JİNEKOLOJİDE TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Doç. Dr. Funda Özdemir
Üreme sistemindeki rahatsızlıklar ve teşhis tedavi işlemleri birçok kadını psikososyal yönden etkiler.
Jinekolojik problemler aynı zamanda kadınlarda korku, utanç, suçlama ve öfke duygularının yaşanmasına da neden olur. Hemşire kadının bu duygularını açıklamasına fırsat vermeli ve onunla duygularını tartışmalıdır. Empatik bir dinleme tekniği, kadına psikolojik destek sağlar. Kadının teşhisine ve tedavisine ilişkin yanlış anlamaları varsa düzeltilmelidir. Bir çok kadın jinekolojik müdahaleler konusunda yanlış bilgi sahibidir.
Bu yanlış algılamalar genelde şöyledir,
*Histerektomi (ooforektomi olmaksızın) ile menepozun başlayacağı.
*Histerektomi (vajinektomi olmaksızın) ile seksüel yaşantısının son bulacağı.
*Üreme organlarının çıkarılmasının “kadınlığını kaybı” anlamına geleceği.
*Tek bir overin alınmasının steriliteye neden olacağı.
*Şüpheli pap testlerin daima kanser anlamına geleceği gibi.
JİNEKOLOJİK DEĞERLENDİRME
Jinekolojik Hikaye
Menstrual Hikaye: Menarş yaşı, mensturasyonun süresi, sıklığı, menstrual kanamanın özelliği, miktarı (kullandığı ped sayısı ile) değerlendirilir.
Siklusta bir düzensizlik olup olmadığı, son menstral periyodun durumu, varsa ne tür sapmalar olduğu, amenore, metroraji, dismenore ve premenstural sendrom gibi problemler araştırılır.
Kontraseptif Hikaye: Eğer kullanılıyorsa kullandığı kontraseptif yöntem, kullanma süresi, varsa problemleri, daha önce kullandığı kontraseptif yöntemlerde karışlaştığı problemler ve devam etmeme nedenleri tesbit edilir.
Obstetrik Hikaye: Gebelik sayısı, gebeliklerinin süresi, doğum şekli, doğumda yenidoğanın durumu, gebelik, doğum ve doğum sonu komplikasyonları detayları ile tanımlanır, kürtaj, düşük ve erken doğuma ilişkin bilgiler kayıt edilir.
Üreme Sağlığı Alışkanlığı: Menstural, seksüel ve jinekolojik hijyene ilişkin uygulamaları araştırılır. Jinekolojik muayene sıklığı, kendi kendine meme muayenesi yapıp yapmadığı sorulur. Eğer gerekliyse meme muayenesi öğretilir.
Genel Fizik Muayene
Standart jinekolojik muayene genel fizik muayeneyi ve pelvik muayeneyi kapsar.
Bunlar; kan basıncı, ağırlık kontrolu, hematokrit, hemoglobin, idrar analizi ile memeler, tiroid, kalp, akciğer ve abdomenin fiziksel değerlendirilmesi ve pelvik muayene ve pap smear’dir.
Muayene memelerden başlar. Meme muayenesi üç amaçla yapılır. 1.Memedeki anormallikleri araştırmak. 2.Memelerin gelişimin değerlendirmek ve, 3.Kendi kendine meme muayenesini hastaya öğretmektir. Muayene inspeksion ve palpasyonla yapılır.
Jinekolojik muayeneden önce yapılması gereken diğer muayeneler, troidi değerlendirmek için boynun palpasyonu, kalp, akciğerler ve toraksın oskültasyonudur.
Jinekolojik muayene abdomenin muayenesi ile başlar.
Abdomen, anormallikler ve kitle açısından değerlendirilir.Pubik kılların dağılımına dikkat edilir.
Karaciğer, dalak ve dessending kolon palpe edilir.
Karaciğerin perküsyon ve palpasyonu önemlidir. Çünkü oral kontraseptif kullananlar arasında beningn karaciğere tümörü gelişme riski vardır. Abdomende hassasiyet olup olmadığı araştırılır. Alt ekstremiteler varis, ödem, ve diğer anormallikler açısından kontrol edilir. Daha sonra pelvik muayene geçilir.
Pelvik Muayene
Pelvik Muayenenin Psikososyal Yönü: Kadınların çoğu pelvik muayeneyi küçültücü ve utandırıcı bulurlar.
Muayene eden kişinin tutumu, pelvik muayene deneyimini olumlu kılmada çok önemlidir. Sert, aceleci, duyarsız ve hasta ile sözel iletişime girmeden yapılan pelvik muayeneler kadınlarda utanma duygusunun ve korsunun artmasına neden olur. Böyle bir muayene kadını bundan sonraki muayenelerden alıkoyar. Böylece Jinekolojik sağlık bakımından amaçlanan-periodik kontrollerle kadın sağlığının korunması elde edilemez.
Jinekolojik muayene sırasında kadınların anksiyetelerinin azaltılmasında, hasta ile
kurulacak iletişimin önemli rolü vardır. İyi bir iletişim rahat, güvenli, kişinin mahremiyetine
saygı gösterildiği, yargılamadan uzak ortamlarda gerçekleşir. Hastanın muayene odasına
alınmasından muayenin bitimine kadar soyunması, giyinmesi, masaya alınması,
mahremiyetinin gözetilmesi gibi bütün safhalarıda hasta ile iletişimin sürdürülmesi çok önemlidir.
Kadın muayene sırasında sıkıntılarının sağlık personeli tarafından anlaşılmasını ister, nezaket, saygı ve bilgilendirilme bekler. Muayene eden kişi muayene sırasında yapacağı her işlemi hastaya açıklamalıdır.
Hemşire hastaya destek olmalı, mahremiyetini korumalı ve gevşemesine yardımcı olmalıdır.
Kadının muayeneye aktif olarak katılması, düşüncelerini söylemesi ve kendi vücudu ile ilgili kararlara katılması sağlanmalıdır. Kadının soru sormaya, düşüncelerini, duygularını, ve isteklerini açıklamaya hakkı vardır ve teşvik edilmelidir.
Muayene Öncesi Hazırlık
Kadına pelvik muayeneden önce 24 saat için vajinal duş yapmaması öğretilir. Muayenenin doğru ve
rahat yapılabilmesi için mesane ve barsakların boş olması gerekir. Eğer idrar örneği alıncaksa, mesane boşaltılırken idrar toplanabilir. Kadına abdomenin ve perinenin muayenesini sağlayacak şekilde
giysilerini çıkarması rica edilir. Eğer meme muayenesi de planlanıyor ise tüm giysileri çıkartılıp bir gömlek giydirilir.
Hastaya muayene başlamadan önce muayene hakkında bilgi verilir.Muayene için kendisine dokunulduğunda mümkün olduğu kadar gevşek kalarak muayeneye yardımcı olması açıklanır.Hastanın bu sırada fiziksel durumu kadar, psikolojik durumu da önemlidir. Hemşire hastaya destek olmalı, ağızdan derin nefes almasını öğreterek gevşemesini sağlamalı, mahremiyetini korumalıdır.
