VENT‹LATÖR ‹L‹ﬁK‹L‹ PNÖMON‹ ETKEN‹ ÇOK ‹LACA D‹RENÇL‹ ACINETOBACTER BAUMANNII SUﬁLARINDA SEFOPERAZON-SULBAKTAM ‹LE NET‹LM‹S‹N KOMB‹NASYONUNUN ‹N-V‹TRO S‹NERJ‹ST‹K ETK‹S‹*

(1)

ÖZET

Çoklu ilaç dirençli (Ç‹D) Acinetobacter baumannii sufllar› son y›llarda yo¤un bak›m ünitelerinde (YBÜ), özellikle ven- tilatör iliflkili pnömoni (V‹P) etkeni olarak giderek artan oranda morbidite ve mortaliteye neden olmaktad›r. Ülkemizde bir çok merkezde oldu¤u gibi hastanemizde de Ç‹D-A.baumannii izolatlar›na en etkili antibiyotikler aras›nda sefoperazon-sulbaktam ve netilmisin bulunmaktad›r ve s›kl›kla kombine tedavi olarak kullan›lmaktad›r. Çal›flmam›zda Ocak-Haziran 2006 tarihleri aras›nda 5 farkl› YBÜ’den V‹P etkeni olarak izole edilmifl 25 Ç‹D-A.baumannii izolat›n›n sefoperazon-sulbaktam ve netilmisine in-vitro duyarl›l›klar› ve sinerjistik aktiviteleri E-test yöntemiyle incelenmifltir. Fraksiyone inhibitör konsantasyon indeksi ise FIC=M‹K_AB/M‹K_A+M‹K_BA/M‹K_B formülü ile hesaplanm›flt›r. M‹K₅₀ve M‹K₉₀de¤erleri sefoperazon-sulbaktam için s›ras›yla 24 µg/ml ve 256 µg/ml, netilmisin için ise 2 µg/ml ve 16 µg/ml olarak bulunmufltur. Sufllar›n % 44’ü sefoperazon-sulbaktama, % 8’i netilmisine dirençli olarak saptanm›flt›r. FIC indeksine göre çal›fl›lan sufllar›n hiçbirinde sinerjistik veya antagonistik etki gözlenmemifltir. Sekiz suflta (% 32) additif, 17 suflta (% 68) ise indifferent etki saptanm›flt›r. Sonuç olarak Ç‹D-A.baumannii infeksiyonlar›nda sefoperazon-sulbaktam ile netilmisin kombinasyonu önemli bir avantaj sa¤lamamakta gibi görünmektedir. Ancak dezavantaj da oluflturmad›¤›ndan orta duyarl›l›k gösteren sufllarda kombinasyon düflünülebi- lir. Kombinasyonda sa¤lanacak sinerjistik etki sufla özel oldu¤undan ideal yaklafl›m, kombinasyon uygulanacak her hastada etkinin in-vitro de¤erlendirilmesidir.

Anahtar sözcükler: Acinetobacter baumannii, kombinasyon, netilmisin, sefoperazon-sulbaktam SUMMARY

In Vitro Synergistic Effect of Cefoperazone-sulbactam and Netilmicin Combination in Multidrug Resistant Acinetobacter baumannii Strains Isolated from Ventilator Associated Pneumonia

Multidrug resistant (MDR) Acinetobacter baumannii, recently, leads to an increasing morbidity and mortality in intensive care units (ICU), especially related to ventilator associated pneumonia (VAP). Cefoperazone-sulbactam and netilmicin are most effective antimicrobials against MDR-A.baumannii isolates in our hospital as well as in many centers in Tur- key, and they are frequently used as combined therapy. Twenty five MDR-A.baumannii strains isolated from VAP cases in 5 different ICUs between January and June 2006 were enrolled in the study. In vitro susceptibilities and synergistic activities of the isolates for cefoperazone-sulbactam and netilmicin were tested by E-test method. Fractional inhibitory concentration index was calculated with the formula: FIC= MIC_AB/MIC_A+MIC_BA/MIC_B. MIC₅₀and MIC₉₀values were determined as 24 µg/ml and 256 µg/ml for cefoperazone-sulbactam, and 2 µg/ml and 16 µg/ml for netilmicin, respectively. Of the strains, 44 % were resistant to cefoperazone-sulbactam, and 8 % to netilmicin. None of the isolates revealed synergistic or antagonis- tic activity according to the FIC index. Additive activity was seen in 8 (32 %), and indifferent activity in 17 (68 %) isolates.

