TO PUK ve AYAK BİLEĞİ ALANININ SORUNLU GENİŞ DOKU YOKLUKLARINDA SERBEST
GRASİLİS KASI AKTARIMI ve İŞLEVSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Cemal ŞENYUVA, M ustafa YILDIRIM, Akın YÜCEL, M ehm et BAYRAMIÇLİ, İb rah im YILDIRIM
l.Ü . Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Plastik ve Rehonstrüktif Cerrahi Anabilim, Dalı,
ÖZET
Sorunlu alt ekstremüe doku yokluklarının onanm lannda serbest grasilis kas flebinin mikro cerrahı yöntemlerle akta rım la rı su n u ld u. A yak bileğinde ateşli silah yaralanm ası olan bir olguda, hem geniş doku kayıplı a la n ın kapatılm ası hem de gastrasoleus kaslarının işlevsel onarım lart sağlandı. Diğer iki olguda topukta tümör eksizyonu ve soğuk yaralanmasına bağlı geniş doku kayıplı alanlar yine grasilis kası aktarımı ile kapatıldı. Flep arterleri alıcı a la n arterleriyle uç y a n ağızlaştırılırken, yine tüm olgularda grasilis kasm a ait obturator sin ir dalı alıcı bölgede tibial sin ir dalı ile ağızlaştırıldı. B u çalışmada, tüm olgularımızın duyusal ve motor işlev açısından erken sonuçları gözden geçirildi.
Anahtar Kelimeler: Serbest grasilis kas flebi, Achilles Lendon defekti, topuk defekti
GİRİŞ
Ayak bileği ve to p u k tak i geniş doku kayıplı ala n la rın o n a rım ı c e rra h a ve h astaya b ü yük s o r u n l a r y a r a t ı r . T r a v m a y a d a tü m ö r e k s iz y o n la r ın d a n s o n r a to p u k ta o lu ş a n d efek ti er, k o ru y u c u duyusu olan ve yeterli y u m u ş a k y a s tığ ı sa ğ la y a c a k d o k u la r la o n a r ıl m a k d ır . A yak b ile ğ i ç e v re s in d e k i k a y ıp la rın o n a r ım ı ise y u m u şa k d o k u n u n sağlanm asına ve gastrosoleus fo nksiyonlarının k o r u n m a s ın a y ö n e lik o lm a lıd ır . H e r iki d u ru m d a d a lokal fle p le r y etersizd ir ve uzak b ö lg e le rd e n dok u aktarım ları gereklidir. Saplı uzak fle p le r u z u n sü re h a s ta n e d e yatm ayı ve çok se a n slı a m e liy a tla rı g e r e k tirir. V erici b ö lg e d e m o r b id ite y ü k s e k tir ve k o z m e tik so ru n la r d a y aratır. B u o lgularda m ik ro cerrah i y ö n tem lerle serb est dok u ak tarım ları sayılan
SUMMARY
Successful free transfers of gracilis muscle fla p s fo r t he recorıstruction o f loıner extremities were presented. İn one case with a, large infected defect in the ankle region, the defect, was closed and the function o f the gastrosoleus muscle tuas restored. Also, the sam eflap transfer was used to cover the very complicated defects with the tum our resection and frostbite injury. End-to-side anastomoses inere perförm,ed on aıieries. The anterior branch o f the obturator neme mas anastomosed with tibial neme branch in ali cases. Early results and fîndings inere reviemed from denemated muscle atrophy and proteciive sensation points o f view as ineli.
Key Words: Free gracilis muscle flap, Achilles tendon defect, heel defect.
sakıncaları o rta d a n k ald ırır ve baş a n lı so n u çlar v e rir1-2-3.
