Traksiyonel diyabetik makula dekolman›nda pars plana vitrektomi

(1)

Traksiyonel diyabetik makula dekolman›nda pars plana vitrektomi

Zerrin BAYRAKTAR (*), Ziya KAPRAN (**), Asl› UT‹NE (***), Tu¤rul ALTAN (*), Nur ACAR (*), Hülya GÜNGEL (****)

ÖZET

Amaç: Diyabetik traksiyonel makula dekolman› nedeni ile pars plana vitrektomi uygulanan gözlerdeki anatomik ve fonksiyonel baflar› oranlar›n› incelemek ve baflar›y› etkileyen fak- törleri araflt›rmakt›r.

Materyal ve metod: 2001 ve 2002 y›llar›nda diyabetik traksiyonel makula dekolman› nedeni ile vitrektomi uygulad›¤›m›z 15 hastan›n 15 gözü çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n yafl ortalamas› 53.3±13.6 y›ld›. Vitrektomi tekni¤i olarak, 13 göze (%

86.7) delaminasyon, 2 göze (% 13.3) delaminasyon ve segmentasyon uyguland›. Anatomik ve fonksiyonel baflar› oranla- r› hesapland› ve fonksiyonel baflar›ya etki eden faktörler korelasyon analizi ile incelendi.

Bulgular: Ortalama 6.6±4.4 ay takip sonunda; 12 gözde (%

80) anatomik baflar›, 9 gözde (% 60) fonksiyonel baflar› elde edildi. 15 gözün 9’unda görme keskinli¤i artarken 1’inde ayn›

kald›, 5’inde azald›. Ameliyat öncesi görme keskinli¤i ne kadar iyi (k=0.78, p= 0.001), diabet süresi ne kadar k›sa (k=- 0.67, p=0.007) ise fonksiyonel baflar› o oranda yüksek olarak gerçekleflti.

Sonuç: Diyabetik hastalarda geliflen traksiyonel maküla dekolman› tedavisinde, pars plana vitrektomi sonras› anatomik baflar› yüksek olmakla birlikte her zaman yeterli görme art›fl›

elde edilememektedir. Serimizde özellikle ameliyat öncesi görme keskinli¤i ›fl›k hissi seviyesindeki gözlerde, vitreoretinal cerrahi giriflimleriyle anlaml› görme art›fl› sa¤lanamam›fl- t›r.

Anahtar kelimeler:Traksiyonel diabetik makula dekolman›, pars plana vitrektomi

SUMMARY

Pars plana vitrectomy for tractional diabetic macular detachment

Aim: To investigate visual and anatomical results in patients undergone pars plana vitrectomy for diabetic tractional macular detachment and factors on final success rate.

Methods: 15 eyes of 15 patients who undergone pars plana vitrectomy for diabetic tractional macular detachment in 2001 and 2002 were enrolled into the study. Mean age was 53.3±13.6 years. Delamination was performed to 13 eyes (86.7 %) and segmentation and delamination in 2 eyes (13.3

%). Anatomical and functional success rates were calculated and factors influencing the functional success rate were in- vestigated with correlation analysis.

Results: Anatomical success was achieved in 12 eyes (80 %) and functional success in 9 eyes (60 %) after mean follow-up of 6.6 ± 4.4 months. Visual acuity improved in 9, remained the same in 1 and worsened in 5 eyes. Functional success was correlated positi- vely with preoperative visual acuity (k=0.78, p=0.001) and nega- tively with diabetes duration (k=-0.67, p=0.007).

Conclusions: Although anatomical success rate is reported to be high after pars plana vitrectomy for tractional diabetic macular edema, satisfactory visual results are often not achieved. In our series, significant gain in visual acuity was not able to be achieved by vitreoretinal surgical procedures espe- cially in eyes with only light perception visual acuity before surgery.

Key words:Tractional diabetic macular detachment, pars plana vitrectomy.

Beyo¤lu Göz E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Klini¤i Baflasistan›, Uz. Dr.*; Klini¤i fiefi, Doç. Dr.**; Asist. Dr.***; fief Yard›mc›s›, Doç.