In conclusion, the combination of cefoperazone-sulbactam and netilmicin does not seem to have advantage in the treatment of MDR-A.baumannii infections. Nevertheless, since it does not also have any disadvantage, it can be considered in the treatment of Acinetobacter infections which developed with intermediate susceptible strains. Since the synergistic activity is spe- cific to the strain, ideal approach is in vitro evaluation of the activity for each patient.

Keywords: Acinetobacter baumannii, cefoperazone-sulbactam, combination, netilmicin

VENT‹LATÖR ‹L‹fiK‹L‹ PNÖMON‹ ETKEN‹ ÇOK ‹LACA D‹RENÇL‹

ACINETOBACTER BAUMANNII SUfiLARINDA SEFOPERAZON-SULBAKTAM

‹LE NET‹LM‹S‹N KOMB‹NASYONUNUN ‹N-V‹TRO S‹NERJ‹ST‹K ETK‹S‹*

Murat D‹ZBAY, Öznur ÇA⁄LAR, Dilek ARMAN

Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Beflevler, ANKARA

Yaz›flma adresi: Murat Dizbay. Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Beflevler, 06500 ANKARA

Tel.: (0312) 202 54 32 GSM: (0532) 775 87 43 e-posta: muratdizbay@gazi.edu.tr

Al›nd›¤› tarih: 08.01.2008, revizyon kabulü: 20.02.2008

* EKMUD Kongresi 2007’de sunulmufltur. Poster No.150 (24-28 Ekim 2007, Ankara).

ANKEM Derg 2008;22(1):28-31

28

(2)

G‹R‹fi

Acinetobacter baumannii son y›llarda, baflta pnömoniler olmak üzere hastane kaynakl› infeksiyonlar›n en önemli nedenlerinden biri hali- ne gelmifltir⁽⁶⁾. Tafl›d›klar› çoklu ilaç direnci (Ç‹D) nedeniyle ventilatör iliflkili pnömonilerde (V‹P) yüksek mortaliteye neden olmaktad›r- lar⁽⁷⁾. Tedavide karbapenemler, aminoglikozidler ve sulbaktam içeren kombinasyonlar kulla- n›lmaktad›r. Ancak bu ilaçlara direncin giderek artmas› çeflitli ilaç kombinasyonlar›n› gündeme getirmifltir. Beta-laktam grubu ilaçlarla aminog- likozidlerin veya florokinolonlar›n kombinasyonunun de¤erlendirildi¤i bir çok çal›flmada sinerjistik veya k›smi sinerjistik etki gözlenmifl- tir⁽⁶⁾. Ülkemizde bir çok merkezde oldu¤u gibi hastanemizde de Ç‹D-A.baumannii izolatlar›na en etkili antibiyotikler aras›nda sefoperazon- sulbaktam ve netilmisin bulunmaktad›r ve ço¤u zaman sefoperazon-sulbaktama saptanan orta duyarl›l›k nedeni ile bu ilaçlar kombine olarak kullan›lmaktad›rlar. Çal›flmam›zda V‹P etkeni A.baumannii izolatlar›nda sefoperazon-sulbaktam ve netilmisinin in-vitro sinerjistik etkisi araflt›r›lm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flmam›zda 2006 Ocak-Haziran aylar›

aras›nda 5 farkl› Yo¤un Bak›m Ünitesinden (YBÜ) V‹P etkeni olarak izole edilmifl 25 Ç‹D- A.baumannii izolat› yer alm›flt›r. Bir sufl karbape- nem, aminoglikozid, kinolon, sefepim ve pipera- silin-tazobaktamdan üç veya daha fazlas›na di- rençli ise Ç‹D-A.baumannii olarak kabul edilmifl- tir. ‹zolatlar klasik yöntemlerin yan› s›ra BBL Crystal Enteric/Nonfermenter ID Kit (Becton Dickinson, USA) kullan›larak tan›mlanm›flt›r.

Sufllar çal›flma yap›lana kadar -80°C’de Micro- bank (Pro-Lab, Canada) sisteminde saklanm›flt›r.