Grasilis kası m ikrovasküler o n a rım la rd a çok k u l l a n ı l a n H e p l e r d e n d i r 4-5-6. K o la y lık la kaldırılabilir ve güvenle taşm abilir. V erici bölge m o rb id ite si en azdır. Ayak tab an ı gibi ağırlık taşıyan b ö lg elerd e ve ayak bileği çevresinde iyi b ir se ç e n e k tir. F le b in m o to r-d u y u s in irin in ağızlaş tin im ası y a p ıla ra k k asın d e n e rv a sy o n s o r u n la r ı ö n le n e b ilir ve k ıs m e n d u y u s u k o ru n a b ilir. A yrıca işlevsel b ir kas b irim i o lara k yüzde ve ön k o l fle k so r a la n d a özel kullanım ayrıcalığı b u lu r7-8.
B iz b u ç a lışm a m ız d a , iyi k a n la n a n , dayanıklı, yum uşak dok u d esteği sağlayan ve işlevsel olabilen serbest grasilis kas flebini, ayak ta b a n ı ve ayak b ileğ in d ek i geniş d o k u kayıplı alan ların o n a n ın ın d a başarıyla uyguladığım ız 3
TOPUK VE AYAK BİLEĞİ DOKU KAYIPLARI
o lgum uzu sunuyoruz.
CERRAHÎ ANATOMİ ve YÖNTEM
G rasilis k ası b a şla n g ıc ı p u b is ile isk io n k o lu d u r. Sonlanışı ise tibia iç koııdili altındadır.
U y lu ğ u n y a rd ım c ı a d d ü k tö r ü ve b a c a ğ ın yardım cı fteksörüdür. în ce, yassı, üstte geniş ve altta d ar b ir kastır. O rta la m a uzunluğu 42 cm (kas 52 cm, te n d o n b ö lü m ü 10 cm), genişliği 4 cni, kalınlığı ise 1 cm d ir1-2^.
F le b in k a n la n m a sı : D o m in a n t b esleyici d a m a rla r b ü y ü k b ir çoğunlukla d erin fem oral d a m a rla rd a n k aynaklanır ve n a d ire n değişiklik g ö sterirle r. B u n u n la birlikte b u pedikülüıı kasa g irişi ve a n a to m ik y e rle şim i çok fa rk lılık gösterm ez, kas flebi kolaylıkla kaldırılabilir ve g ü v e n le ta ş ın a b ilir. D a m a r ç a p la rı y eterli genişlik ted İr9-
D a m a r sa p ı a d d ü k tö r lo n g u s ve brevis kasları ara sın d a n in fero m ed ial olarak geçer ve kasın 1 /3 üst b ö lü m ü n d e yaklaşık olarak p ubik tü m seğ in 8-10 cm. altın d a kasa girer. Feıııoral d a m a rla rd a n k asın distali bazı d allar alabilir.
A ncak d o m in a n t d a m a rla r tek b aşların a kasın tü m ü n ü besleyebilm ektedir. Flep, kas-deıi flebi
olarak d a hazırlanabilir. A ncak kasın 1 / 3 alt b ö lü m ü n ü n üstündeki deri adasım n kanlanm ası zayıftır. G enellikle iki a d e t k o m ü n ik a n v en b u lu n u r.
F le b in in n e rv a s y o n u : O b t u r a to r s in irin a n te rio r dalı a d d ü k tö r longus ve brevis kasları a r a s ın d a n ve d o m in a n t s a p a k ıs m e n dik k o n u m d a gelir. M otor ve duyusal lifler içerir.
D isseksiyon için h a sta s ırtü s tü y atırılır ve b a c a k a b d ü k s iy o n d a y e rle ş tirilir. K a sın ö n kenarı pubik tüm sekte a d d ü k tö r longus kasının a rk a k e n a rın a uy ar. A lt u ç ta ise in sizy o n sem iten d in ö z kas ve te n d o n u ü z e rin e d o ğ ru uzatılabilir.
Besleyici sapın d u ru m u p u b ik tü m seğ in 8 cm altın d a işa re tle n ir. în siz y o n la grasilis ve a d d ü k tö r lo n g u s a ra sın d a k i a n a to m ik p la n a g irilir. A d d ü k tö r lo n g u s la te r a le ç e k ile re k ad d ü k tö r brevisin ö n yüzündeki besleyici d am ar sapı ve o b tu ra to r sin ir a n te r io r dalı o rta y a ko n u r. Grasilis kasının dİstal kısm ı sartorius ve s e m iıııe m b ra n ö z k asları a ra s ın d a y er alır.