Muayene Pozisyonu
1.Sırtüstü Litotomi: En yaygın kullanılan pozisyondur.
Muayene masasının üzerinde hasta sırtüstü pozisyonda, kalça ve dizleri bükülmüş şekilde yatar, topuklar masa üzengilerine yerleştirilmiştir.Muayene sırasında rahatça açılanabilmesi için iki ayrı çarşaf hastanın her iki yanına, perine bölgesinde açı yapacak şekilde diyagonal örtülür.
Sadece perine bölgesi açıkta kalacak şekilde litotomi pozisyonu kadın için oldukça sıkıcıdır ve rahatsız edicidir.
Bu nedenle hasta bu
pozisyonda gereğinden fazla tutulmamalıdır.
2.Yarı-Oturur Litotomi: Hasta muayene masasında yarı oturur ve litotomi pozisyonundadır. Bu pozisyon hastaya daha çok fiziksel rahatlık sağlar, sözel iletişim ve göz kontağını artırır.
Muayene eden için de bimanuel muayenede rahatlık sağlar.
3.Yatakta Muayene: Hasta yatağın ortasına enine yatırılır. Sırtüstü litotomi pozisyonundadır.
Ayaktar, yatağın kenarına konan sandalyelere yerleştirilir.
Pelvik muayenede kullanılan araçlar
Vajinal spekulum (hastaya uygun ölçüde)
Sitoloji için Smear ve kültür alınacak materyal; ucu pamuklu aplikatör, vajinal spatula, cam slayt, fiksatif, gonore araştırması için kültür tabağı.
İyi bir ışık kaynağı
Sıvı yağlayıcı materyal
Eldiven
Uzun bir forseps ve spanç (serviksi ve vajinal sahayı temizleyerek daha kolay kontrol edilmesini sağlamak için)
Pelvik Muayene Tekniği
Pelvik muayene 4 kısımda yapılır.
1.Dış Genitallerin İnspeksiyonu ve Palpasyonu:
Vulva akıntı, enflamasyon, asimetri, kitle, lokoplaki, tahriş, renk değişikliği yönünden değerlendirilir, gelişimsel durumuna bakılır.
Çıkımda bir relaksasyon olup olmadığı kontrol edilir. Litotomi pozisyonundaki kadında labiaların ve vajinal meatusun açık kalması relaksasyona işaret eder.
2.Spekulum Muayenesi
Muayeneden önce spekulumun gösterilmesi ve ne işe yaradığının anlatılması kadının korkularını azaltır.
Eldiven giyildikten sonra sıcak su ile ısıtılmış ve ıslatılmış olan spekulum yavaşça vajinaya sokulur (Spekulum yağlanmamalıdır. Çünkü yağlı maddeler sitolojik muayenenin sonucunu etkiler).
Spekulum vasıtası ile serviks renk, pozisyon, şekil, ölçü, yüzey özelliği ve akıntı yönünde gözlenir.Serviks
genellikle pembe renktedir. Menapozdan sonra solgun, gebelikte siyonotik görülür.
Serviks vajina içine doğru 1-3 cm’lik bir çıkıntı yapar.Yuvarlak ve simetriktir. Nulliparlarda servikal os küçük ve yuvarlak, doğumdan sonra yatay bir çizgi halindedir. Servikste lezyonlar sık görülür. Beningn oluşumlar olan noboth kistleri düzgün, yuvarlak, küçük sarımsı kistlerdir. Bunlar kronik servisit sonucu servikal glandların tıkanması ile oluşurlar.
Spekulum muayenesinde serviksin vajinadan görülen kısmına “ektoserviks” denir.Serviks düzgün,
pembe, vajina epitiline benzeyen çok katlı
sguamoz epitel ile örtülüdür. Endoservikal kanalı örten epitel ise kırmızı, irreguler görünen katlı kolumnar epiteldir. Sguamoz ve kolumnar
epitelin birleşme yeri olan sguamokolumnar
kavşak, servikal kanseri teşhis etmede önemli bir alandır.
Bazen sguamokolumnar kavşak, ektoserviksten, eksternal osun çevresinde simetrik, dairevi bir kırmızılık olarak görülebilir. Bu durum sguamokolumar kavşağın yerleşimindeki normal bir değişim olabileceği gibi, doğum sırasında oluşan bir laserasyona bağlı olarak ta ortaya çıkabilir.
Bu durum “eversion” veya “ektopion”
olarak isimlendirilir.
Kronik servisit sonucu gelişen erozyon, servikal osun çevresinde kolay kanayan, düzensiz kırmızı bir alan olarak görülür.
Erozyon, serviks yüzey epitelinin kronik enfeksionla tahrip olması sonucu, servikal kanal epitelinin servikal yüzeye yayılması ile ortaya çıkar.
Erozyon vakalarında daima kanser araştırması da yapılmalıdır.
Endoservikal kanaldan gelişen servikal polipler, servikal oston dışarı sarktıklarında gözle görülebilirler. Parlak, kırmızı, yumuşak ve frajildirler.
Normal servikal akıntı, menstural sıklus ile değişiklik gösterir.
Normalde kokusuz ve noniritandır. Rengi berraktan-beyaza, kıvamı kalından inceye değişebilir. Akıntının renkli ve pürülan olması anormal bir bulgudur.
Vajina duvarı spekulumlu ve spekulumsuz iken kontrol edilir.
Vajina mukozası normalde bütünlüğü olan bir yapıdadır ve servikal glandlardan salgılanan kokusuz, renksiz, berrak bir sekresyonla kaplıdır. Normalde pembe olan vajinal mukoza, menapozdan sonra solar, gebelikte siyonatiktir.
Rugae veya pililer genellikle ilk doğumdan sonra azalır. Bunun dışında ülser, kanama, lokoplaki gibi durumlar anormal kabul edilir. Vajinal muayenelerde sık rastlanan patolojik durumlardan biri de vajintistir.
Pap smear ve kültür spekulum muayenesi sırasında alınır, spekulum ile serviks iyice ortaya çıkarıldıktan sonra önce endoservikal kanaldan sonra sguamo-kolumnar kavşak, servikal yüzey ve posterior forniksten ayrı ayrı örnek alınarak cam lam üzerinde sabitleştirilerek sitolojiye gönderilir.
Örneğin alındığı yer, lam üzerinde belirtilmelidir.
Gonore için örnek, steril pamuklu bir aplikatör ile endoservikal kanaldan alınır. Aplikatörün pamuklu ucu, kültür tabağı üzerine döndürülerek sürülür ve inkube edilir.
