Premenapozal ve Postmenopozal Vajinal Kanamalarda Transvajinal US ile
Endometriyum Kal›nl›¤› Ölçümü ve Endometriyum Histopatolojik Bulgular›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
‹zzet YÜCESOY (****), Gülseren YÜCESOY (**), Ayd›n ÇORAKÇI (**), Birol VURAL (**), Semih ÖZEREN (***), Füsun VURAL (*), Leyla EREN (*)
ÖZET
Pre ve postmenopozal dönemde vajinal kanamas› olan olgu- larda transvajinal ultrasonografi (TVUS) ile endo-metrium kal›nl›¤› ölçümünü, endometrium hispatolojisi ile karfl›laflt›rmak amac›yla 27 pre ve 20 postmenopozal hasta çal›flma kapsam›na al›nd›. TVUS ile endometrial kal›nl›k ölçümü yap›ld›. Ölçüm sonucu elde edilen endometrial kal›nl›¤›n 0-5 mm, 6-10 mm, 11-15 mm ve 16-20 mm de¤erleri aras›nda olmas›na göre olgular dört gruba ayr›ld›.
Daha sonra hastalar›n tümüne lokal anestezi alt›nda probe küretaj uyguland›. Endometrium histopatolojisi ile endometri- al kal›nl›k ölçümleri karfl›laflt›r›ld›. Elde edilen sonuçlar Mann Whitney U testi ile de¤erlendirildi. Endometrial kal›nl›k cut-off de¤eri olarak 10 mm al›nd›¤›nda endometrial patoloji (endometrial hiperplazi ve endometrial karsinoma) saptanmas›nda duyarl›l›k, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü de¤erleri premenopozal grupta s›ras›yla % 85.7, % 60, % 42.8, % 92.3 postmenopozal grupta ise s›ras›yla % 92.3, % 71.4, % 85.7 ve % 83.3 olarak bulundu. TVUS ile ölçülen endometrial kal›nl›k ortalama de¤eri atipisiz endometrial hiperplazi, endometrial polip ve endometrial karsinom için s›ras›yla 14.68±32 mm, 10.95±2.61 mm, 16.45±2.47 mm olarak bulundu. Postmenopozal dönemde TVUS ile endome- trial kal›nl›k ölçümünün endometrial patolojiyi saptamada duyarl›l›k ve özgüllü¤ü, premenopozal döneme göre daha yüksektir. Postmenopozal dönemde, transvaginal ultrasono- grafi bu amaçla ilk tan› yöntemi olarak kullan›labilir.
Anahtar kelimeler:Transvaginal ultrasonografi, endomet- rial biopsi, postmenopozal kanama
SUMMARY
The Correlation between Histopathological Evaluation of Endometrium and Transvaginal US Measurement of Endometrial Thickness in Peri- and Postmenopausal
Bleeding
The aim of this study was to investigate the correlation between TVUS measurement of endometrial thickness and endometrial biopsy results in peri- and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. The study included 27 perimenopausal and 26 postmenopausal women. Endome- trial thickness was measured with TVUS. The patients were divided into 4 groups according to the measurement findings:
such as 0-5, 6-10, 11-15 and 16-20 mm. Dilatation and curet- tage was performed in all cases under local anaesthesia. The values of endometrial thickness are compared with endome- trial histopathology. Mann Whitney U test was used for statis- tical analysis. When the cut-off value of endometrial thickness in the perimenopausal period was 10 mm, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values in predic- tion of endometrial pathology were 85.7 %, 60 %, 42.35 %, 92.35 % respectively. In the postmenopausal period, these values corresponded 92.3 %, 71.4 %, 85.7 %, 83.3 % respec- tively with the same cut-off value. The mean values of endometrial thickness measured by TVUS for endometrial hyperplasia without atypia, endometrial polyp and endometri- al carcinoma were found to be 14.68±32 mm, 10.95±2.61 mm, 16.45±2.47 mm respectively. Given that the sensitivity and specificity for measuring the endometrial thickness by TVUS in the postmenopausal period are superior to those in the perimenopausal period. It seems reasonable that vaginal ultrasonographic assessment of the endometrium should be primary method for excluding any endometrial abnormality in a woman with postmenopausal bleeding.