Sefoperazon-sulbaktam ve netilmisinin M‹K₅₀ ve M‹K₉₀ de¤erleri E-test (AB Biodisk, Sweden) yöntemi ile saptanm›flt›r. ‹ki antibiyoti¤in in-vitro sinerjistik aktivitesi yine üreticinin önerileri do¤rultusunda E-test yöntemi ile arafl- t›r›lm›flt›r. Bunun için 0.5 McFarland ayar›nda bakteri süspansiyonundan iki adet Müller-Hin- ton agara ekim yap›lm›fl ve her birine iki antibiyoti¤in E-test stripleri konmufltur. Bir saat sonra plaklardan birindeki stripler kald›r›lm›fl ve ayn› hiza üzerine gelecek flekilde di¤er antibiyoti¤in yeni stripleri yerlefltirilmifltir. Plaklar 35°C’de 24 saat bekletildikten sonra her bir ilaç ve kombinasyon için minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) de¤erleri okunmufltur. Fraksiyo- ne inhibitör konsantrasyon (FIC) indeksi ise:

FIC= M‹K_AB/M‹K_A+ M‹K_BA/M‹K_B formülü ile hesaplanm›flt›r. Sonuçlar flu flekilde yorumlanm›flt›r: ≤0.5 sinerjistik, >0.5 - ≤1 additif, >1 - ≤4 indifferent ve >4 antagonistik.

CLSI’de Acinetobacter spp. için sefoperazon-sulbaktam ve netilmisin için belirlenmifl M‹K bre- akpoint de¤erleri mevcut de¤ildir. Bu nedenle Enterobacteriaceae için belirlenmifl M‹K de¤erleri kullan›lm›flt›r. Sefoperazon-sulbaktam›n M‹K de¤erlerini yorumlamak için sefoperazon de-

¤erleri al›nm›flt›r⁽⁵⁾.

Kalite kontrol suflu olarak Escherichia coli ATCC 25922 ve Pseudomonas aeruginosa 27853 kullan›lm›flt›r.

BULGULAR

M‹K₅₀ ve M‹K₉₀ de¤erleri sefoperazon- sulbaktam için s›ras›yla 24 µg/ml ve 256 µg/ml, netilmisin için ise 2 µg/ml ve 16 µg/ml olarak bulunmufltur. Sufllar›n % 44’ü sefoperazon-sulbaktama, % 8’i netilmisine dirençli olarak saptanm›flt›r (Tablo).

FIC indeksine göre çal›fl›lan sufllar›n hiçbi- rinde sinerjistik veya antagonistik etki gözlen-

29

Ventilatör iliflkili pnömoni etkeni çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii sufllar›nda sefoperazon-sulbaktam ile netilmisin kombinasyonunun in-vitro sinerjistik etkisi

Tablo 1: 25 A.baumannii suflunun sefoperazon-sulbaktam ve netilmisin için M‹K de¤erleri (µg/ml) ve direnç durumlar› (%).

Antibiyotik

Sefoperazon-sulbaktam Netilmisin

M‹K aral›¤›

1-256 0.25-256

M‹K₅₀ 242

M‹K₉₀ 256

16

Duyarl›

4488

Orta duyarl›

124

Dirençli 448

(3)

memifltir. 8 suflta (% 32) additif, 17 suflta (% 68) ise indifferent etki saptanm›flt›r. Additif etki gözlenen 8 suflun ikisi her iki antibiyoti¤e de duyarl› iken di¤er alt› sufl çal›fl›lan antibiyotiklerden birine veya ikisine karfl› dirençli olarak bulunmufltur.

TARTIfiMA

A.baumannii son iki dekatta dünyan›n bir çok yerinde oldu¤u gibi ülkemizde de önemli bir hastane infeksiyonu etkeni olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r ve tafl›d›klar› çoklu ilaç direnci nedeniyle YBÜ’lerde sorun oluflturmaktad›r- lar^(3,4,6,14).

Karbapenemler, aminoglikozidler ve sul- baktaml› kombinasyonlar (ülkemizde tek bafl›- na sulbaktam preparat› bulunmamas› nedeni ile) tedavide en s›k kullan›lan antibiyotiklerdir.

Ancak bu ilaçlara da direnç oranlar› giderek yükselmektedir. 1997-2000 y›llar›nda yap›lan MYSTIC çal›flmas›nda izole edilen A.baumannii izolatlar›n›n meropenem direnci bir çok ülkede

% 0-7 aras›nda de¤iflirken, ‹talya ve ‹ngiltere’de

% 30’larda, Türkiye’de ise yaklafl›k % 35’lerde bulunmufltur⁽¹³⁾. 2000-2003 y›llar›nda yap›lan MYSTIC çal›flmas›n›n Türkiye sonuçlar›nda ise bu direnç oranlar›n›n yükseldi¤i gözlenmifltir.