Dr.****

Diyabetik retinopati diyabetin en s›k görülen mikrovas- küler komplikasyonudur ^(1,2). Maküla ödemi ile birlikte diyabete ba¤l› en s›k görme kayb› nedeni proliferatif diyabetik retinopati komplikasyonlar›d›r ve a¤›r görme kayb› ile sonuçlanabilmektedir ^(3,4). Hem diyabetik ma- külopati ve hem de proliferatif diyabetik retinopatide

laser fotokoagülasyon tedavisinin etkinli¤i gösterilmifl- tir ^(5,6). Ancak, laser tedavisine ra¤men, diyabetik hastalarda göz içi kanamas›, traksiyonel retina dekolman›, preretinal kanama gibi komplikasyonlar önemli görme kayb› sebepleri olarak hala güncelli¤ini sürdürmektedir

(7). Vitrektomi tekniklerinin geliflmesi ile diyabetin bu

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Oftalmoloji

Göztepe T›p Dergisi 20: 7-10, 2005

7 ISSN 1300-526X

(2)

tür komplikasyonlar›n›n tedavisinde cerrahi daha yay- g›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Vitrektominin özellikle tip I diyabetli hastalarda sonuç görme üzerinde anlaml› yarar› oldu¤u gösterilmifltir ^(8,9). Geçmiflte diyabetik hastalardaki en önemli vitrektomi endikasyonu aç›lmayan vitre içi kanamalar iken; günümüzde laser tedavisinin daha yayg›n olarak kullan›lmas› sayesinde traksiyonel maküla dekolman› vitrektomi endikasyonlar› için- de ilk s›raya yerleflmifltir ^(8-10). Traksiyonel maküla dekolman›nda vitrektomi sonras› görme prognozu kalan maküla ve optik sinir fonksiyonlar› ile yak›ndan ilgilidir ^(11-17). Bu çal›flmada amac›m›z, klini¤imizde traksiyonel maküla dekolman› nedeni ile vitrektomi uygulanm›fl diyabetik hastalar›n anatomik ve fonksiyonel baflar› oranlar›n› incelemek ve baflar›y› etkileyen faktörleri saptamakt›r.

MATERYAL ve METOD

2001 ve 2002 y›llar›nda klini¤imizde traksiyonel maküla dekolman› nedeni ile vitrektomi uygulad›¤›m›z 15 diyabetik hastan›n 15 gözü çal›flmaya al›nd›. Hastalar ameliyat öncesi üç aynal› fundus kontakt lensi ile muayene edildi. Tüm gözle- re ayr›ca traksiyonel dekolman›n yayg›nl›¤›n› daha iyi de¤er- lendirmek için B-mod ultrasonografi de uyguland›. Traksiyo- nel makula dekolman› yan›s›ra yo¤un vitre hemorajisi ve/veya regmatojen retina dekolman› da bulunan gözler çal›flmaya al›nmad›. Serideki 7 gözde (% 46.6) traksiyonel maküla dekolman› yan›nda fundusun görüntülenmesini bozmayan mini- mal vitre içi kanama, 1 gözde (% 6.6) iriste neovaskülarizas- yonu (NVI), 3 gözde (% 20) optik atrofi vard›. 5 göze (%

33.3) önceden panretinal fotokoagülasyon uyguland›.

Vitrektomi ameliyat› tüm gözlerde lokal (Sub-Tenon) anestezi alt›nda genifl aç›l› görüntüleme sistemi kullan›larak uyguland›.

Kor vitrektomiyi takiben delaminasyon ve/veya segmentasyon teknikleri kullan›larak traksiyonel dekolman yat›flt›r›lmaya çal›fl›ld›. 13 gözde (% 86.7) sadece delaminasyon yeterli olurken, 2 gözde (% 13.3) delaminasyon yan›nda segmentasyon da uyguland›. Gözlerin tümüne (ameliyat s›ras›nda yat›fl- t›r›lamayan 3 göz hariç) endolaser uyguland›. Ameliyat bitiminde 6 göze (% 40) uzun süreli gaz (C3F8), 3 göze (% 20) silikon tamponad› uyguland›.

Hastalar, ameliyat sonras› 1 ay süre ile lokal antibiyotik ve steroid damla tedavisi kulland›. Hastalar en az 6 ay takip edildi. Takip s›ras›nda optik atrofi, makülada epiretinal membran, maküla ödemi gibi görmeyi etkileyen fundus bulgular› kayde- dildi. Ameliyat sonras› görme azl›¤› nedeni aç›klanamayan hastalara Fundus Fluorescein Anjiografisi (FFA) uyguland› ve özellikle makula iskemisi de¤erlendirildi. Retinas› yat›fl›k olan hastalar “anatomik olarak baflar›l›” kabul edildi. “Fonksi- yonel baflar›” ise ameliyat sonras› görme keskinli¤i art›fl› olarak kabul edildi. Görme keskinli¤i ölçümü için ETDRS efleli kullan›ld›. Standart ölçüm mesafesi olan 4 m’den ilk s›ray› se- çemeyen hastalarda eflel 1 m’den okutuldu.