3.Bimanuel Muayene:
Kullanılan elin bir veya iki parmağı vajen içine sokulurken diğer el abdomen üzerine konur. Pelvis içindeki yapılar, vajen ve abdomendeki parmaklar arasında palpe edilerek değerlendirilir.Uterusun büyüklüğü hastanın yaşına ve gebelik sayısına göre değişir.Nulliparlarda uterus daha
küçük, multiparlarda daha büyüktür. Uterus normalde orta hatta simetrik olarak yer alır, hassasiyet yoktur, serbestçe hareket ettirilir ve serttir. Yoğunluğu kadının yaşına ve kilosuna göre değişiklik gösterir.
Menstural siklusun serketuar fazında daha esnek gebelikte daha yumuşak ve menapozda daha serttir. Bu normal özelliklerin dışında asimetri, lateral yerleşme, hareketlerinde kısıtlılık, anormal büyüme kitle ve hassasiyet gibi bulgular anormal kabul edilir.
Uterusun palpasyonundan sonra adneksler palpe edilir.
Adnekslerde muayene edilecek temel yapılar follop tüpleri ve overlerdir. Normalde her ikisi de zor palpe edilir. Bu nedenle bimanuel muayene ile adnekslerde normal ile anormali ayırmak oldukça güçtür. Normalde adneksler hareketlidir. Hareketleri sınırlı veya harektesiz olduklarında bir anormallik düşünülmelidir.
Anormal kitlelere dikkat edilmelidir.
Fertil çağda fallop tüplerindeki bir büyüme dış gebeliğe işaret edebilir.
Overler oval, düzgün veya hafif nodüler olarak hissedilir.
Ölçüleri yaşa ve gebelik durumuna göre değişir. Üreme çağında 6 cm. uzunluğunda, puberte öncesi ve menapozdan sonra 4 cm uzunluğundadır. Alışılmışın dışında nodüler yapı, hassasiyet, alışılmışın dışında bir veya iki overde büyüme, hareketsizlik gibi bulgular anormal kabul edilir.
4.Rektovajinal Muayene
Bir parmak rektuma sokularak, anal sfinkterin tonusu, uterusun arka yüzündeki anormallikler ve uterusun pozisyonu değerlendirilir.
Pelvik muayenede, pelvik taban ve perine kasları da değerlendirilir. Pelvik taban kasları, pelvik kavitedeki yapıları destekler. Eğer bu kasların tonusu zayıflarsa sistosel, rektosel ve stress inkontinans ortaya çıkar.
Perine kasları, epizyotomi onarımının yetersiz yapılmasına, yırtıklara ve fazla doğumlara bağlı olarak zayıflar. Bu zayıflama aynı zamanda seksüel yaşamda hoşnutsuzluğa da yol açar.
Patolojik bir durumu olmayan bir kadında pelvik muayene rahatsızlık yaratmaz.
Ancak overlerin palpasyonu sırasında hafif bir rahatsızlık normaldir. Bu rahatsızlığı azaltmak için kadına ağızdan derin solunum yaptırarak gevşemesi sağlanır.
Pelvik muayene sırasında şüpheli bir durum tesbit edilmişse anestezi altında muayene ve daha ileri jinekolojik testler planlanır.
Doktor Tarafından Yapılan Pelvik Muayene Sırasında Hemşirelik Girişimleri ve Desteği
*Muayene sırasında hastanın eli tutularak gevşemesi için destek olunur.
*Işık ayarlanır, muayene tepsisi, spekulum, spanç, sitoloji için gerekli olan malzemeler açısından kontrol edilir.
*Eldiven ve sıvı bir yağlayıcı temin edilerek doktora yardım edilir.
*Muayenenin bitiminde perine silinir.
*Hastanın, ayaklarını üzengilerden indirmeden önce masa üzerinde geriye doğru kayması sağlanır ve hasta oturur pozisyona getirildik-ten sonra masadan inmesine yardım edilir.
*Yaşlı hastalara masadan inmeden önce bir müddet oturmaları için zaman tanınır.
*Hastanın soruları varsa cevaplandırılır, doktorun söyledikleri tekrarlanır.
*Hastanın ihtiyacı varsa giyinmesine yardım edilir.
JİNEKOLOJİK TEST VE İŞLEMLER
SİTOLOJİ
Sitoloji, hücrelerin yapısını, fonksiyonunu ve şekillenmesini inceler. Jinekolojide sitoloji terimi genellikle papanicolaou (pap) smear ile aynı anlamda kullanılır.
Papanıcolaou Smear (Pap test)
Servikal hücrelerin normal sınırlarda olup olmadığını ortaya çıkaran ve kanserin erken tanısında kullanılan bir testtir.
Serviksin kanserini, klinik olarak ortaya çıkmadan önce %90- 95’e varan bir doğrulukla saptar.
Pap test için smear alınacak en uygun zaman, siklusun
ortasına rastlayan günlerdir. Ancak mensturasyon zamanı hariç diğer zamanlarda da alınabilir.
Test yapılmadan önceki 24 saat için vajinal duş yapılmaması ve herhangi
bir yağlayıcı veya vajinal
supazituar kullanılmaması önerilir.
Spekulum ile serviks yeterince ortaya çıkarıldıktan ve kuru bir spançla fazla müküs temizlendikten sonra, önce endoservikal kanaldan smear alınır.
Bunun için ucuna pamuk sarılı bir aplikatör
endoservikal kanala, internal os hizasına kadar
sokulur, birkaç kez döndürülerek çekilir ve alınan materyal temiz ve kuru bir cam lamet üzerine tek bir sirküler hareketle yavaşça sürülür.
Sonra vajinal spatula kullanılarak sguamakolumnar kavşak ve servikal yüzey hafifçe kazınır ve elde edilen materyal ya aynı lam üzerine, faka ayrı bir yere veya başka bir lam üzerine, fakat ayrı bir yere veya başka bir lam üzerine sürülür.
Lam üzerine yapılan sürüntüler bir sprey veya bir fiksatif solüsyon ile derhal sabitleştirilmelidir. Çünkü hücreler kurur ve bozulurlar.
Posterior foniksten de aynı şekilde smear alınarak hepsi birlikte sitolojiye gönderilir.
Pap smear alınması ağrısız, kolay, çabuk ve ucuzdur.
Pap testin 18 yaşından itibaren her yıl yapılması önerilmektedir.
Ancak ard arda 3 veya daha fazla sayıda pap test negatif çıkmış ise, 3 yılda bir yapılabileceği Amerikan Kanser Birliği tarafından önerilmektedir.
Endometriyal Smear
Endometrial smear, endometrial yüzeyden hücre ve sekresyonun alınması sağlayan bir spanç aracılığı ile elde edilir.
Bu test için serviskin dilate edilmesi gerekir.
Test, mensturasyonun başlamasının izleyen ilk 12 saatte yapılmalıdır.
Çünkü bu zamanda servikal kanal açıktır ve işlem daha kolay gerçekleşir.
Servikal dilatasyon kramplara neden olabilir.
Analjezik ile veya abdomenin alt kısmına sıcak uygulaması ile kramplar geçirilebilir.
