JlNEKOLOJ1K CERRAH1DE TEK DOZ SULBAKTAM,

(1)

Erciyes T'J1 Dergisi 14: 315-320,1992. ORIJINAL ARA$TIRMALAR

JlNEKOLOJ1K CERRAH1DE TEK DOZ SULBAKTAM,

AMP1S1LL1N VE SEFOKS1T1N, ORN1DAZOL KOMB1NASYONU 1LE PROF1LAKS1

Sulbactam-ampicillin versus the combination of cefoxitin and ornidazole as single dose prophylaxis in gynecologic surgery

Yzlmaz Sahin 1, Demet Ayata ², Mustafa B~bug ², Erdal Kaya ³

J

inekolojik ameliyatlardan sonra geli~ip,

antibiyotik tedavisi gerektiren ve hastanede yau~ siiresini uzatan enfeksiyonlann go- riilme riski devam etmektedir. Enfeksiyonun kaynag1 9ogu kez mikst aerobik-anaerobik bakteriyel floraya sahip rezervuar gorevi ya- pan alt genital traktiistiir (1).

Erciyes Universitesi Tip FakiUtesi 38039 KAYSER/.

Kadm Hast. ve Dogum. Yrd. Do~ .Dr. 1 • Kadm Hast. ve Do·

gum. Arf.Gor. 2• Kadm Hast. ve Do gum. D~.Dr. 3

Jinekolojik cerrahide profilaktik antibiyotik kullamlmaymca febril morbidite insidanst

%60 kadarken, parenteral antibiyotiklerle profilaksi, enfeksiyoz morbidite insidansmt onemli derecede azaltmt~trr (3). Tek doz anti- mikrobial preoperatif profilaksi postoperatif enfeksiyon riskini azaltmada multipl dozlar kadar etkili bulunarak son ytllarda tek doz profilaksi daha 90k kullarulmaya b~lanmt§tlr

(7, 8).

Bu 9al1§mada jinekolojik operasyonlarda pre-

(2)

Jinekolojik Cerrahide Tek Doz Sulbaktam-ampisillin ve Sefoksitin-Ornidazol Kombinasyonu lie Profilaksi: SAHIN Yllmaz ve ark.

operatif tek doz sulbaktam-ampisillin ile tek doz sefoksitin ve ornidazol kombinasyonu- nun postoperatif enfeksiyoz morbiditeyi onle- medeki etkinli~ini ve emniyetini ka~tla~ttr

dtk.

METODLAR

Bu ~alt~ma ~ubat 19~9 ile ~ubat 1992 tarih- leri arasmda Erciyes Universitesi Ttp Fak\il- tesi Kadm Hastaltklan ve Do~m Anabilim Dalt'nda tedavi edilen toplam 137 jinekolojik operasyon olgusu iizerinde yaptldt. Operas- yondan 1 saat once 68 olguya intravenoz (iV) tek doz sulbaktam-ampisillin (lg: 2g), 69 olguya ise tv tek doz sefoksitin (2g) ile ornidazol (1000 mg, 200 cc% 5 dekstroz ile) kombinasyonu verildi. 1ki profilaktik tedavi ~e

masmm etkinli~i k~tl~ttnldt.

Kullantlan antibiyotiklere allerjisi olanlar, enfeksiyon bulgusu ve ate~i olanlar, operasyon oncesi 2 giinde antibiyotik alanlar ve rna- lignite belirtisi olanlar ~alt~maya almmadt.

Her iki gruptaki tiim hastalarda ya§, a~ultk,

operasyon siiresi, ortalama kan kaybt, preoperatif hematokrit, insizyon ~ekli, ameliyat endikasyonu ve yaptlan ameliyat ile postoperatif morbidite ve hastanede yati~ siiresi kaytt edildi. Preoperatif rutin laboratuvar tetkikleri yaptldt. tdrar sondas1 abdominal operasyonlarda 1 giin, vaginal operasyonlarda 4-5 giin tutuldu. Insizyon yeri operasyondan 48 saat sonra a~thp her giin betadine soliisyon ile te- mizlendi. Postoperatif 3.giin idrar tetkiki, idrar kiiltiirii ve rutin kan testleri yaptldt. Vagi- nal operasyonlarda bu tetkikler sonda ~tkan

lmca yaptldt.