F e m o ra ld e n g elen m in ö r d a lla r b a ğ la n ır . D istalde ve p ro k sim ald e kas p re p a re ed ilerek kesilir. V asküler sap başlangıca k a d a r izlenerek
ŞekîH: Olgu 1. Ayak tabanında marjolin ülser, a: Ameliyat öncesi görünümü, b-c: Ameliyattan 6 ay sonra flebin durumu.
18
Türk Flast Cer D erg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
olabildiğince u zun hazırlan ır1^,T KLİN İK OLGULAR
O lg u 1. F.B. 65 y a şın d a k a d ın h a sta kliniğim ize sol to p u k ta yanık zem ininde gelişen m arj ol in ü ls e ri ile b a şv u rd u . G eniş tü m ö r eksizy o ııu ve k a lk a ııe u s ta n te ğ e tse l kem ik traş lam ası yapıldı. S erb est grasilis kas flebi sağ b a c a k ta n h a z ır la n d ı. F le p to p u k ta y astık o lu ş tu ra c a k şe k ild e k a tla n a ra k kayıp a lan a u y u m u sa ğ la n d ı. F lep d a m a r la rı a .tib ia lis p o ste rio r ile uç-yan, venleri k o m ünikan ven ve sa fe n ven ile uç u c a ağ ız la ştırıld ı. T o p u k k o ru y u c u duy u su için flep sin iri tibial sin ir to p u k dalıyla ağ ızla ştırılıp d alıa s o n ra kas ü zerine serbest deri grefti uygulandı. Flastanın 6 aylık izlen m esin d e to p u k k o n tu m m ükem m el idi. T o p u k ta koruyucu duyusu gelişmiş, işlevsel d u y u s a l İ y i l e ş m e s i s a ğ l ı k l ı ş e k i l d e tanım lanm ıştı.
O lgu 2. E .C . 24 yaşında çiftçi. S ol ayak b ile ğ in d e a te şli silah (saçm a) y a ra la n m a sı so nucu b ir o rto p e d i kliniğine ilk tedavisi için g etirilm iş ve laterald ek i giriş ve m ed iald ek i geniş p a tla m a ta rz ın d a çıkış y araları p rim er o larak k ap atılm ıştı. D okuz g ü n so n ra y arada geniş açılm a, b eslen m e b ozukluğu ve n ek ro tik a la n la rla ile k lin iğ im iz e sevk e d ild i. İlk am eliy atta se k e stre k em ik lerin ve n e k ro tik dokuların d eb rid m a n ı yapıldı. Ac.hilles te n d o n u d ista l p a rç a sı ve in se rsiy o n u ile k alk an eu s k em iğ in d e geniş kayıp m ev cu ttu . Dokuz g ü n s o n ra te k ra r am eliy ata a lm a n h a s ta n ın sağ uyluğundan hazırlanan serbest grasilis kas flebi, A ehilles te n d o n u n u n y erini işlevsel b ir birim olarak alacak şekilde aktarıldı. Proksim al kısım g a stro k n e m iu s k asm a kalıcı d ikişlerle dikildi.
Distal kas ucu kalkaneus kem iğinden geçen tel dikişlerle te sp it edildi. Flap dam arları a.tibialis p o ste rio ra uç yan, kom ünikan ven lerd en geniş olanı safen ven ile uç yan ve d a r olanı tibialis p o s te rio r k o m ita n verilerinden biri ile u ç uca a ğ ız la ş tır ıld ı. K as t o n u s u n u ve k ıs m e n d u y usunu k o ru m ak için o b tu ra to r sinir an terio r dalı tibial sin irin b ir yan dalı ile anastom oze edildi. Kas ü zerin e serbest d eri grefti konuldu.