Bu çal›flmada meropenem direnci % 42, imipenem direnci ise % 48 olarak bildirilmifltir. Kar- bapenem direncinin ülkemizde yüksek oluflu- nun olas› nedenlerinden biri olarak infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterince uygulanmamas›

sonucu dirençli sufllar›n yay›l›m›n›n olabilece¤i belirtilmifltir⁽⁹⁾. Arda ve ark.⁽²⁾ nozokomiyal kan dolafl›m› infeksiyonu etkeni A.baumannii izolatlar›nda 2002 ve 2003 y›llar›nda meropenem direncini s›ras›yla % 62.5 ve % 49.2, imipenem direncini % 60.9 ve % 51.2, sefoperazon- sulbaktam direncini % 39 ve % 52.2, netilmisin direncini ise % 57.6 ve % 39.4 olarak bulmufllar- d›r. Ülkemizde yap›lan baflka bir çal›flmada nozokomiyal Acinetobacter izolatlar› aras›nda imipenem direnci % 53.6 olarak bulunurken, en dü- flük direnç oranlar› netilmisin (% 31.2) ve sefoperazon-sulbaktam (% 44.6) için saptanm›fl, özellikle reanimasyon yo¤un bak›m ünitesin-

den izole edilen sufllarda netilmisin ve sefoperazon-sulbaktam d›fl›ndaki antibiyotiklere yüksek oranda direnç gözlenmifltir⁽¹⁾. Ayn› direnç pa- terni hastanemizdeki yo¤un bak›m ünitelerinde de gözlenmektedir. Sadece netilmisin ve sefoperazon-sulbaktama duyarl› sufllar›n yayg›n olmas› tedavide bu iki antibiyoti¤in kombine kullan›m›n› gündeme getirmektedir.

Acinetobacter sufllar› üzerinde kombinasyon etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› çal›flma say›s› ol- dukça s›n›rl›d›r. Sulbaktam içeren kombinasyonlar›n aminoglikozidlerle veya florokinolon- larla birlikte kullan›m›n›n sinerjistik / k›smi sinerjistik oldu¤u bildirilmektedir^(6,8,10). Di¤er kombinasyon çal›flmalar›nda oldu¤u gibi kom- binasyonun etkisi sufl özelinde farkl›l›k göster- mektedir. E¤er bir sufl, beta-laktam veya aminoglikozid antibiyotiklerden birine dirençli ise sinerjistik etkinin kayboldu¤u gösterilmifltir⁽⁸⁾. Son y›llarda yap›lan çeflitli çal›flmalarda kolisti- nin rifampisin, azitromisin, imipenem, meropenem veya sulbaktam-ampisilinle A.baumannii sufllar›na karfl› in-vitro sinerjik aktivite gösterdi-

¤i bildirilmifltir^(11,12). Sefoperazon-sulbaktam ve netilmisin klinik uygulamada s›kl›kla kombine olarak kullan›lmas›na ra¤men in-vitro etkile- flimleri hakk›nda bir çal›flma bulunmamaktad›r.

Bunu de¤erlendirmek amac›yla yapt›¤›m›z ça- l›flmam›zda Ç‹D-A.baumannii izolatlar›nda sefoperazon-sulbaktam ve netilmisin aras›nda in- vitro sinerjistik veya antagonistik aktivite göz- lenmemifltir. ‹zolatlar›n % 32’sinde additif etki,

% 68’inde ise indifferent etki gözlenmifltir. Ad- ditif etki gözlenen sufllar›n % 75’inin bu iki ilaç- tan en az birine dirençli oldu¤u göz önüne al›n- d›¤›nda dirençli sufllarla geliflen infeksiyonlar›n tedavisinde kombine olarak kullan›mlar› düflü- nülebilir.

Sonuç olarak Ç‹D-A.baumannii infeksiyonlar›nda sefoperazon-sulbaktam ile netilmisin kombinasyonu önemli bir avantaj sa¤lamamakta gibi görünmektedir. Ancak dezavantaj da oluflturmad›¤› saptanm›flt›r ve zaten çok ilaca direnç- li olmalar› nedeni ile tedavi seçeneklerinin ol- dukça s›n›rl› oldu¤u bu mikroorganizmalardan orta duyarl›l›k gösteren sufllarda ve sefoperazon ve/veya netilmisine dirençli oldu¤u saptanan ol- gularda kombinasyon düflünülebilir.