Amerikan Kanser Birliği, Endometrial kanser gelişme riski yüksek olan kadınlarda endometrial smear’in menopozda yapılmasını önermektedir.
Uterus kanser taraması için, endometrial doku örneği toplama cihazları da kullanılmaktadır.
Negatif basınç altında, steril salin solüsyonu ile nedometrial lavaj yapılır.
Yıkama suyuna geçme hücreler sitolojik inceleme için kullanılır.
BİYOPSİ
Şüpheli dokunun histopatolojik incelenmesi amacı ile yapılan bir teşhis yöntemidir.Anormal bir smear sonucunu takiben dokunun durumunu saptayabilmek amacı ile servikal biopsiye başvurulur.
Biopsi için en uygun zaman, serviksin kanlanmasının en az olduğu mestrual kanamanın bitiminden itibaren bir hafta sonrasıdır.
Biopsi, anestezisiz olarak schiller iyod boyama yöntemi ile veya kolposkopi ile anormal alanlar belirlendikten sonra yapılır.
Alınan doku derhal sabitleştirilerek patolojiye gönderilir.
Teknik
Histopatolojik örnek için kullanılan üç biopsi tekniği vardır.
Panç (punch) biopsi,
Eksizyon (Excision) biopsi ve
Konizasyon (conization) biopsidir.
Panç Biopsi, delgi forsepsleri kullanılarak serviks, vajina ve
vulvadan doku örneği alma işlemidir.
Hastanede yatmayı gerektirmeyen ağrısız bir işlemdir.
Eksizyon Biopsi, küçük düz bir bıçak ile örnek alınacak dokunun çıkarılma işlemidir. Panç biopsiye göre daha fazla doku örneği alınmasını sağlar. İşlem ağrılı olacağından lokal anesteziye ihtiyaç gösterir. Dikiş gerekebilir, kanama daha fazladır.
Hastaya işlemin anestezisiz olacağı, 10-15 dakika süreceği ve sadece biopsi sırasında hafif bir acı duyacağı açıklanır. İşlem sırasında hemşire hasta ile sözel iletişimi sürdürerek ona destek olmalıdır.
Servikal biopsiden sonra kanama, koter ile kontrol edilir. İşlemden sonra vajinaya tampon yerleştirilir ve 12-24 saat vajende bırakılır. Evine gitmeden önce hastanın bir süre istirahat etmesi sağlanır.
Hastaya ilk 24 saat güç isteyen aktivitelerden kaçınması önerilir.
Fazla kanaması olduğunda derhal doktora bildirmesi önemlidir.
Doktor başka bir şey önermedikçe 3 hafta sonra kontrole geleceği, bu süre içerisinde seksüel aktiviteden uzak durması, vajinal duş ve vajinal tampon kullanmaması konularında hastanın dikkati çekilir.
Bu uygulamaların nedeni travmayı önleyerek kanamayı önlemek ve iyileşmeyi hızlandırmaktır.
Renkli bir akıntının işlemden sonra 4 ile 21 gün sürebileceği hastaya söylenmelidir.
Servikal Konizasyon
Kolposkopide lezyonun endoservikal kanala ilerlediği saptanmışsa, dairesel doku biopsisi ile sguamokolumnar kavşak ve servikal kanalın alt kısmı koni şeklinde kesilip çıkarılır.
Konizasyon biopsisi lokal veya genel anestezi ile yapılabilir.
Çıkan doku patolojiye gönderilir.
Servikal konizasyon teşhis amacıyla yapılabildiği gibi tedavi amacı ile de yapılabilir. Eğer patoloji karsınoma ın situ evresinde ise ve kadın doğurganlığını sürdürmek istiyorsa, konizasyon ile anormal dokular çıkarılarak tedavi gerçekleşmiş olur.
Tedavi amacı ile yapılan bu operasyondan sonra hastanın her üç ayda bir, neoplazinin tekrarlama olasılığına karşı pap test ile izlenmesi gerekir.
Servikal konizasyondan sonra hastanın dinlenmesi sağlanır.
Hasta ağrı, kanama ve enfeksiyon yönünden gözlenir.
Kanamayı kontrol etmek amacı ile ilk 24-48 saat vajinal tampon kullanılabilir.
İşlemden sonra 3-5 gün vajinal kanlı bir akıntının olabileceği bundan sonraki 2 veya 3 menstural periodunun normalden daha uzun ve daha kanamalı seyredeceği ve koyu- kahverengi bir premenstural akıntının görülebileceği hastaya açıklanır.
Kanama, enfeksiyon ve servikal stenoz nadir görülen komplikasyonlardır.
Doktor başka bir şey önermedikçe 3 hafta sonra kontrole gelmesi ve bu süre içinde cinsel ilişkiden kaçınması önerilir.
UTERO TUBAL INSUFLASYON (RUBIN’S TEST)
Tubal tıkanıklığı teşhis etmek amacı ile yapılır. Karbondioksitin basınç altında özel bir kanül aracılığı ile servikal kanaldan enjekte edilme işlemidir.
Hastanın Hazırlanması ve İşlem
Hasta vajinal muayenede olduğu gibi hazırlanır.
Vajinaya spekulum yerleştirilir.
Özel bir kanül intrauterin kanala sokulur ve serviks bir tenekulum ile uygun şekilde tutulur.
Tüpler basıncı ölçen ve kayıt eden bir cihaza bağlanır.
Eğer bir veya iki tüpte açıksa, gaz tuba uterinalardan peritoneal kaviteye geçer.
Bulgular
Normal: Basıncın 180 mmHg’nin altında olması ve tüblerden geçen gazın sesinin steteskop ile duyulması, tüplerin açık olduğunu gösterir.
Kısmi Obsrüksiyon: Basıncın 180-200 mmHg olması,
Tam Obstrüksiyon: Basıncın 200 mmHg’nin üstünde olması.
SCHILLER’S IODINE TEST
Serviksteki sağlıksız epitelin ortaya çıkarılması için yapılan basit bir testtir.
Serviksin normal epitel hücreleri glikojen içerir ve iyodu absorbe ederler, kanserli epitel ise glikojen içermediği için iyodu absorbe edemez.
Schiller’s testi, kanser için çok güvenilir bir test değildir, ancak şüpheli bazı epitel değişikliklerini göstermesi açısından yaygın olarak kullanılmaktadır.
İşlem
Serviks %2’lik Schiller’s iyodun solüsyonu ile boyanır.
Negatif sonuç; serviks yüzeyinin kırmızıya yakın kahverengi olması, normal hücre glikojeninin, iyoda olan normal reaksiyonunu gösterir.
Pozitif sonuç; Dokular kahverengi boyanmamıştır.
Bu durum immatüre hücrelerin bulunduğuna işaret eder. Kesin teşhis için biyopsi yapılır.