Postoperatif morbidite i~in ~u kriterler kulla- ruldt (3, 14):

1. Yara yeri ile ilgili enfeksiyonlar:

a) Lokositoz (> 1 0.000/ml), ate~ (38°C'den yiiksek) ve k\iltiir pozitif bakteriemi ile jene- ralize sepsis

b) Ate~ yiikselmesi ile hematom veya pelvik apse

c) Pelvik sell\ilit

d) Yara yerinin enfeksiyonu: lnsizyon yerinde piirillan akmti

2. Ortner enfeksiyon: piyiiri, diziiri, ate§, onemli bakteriiiri (orta idrarda 1Q5 koloni/ml) 3. Febril morbidite: Operasyondan 24 saat sonra 6 saat ara ile en az 2 ol9iimde, enfeksiyonun klinik belirtisi olmakstzm 2 giin siiren 38°C ve iizeri ate~

Ate~i yiikselen hastalarda nedeni ara~tmldt.

Enfeksiyon goriilen olgularda k\iltiir ve anti- biyogram hassasiyet testleri yaptlarak gerekli tedavi uygulandt. Tiim hastalar klinikten 91k- ttktan 3 hafta sonra kontrol edildi. Sonu9lann istatistik analizlerinde Student t testi kullantl- dt.

BULGULAR

<;alt~maya alman hastalann ozellikleri Tablo I' de goriilmektedir. Her iki profilaktik antibiyotik grubunda olgulann saytst, ya~. a~trhk,

operasyon siiresi, operasyonda tahminf kan kaybt ve preoperatif hematokrit ortalamalan benzer bulundu.

Tablo II'de olgulardaki cerraht giri~imler g6- riilmektedir. tid grupta da abdominal histerektomi operasyortlann yakla~tk yansm1

olu~turmaktadtr. Gruplarm ikisinde de cerrahl giri§imlerin saytst benzerdi. Abdominal operasyon olgulanrun lO'una gobek altt median insizyon yapthrken di~erlerine Pfannenstiel insizyon yaplldt.

Tablo III'de olgularda postoperatif morbidite ve hastanede yatt~ siiresi goriilmektedir. Sul- baktam-ampisillin proftlaksisi grubunda 8 olguda (% 11.7) iiriner enfeksiyon, 1 olguda (%

1.4) febril morbidite, 2 olguda (% 2.9) yara yeri enfeksiyonu olmak iizere toplam postoperatif morbidite % 16.17 olarak goriiliip, hastanede yat1§ siiresi 7.13 giin bulunmu§tur.

Sefoksitin+Ornidazol proftlaksi grubunda 7 olguda (% 10.14) iiriner enfeksiyon, 3 olguda (% 4.3) yara yeri enfeksiyonu olmak iizere toplam postoperatif morbidite% 14.49 olarak g6rUliip, hastanede yatt§ siiresi 7.40 giin bulunmu§tur. iki grupta da postoperatif morbi-

316 _- _- _{- - - -}_{- -}_{- - --} - - - - Erciyes T!p Dergisi 14:3, 1992

(3)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR

Jinekolojik Cerrahide Tek Doz Sulbaktam-ampisillin ve Sefoksitin-Ornidazol Kombinasyonu lie Profilaksi: SAHIN Yllmaz ve ark.

Tablo I. Olgulann Ozellilderi

y~

Agrrhk (kg)

Operasyon siiresi (dk) Kan kayb1 (ml) Preoperatif hematokrit

Sulbaktam-Ampisillin n=68 39.71 63.35 68 400

%36.5

Tablo II. Olgulara Uygulanan Cerrahi Giri~imler

Abdominal histerektomi Vaginal histerektomi Kolporafi antero-posterior Over kist ekstirpasyonu

D1~ gebelik ameliyau

Marshal-Marchetti-K.operasyonu Laparoskopi

Perineplasti

Sulbaktam-Ampisillin n=68

36 6 5 8 7 2 2 2

Tablo Ill. Olgularda Postoperatif Morbidite

Uriner enfeksiyon Febril morbidite Yara yeri enfeksiyonu Toplam postoperatif morbidite

Hastanede ya~ siiresi (giin)

S ulbaktam-Ampisillin n=68

8 1 2

%16.17 7.13

Sefoksitin+Ornidazol n=69

42.90 69.76 71.52 370

%38.11

Sefoksitin+Omidazol n=69

37 5 3 10 8 2 2 2

Sefoksitin+Ornidazol n=69

7 3

%14.49 7.40 di te or am arasmda anlamlt farklthk yoktu

(P>0.05) ve hastanede kalt~ siireleri de benzerdi.

Her iki grup hastalarda pelvik sellillit, pelvik apse, pnl5moni gibi ciddi enfeksiyonlar gorill- medi. Kullanllan antibiyotiklere kar~1 hi~ bir

Erci~es Tzp Dergisi 14:3, 1992- - - -- - - - - ³¹⁷

(4)

Jinekolojik Cerrahide Tek Doz Sulbaktam-ampisillin ve Sefoksitin-Ornidazol Kombinasyonu lie Profilaksi: SAHIN Yzlmaz ve ark.

hastada 6nemli bir yan etki ve hipersensitivi- te g6zlenmedi.