30 M. Dizbay ve ark.

(4)

Kombinasyonda sa¤lanacak etkinin sufla özel olmas› sebebi ile kombinasyon uygulanacak her hastada etkinin in-vitro araflt›r›larak de-

¤erlendirilmesi uygun bir yaklafl›m olacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Akan OA: Acinetobacter baumannii izolatlar›n›n antibiyotik direnci: 2002 y›l› ‹bni Sina Hastanesi verileri, Mikrobiyol Bült 2003;37(4):241-6.

2. Arda B, Sipahi OR, Yamazhan T et al: Short-term effect of antibiotic control policy on the usage pat- terns and cost of antimicrobials, mortality, nosocomial infection rates and antibacterial resistance, J Infect 2007; 55(1):41-8.

3. Chastre J: Infections due to Acinetobacter baumannii in the ICU, Semin Respir Crit Care Med 2003;24(1):69-78.

4. Clark NM, Patterson J, Lynch JP 3rd: Antimicrobi- al resistance among Gram-negative organisms in the intensive care unit, Curr Opin Crit Care 2003;9(5):413-23.

5. Clinical and Laboratory Standards Institute: Per- formance Standards for Antimicrobial Susceptibi- lity Testing; Seventeenth Informational Supple- ment, CLSI document M100-S17, CLSI, Wayne, Pennsylvania (2007).

6. Ferrara AM: Potentially multidrug-resistant non- fermentative Gram-negative pathogens causing nosocomial pneumonia, Int J Antimicrob Agents 2006;27(3):183-95.

7. Garnacho J, Sole-Violan J, Sa-Borges M, Diaz E, Rello J: Clinical impact of pneumonia caused by Acinetobacter baumannii in intubated patients: A matched cohort study, Crit Care Med 2003;31(10):2478-82.

8. Joly-Guillou ML, Decré D, Herrman JL, Bourde- lier E, Bérgogne-Bérézin E: Bactericidal in vitro

activity of beta-lactams and beta-lactamase inhi- bitors, alone or associated, against strains of Aci- netobacter baumannii: effect of combination with aminoglycosides, J Antimicrob Chemother 1995;36(4):619-29.

9. Korten V, Ulusoy S, Zarakolu P, Mete B and Tur- kish MYSTIC Study Group: Antibiotic resistance surveillance over a 4-year period (2000-2003) in Turkey: results of the MYSTIC Program, Diagn Microbiol Infect Dis 2007;59(4):453-7.

10. Savov E, Chankova D, Vatcheva R, Dinev N: In vitro investigation of the susceptibility of Acine- tobacter baumannii strains isolated from clinical specimens to ampicillin-sulbactam alone and in combination with amikacin, Int J Antimicrob Agents 2002;20(5):390-2.

11. Timurkaynak F, Can F, Kurt Azap O, Demirbilek M, Arslan H, Ozbal›kc› Karaman S: In vitro activities of non-traditional antimicrobials alone or in combination against multidrug-resistant strains of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii isolated from intensive care units, Int J Antimicrob Agents 2006;27(3):224-8.

12. Tripodi MF, Durante-Mangoni E, Fortunato R, Utili R, Zarrilli R: Comparative activities of colis- tin, rifampicin, imipenem and sulbactam/ampicillin alone or in combination against epidemic multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates producing OXA-58 carbapenemases, Int J Antimicrob Agents 2007;30(6):537-40.

13. Turner PJ, Greenhalgh JM and MYSTIC Study Group (Europe): The activity of meropenem and comparators against Acinetobacter strains isolated from European hospitals, 1997-2000, Clin Mic- robiol Infect 2003;9(6):563-7.

14. Yücesoy M, Yulu¤ N, Kocagöz S, Ünal S, Çetin S, Çalangu S and Study Group: Antimicrobial resistance of gram-negative isolates from intensive care units in Turkey: Comparison to previous three years, J Chemother 2000;12(4):294-8.

31

Ventilatör iliflkili pnömoni etkeni çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii sufllar›nda sefoperazon-sulbaktam ile netilmisin kombinasyonunun in-vitro sinerjistik etkisi