Key words:Transvaginal ultrasonography, endometrial biop- sy, postmenopausal bleeding
Kocaeli Üniv. T›p Fak. Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Prof. Dr.****; Doç.***; Yard. Doç.Dr.**; Dr.*
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Jinekoloji-Obstetrik
Göztepe T›p Dergisi 16: 17-20, 2001
17 ISSN 1300-526X
Endometriumun hiperplastik geliflimi bir dereceye kadar serviks displazisinin benzeridir. Bu lezyonlar›n bir k›sm› spontan olarak normale döner, az bir k›sm› ise endometrial adenokarsinomaya ilerlerler. Endometrial hiperplazinin tan›s›, endometriumun patolojik ince- lemesi ile konulur. Servikal displazide oldu¤u gibi, endometrial hiperplazili asemptomatik kad›nlarda kul- lan›labilecek güvenilir, s›kça kullan›labilecek bir tara- ma yöntemi halen mevcut de¤ildir. Bu nedenle, endo- metrial hiperplazili birçok kad›nda tan›, ancak anormal uterin kanama nedeni ile baflvurduklar›nda yap›lan endometrial örnekleme sonucunda konulabilmektedir.
Postmenopozal dönemde vajinal kanama oldukça s›kt›r ve endometrial karsinoman›n belirtisi olabilir. Ay›r›c›
tan›, hemorajik ülserasyona yol açabilecek atrofik endometrium veya östrojenle uyar›lm›fl endometrium hiperplazisini içermelidir (1,2). Transvajinal ultrasono- grafi (TVUS), vajinal kanamas› olan postmenopozal kad›nlar›n de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.
Birçok genifl kapsaml› çal›flmada, normal sa¤l›kl› post- menopozal kad›nlardaki endometrial kal›nl›k, antero- posterior ölçümlerinin üst limitleri 6-8 mm olarak bildirilmifltir. Endometrial kal›nl›¤›n 8 mm’den fazla olmas›, genellikle hiperplazi veya karsinoma olas›l›¤›n›
düflündürür. Ancak, TVUS endometrial hiperplazili veya adenokarsinomlu hastalarda bir tarama veya tan›
yöntemi de¤ildir. Çünkü, bu hastalarda tan› histopatolo- jik de¤erlendirmeye dayan›r (1).
Çal›flmam›z›n amac›; pre ve postmenopozal dönemde vajinal kanamas› olan olgularda TVUS ile endometrium kal›nl›¤›n›n ölçümünün ve endometrium hispatolojisi ile karfl›laflt›r›lmas›d›r.
MATERYAL ve METOD
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Jinekoloji Poliklini¤e 01.12.1997- 30.09.1998 tarihleri aras›nda anormal vajinal kanama flikayeti ile baflvuran ve hiçbir hormonal tedavi almam›fl 27 pre- menopozal ve 20 postmenopozal hasta çal›flma kapsam›na al›nd›. Bu hastalarda Toshiba Capasee 220 SA ultrason ale- tinin vajinal probu (5MHz) ile sajital planda (çift yaprak) endometrial kal›nl›k ölçümü yap›ld›. Daha sonra hastalar›n tümüne lokal anestezi alt›nda probe küretaj ile uterus kavitesinin bütününden endometrium doku örneklemesi uygu- land›.
Olgular, ölçüm sonucu elde edilen endometrial kal›nl›¤›n 0-5 mm, 6-10 mm, 11-1 mm ve 16-20 mm de¤erleri aras›nda olmas›na göre 4 gruba ayr›ld›. Çal›flmada endometrium his- topatolojisi ile endometrial kal›nl›k ölçümleri karfl›laflt›r›ld›.
Elde edilen sonuçlar Mann Whitney U testi ile de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flma kapsam›na al›nan 47 hastadan 27’si pre- menopozal, 20’si postmenopozal dönemde idi. Pre- menopozal dönemdeki hastalar›n yafl ortalamas›
45.48±2.65 (40-49), postmenopozal dönemdeki hasta- lar›n yafl ortalamas› 55.55±2.25 (51-61) idi. De¤iflik histopatolojik tan›l› olgular›n endometrial kal›nl›klar›
Tablo 1’de gösterilmifltir. Düzensiz proliferasyon tan›s›
konulan 16 olgudaki ortalama endometrial kal›nl›k 10.47±4.10 mm (4-18.6), sekresyon tan›s› konulan 5 olgudaki ortalama endometrial kal›nl›k 8.06±2.22 mm (6.1-11.8) idi. Atrofik endometrium tan›s› alan grupta ise ortalama endometrial kal›nl›k 4.1±1.99 mm (2.80- 6.4) idi. Basit atipisiz endometrial hiperplazi grubunda ortalama endometrial kal›nl›k 14.88±3.2 mm (8.4-19.7) iken kompleks atipik hiperplazili bir olgudaki endome- trial kal›nl›k 13.4 mm idi.