KULDOSKOPİ
Kuldoskopi, kul-de-sak boşluğundaki yapıların bir kuldoskop aracılığı ile izlenmesidir.
Bu şilem genellikle operasyon odasında yapılır.
Kuldoskop, vajinal yoldan posterior fornikse yapılacak bir insizyon aracılığı ile kul de-sak boşluğuna sokulur. İşlem öncesi hazırlık küçük vajinal cerrahi işlemlerde olduğu gibidir.
Kısmi perineal traş, lavman ve vajinal duş, istemlenmiş ise yapılır.
İşlem sonrası bakım çok azdır, çünkü insizyon hızla iyileşir.
Hastaya işlemden sonra 1-2 hafta seksüel aktivite ve vajinal duştan kaçınması önerilir.
Enfeksiyon ve hemoraji nadir görülen potansiyel komplikasyonlardır. Çok nadiren hava embolisi görülebilir.
KULDOSENTEZ
Kuldosentez, posterior forniksten kul-de-sak boşluğuna iğne ile girilerek buradaki sıvının aspire edilme işlemidir.
Kul-de-sak abdominal kavitenin en alt boşluğu olduğu için kaviteden süzülen kan, pus ve diğer sıvılar burada toplanır.
Daha çok ektopik gebeliğin, pelvik enfeksiyonun ve over malignensinin değerlendirilmesinde kullanılır.
İşlemden sonra hastanın 15-30 dakika dinlenmesi sağlanır.
KOLPOSKOPİ
Kolposkopi kanserin erken teşhisinde kullanılan klinik bir yöntemdir.
Kolposkop, parlak ışıkta serviksin 6-40 kez büyütülerek epitel anormalliklerinin gözlenmesini sağlayan bir stereoskopik mikroskoptur.
Genellikle gözlenen bir servikal lezyonda veya pap semarin anormal çıktığı durumlarda uygulanır.
Kolposkopi muayenesi ile biopsi de alınabilir.
İşlem güvenilir ve ağrısızdır. Gebelerde de kullanılabilir.
Hasta litotomi pozisyonunda yerleştirilir.
Spekulum ile serviks iyice ortaya çıkarıldıktan sonra kolposkop yaklaşık 20 cm uzaklıktan
sekvikse odaklanır.
Serum fizyolojik ile serviksin temizlenmesinden sonra, servikse %3’lük asetik asit uygulanır.
Bu uygulamadan sonra silindirik epitel alanları tipik üzüme benzer yapılar olarak belirginleşir.
Displazik ve karsinoma insitu epiteli, sınırları oldukça belirgin beyaz alanlar olarak görülür.
Kolposkopi öncesi kadına, işlemin vajinal muayeneye benzediği ve vajinal spekulum yerleştirildikten sonra mikroskobun serviksi incelemek amacı ile kullanılacağı açıklanır.
HİSTEROSKOPİ
Bu teknikte intrauterin kavite
histeroskop adı verilen bir endoskopla gözlenir.
Muayene sırasında biopsi alınabilir, uterin veya servikal polipler veya IUD çıkarılabilir.
Teknik olarak periservikal anestezi yapıldıktan sonra histeroskop ile servikal kanaldan uterus içine girilir.
Gebelikte, pelvik enfeksiyonda ve servikal malignenside kullanılmaz.
LAPAROSKOPİ
Laparoskopi teşhis ve tedavi amacı ile yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir.
Laparoskop, ışık sistemli bir teleskoptur.
Laparoskop ile umblikusun yakınından açılan küçük bir insizyonla abdomene girilerek, abdominal ve pelvik organların gözle muayenesin yapılır.
Laparaskopi kolay ve güvenilir bir işlemdir ve işlem sonrası iyileşme periodu kısadır.
Laparoskopi;
a) Pelvik ağrı, pelvik kitle, infertilite, ektopik gebelik şüphesi ve endometriozis gibi durumlarda teşhis amacı ile
b) tubal ligasyon ve over kistlerinde lazer uygulanması gibi durumlarda tedavi amacı ile kullanılır.
Laparoskopi planlanan hastaya gece yarısından sonra ağızdan bir şey almaması söylenir ve işlem açıklanır.
Teknik
Kısa süreli genel veya lokal anestezi kullanılır. Hastanede yatmayı gerektirmez. İşlemden 2 saat sonra hasta evine dönebilir.
Umblikusun altına küçük bir insizyon açılır.İnsizyon yerine insuflasyon cihazı yerleştirilerek abdomen içine karbondioksit veya nitroius oxide gazı verilir. Böylece abdomenin gerilmesi ve organların birbirinden ayrılması sağlanır. Daha sonra gözlem için endoskop yerleştirilerek tüm pelvik kavite kontrol edilir. İşlem tamamlandıktan sonra gaz mümkün olduğu kadar çıkarılır ve insizyon sutur veya kliple kapatılır.
İşlemden sonra geçici bir omuz ağrısı duyabileceği ve şişkinlik hissedeceği hastaya açıklanmalıdır.
Bu rahatsızlık hafif bir analjezikle veya rahat bir pozisyonla 1-2 saat içinde geçer.
İnsizyon yerindeki rahatsızlık, abdominal kramp, genel anesteziye bağlı boğaz ağrısı gibi problemler, operasyondan sonra 48 saat içinde kaybolurlar. Hastaya insizyon yerini temiz ve kuru tutması ve seksüel aktiviteden bir hafta kaçınması önerilir.
JİNEKOLOJİDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
JİNEKOLOJİK CERRAHİ VE GENEL BAKIM SORUNLARI
Jinekolojik cerrahide hemşirenin dikkate alması gereken genel sorunlar (hemşirelik tanıları) şunlardır;
*Bilgi Eksikliği
*Başetme Güçlüğü
*Keder
*Ağrı
*Enfeksiyon
*Üriner Fonksiyonlarda Değişme
*Barsak Fonksiyonlarında Değişme
*Seksüel Disfonksiyon
*Benlik Kavramında Değişme
KRİYO CERRAHİ (CRYOSURGERY)
Kriyocerrahi anormal hücre ve dokuların, nitrous oxide veya karbon dioksit gibi buharlaşan bir gaz ile lokal dondurulma işlemidir. Donma, doku hasarına ve nekroza neden olur.Daha sonra bu ölü doku soyularak dökülür ve ardından dokudan rejenerasyon görülür.
Kriyocerrahi servisit, kronik servikal erozyon, servikal polip, kandiloma akuminata, benign lokoplakia ve servikal displazi gibi jinekolojik rahatsızlıklarda kullanılan bir tedavi yöntemidir.
Yöntem anesteziyi gerektirmez. Hem erken bir gebelikte uterusu korumak, hem de siklusun rejenerasyon fazına rastlatmak için işlem, son menstural periodun bitiminden bir hafta sonra uygulanmalıdır.
Uygun bir spekulum vajene yerleştirildikten sonra özel kriyosondası ile dondurucu madde (nitrous oxide) bölgede dolaştırılarak anormal dokunun donması sağlanır.