Postoperatif enfeksiyon ~tkan olgularda kul- tiir ~alt~malan yaptldt. Sulbaktam-ampisillin grubunda uriner enfeksiyonlarda 6 olguda E.

coli, 2 olguda Klebsiella pneumaniae ve yara yeri enfeksyinonunda da 1 olguda Staftlokok aureus urerken, 1 olguda ureme olmadt.

Sefoksitin+Ornidazol grubunda uriner enfeksiyonlarda 4 olguda E.coli, 3 olguda Klebsi- ella pneumaniae ve yara enfeksiyonlannda 1 olguda Stafilokok epidermidis urerken, 2 olguda ureme olrnadt. Enfeksiyon ~tkan olgular hassasiyet testlerine g6re tedavi edildiler. Ya- ra yeri enfeksiyonunda ureme olmayan olgularda profilaksi i~in verilen antibiyotikler devam edildi.

TARTI~MA

Histerektomi en stk yaptlan jinekolojik ope- rasyondur ve bunun da en stk gorulen komplikasyonu postoperatif febril morbiditedir ( 16). Histerektomi pelvik peritonu, vagenin kesi yerlerini ve abdominal insizyon yerini vagen ve serviksin tabi florasmdaki bakterile- re maruz btraktr, cerrahi alanda tek patojen degil, bir ~ok bakteri dokuya inokille olur.

Postoperatif enfeksiyonlara vagenin Stafilo- kokus epidermidis, streptokoklar, E. coli gibi aerobik bakterileri, bakteriodes, peptokokus, peptostreptokokus gibi anaerobik bakterileri neden olur. Preoperatif olarak her tiirlu meka- nlk temizleme ~abalanna ragmen vagen hi~

bir zaman tamamen bakterisiz hale getirile- mez. V agendeki bakterilerin operas yon saha- sma inokiilasyonunu takiben bir <;ok faktarler enfeksiyonun kolayca yerle~mesine yol a<;ar.

Travmatize periton veya nekrotik doku par<;a- lanndan stvt eksudasyonu, surur gibi yabanc1 cisimlerin var1Ig1, hematom ve bozulmu~ 10- kosit fonksiyonu enfeksiyon olu~umunu ko-

layla~tmr. Vagen kubbesinde kesi yiizlerinin hafif enfeksiyonundan, vagenin usrunde peri- tonun altmda az bir purillan materyalin birik- mesi veya vaginal kubbeyle ili~kili buyiik bir pelvik apse ve peritoneal kaviteye yaytlmt~

enfeksiyon gorillebilir. Abdominal insizyon

yerinde geli~ebilen apse hastanede kalma su- resini uzat1r, sekonder cerrahf giri~im gerekti- rebilir. Pelvik enfeksiyonlann bir diger ciddi komplikasyonu da septik tromboflebit'dir.

Enfeksiyon pelvik venlerde inflamatuar degi-

~ikliklere yol ^a~ar,heparinaz uretimi ile pelvik venlerde intravaskiiler pthtila~ma olu~abi

lir (1).

tyi cerrahi teknik, poliglikolik asit i~ren kat- gutleri kullanma, obez veya enfeksiyon riski yuksek hastalarda abdominal insizyonun pri- mer kapattlrnastrun geciktirilrnesi (11), vagen kubbesinde suction drenaj kullamlmast ve cerrahi strasmda vagen kubbesinin a~tk btra- ktlmasi (1 0) ile postoperatif enfeksiyoz morbidite onlenebilir.

Profilaktik olarak verilen antibiyotiklerin febril morbidite ve apse veya septik tromboflebit gibi ciddi postoperatif sekelleri azaltmada etkili oldugu gosterilmi~tir. Profilaktik antibiyotikler yara yerini kontamine eden va- ginadaki bakterileri azaltu, antibiyotikler cerrahi i~lem suasmda dokuda mevcut olma- hdtr, bu yuzden preoperatif verilmesi ~ok

onemlidir (5). Jinekolojik kanserlerde yaptlan

geni~ pelvik cerrahide ~~itli geni~ spektrum- lu antibiyotiklerle profilakside tek doz profilaksi multipl dozlar kadar etkili bulunmu~tur

(9).