‹statistiksel inceleme SPSS for Windows version 7.0 kullan›-

larak yap›ld›. Sonuç görme keskinli¤ine (fonksiyonel baflar›) etki edebilecek faktörler (hasta yafl›, DM süresi, ameliyat ön- cesi görme keskinli¤i ve ameliyat öncesi laser fotokoagülas- yon tedavisi uygulan›p uygulanmamas›) korelasyon analizi ile incelendi. Olgu say›s› 30’un alt›nda oldu¤u için parametrik olmayan testlerden “Spearman Rank Correlation” kullan›ld›.

BULGULAR

Hastalar›n 9’u erkek, 6’s› kad›n, yafl ortalamas›

53.3±13.6 y›ld› (22-76 aras›nda). ‹ki hastada tip I, 13 hastada tip II diabetes mellitus (DM) saptand›. Hastala- r›n 8’i insülin, 7’si oral antidiyabetik ilaç kullan›yordu.

DM süresi ortalama 10.5±2.9 y›ld› (Tablo 1).

Hastalar ortalama 6.6±4.4 ay (6-16 ay) takip edildi.

Ameliyat öncesi düzeltilmifl en iyi görme keskinli¤i

“her kadrandan gelen ›fl›¤› seçme” ile 20/200 aras›nda idi. Ameliyat sonras› düzeltilmifl en iyi görme keskinli-

¤i “›fl›k hissi kay›p” ile 20/63 aras›nda bulundu. Gözle- rin % 60'›nda fonksiyonel baflar› elde edildi. Son kont- rollerde 9 gözde görme keskinli¤inde artma, 5 gözde azalma saptan›rken; 1 gözde görme keskinli¤i de¤iflme- di. Ameliyat sonras› 12 gözde anatomik baflar› sa¤land›.

2 gözde cerrahi olarak traksiyonel maküla dekolman›

yat›flt›r›lamad›, 1 gözde iatrojenik olarak geliflen regmatojen retina dekolman› yat›flt›r›lamad›. ‹ki gözde iatrojenik olarak geliflen retina y›rt›¤› sonuç anatomik baflar›y›

etkilemedi. Befl gözde vitrektomi s›ras›nda kanama geliflti ve ameliyat sonras› 3 gözde devam etti.

Ameliyat sonras› görmesi azalan 5 gözün 4’ünde ›fl›k hissi kayb› olufltu. Bu gözlerden 2’sinde dekolman›n yat›flt›r›lamamas› ile birlikte aç›lmayan göz içi kanama- s› ve neovasküler glokom (NVG), 1’inde retinan›n ya- t›flt›r›lamamas› ile birlikte aç›lmayan göz içi kanamas›

ve 1’inde anterior hiyaloidal proliferasyona ba¤l› geliflen fitizis saptand›.Son kontrolde 6 gözde makülada yo-

¤un ödem, 2’sinde makülada epiretinal membranla birlikte maküla ödemi, 2’sinde FFA’da makülada iskemi, 4’ünde optik atrofi mevcuttu.

Ameliyat öncesi ortalama göz içi bas›nc› (G‹B) 13.9±

3.3 mmHg (9-20 mmHg) iken; ameliyat sonras› 13.5±

7.7 mmHg (3-30 mmHg) bulundu. Fark istatistiksel olarak anlams›zd› (p=0.777).

Ameliyat sonras› elde edilen görme keskinli¤i, ameliyat öncesi görme keskinli¤i ile pozitif korelasyon (k=0.78, p=0.001), DM süresi ile negatif korelasyon (k=-0.67, p=0.007) göstermekteydi. Baflka bir deyiflle; ameliyat

8

(3)

öncesi görme keskinli¤i ne kadar iyi ve DM süresi ne kadar k›sa ise fonksiyonel baflar› o oranda yüksek olarak gerçekleflti. Ameliyat sonras› ›fl›k hissi kayb› geliflen gözlerden birinde ameliyat öncesi görme keskinli¤i

“el hareketlerini seçme”, di¤erlerinde ise yaln›zca “›fl›¤›

seçme” düzeyindeydi. Ameliyat öncesi laser fotokoagü- lasyon uygulamas›n›n ve hasta yafl›n›n ameliyat sonras›

fonksiyonel baflar›ya anlaml› etkisi saptanamad›.