A m eliyat sonrası izlenim de hastanın 3 ay içinde desteksiz y ü rü m e sin e izin verildi; ayak bileği stabilitesi, p la n la r ve dorsal fleksiyonları tam ve oldukça güçlüydü (Şekil 2).
O lgu 3. R.Z. 24 yaşın d a A zerbaycan savaş y aralısı. H e r iki ay a k ta 1.5 aylık d o n m a yaralanm ası. İn te rp la s t T ürkiye’n in A zerbaycan 1994 çalışm asında am eliyat edildi. Sağ ve sol ayak p a rm a k la n k endiliğinden düşm üş; h e r iki ayak to p u k ve A ehilles in s e rs iy o n u n d a açık y a r a la rı v a r d ı. A m e liy a ta a lm a n h a s ta y a d e b rid m a n ı ta k ib e n sağ u y lu k tan h a z ırla n a n s e rb e s t grasilis kas flabı, obturaL or sin ir ve
d am ar sapıyla sağ ayağa ak tan ld ı. A daptasyonu tak ib en flap d am arları a.tibialis p o s te rio ra uç yan, kom ünikan vene uç u ca ağızlaştırıldı. Flap siniri n.tibialisin kalkaneal dalı ile ağızlaştırılıp kas üzeri ile d iğ e r açık y a ra la r g re ftle n d i.
A m eliyat sonrası erk en d ö n em d e kasta yüzey el, yam a tarzında yer yer kayıplar gelişti. Y eniden am eliy ata alın a n h a s ta d a b e s le n m e y e n kas b ö lü m le rin in d e b rid m a n ı ve grefti em e işlem i u y g u lan d ı (Şekil 3). F laşta am eliy at so n ra sı izlenm esi ve tedavisi için yerel ekibe devredildi.
TARTIŞMA
Bilindiği gibi, grac.ilis kası ince, şerit şeklinde ve o rta büyüklükte, işlevsel b ir kas yapısındadır.
Ö zellikle ö n k o ld a y apılacak o n a rm a la r için u y g u n d u r. A lt 1 /3 'ü n d e kas ü z e rin d e k i deri adası kas yoluyla yeterli d e re c e d e beslenem ez.
A ncak ü st 2 /3 ' te güvenli b ir k as-deri flebi olarak hazırlanabilir111.
V erici bölg e h e r zam an p r im e r k a p a tılır.
U yluk m e d ia lin d e k i lin e e r tıe d b e k a d ın hastalarda bile estetik açıdan so ru n oluşturm az.
Aynı şekilde gracilis kasın ın olm ayışı h e rh a n g i b ir işlevsel m o rb id ite y e d e yol açm az. Kasın u z u n la m a sın a b ö lü n e b ilm e sİ yüzdeki işlevsel onarm alarda kullanılabilm esini d e sağlar.
İki ce rrah i ekibin çalışm asına olanak verir, am eliyat süresi kısadır. F lebin kaldırılm ası tü m vakalarım ızda 1 sa a ü n a ltın d a idi. Ayrıca, alt ek stre m i te o n a rm a la rın d a am eliy at e p id u ra l a n e ste z i ile g e rç e k le ş tirile b ilir. A lıcı a la n ın g e re k s in im in e g ö re sağ veya so l u y lu k ta n alınabilir.
En fek te yaralarda kasın zengin dam arlanm ası siste m ik a n tib iy o tik le r in kolay ve e tk in u la ş ım ın ı sağ lar. K a s /k a s -d e ri f le p le r i ile fasyakütan fleplerde yapılan bakteri inokülasyon d e n e y le r in d e k a s f l e p l e r i n in ü s t ü n l ü ğ ü g ö s te rilm iş tir11. M urpfıy, g ra m ın d a 10 üzeri 5 bakteri içeren en fek te yaraların kas flepleriyle fasyakütan fleplere göre çok d ah a etkin şekilde kapatıldığını g ö ste rm iştir1^. Dolayısıyla ayak ve ayak b ileğ in in e n fe k te y a ra la n m a la rın ın kas fle p le riy le o n a n ın ı, ü s tü n lü k ve e tk in lik y aratara k , b a k te ri sayısını d ü ş ü re c e k tir. Bİz, en fek te yara ile b a şv u ra n o lg u m u zd a grasilis ak tarım ı ile iyi so n u ç aldık ve p rim e r y ara iyileşmesi elde ettik.