Endometrial polip tan›s› konulan 4 olgudaki ortalama endometrial kal›nl›k 10.95±2.61 mm iken, endometrial karsinoma olgular›ndaki ortalama de¤er 16.45±2.47 mm idi. Endometrial kal›nl›k olarak 10 mm cut-off de¤er olarak al›nd›¤›nda, endometrial patoloji (endo- metrial hiperplazi ve endometrial karsinoma) saptan- mas›nda duyarl›l›k, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü
Tablo 1. Histolojik incelemeye göre tüm olgular›n endometriyal kal›nl›k da¤›l›m›.
Düzensiz proliferasyon
Sekresyon faz›
Basit atipisiz endomet-riyal hiperplazi
Atipik hiperplazi Endometriyal atrofi
Endometriyal polip
Endometriyum karsinomu
Yetersiz materyal
0-5
1
-
-
- 2
-
-
1 6-10
7
4
1
- 1
1
-
1
16-20
2
-
7
- -
-
1
-
Ortalama Endometriyal Kal›nl›k (mm) 10.47±4.10
(4-8.6) 8.06±2.22 (6.1-11.8) 18.88±3.2 (8.4-19.7)
13.4 4.1±1.99 (2.8-6.4) 10.95±2.47 (7.20-13.1) 16.45+2.47 (14.7-18.20) 6.86±4.21 (2.9-11.3) Göztepe T›p Dergisi 16: 17-20, 2001
18
de¤erleri; premenopozal grupta s›ras›yla % 85.7, % 60,
% 42.8, % 92.3, postmenopozal grupta ise s›ras›yla % 92.3, % 71.4, % 85.7 ve % 83.3 olarak bulundu.
TARTIfiMA
Endometrium lezyonlar›n›n kesin tan›s›n›n histopato- lojik incelemeye dayand›¤› bilinmektedir. Literatürde, vajinal kanamas› olan semptomatik hastalarda yap›- lacak çal›flmalar›n de¤erlendirilmesi sonucunda sap- tanacak belirli bir cut-off de¤erinin, asemptomatik post- menopozal ve premenopozal kad›nlarda, özellikle hor- mon replasman tedavisi (HRT) alanlarda, TVUS ile endometrium kal›nl›k ölçümünün endometrial hiper- plazi ve endometrial karsinoma aç›s›ndan non-invaziv bir tarama testi olarak kullan›lmas›nda yararl› olup olmayaca¤› tart›fl›lmaktad›r.
Salet-Lizee ve ark.’n›n(3) 178 hastay› kapsayan çal›fl- malar›nda, endometrial kal›nl›k 5 mm veya daha az oldu¤unda postmenopozal kanama nedeni olarak endometrium patolojisi saptanmas›nda duyarl›l›k % 100, özgüllük % 95 olarak bulunmufltur.
Ferreri ve ark.(4) 50 postmenopozal hastay› içeren çal›flmalar›nda, endometrium kal›nl›¤› s›n›r de¤eri 8 mm olarak saptand›¤›nda, bu yöntemin endometrial karsinoma taramas›nda kolay yap›labilir ve minimal invazif bir metod olarak kullan›labilece¤ini ve özellikle HRT alan kad›nlarda önerilebilece¤ini bildirmifllerdir.
Dorum ve ark.’n›n(5)100 hastal›k çal›flmalar›nda, endo- metrial kal›nl›k s›n›r de¤erini 5 mm olarak alm›fllar ve TVUS ile malignite saptanmas›n›n duyarl›l›¤›n› % 80, özgüllü¤ünü % 60, pozitif ve negatif öngörü de¤erlerini de s›ras›yla % 26 ve % 94.4 olarak bildirmifllerdir.
Duyarl›l›k ve negatif öngörü de¤erlerinin yeterli dere- cede yüksek olmamas›, bu yöntemin endometriumun histopatolojik incelemesinin yerini alamayaca¤›n› be- lirtmifllerdir.