TARTIfiMA

Laser fotokoagülasyon tedavisinin diyabetik hastalarda uzun dönemde körlü¤ü önemli ölçüde azaltt›¤› gösteril- dikten sonra, laser tedavisi proliferatif retinopatili hastalarda yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Ancak yine de körlü¤ü önlemek mümkün olmam›flt›r ^(3-7). Di- abetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) grubu- nun özellikle tip I diyabetli hastalarda erken vitrektominin sonuç görmeyi anlaml› olarak art›rd›¤› gösterildik- ten sonra, diyabetik hastalarda vitrektomi yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r ^(8,9). Günümüzde traksiyonel maküla dekolman› en s›k diyabetik vitrektomi nedeni- dir. Laser tedavisinin yayg›n olarak kullan›lmas› ve aç›lmayan vitre kanamalar›n›n s›kl›¤›n›n giderek azal- mas› bunda önemli rol oynamaktad›r. Ayr›ca laser tedavisi sonras› neovaskülarizasyon gerilerken oluflan bü- züflme ve epiretinal membranlara ba¤l› geliflen traksi- yonlar makülada dekolman›n› art›r›c› yönde etki etmek- tedir ^(5,7,10).

Vitrektomi aletlerinin ve tekniklerin geliflmesi traksiyonel dekolman cerrahisinde önemli yenilikler yaratm›fl- t›r. Delaminasyon (horizontal makasla retina önündeki membranlar›n ayr›lmas›) ve segmentasyon (delaminasyon imkan› olmayan bölgelerin vertikal makas yard›m›

ile birbirinden ayr›lmas›) tekniklerinin gelifltirilmesi ameliyat baflar›s›n› art›rm›flt›r ^(18-21). Bizim serimizde 13 gözde delaminasyon yeterli olurken 2 gözde ek segmentasyon uygulamam›z gerekti ve sonuçta gözlerin % 80’inde anatomik baflar› elde ettik. Yöntem komplike oldu¤u için iatrojenik komplikasyonlar görülebilmekte- dir ^(22-25). Bizim serimizde 3 gözde iatrojenik olarak retina y›rt›¤› olufltu. Bunlardan birinde regmatojen retina dekolman› geliflti ve yat›flt›r›lamad›. Bunun yan›nda 5 gözde ameliyat s›ras›nda kanama geliflti ve bunlar›n 3’ünde son takipte kanama çekilmemiflti. Yine yönte- min komplike olmas› nedeni ile gözlerin 9 gözde ameliyat bitiminde ek uzun süreli tampon maddesi kulland›k.

Diyabetik retinopatinin diyabet süresi ile orant›l› olarak kötüleflti¤i iyi bilinmektedir ^(1,2). Çal›flmam›zda, ameliyat sonras› görme keskinli¤inin diyabet süresi uzun olan hastalarda daha düflük kald›¤› saptand›. Diyabet süresi ile orant›l› olarak maküla hasar› ve optik atrofi gibi görmeyi do¤rudan etkileyen patolojiler artmakta ve sonuç görmeyi olumsuz etkilemektedir.

Diyabetik hastalarda vitrektomi sonras› anatomik ve fonksiyonel baflar›y› art›ran faktörlerden biri, daha önce uygulanan panretinal fotokoagülasyon tedavisidir ^(11-

14). Bizim serimizdeki gözlerin sadece 5’ine daha önce panretinal fotokoagülasyon uygulanm›flt›. Ameliyat sonras› retinas› yat›flmayan ve ›fl›k hissi kayb› geliflen gözlerin biri hariç hiçbirisine önceden fotokoagülasyon tedavisi uygulanmad›¤› saptand›. Yine ameliyat s›ras›n- da kanama geliflen 4 gözün biri hariç hiçbirine fotoko- agülasyon tedavisi uygulanmam›flt›. Her ne kadar çal›flmam›zda sonuç görme ile fotokoagülasyon tedavisi ara- s›nda anlaml› bir iliflki oldu¤u gösterilememiflse de, ›fl›k hissi kayb› olan gözlerin ço¤unun daha önce fotokoagü- lasyon uygulanmayan gözler oldu¤u dikkati çekmektey- di. Olgu say›s›n›n az olmas› ve gözlerin ço¤una ameliyat öncesi fotokoagülasyon uygulanmam›fl olmas›, foto- koagülasyonun fonksiyonel baflar› üzerindeki olas› etki- sini saptayamamam›za neden olmufl olabilir.