Sulbaktam-Ampisillin beta-laktamaz ureten stafilokok, enterobakteriler, bakteriodes ve digerlerine k~1 etkilidir, pseudomonas aeru- ginosa ve enterobacter spp., citrobacter spp.

gibi ampisilline diren~li aerobik beta-laktamaz uretenlere ka~1 etkisizdir (6). Sefoksitin sefalosporin ailesine yakm sefamisin grubu semisentetik bir antibiyotiktir. Sefoksitin anaerobik ve gram-negatif mikroorganizmalara etkili geni~ spektrumu ve bakteriyel sefa- losporinazlara diren~li olmas1 ile sefalospo- rinlerden farkltdtr. Proteus, Serratia ve Provi- dencia gibi gram-negatif patojenler, E. coli, Klebsiella'mn sefalosporinlere diren~li su~lan

ve sefalosporinaz ureten Bacteriodes fragilis sefoksitine kar~I hassasttr. Gram negatif pato- jenlerden baz1 Enterobacteri'ler ve pseudo-

318 _ __ _ __ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ Erciyes Tzp Dergisi 14:3,1992

(5)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR

Jinekolojik Cerrahide Tek Doz Sulbaktam-ampisillin ve Sefoksitin-Ornidazol Kombinasyonu fle Profilaksi: SAHIN Y1lmaz ve ark.

monas sefoksitine diren~lidir. Genellikle iyi tolere edilen sefoksitin'in serum yan omrii 41-59 dakikadtr, verildikten 6 saat i~inde % 85'i idrarla degi~meden yiiksek konsantras- yonla atthr (13, 14). Omidazol ozellikle anaerobik mikroorganizmalara kar~t etkilidir (1, 10).

<;ah~mamtzda ya~. agtrhk, operasyon suresi, tahmini kan kaybt ve preoperatif hematokrit gibi ozellikleri ve endikasyonlan benzer iki hasta grubu kullandtk. Her iki grupta da hastalann ~ogunlugunu abdominal histerektomi

olu~turmaktaydt. Sulbaktam-ampisillin grubunda iiriner enfeksi yon orant % 11.7, febril morbidite oraru % 1.4, yara yeri enfeksiyonu oram % 2.9, toplam postoperatif morbidite oraru% 16.17 ve hastanede yatt~ siiresi 7.13 giin idi. Sefoksitin-omidazol kombinasyonu grubunda ise iiriner enfeksiyon oraru %10.14, yara yeri enfeksiyonu % 4.3, toplarn postoperatif morbidite orant % 14.49 ve hastanede

yau~ siiresi 7.40 giin idi. lki grubun postoperatif morbidite oranlan arasmda istatistik olarak onemli bir fark bulunarnadt (P>0.05).

Hastanede yau~ siireleri de benzerdi. Posto- peratif enfeksiyon olarak her iki.grupta da en

~ok iiriner enfeksiyon goriildii. Uriner enfek- siyonda en stk etken E.coli ve Klebsiella Pne- umoniae olarak bulundu. tki grupta iiriner enfeksiyon ~tkan toplarn 3 hastaya vaginal histerektomi yapthp idrar sondast 5 giin tutul-

mu~tu. Yara yeri enfeksiyonlannda iki grupta birer olguda stafilokok uredi. Enfeksiyon ~~

kan hastalar kiiltiir-hassasiyet testlerine gore tedavi edildiler. Brown ve ark (2) nm bir ~a

h~masmda da histerektomi olgulannda en stk iiriner enfeksiyon postoperatif antibiyotik kullammmt gerektirmi~tir. <;alt~mamtzda iki grupta da anaerobik postoperatif enfeksiyon etkeni goriilmedi. Sefoksitin ve omidazol ile sulbaktam-arnpisillin'in stk gorillen grarn-ne- fatif anaeroblardan Bakteriodes frajilis'e etkili oldugu ortaya ~tkmaktadtr. Pelvik apse, pelvik tromboflebit, sepsis gibi ciddi kompli- kasyonlara rastlanmadt.

Friese ve ark. (3) jinekolojik cerrahide tek doz amoksisilin/klavulanik asit ile sefurok-

sim ve metronidazol kombinasyonu profilak- sisini kar~tla~urdtklannda febril morbidite, iiriner traktiis enfeksiyonu ve hastanede kalt~

siiresini benzer bulmu~lardtr. Brown ve ark.

(2) histerektomi olgulannda profilaktik olarak perioperatif 3 doz arnoksisilin/klavulanik asit uyguladtklan grupta enfeksiyoz morbiditeyi% 13.8 bulunurken, metronidazol verdik- leri grupta % 33.1 bularak ideal profilaksi

i~in aerob ve anaerob bakterilerin her ikisine etkili bir antibiyotik veya antibiyotiklerin kombinasyonunu onermi~lerdir.