Brolmann ve ark.(6), 112 hastal›k serilerinde endo- metrial kal›nl›k cut-off de¤eri olarak 8 mm al›n- d›¤›nda, 14 endometrial karsinom olgusunun tümünde do¤ru tan› konulmufl, cut-off de¤eri olarak 6 mm al›n- d›¤›nda ise özgüllük % 73 olarak bulunmufltur. Wikland ve ark.(7)da 4 mm veya daha az endometrial kal›nl›k de¤erinin, postmenopozal kanamal› kad›nlarda endo- metrial patoloji ve endometrial karsinoma aç›s›ndan çok düflük risk tafl›d›¤›n› bildirmifllerdir. Mascaretti ve
ark.(8), 131 olguyu kapsayan çal›flmalar›nda histolojik olarak endometrial karsinoma tan›s› konan 4 olguda endometrial kal›nl›¤› 4 mm veya daha fazla bulduk- lar›n› yay›nlam›fllard›r.
TVUS ile endometrial kal›nl›k ölçümünde seçilecek endometrial kal›nl›k cut-off de¤eri çal›flmalarda fark- l›l›k göstermektedir. Çal›flmam›zda, bu de¤er 10 mm olarak al›nd›¤›nda postmenopozal gruptaki duyarl›l›k % 92.3, negatif öngörü de¤eri ise % 83.3 olarak bulun- mufltur. 10 mm’lik cut-off de¤eri di¤er çal›flmalara göre yüksek olmakla beraber, bunun çal›flmam›zdaki post- menopozal gruptaki olgular›n ortalama yafl de¤erlerinin di¤er çal›flmalardakinde daha düflük olmas› ve buna ba¤l› olarak erken postmenopozal dönemin yol açaca¤›
endometrial kal›nl›ktaki art›fla ba¤l› olabilece¤i düflünülmüfltür.
Sheth ve ark.(9) yapt›klar› çal›flmada, 5 mm’den daha fazla bir endometrial kal›nl›¤›n, postmenopozal kad›nlarda de¤iflik patolojik olaylarla birlikte oldu¤unu ve bunlar›n ultrasonografik olarak 4 ayr› paternde ince- lenebildi¤ini bildirmifllerdir.
Cacciatore ve ark.’n›n(10) yapt›klar› bir çal›flmada, en- dometrial kal›nl›k 5 mm veya daha fazla olarak al›n- d›¤›nda, yöntemin duyarl›l›k, özgüllük ve pozitif ön- görü de¤erleri s›ras›yla; % 95.7, % 45.5, % 64.7 olarak bulunmufl, atipik postmenopozal kanamal› kad›nlar›n incelenmesinde ilk tan›sal ad›m olarak TVUS kulla- n›labilece¤i belirtilmifltir.
TVUS ile endometrial kal›nl›k ölçümü araflt›rmalar›, peri ve postmenopozal kanamal› kad›nlarda endometrial malignite tan›s›nda TVUS ve tan›sal küretaj›n yerini de¤erlendirmek amac›yla yap›lmakta ve tan›sal amaçl›
küretajlar›n say›s›n› azaltmada TVUS’nin rolü incelen- mektedir. Küretajlar›n günümüzde maliyeti oldukça yüksektir ve küretaj yap›lan olgular›n sadece % 10’un- da endometrial kanser saptanmaktad›r. Taipale ve ark.’n›n (11)353 olguluk çal›flmalar›nda, endometrial kanserli tüm hastalarda endometrial kal›nl›k 6 mm veya daha fazla olarak ölçülmüfltür. TVUS’nin malignite saptamadaki duyarl›l›k, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü de¤erleri s›ras›yla; % 100, % 43.4, % 19.2, % 100 olarak bulunmufltur. Bu çal›flmada, 6 mm’lik en- dometrial kal›nl›k limit olarak kullan›ld›¤›nda, yap›lacak küretajlar›n % 38.2 oran›nda azalt›labilece¤i görülmektedir.
‹. Yücesoy ve ark., Premenapozal ve Postmenopozal Vajinal Kanamalarda Transvajinal US ile Endometriyum Kal›nl›¤› Ölçümü ve Endometriyum histopatolojik Bulgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›
19
Tongsong ve ark.(12), histolojik anomali olan ve ol- mayan gruplar›n endometrial kal›nl›klar› s›ras›yla 13.2±3.6 mm ve 8.2±4.8 mm olarak bulmufllar, 7 mm alt›ndaki endometrial kal›nl›¤›n normal endometrial his- tolojisi ile birlikte oldu¤u(duyarl›l›k % 100, özgüllük % 46) görülmüfltür. Bu flekilde, tan›sal küretaja gerek duyulan ve duyulmayan hastalar›n ay›r›m›n›n bu basit, noninvaziv yöntemin peri ve postmenopozal kanamal›
hastalarda kullan›lmas›yla mümkün olabilece¤i bildiril- mifltir.