Cerrahi yöntemlerdeki geliflmeler anatomik baflar›y› ar- t›rmakla birlikte, traksiyonel maküla dekolmanl› gözler- de ameliyat sonras› görme keskinli¤i art›fl› her zaman istenilen düzeyde olmayabilir (11,12,14,16). Çal›flmam›z- da % 60 oran›nda ameliyat sonras› görme art›fl› sa¤lan- mas›na karfl›n ulafl›labilen en yüksek görme keskinli¤i (o da sadece tek bir hastada) 20/63 olmufltur. Ameliyat sonras› ulafl›lan görme keskinli¤inin ameliyat öncesi görme keskinli¤i ile yak›ndan iliflkili oldu¤u bilinmektedir (12,14,16,17). Bizim çal›flmam›zda da benzer bir korelasyon saptand›. Ameliyat öncesi görme keskinli¤i düflük olan gözlerde ameliyat sonras› görme keskinli¤i genellikle düflük kalmaktad›r. Serimizde, ameliyat sonras› ›fl›k kayb› geliflen gözlerin biri hariç tümü; ameliyat öncesi sadece ›fl›k hissi düzeyinde görme keskinli¤ine sahipti. Ameliyat öncesi sadece ›fl›k hissini alg›layabi- len hiçbir hastada vitrektomi ameliyat› ile görme keskinli¤inde art›fl sa¤lanamad›.

Traksiyonel dekolmanl› gözlerde daha önce var olan ya da ameliyat sonras›nda geliflen maküla ödemi, retina içi kanamalar, maküla iskemisi, optik atrofi gibi retina pa-

Z. Bayraktar ve ark., Traksiyonel diyabetik makula dekolman›nda pars plana vitrektomi

9

(4)

tolojileri ameliyat sonras› görmeyi olumsuz etkileyen faktörlerdir ⁽¹⁶⁾. Çal›flmam›zda anatomik baflar› sa¤la- n›p ›fl›k hissi kayb›na gitmeyen gözlerde en önemli gör- me azl›¤› nedenleri; makülada epiretinal membran, ma- küla ödemi, makula iskemisi ve optik atrofi olarak saptand›. Vitrektomiden sonra optik atrofinin artt›¤› bilinmektedir ⁽¹⁴⁾. Serimizde 4 gözde ameliyat sonras› optik atrofi saptand›.

Sonuç olarak traksiyonel maküla dekolmanl› diyabetik hastalarda geliflen ameliyat teknikleri ile vitrektomi sonras› anatomik baflar› oran› yüksek olmakla birlikte görme art›fl› genellikle istenilen düzeyde olmamaktad›r.

Ameliyat sonras› sa¤lanan görme art›fl›, ameliyat öncesi görme derecesi ile yak›ndan iliflkili bulunmufltur. Ame- liyat öncesi görme keskinli¤i ›fl›k hissi düzeyinde olan traksiyonel makula dekolmanl› gözlerde görme genellikle artmamakta ve intra ve/veya postoperatif komplikasyonlar nedeniyle ›fl›k hissi kayb› geliflebilmektedir.

Bu nedenle, görmesi çok düflük olan traksiyonel maküla dekolmanl› diyabetik hastalarda vitrektomi ameliyat›n›n istenilen yarar› sa¤lamayabilece¤i ve bu hastalarda ameliyat endikasyonu konurken konservatif davran›l- mas›n›n daha do¤ru bir yaklafl›m olaca¤› kan›s›nday›z.

Ameliyat sonras› iyi görme beklentisi olan gözlerde de, bazen görme art›fl›n›n optik atrofi ve çeflitli maküla problemlerinden dolay› istenilen düzeyde olmayabile- ce¤i ak›lda tutulmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Klein R, Klein BEK, Moss SE: The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthal- mol 102:520-6, 1984.

2. Klein R, Klein BEK, Moss SE: The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthal- mol 102:527-32, 1984.

3. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagu- lation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of Diabetic Retinopathy Study findings. Ophthalmology 85:82- 106, 1978.