T opuktaki doku kaybı o n aran ların d a, grasilis kası kendi üzerinde katlanarak hem yeterli yastık d o k u su sağlar h em de iyi k o n tu r elde edilir.
Ayak tabanına kas-deri flebi aktarım ların d a d eri a d a s ı ü z e r i n d e b a s ı y a r a l a r ı g e l i ş t iğ i b ild irilm iş tir. B öyle o lg u la rd a s a d e c e kas k u llan ım ı ve g re ftle m e d a h a kalıcı ç ö z ü m le r g etirm ek ted ir. Biz olgularım ızda grasilis kasını in n e rv e e d e n ve d u y u sa l lifle ri d e o la n o b tu ra to r sinirin a n te rio r dalını alıcı b ö lg ed e
TOPUK VE AYAK BİTEĞİ DOKU KAYIPLARI
Şekil 2: Olgu 2. Ayak bileğinde ateşli silah yaralanması, a: Hastanın yaralanmadan hemen sonra çekilen fotoğrafı, b: Kliniğimize
başvurusunda ayak bileğinin durumu, c: Flep dıseksiyonu. Damar sapı ve obturator sinir'asksya alınmış.
duysal sinirlerle ağızlaştırdık. Kliniğim izde 6 ay izlediğim iz olgu n u n ayak ta b an ın d a bası yarası görm ed ik ve koruyucu d u y u su n u n sağlandığını tespit ettik.
Ayak bileği arka bölgesin d e g re f ile rd e k ö tü ııe d b e o lu şu m u ve ü lse rle şm c s ık tır13. T ers fa s y o -a p o ııe v ro tik H e p le rd e y in e g e r g in k e n a rla rd a ayrılm alar ve iy ileşm ed e gecik m e olur. Lokal fasyokütanöz H eplerde % 26'ya varan sıklıkta tam ya d a kısm i kayıp o la b ilir14. B u b ö lg e d e A chilles te n d o n u n u iç e rm e y e n çok geniş olm ayan y a ra la n m a la rd a serbest, ö n k o l flebi k u llan ılır. A ncak, o ste o m iy e lit ve ölü boşluk varlığında grasilis ve re k tu s abdom inis Hepleri kullanılabilir; fakat, rektus kasnını özgün siniri yoktur. Dolayısıyla gastrosoleusun işlevsel o n a ra n ın d a grasilis kası en iyi seçenek olarak gözükm ektedir.
F eibel ve arkadaşları, uzun sü reli A chilles te n d o n en fek siy o n u ve h a ra b iy e ti olan b ir olguyu serb est ırıu sk ü lo te n d in ö z grasilis flebi aktarım ı ile tedavi etm işlerdir15. T end in ö z kısmı k alk an e u sa d ış a rd a n çe k ile n d ik işle d ü ğ m e ü z e rin d e n te sp it etm işle rd ir. T ü m kas u zu n 20
Şekii 2d: Aktarımı yapılacak grasiiis kası, e: Alıcı bölgenin hazırlanışı.
f: Ameliyattan sonra erken görünüm, g-h: Postop üçüncü ayda ayağın işlevse! pozisyonları
o ld u ğ u n d a n , kası k e n d i ü z e rin d e k atlam ak z o r u n d a k alm ışla r, d e n e rv a sy o n at.rofisi ile k o n tu rd a düzelm e beklem işler gene de başarılı g a stro so le u s fo n k siy o n u b ild irm iş le rd ir. Biz o lg u m u z d a , k a s ta p lik a sy o n y a p m a d a n ve g ra siiis kas g ö v d e sin i k a lk a n e u s k e m iğ in e d o ğ ru d a n tel dikişlerle tespit ettik. Uzun b ir kas ak tarım ı yapılm adığından iyi k o n tu r elde ettik.