.Pelvik cerrahide ktsa siireli 1-3 doz tek antibiyotik kullarulmast, daha yeni geni~ spekt- rumlu antibiyotikler ve kombine antibiyotiklerin daha ciddi enfeksiyonlann tedavisine saklanmast gerektigini savunan gorii~ler de vardtr (4).

Yaptlan bir ktstm ~alt~malarda sulbaktam- ampisillin akut pelvik enfeksiyonlann tedavisinde; sefoksitin ve doksisiklin, metronidazol ve gentamisin kombinasyonlan (15), obstet- rik ve jinekolojik enfeksiyonlann tedavisinde sefotetan (12) kadar etkili bulunmu~tur.

SONU<;

<;alt~marntzda ~guruugunu abdominal histe- rektominin olu~turdugu jinekolojik operasyonlarda tek doz preoperatif sulbaktarn - ampisillin proftlaksisi postoperatif morbiditeyi azaltmada sefoksitin ve omidazol kombinasyonu kadar etkili bulunmu~tur ve profilaktik olarak kullarulabilir.

KAYNAKLAR

1. Body ME: Postoperative gynecologic infec- tions. Can J Surg 30: 7, 1987.

2. Brown EM, Depares J, Robertson AA, et al:

Amoxycillin-clavulanic acid ( augmentin) versus metronidazole as prophylaxis in hysterectomy: a prospective, randomized clinical trial. Br J Obstet Gynaeco/95: 286,1988.

3. Friese S, Pricker GJ, Willems FTC, et a/:

Erciyp T1p Dergisi 14:3, 1992 - - - - ³¹⁹

(6)

Jinekolojik Cerrahide Tek Doz Sulbaktam-ampisillin ve Sefoksitin-Ornidazol Kombinasyonu lie Profilaksi: SARIN Ylimaz ve ark.

Single dose prophylaxis in gynecological sur- gery: amoxycillinlclavulanic acid versus the combination of cefuroxim and metronidazole in a randomized prospective comparison. Eur 1 Obstet Gynecol Reprod Bwl 27:313,1988.

4. Gilstrap LC: Prophylactic antibiotic for cesarean section and surgical procedures. 1 Reprod Med 33 (S): 588, 1988.

5. Hamod KA, Spence MR, Rosenshein NB, et al:

Single-dose and multidose prophylaxis in vaginal hysterectomy: a comparison of sodium

cephalotin and metronidazole. Am J Obstet Gyneco/153: 225,1985.

6. Heizmann W, Heilmann F, Werner H: In vitro activity of ampicillin plus sulbactam against anaerobes compared to ampicillin and cefoxitin.

Infection 15:370,1987.

7. Oliva GC, Fratoni A, Papadia L, et al: Antibi- otic prophylaxis in gynecological surgery. J Chemother 2: 306, 1990.

8. Orr JW, Sisson PF, Barret JM, et a/: Single center study results of cefotetan and cefotoxitin prophylaxis for abdominal or vaginal hysterec- tomy. Am] Obstet Gyneco/158: 714,1988.

9. Orr JW, Sisson PF, Patsner B. eta/: Single- dose antibiotic prophylaxis for patients under- going extended pelvic surgery for gynecologic malignancy. Am J Obstet Gynecol 162: 718, 1990.

10. Poulsen HK, Borel J, Olsen H: Prophylactic metronidazole or suction drainage in abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol 63:291,1984.

11. Richardson AC, Lyon JB, Graham EE:

Abdominal hysterectomy: relationship between morbidity and surgical technique. Am J Obstet Gynecolll5: 953,1973.

12. Scalombrino S, Mangioni C, Milani R, eta/:

Sulbactam-ampicillin versus cefotetan in the treatment of obstetric and gynecologic infections.

Int J Obstet Gynecol2 (S): 21, 1989.

·~

13. Senior CC, Steigrad SJ: Are preoperative antibiotics helpful in abdominal hysterectomy?

Am] ObstetGyneco/154: 1004,1986.

14. Sevin BU. Ramos R, Gerhardt RT, et al:

Comperative efficacy of short-term versus longterm cefoxitin prophylaxis against postope- rative infection after radical hysterectomy: a prospective study. Obstet Gynecol 77: 729,1991.

15. Sweet RL, Landers DV, Schachter J, et al:

Sulbactam-ampicillin in the treatment of acut pelvic inflammatory disease. In] Gynecol Obstet 2 (S): 13,1989.

16. Swartz WH: Prophylaxis of minor febrile and major infectious morbidity following

hysterectomy. ObstetGyneco/54: 284,1979.

320 - - - -- - - - - Erciyes Tip Dergisi 14:3,1992