4. Rand LI, Prud’homme GJ, Ederer F, Canner PL: Diabetic Re- tinopathy Study Research Group. Factors influencing the develop- ment of visual loss in advanced diabetic retinopathy: Diabetic Retino- pathy Study report no. 10. Invest Ophthalmol Vis Sci 26:983-91, 1985.

5. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagu- lation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS report num- ber 8. Ophthalmology 88:583-600, 1981.

6. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research

Group: Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treat- ment Diabetic Retinopathy Study report no. 4. Int Ophthalmol Clin 27:265-72, 1987.

7. Kaufman SC, Ferris FL III, Swartz M: The DRS Research Gro- up. Factors associated with visual outcome after photocoagulation for diabetic retinopathy: Diabetic Retinopathy Study report # 13. Invest Ophthalmol Vis Sci 30:23-8, 1989.

8. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group:

Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with usefull vision: clinical application of results of a randomized trial- Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 4. Ophthalmology 95:1321-34, 1988.

9. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group:

Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 5. Arch Ophthalmol 108:958-64, 1990.

10. Aaberg TM, Abrams GW: Changing indications and techniques for vitrectomy in management of complications of diabetic retinopathy. Ophthalmology 94:775-9, 1987.

11. Thompson JT, de Bustros S, Michels RG, Rice TA: Results and prognostic factors in vitrectomy for diabetic traction-rhegmatoge- nous retinal detachment. Arch Ophthalmol 105:503-7, 1987.

12. K›r N: Diabetik retinopatide pars plana vitrektomi sonuçlar›. T Oft Gaz 31:638-43, 2001.

13. Hasanreiso¤lu B, Bilgihan K, Akbatur H, Akata F, Or M: 379 proliferatif diabetik retinopati olgusunda vitrektomi: komplikasyonlar ve sonuçlar. Ret-Vit 1:44-8, 1993.

14. Özertürk Y, Erflanl› D, Durmufl M: Proliferatif diabetik retinopatide prognozu etkileyen komplikasyonlar ve vitrektominin etkisi.

Ret-Vit 6:46-9, 1998.

15. Özmert E, Aktan G, Karel F, Bekir N: Proliferatif diabetik retinopatinin tedavisinde multifonksiyonlu aletlerle vitreoretinal cerrahi.

XXVII. Ulusal Kongre Bült (1993). Yeniyol Matbaas› ‹zmir, 1994;

1127-37.

16. Thompson JT, de Bustros S, Michels RG, Rice TA: Results and prognostic factors in vitrectomy for diabetic traction retinal detachment of the macula. Arch Ophthalmol 105:497-502, 1987.

17. Rice TA, Michels RG, Rice EF: Vitrectomy for diabetic traction retinal detachment involving the macula. Am J Ophthalmol 95:22-33, 1983.

18. Meredith T, Kaplan HJ, Aaberg TM: Pars plana vitrectomy techniques for relief of epiretinal traction by membrane segmentation.

Am J Ophthalmol 89:408-13, 1980.

19. Abrams GW, Williams GA: ‘En bloc’ excision of diabetic membranes. Am J Ophthalmol 103:302-8, 1987.

20. Kakehashi A: Total en block excision: a modified vitrectomy technique for proliferative diabetic retinopthy. Am J Ophthalmol 134:763-5, 2002.

21. Maturi RK, Merril PT, Lomeo MD, Diaz-Rohena R, Khan M, Lambert HM: Perfluoro N octane (PFO) in the repaire of complica- ted retinal detachments due to severe proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers 30:715-20, 199.

22. Chachat AP, Oyakawa RT, Michels RG,Rice TA: Complicati- ons of vitreous surgery for diabetic retinopathy: II postoperative complications. Ophthalmology 90:522-30, 1983.

23. Lewis H, Aaberg TM, Abrams GW: Current causes of failure following diabetic vitrectomy. Invest Ophthalmol Vis Sci 29(suppl):220, 1988.

24. Elliot DE, Lewis JM, Townsend-Pico W, Abrams GW: Rela- xing retinotomy performed during vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 38(suppl):S483, 1997.

25. Rinkoff JS, de Juan Ejr, McCuen BW II: Silicone oil for retinal detachment with advanced proliferative vitreoretinopathy following failed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 101:181-6, 1986.

10