K asta den ervasyonun işlevde gerilem eye n e d e n olacağım d a d ü şü n e re k o b tu ra to r siniri dbial
TOPUK VE AYAK BİLEĞİ DOKU KAYIPLARI
Şekil 3: Olgu 3, Her iki ayakta donma yaralanması, a; Ameliyattan önceki durum, b: Postoperatif erken görünüm.
si n i r le ağızlaştırdık ve güçlü p la n la r ve dorsal işlevler elde ettik.
Elde ettiğim iz başarılı işlevsel sonuçlar bize, a lt e k stre m ite ııin so ru n lu geniş d o k u kayıplı a la n la rın ın o n a rım ın d a , s e rb e st grasilis kası a k t a r ı m l a r ın ı n ç o k d a h a y ay g ın o la ra k kullanılacağı inancım verm ektedir.
Dr. Cemal Şenyuva İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Plastik ve Rekonstrühtif Cerrahi Anabilim Dalı 34300 Kocamustafapaşa / İstanbul
KAYNAKLAR
1. Mc O'Brian, B., Morrison, A.W. Reconstructivc Micro surgery. Churchill Livingstone. 265, 1987.
2. Soutar, D.S. Microvascular Surgery and Free Tissue Transfer. Liftle Brown and Company.
1993.
3. Recent Advances in Free Tissue Transfers. Glinics in Plastic Surgery. 19: 4, 1992.
4. Arnez, Z.M., Flanel, D.P. Free tissue transfer for reconstruction of traumatic limb İnjuries in ehil dr en. Microsurgery. 12: 207, 1991.
5. Laı, C.S., Lin, S.D., Yang, C.C. Limb salvage of İnfected dıabetic foot uleers wİth microsurgical frec-muscle transfer. Ann. Plast. Snrg. 26: 212, 1991.
6. Legre, R., Bardot, J., Kevorldan, B. Evaluation of 106 free ilaps. Analysis of the faüures and indications. Ann. Clıİr. Plast. Esthet. (France), 34 :385, 1989.
7. Core, G.B, Weimar, R., Meland, N.B. The türbo
gracılİs m yocuteneous flap. J. R econstr.
Microsurg. 8: 267, 1992.
8. Oldfors, A., Mair, W.G., Fogdestam, I. The morphological sequences in man of de- and reİnnervation in free muscle transfer with microneurovascular anastomoses. Scand. J. Plast.
Reconstr. Surg. Hand Surg. 23: 35,1989.
9. Strauch, B., Yu, II.L. Atlas of Microvascular Surgery. Georg. Thieme Medical Publishers.
1993.
10. Giardano, P.A., Abbes, M., Pequignot, J.P.
Gracilis blood supply: Anatomical and clinical re-evaluation, Br. J. Plast. Surg. 43: 266, 1990.
11. Baumeİster, R.G., Frick, A. Myocutaneous and fasciocutaneous free flap for covering the lower leg and foot - .a comparative study. Langenbecks Arch. Ghir. Suppl. Kongressbd. (Germaııy). 587,
1991 (Özet).
12. Murphy, R.C., Robson, M.C., Heggers, I.P. The effect of m ierobial co n tam in atİo n on musculocutaneous and random flaps. J. Surg. Res.
41: 75, 1986.
13. Hallock, G.G. Free flap coverage of the exposed Achilles tendon. Plast. Reconstr. Surg. 83: 710,
1989.
14. Saunders, D.E., Hochberg, j., Wittenborn, W.
Treatment of total loss of the Achilles tendon by skin flap cover without tendon repair. Plast.
Reconstr. Surg. 62: 708, 1978.
15. Feibel, R.J., Jackson, R.L., Lineaweaver, W.G.
Management of chronİc Aclıİlles tendon infeetion witlı musculotendinous gracilis interposition free-flap coverage. j . Reconstr. Surg. 9: 321,
1993.
22
