlarda ise zayıf bir bedene sahip olma baskısı, kompulsif egzersiz için ergenlerde risk etkeni olarak tanımlanmıştır (123). Erkek ergenlerde obsesif kişilik özellikleri ve kendine yönelmiş mükemmeliyetçilik, kompulsif egzersiz için risk etkeni olarak bulunmuştur
20
(124). DEHB semptomları olan bireylerin egzersiz bağımlılığına yatkın olduğu saptanmıştır (125). Kompulsif egzersiz yapma AN hastalarının %39’unda görülmekte olup, tedavi süresinde uzama, kötü prognoz ve artmış relaps riskiyle oldukça bağlantılı görülmektedir (126, 127).
Sağlıklı olmayan egzersizi tanımlarken iki ölçüt kullanılır; niceliksel boyut (aşırı-ölçüsüz) ve niteliksel (kompulsif) boyut. Niceliksel ölçütte, egzersiz davranışı sağlıklı bir fizik için gerekli olan egzersiz süresini, sıklığını ve şiddetini aşacak ve fiziksel yaralanma riskini artıracak düzeyde aşırı boyutlara ulaşır (128, 129). Aşırı egzersiz yapma, bozulmuş yeme tutumu ve kilo alma endişesiyle bağlantılıdır (130). Niteliksel tarafta; katı egzersiz programlarını sürdürme, egzersize belli egzersiz kalıplarını koruyabilmek için diğer aktivitelere göre artmış düzeyde öncelik verme, detaylı kayıt tutma, egzersiz seanslarını kaçırınca suçlu ya da endişeli hissetme gibi davranış örüntüleriyle karakterize olduğunda kompulsif egzersiz yapma olarak adlandırılır (131). Kompulsif nitelikteki egzersiz, artmış zayıf olma çabası ve artmış bozuk yeme tutum ve davranışlarıyla ilgilidir (132, 133).
Aşırı egzersiz AN’de en çok ortaya çıkan kompulsiyonlardan biridir. AN’li hastaların yaşamlarının bir bölümünde %80 oranında ortaya çıkmaktadır ve bozukluğun patogenezinde ve ilerlemesinde merkezi rol oluşturmaktadır (134). Bu sadece görülen ilk semptomlardan biri değildir ancak aşırı egzersiz yapan AN hastalarında zayıf iyileşme, yüksek relaps oranları ve daha uzun hospitalizasyon dönemleri görülmektedir (135).
Egzersiz bağımlılığı tanımlanırken DSM-IV-TR madde bağımlılığı kriterlerine uygun olarak bağımlılık kriterlerden 3 ya da daha fazla özelliği açıkça gösteren, klinik olarak belirgin bozukluk ve sıkıntıya yol açan çok boyutlu bozulmuş egzersiz davranış modeli kullanılmıştır. Bu kriterler; egzersiz davranışıyla ilişkili olarak tolerans gelişimi, yoksunluk semptomları görülmesi, sıklıkla düşünülenden fazla miktar ve daha uzun sürenin harcanması, bu davranış kalıbının kontrolü ve bırakma deneyimlerinde başarısızlık, bu davranışa çok fazla zaman harcama, bu davranışı uygulamak için diğer aktivitelerini azaltma, fiziksel bir problem oluşmasına rağmen bu davranışa devam etmek olarak belirlenmiştir. Bu ölçütler kullanılarak olgular; bağımlı, semptomatik ve asemptomatik olarak gruplanırlar (136).
21
Egzersiz bağımlılığı ile birlikte görülen psikiyatrik durumlar araştırıldığında yaklaşık %15-20’si nin nikotin, alkol ve yasadışı ilaç bağımlısı olduğu görülmüştür (138). Egzersiz bağımlılığı ve YB arasındaki ilişki tanı ve tedavide önemli yer tutmaktadır. Bu çalışmada AN ve eksojen obezitesi olan gençler ile normal gelişim sürecindeki sağlıklı ergenler ek dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu semptomları ve egzersiz bağımlılığına kadar varabilen takıntılı spor yapma davranışı açısından karşılaştırılacaktır.
22 3. AMAÇ
3.1. Çalışmanın Ana Amacı
AN ve obezite tanılı 11-18 yaş arası olgularda ek DEHB bulguları ve egzersiz bağımlılığını değerlendirmektir.
3.2. Çalışmanın İkincil Amacı
AN ve obezitenin bir yeme bozukluğu spektrumunun iki ucunda yer alan hastalıklar olup olmadığına dair bir fikir oluşturmaktır.
23 4. HİPOTEZLER
1. AN ve eksojen obezite gruplarının DEHB belirti düzeyi sağlıklı kontrollerden fazladır.
2. AN grubunun egzersiz bağımlılık düzeyi sağlıklı kontrollerden ve eksojen obezite grubundan fazladır.
3. AN grubunda Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (DDÖ) puanları obezite grubundan daha fazla, obezite grubunun DDÖ puanları da sağlıklı kontrollerden fazladır.
4. AN grubunun Otizm Spektrum Tarama Ölçeği (ASSQ) puanları obezite grubundan yüksek, obezite grubunun ASSQ puanları da sağlıklı kontrollerden yüksektir.
5. AN grubunun Acımasız-Duyarsız (Callous-Unemotional) Özellikleri Ölçeği (Inventory of Callous Unemotional Traits- ICU) puanları obezite grubundan yüksek, obezite grubunun ICU puanları ise sağlıklı kontrollerden yüksektir.
6. AN grubunun Spielberger’in Sürekli-Durumluk Kaygı Envanteri (STAI-I) ve (STAI-II) puanları obezite grubundan yüksek, obezite grubunun STAI puanları ise sağlıklı kontrollerden yüksektir.
7. AN grubunun Yeme Tutumu Testi (YTT) puanları obezite grubundan yüksek, obezite grubunun YTT puanları ise sağlıklı kontrollerden yüksektir.
8. Egzersiz bağımlılık düzeyi yüksek olanlarda ICU ve ASSQ puanları, egzersiz bağımlılık düzeyi düşük olanlardan yüksektir.