Hemşirelik Bakımı
Kriyocerrahi için hazırlanan hastaya hemşire, bunun insizyonu gerektiren gerçek bir cerrahi işlem olmadığını söylemelidir.
İşlemin rutin pelvik muayeneler sırasındaki gibi spekulum ile yapılacağı ve nadiren kramp şeklinde hafif ağrıların ortaya çıkabileceği hastaya açıklanmalıdır.
Hemşire, kriyocerrahide hastaya gereken desteği sağlamak için;
Hasta ile beraber olmalı,
Yapılan işlemler hakkında hastayı bilgilendirmeli,
İşlem sırasında hastanın işlem dışında kalmamasına, doktorla ve kendisi ile iletişimini sürdürmesine dikkat etmeli,
İşlem sırasında mümkün olduğu kadar kendi kontrol sistemlerini kullanmasını sağlamalı örn;
Derin ve yavaş solunum hareketleri gibi.
Hastaya tedaviden sonra hafif bir ağrının birkaç gün sürebilecği ve 2-4 hafta bol sulu bir akıntının olabileceği açıklanmalıdır. Enfeksiondan korunmak için çok dikkatli perine bakımının yanında seksüel ilişki, vajinal duş, vajinal tampon ve yüzme iki hafta boyunca yasaklanır. Bu süre içinde duş şeklinde banyo önerilir. Kanama ve servikal stenoz nadir rastlanan yan etkileridir.
LASER CERRAHİ
Laser cerrahi, en yeni tekniklerden biridir. Günümüzde kullanılan teknik karbondioksit lazer ışınıdır.
Bu yöntemin normal dokuyu bozmaksızın küçük lezyonları yok etme avantajı vardır.
Kriyocerrahiden farklı olarak, serviks epiteli 2’nci günde yenilenmeye başlar, 3 hafta içinde reepitelizasyon, 6’ncı haftada tam iyileşme tamamlanır.
Serviksin eski halini alması ile sguamakolumnar epitel kavşağı gözlenebilir duruma gelir.
Serviksin lazerle tedavisinde anestezi gerekmez. Bazen hastalar hafif bir yanma duyusu ve kramp şeklinde ağrıdan yakınırlar.
Laser, servikal intraepitelyal neoplaziden başka kronik servisit, kondiloma, kist, hemanjiyom, polip, endomezriozis, herpes enfeksiyonu, vajinal intraepitelyal neoplazi, vulvada bening benler, distrofi ve vulvar intraepitelyal neopilazilerin tedavisinde de kullanılır.
WAYRLUP (wireloop)
Serviksel lokal anestezi uygulandıktan sonra wayrlup diyatermi cihazı ile lezyonun bulunduğu alanın kesilip çıkarılması işlemidir.
Daha sonra yaranın etrafı koterize edilir.
Bu işlem hem teşhis hem tedavi amacı ile yapılmaktadır. İşlemden sonra kadına, 3 hafta sonra kontrole gelmesi, bu süre içinde cinsel ilişkide bulunmaması, duş şeklinde banyo yapması, kanaması, akıntısı olursa doktora bildirmesi açıklanır.
DİLATASYON VE KÜRETAJ
Serviksin dilatasyonu ve endometriumun küretajı (D&C) uterusa en sık uygulanan jinekolojik operasyondur.
Bu işlem uterus malignensisinin teşhisinde, disfonksiyonel uterus kanamalarının kontrol altına alınmasında, inkompleyt düşüklerin tedavisinde, teropatik düşüklerde, infertilitenin değerlendirilmesinde kullanılan bir teşhis ve tedavi yöntemidir.
Teknik
Genel anestezi gerektiren bir işlemdir. Ancak spinal, epidural veya lokal anestezi ile de yapılabilir.
Hasta vajinal operasyonda olduğu gibi hazırlanır.
Ppeoperatif dönemde anestezi için beslenmesi ve mai alımı kısıtlanır.
Anesteziden sonra hastaya litotomi pozisyonu verilir.
Perine bölgesi işlem için hazırlanarak örtülür.
Öncelikle bimanuel muayene ile uterusun pozisyonu değerlendirilir.
Sonra vajene spekulum yerleştirilerek serviks açığa çıkarılır.
Hareketli bir sonda ile uterusun uzunluğu ve açısı değerlendirilir, metal dilatotörler ile serviks dilate edilir.
Öncelikle endoservikal kanal olmak üzere tüm endometrium kürete edilerek işlem sona erdirilir.
Tüm materyal analiz için patoloji laboratuarına gönderilir.
Hemşirelik Bakımı
İşlemden sonra perine steril bir ped ile kapatılır.İlk birkaç saat hastanın kanaması ve yaşam bulguları izlenir. Eğer vajinal tampon var ise hastanın idrar yapması güçleşir. Hafif analjezikler ağrı için verilebilir.
Klinikten ayrılacak olan hastaya şu bilgiler verilmelidir;
İlk gün saatte bir ped değiştirerek kanama miktarı kontrol edilmeli, saatte bir pedden fazla olan kanamalar ciddi kabul edilmelidir.
İyileşme fazında koyu kırmızı veya kahverengi akıntıyı takiben az miktarda pembemsi akıntı normal kabul edilir.
İlk birkaç günde ortaya çıkabilecek abdominal kramp için hafif analjezikler kullanılabilir.
İlk iki hafta seksüel aktiviteden, vajinal duş ve tampondan kaçınılmalıdır.
DC’yi takiben normal menstural period beklenen zamanda ortaya çıkmayabilir.
Aşırı kanama, anormal akıntı, aşırı ağrı ve vücut ısısında yükselme derhal kliniğe başvurmayı gerektiren komplikasyon belirtileridir. Nadir olarak DC sonrasında uterus perforasyonu görülebilir. Bu durum enfeksiyonla sonuçlanan ciddi bir komlikasyondur.
HİSTEREKTOMİ (Hysterectomy)
Uterusun cerrahi olarak alınmasıdır.
İndikasyonları: Endometrium ve over kanserleri, ciddi servikal displazi vakaları, inatçı kanamaya neden olan yada büyük myomlar yaygın olarak cerrahi tedavi gerektiren durumlardır. ciddi dismenore ve menorajinin bulunduğu endometriozis, kronik pelvik enfeksiyonlar, pelvik relaksasyon ile birlikte görülen uterus prolapsusu, kadının yaşamını tehdit eden kanamalı durumlar, uterus rüptürü yada septik abortus komlikasyonları dğer indikasyonlardır.
Yaklaşımlar: Histerektomi hem vajinal yoldan hem de abdominal duvardan yapılabilmektedir.Vajinal yaklaşım, aynı anda vajinal tamir de yapılacaksa uygulanır.
Abdominal yaklaşım büyük tümörlerin bulunduğu durumlarda, uterusun yanında over ve tüplerin de alınması gereken ve vajinal histerektominin konttraindike olduğu vakalarda uygulanır.