Peri ve postmenopozal dönemde s›v› birikimi ile genital kanser aras›ndaki olas› iliflki araflt›r›lm›fl, bu olgular›n
% 22’sinde endometrial kanser saptanm›flt›r (13). 47 ol- guyu kapsayan bir çal›flmada, TVUS ile endometrial kal›nl›k < 4 mm oldu¤unda, hiçbir patoloji saptanma- m›flt›r. Hiperplazi, polip veya karsinoma varl›¤›nda ise endometrial kal›nl›k 5 mm’den fazla bulunmufltur (14). Sonuç olarak, çal›flmam›z ve yap›lm›fl olan di¤er çal›flmalar, transvajinal ultrasonografik endometrial kal›nl›k ölçümünün premenopozal ve postmenopozal vajinal kanamal› hastalarda histopatolojinin yerini almas›n›n mümkün olmad›¤›n›, ancak asemptomatik postmenopozal kad›nlarda, özellikle hormon replasman tedavisi alanlarda, endometrial monitorizasyonun bu yöntemle yap›labilece¤ini ve bu olgularda bir tarama yöntemi olarak yararlan›labilece¤ini göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Arthur C, Fle›scher MD, Donna MK: Transvaginal sonography,
2nd Ed, Philadelphia, J.B. Lippincott Company. 77-130, 1995.
2. Disaia-Creasman: Clinical Gynecologic Oncology Fifth Ed, St Louis, Mosby, 107-167, 1997.
3. Salet-Lizee D, Gadonneix P, Van Den- Akker M, Villet R: The reliability of study methods of the endometrium: A comparative study of 178 patients. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 22(6):593-9, 1993.
4. Ferreri S, Chiappa A, Cassolini GM, Fantoni A, Panazzolo A:
Use of transvaginal ultrasonography in the early diagnosis of endometrial neoplasia. Minerva Ginecol 45(7-8):343-8, 1993.
5. Dorum A, Kristensen GB, Langebrekke A, Sornes T, Skaar O:
Evaluation of endometrial thickness measured by endovaginal ultra- sound in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 72(2):116-9, 1993.
6. Brolmann HA, Linden Van Der PJ, Bongers MY: Ultrasono- graphic diagnosis of endometrial disorders; correlation with the histo- logical results in 112 patients. Ned Tifdschr Geneeskd 137(36):1823- 7, 1993.
7. Wikland M, Granberg S, Karlsonn B: Replacing diagnostic curettage by vaginal ultrasound. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 49:35-8, 1993.
8. Mascaretti G, Carta G, Renzi E, Peluzzi C, Moscarini M: Eval- uation of the endometrium by vaginal ultrasonography. Minerva Ginecol 45(1-2):1-4, 1993.
9. Sheth S, Hamper UM, Kurman RJ: Thickened endometrium in the postmenopausal woman: sonographic pathologic correlation.
Radiology 187(1):135-9, 1993.
10. Cacciatore B, Ramsay T, Lehtovirta P, Ylostalo P: Transvagi- nal sonography and hysteroscopy in postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 73(5):413-6, 1994.
11. Taipale P, Tarjanne H, Heiononen UM: The diagnostic value of transvaginal sonography in the diagnosis of endometrial malignan- cy in women with peri and postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 73(10):819-23, 1994.
12. Tongsong T, Pongnarisorn C, Mahanuphap P: Use of vagi- nosonographic measurements of endometrial thickness in the identifi- cation of abnormal endometrium in peri and postmenopausal bleed- ing. J Clin Ultrasound 22(8):479-82, 1994.
13. Mondion M, Oyarzun E, Gomez R, Gormaz G, Wild R:
Intrauterine fluid collection as echographic findings in post- menopause. Rev Chil Obstet Ginecol 58(6):461-4, 1993.
14. Maia HJr, barbosa IC, Farias JP, Ladipo OA, Countinho EM: Evaluation of the endometrial cavity during menopause. ‹nt J Gynaecol Obstet 52(1):61-6, 1996.
Göztepe T›p Dergisi 16: 17-20, 2001
20