Vajinal histerektomi pelvisin inflamatuvar hastalığında, over tümörlerinde, büyümüş uterusta, uterusun mobilitesini kısıtlayan endometriozis gibi durumlarda, daha önce abdominal operasyon ve radyotorapi geçiren vakalarda kontraindikedir.
Vajinal yada abdominal histerektominin seçimi indikasyon ve kontraindikasyonlarına, avantaj ve dezavantajlarına, morbidite ve motalite potansiyeline ve kadının tercihine bağlı olarak yapılır.
Geçmişte serviksin yerinde bırakıldığı “subtotal histerektomi” yöntemi kullanılırdı. Günümüzde uterus ve serviksin birlikte çıkarıldığı “total histerektomi” yöntemi daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
Fallop tüpleri ve overler çıkarıldığında işlem
“panhisterektomi” veya “total abdominal histerektomi ve bilateral salfingo-oforektomi” adını alır ve klinikte TAHBSO şeklinde kısaltılarak kullanılır.
Salfınjektomi fallop tüplerinin, oforektomi overlerin çıkarılmasıdır.
Radikal histerektomi, lenf nodlarının diseksiyonunu ve üst vajina ile parametriumların çıkarılmasını da içerir.
Hem abdominal hemde vajinal histerektomide uterusla beraber onu destekleyen ligamentlerde çıkarılır. Bu ligamentler vajinanın normal derinliğinin korumak için vajinal kafa tutunan broad, round ve uterosakral ligamentlerdir.
Premenapozal dönemde cerrahi menapoza neden olmamak için genellikle overler bırakılır.Çünkü cerrahi menapoz, osteoporoz riskini artırır, libido kaybına ve vajinal kuruluğa neden olur.Ancak bazı doktorlar over kanseri riskine karşı overlerin de alınmasından yanadırlar.Overlerin alınmasında kadının yaşına genel sağlık durumuna ve emosyonel durumuna göre karar verilmeli ve karar verme sürecinde mutlaka kadında bulunmalıdır.
Vajinal histerektominin abdominal histerektomiye göre vantajları;
a) İşlem az anestezi ile daha çabuk yapılır, böylece solunum komplikasyonları da az görülür.
b) Erken ambulasyon mümkün olduğundan postoperatif barsak komlikasyonları daha az görülür.
c) Abdominal insizyonun sorun çıkaracağı şişman kadınlar için vajinal histerektomi avantajdır.
d) Postoperatif iyileşme daha hızlıdır.
Bununla birlikte postoperatif enfeksiyon, vajinal histerektominin en büyük riskidir.
Abdominal histerektominin en büyük avantajı, abdominal organlardaki sorunların ve beklenmeyen komlikasyonların daha iyi gözlenebilmesidir.
Ön-Arka Onarımı: Vajinal histerektomi için iki büyük indikasyon, uterus prolapsusu ve pelvik relaksasyondur.Mesane ve rektumun yer değiştirdiği durumlarda anterior ve posterior vajinal duvarların onarımı da gerekir. Bu organlardaki yer değiştirmeler, pelvik destek dokularının fazla doğum ve obstetrik zedelenmelere bağlı zayıflaması sonucu gelişir.
Pelviste ağırlık ve aşağı doğru inme hissine neden olur. Açık tenli kadınlarda daha sok görülür.
şişmanlık, şikayetleri artırır.
Mesane duvarının zayıflaması ile ilişkili şikayet, gülme öksürme gibi intraabdominal basıncın
arttığı durumlarda ortaya çıkan idrar kaçırmadır (stress inkontinans).
Rektal duvarın zayıflaması ise konstipasyona ve defekasyonda zorluğa neden olur.
Bu semptomlar kadında büyük sıkıntı yaratır ve doktora başvurmasına neden olur.
Hafif stress inkontinans vakaların pelvik kasların tonüsunu artıran kegel egzersizleri cerrahinin alternatifi olarak önerilmektedir.
Cerrahinin kontraindike olduğu yaşlı kadınlarda kegel egzersizinin yanında mesane boynunu destekleyen vajinal tampon veya peser kullanımı ve şişman kadınlar için kilo verme, semptomları hafifletmek amacı ile önerilen yöntemlerdir.
PREOPERATİF BAKIM
Psikososyal Hazırlık:
Jinekolojik cerrahide stresse ek olarak bireyin üreme
kapasitesi ve seksüel fonksiyonları da tehdit altındadır.
Bu nedenle jinekoloji hastalarının rutinin dışında daha çok destek ve bilgiye ihtiyaçları vardır.
Hastaya cerrahi işlemin amacı açıkça anlatılmalı,
tedavinin yararları ve riskleri tartışılmalıdır. Eğer hasta isterse bu açıklamalar aile üyelerine de yapılmalıdır.
Burada önemli bir nokta hastaya gerektiği kadar bilginin, doktorla işbirliği yapılarak verilmesidir.
Gereğinden fazla açıklamanın ve çelişkili bilginin hastanın anksiyetesini daha da artıracağı
unutulmamalıdır.
Birçok kadın uterusun alınmasından sonra vücutlarında ne gibi değişikliklerin olacağını anlayamaz, bazıları ise uterusun alınmasını, vajenin alınması ile karıştırabilir ve cinsel fonksiyonlarını tamamen yitireceklerini
düşünürler. Hemşire operasyonun niçin yapılacağı ve etkilerinin ne olacağı konusundaki bilginin temininde önemli rol oynar.
Uterus ile beraber overlerin de alınması planlanıyor ise hasta operasyonsonu ortaya çıkacak olan cerrahi
menapoz için hazırlanmalıdır. Hastada vajinal kuruluk, ateş basması, lipido kaybı gibi belirtiler ortaya
çıkabilir. Bazı kadınlarda hiçbir belirti görülmez veya belirtiler hafif seyrederken, bazıları estrojen tedavisine ihtiyaç duyacak kadar ciddi sorun yaşarlar.
Overlerinden biri bırakılmış olan kadınlarda da bazen menapoz belirtileri görülebilmektedir.Bunun nedeni cerrahi işlem sırasında kan damarlarının veya overlerin hasar görmesi sonucu estrojen sekresyonunun azalması ile açıklanmaktadır.
Bazı kadınlar histerektomiyi cinsel kimliklerinin kaybı olarak görürler.Bu nedenle çekiciliklerini ve cinselliklerini kaybedecekleri endişesini yaşarlar.
Histerektomi için hazırlanan kadının taburcu olduktan sonra seksüel fonksiyonlarına ilişkin bilgiye ihtiyacı olacaktır. Kadın ve eşi için uygun bilgi temin edilmeli, seksüel fonksiyonları konusunda soruları cevaplanmalıdır.
Fiziksel Hazırlık
Psikososyal bakım ve eğitim ihtiyaçlarından başka preoperatif hazırlık genellikle diğer majör cerrahilerde olduğu gibidir.
Operasyon İzni
Preoperatif rutinlerin önemli bir parçası da operasyon izminin imzalanmasıdır.
Bu süreçte hasta operasyona veya diagnostik işlemlere izin verdiğine ilişkin bir formu imzalar.
Bu imza ile hasta aynı zamanda operasyonunun yararları ve komplikasyonları konusundada bilgilendirildiğini onaylamış olur.
Bu nedenle operasyon izni alınmadan önce hasta, operasyonun yararları ve yan etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.
Hemşire ameliyat iznini imzalanmış olduğundan emin olmalıdır.
Hikaye ve Fiziksel Muayene
Cerrahi hastasının hazırlanmasında diagnostik bilginin %70’i hastanın hikayesinde, %20’si fizik muayeneden
%10’u ise labratuar testlerinde elde edilir.
Jinekolojik tıbbi ve cerrahi öykünün yanısıra sistemlerin taranması, beklenmeyen bir sistemik hastalığın ortaya çıkarılması yönünden önemlidir.
Sigara, alkol ve ilaç alışkanlığı postaperatif bakımı etkileyecek önemli bilgilerdir.
Laboratuar Testleri
CBC, lemoglobin, hematokrit, kan grubu, idrar testleri, göğüs filmi ve elektrokardiyogram rutin olarak istenen laboratuar testleridir. Sistemik rahatsızlığı olan hastalar özel testler ile yeniden değerlendirilmelidir.
Cerrahi Risklerin Tesbiti
Operatif mortalitenin en çok görülen nedenleri; myokard enfarktüsü, pulmoner emboli, enfeksiyon ve kalp yetmezliğidir.
Operatif riskin hesaplanmasında, hastanın günlük aktivitesinin bilinmesi önemlidir.
Kardiyo pulmoner değerlendirme için en önemli ölçüt kadının tolere edebildiği egzersiz miktarıdır. Sağlıklı bir kişi normal bir yürümeyi tolere edebilir. Yaşlı veya şişman kişilerde bu kısıtlıdır. Normal bir yürümenin tolere edilemediği durumlarda bir anormalliğin olduğu düşünülmelidir.
Tuba-ovarian abse rüptüründe, barsak komplikasyonlarında, jinekolojik onkoloji hastalarında veya inmünosuprese ilaç alan hastalarda postoperatif enfeksiyon riski yüksektir.
Jinekolojide derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli en sık görülen
komlikasyonlardır.
Alt ekstremite veya pelvik venlerde oluşan derin ven trombozu, emboli riskini hazırlar. Preoperatif dönemde DVT için risk faktörlerinin tesbiti ve
uygun önlemlerin alınması bu
komplikasyonlardan korunmak açısından önemlidir.
Riskli grupta DVT ve pulmoner emboli profilaksisi olarak, düşük doz heparin ve dextran uygulamasının yanısıra postoperatif stazı önlemek için yatak içinde bacak egzersizleri ve erken ambulasyon önerilmektedir.
Bunun yanında elastik çoraplar tam uydukları, tekniğine uygun kullanıldıkları ve basınç farkının bilekten baldıra doğru azalmasını sağladıkları takdirde yararlıdır. Uygun kullanılmadığı takdirde üst bacağa turnike etkisi yapar.
Eksternal pnomatik kompresyon cihazları venöz dönüşü ilerletmesi yönünden önerilir.
Dolaşım ve Solunum Sisteminin Hazırlanması
Preoperatif dönemde hastaya derin solunum, öksürük, pelvik kas ve bacak egzersizleri yararları açıklanarak öğretilmelidir.
Bu egzersizler postoperatif dönemde solunum ve dolaşım komplikasyonlarını gaz birikimini önleyecektir.
Mide ve Barsakların Hazırlanması
Büyük abdominal cerrahi geçiren hastalarda operasyon sırasında barsakların aşırı maniplasyonuna bağlı olarak ileus gelişebilir.
Preoperatif basakların boşaltılmasındaki amaç, ameliyat sırasında barsak muhtevasının peritonu kirletmesini ve ileusu önlemektir.
Derinin Hazırlanması
Preoperatif periodda derinin temizliği, postoperatif enfeksiyon riskini azaltır.
Aynı nedenle vajinal histerektomi geçirecek hastalarda da antiseptikli vajinal duş istemlenebilir.
Abdominal cerrahi için karın ve pubis bölgesi, vajina ve perineal cerrahi için publis, vulva ve anüs bölgesi tıraş edilir.
Ancak opesayon öncesi, cilt traşının küçük kesiklere neden olacağı bunun ise postoperatif yara enfeksiyonu riskini artıracağı görüşü de yaygındır.
Hastanın ameliyat öncesi antiseptikli bir sabunla banyo yapması sağlanır.
Hidrasyon
Operasyon sırasında aspirasyon riskini en aza indirmek için hastanın ameliyattan 8-12 saat öncesinden ağızdan bir şey almaması sağlanır.
Bu period uzarsa hastanın sıvı dengesi bozulur.
Sıvı-ekeltrolit dengesizliği ise operasyon için bir risk faktörüdür. Bu nedenle özellikle günün geç saatlerinde operasyona alınacak hastaların sıvı dengesizliğini önlemek için intravenöz mai takılarak hidrasyonu sağlanmalıdır.
Profilaktik Antibiotik
Profilaktik antibotikler özellikle vajinal histerektomi başta olmak üzere tüm operasyonlardan önce istemlenebilir.
Seçilen antibiotik genellikle cefazolin’dir.
Operasyondan önce 1 gr. tek doz olarak uygulanır.
Uyku ve Dinleme
Hastanın operasyon öncesi fiziksel ve psikolojik olarak mümkün olan en yüksek iyilik halinin sağlanmış olması gerekir.
Ameliyattan Hemen Önceki Hazırlık
*Ameliyat sabahı preanestetik medikasyon yapılmadan önce hasta dolaşmaya teşvik edilmelidir.
*Ameliyat iznini imzalanmış olduğundan emin olunur.
*Yaşam bulguları alınır, normalden sapmalar varsa rapor edilir.
*Proflaktik antibiyotik istemlenmişse uygulanır.
*Vajinal histerektomi için antiseptik solüsyon ile vajinal duş yapılır.
*Takma dişleri ve gözlükleri varsa alınır, makyajı, tırnak cilası ve takıları çıkarılır.
*Preoperatif medikasyonu yapılır.
POSTOPERATİF BAKIM
Postoperatif bakım cerrahiden hemen sonra operasyon odasında başlar, nekahat dönemi tamamlanıncaya kadar sürer.
En kritik period postoperatif ilk 72-96 saattir. Bu periodda hastanın fizyolojik durumu doğru olarak değrelendirilmelidir.
Kardiyovasküler, uriner ve respiratuar sistemlerin değrelendirilmesi ile hastanın postoperatif durumu hakkında bilgi elde edilmiş olur.
