"Stiffness" ve S.ol Ventrikül Diyastolik Fonksiyonu ile Ilişkisi

(1)

Hipertansir ve Diyabetik Hastalarda Aortik

"Stiffness" ve S.ol Ventrikül Diyastolik Fonksiyonu ile Ilişkisi

Uz. Dr. Mehmet EREN, Uz. Dr. Şevket GÖRGÜLÜ, Uz. Dr. Bahadır DAGDEVİREN, Uz. Dr. Osman BOLCA, Dr. Dilaver ÖZ, Dr. Sacit CiNSOY, Uz. Dr. Tuna TEZEL Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, Kardiyoloji Kliniği, İstanbul

ÖZET

Amaç: Bu çalişmada hipertansif(HT), diyabetik (DM), di·

yabetik ve hipertansil (HT +DM) hasta gruplannda aor·

tun elastikiyet özellikleri ve bunların sol ventrikül diyasto- lik fonksiyonu ile ilişkileri rutin ekokardiyografi k metotla-

rın yanı sıra Schieken ve ark' nın metodu ile de araştırıldı.

Metot: 21 normal, 21 HT, 21 DM ve 15 HT+DM' lu has- tadan çalışma grupları oluşturuldu. Aortun elastikiyet pa- rametreleri olarak aortik "strain", beta indeksi, "distensi- bilite" ve Schieken indeksine bakıldı. Normal ve hasta gruplannda aort e/astikiyet parametreleri açısından farka

bakıldı, Schieken indeksinin diğer üç parametre ile kore- /asyonu ve sol ventrikül diyastolikfonksiyon parametrele- rinin belirleyicileri çok değişkenli analiz ile araştırıldı.

Bulgular: Normal ve hasta grupları (HT, DM ve HT+DM) arasında aortik "strain" (sırasıyla

%21.62±6.26 e karşı 8.93±3.16, 11.48±3.78 ve 7.17±2.74, hepsi için p<0.001 ), be ta indeksi (2.26±0.84 e

karşı. 7.28±3.46, 4.06±2.16 ve 10.65±4.95, hepsi için p<0.001) ve "distensibilite" (13.44±4.81 e karşı

2.59±1.06, 7.03±3.92 ve 1 .89±0.72 10-J.cnil .dyn-1, hepsi için p<0.001) yönünden anlamlı farklar vardı. S ch i eken indeksi DM grubu (31.3±7.4 kHzlsn) hariç diğer iki hasta gruplannda normalden farklı idi (27±5.24 e karşı 38±5.8 ve 39.4±4.37 kHzlsn, hepsi için p<0.001) ve diğer iiç e/astikiyet parametresi ile anlamli korelasyon göstermek- teydi (sırasıyla r= -0.40, 0.41 ve -0.51, p<O.OOJ). Çok de-

ğişkenli analizde izovoliimetrik relaksasyon zamam ile en kuvvetli ilişkiyi aortik "strain" göstermekteydi.

Sonuç: HT ve DM' lu hastalarda aortik "stiffness" de artış

gözlenmektedir. Gerek DM ve gerekse HT' lu hastalarda gözlenen diyastolikfonksiyon bozukluğundan esas olarak aortik "stiffness" ^artışısorumlu olabilir. Schieken indeksi

aortıtn e/astikiyetini değerlendirmede kullanılabilir.

Anahtar kelimeler: Aortik "stiffness", lıipertansiyon, di- yabetes mellitus, sol ventrikül diyastolikfonksiyonu

Kardiyevasküler risk faktörlerinin damarlar üzerine olan etkisi birçok çalışmaya konu olmuştur. Bu risk faktörlerinin büyük damarlarda yaptıkları yapısal de-

Alındığı tarih: 5 Haziran 2001, reyizyon 4 Eylül2001

Yazışma ad.resi: Mehmet Eren, Icadiye mah. Makastar sok. No:

6/6, 81200 Usküdar- Istanbul

Tlf: (0216) 310 14 73-349 91 20 (1 186) e-posta: meseren@hoımail.com

Not: Bu çalışma XVII. Ulusal Kardiyoloji Kongresi' nde (İzmir-

200 1) sözlü bildiri olarak sunulacaktır.

678

ğişiklikler sonucu bu damarların sertleştiği diğer bir tabirle "stiffness" e maruz kaldıkları artık aşikardır.

Özellikle büyük damarlardaki "stiffness" çalışmaları ile bu sürecin direkt olarak kardiyevasküler morbidi- te ve mertaliteyi etkilediği bulunmuştur (1).

Aorttaki sertliği inceleyen çoğu çalışmalarda,

"stiffness" indeksi olarak invazif ya da noninvazif yolla ölçülen nabız dalga hızı (PWV=pulse wave velocity) kullanılmıştır (2,3). PWV ölçümünde nabız dalgası kaydı Doppler ile yapılsa bile bu dalganın

kat ettiği mesafenin ölçümü büyük bir sorun olarak

karşımıza çıkmaktadır. Bu mesafenin tayini için öne- rilen yüzeysel ölçüm metodu, gerçek mesafeyi ver-

mediği gibi yaşa göre düzeltme gerektirmesi, aşırı

kilo ve göğüs büyüklüğü, omurga ve toraks anormal- liklerinde hatalı ölçüıniere yol açabilmesi sorun

oluşturmaktadır (4-6). Bu mesafenin kesin ölçümü için invazif ve anjiografik yöntemlerin gerekınesi

PWV nin pratik olarak kullanımını zorlaştırmakta

dır. Bu hususta ekokardiyografik aort çapı ve sfig- momanometrik kan basıncı ölçümleri ile hesaplanan aortik "strain", beta indeksi ve aortik "distensibili-

te" önerilmiştir (7). Noninvazif olarak elde edilen bu

parametrelerin invazif olarak elde edilenlere benzer olduğu gösterilmiştir (8). Bu parametrelerin gösterdi- ği aortik elastikiyetin çıkan aortaya ait oluşu (9) ve bu bölgenin de koroner kan akımından etkilenmesi (10) bazı durumlarda kısıtlama oluşturabilir. Bu kısıt

lamayı aşmak için Schieken ve ark' nın (1 1) önerdik- leri inen aoıt akım Doppler ırasesinden hesaplanan aortik "stiffness" indeksi kullanılabilir. Ancak bu yöntem, sadece çocuklarda kullanılmış olup henüz

erişkinlerde denenmemiştir.

Normal kan basıncına sahip diyabetik hastalarda kalp kitlesi artar (12) ve diyastolik fonksiyonlar bozulur (13). Diyabetin aortik "stiffness" i artırdığı da bilinmektedir (14). Benzer bulgular yaşlılarda (15,16) ve hipertansif kişilerde (17-20) de gözlenmiştir. Bütün

(2)

M. Eren ve ark.: Hiperransifve Diyaberik Hasralarda Aorrik "Stiffness" ve Sol V emrikül Diyasrolik Fonksiyonu ile ilişkisi

bu bulgular sol ventrikül diyastolik fonksiyonu ile aortik "stijfness" arasında bir ilişkinin olabileceğini

akla getirmektedir. Hatta, aortik "stijfness" in kan

basıncından bağımsız olarak kalp yapısı ve fonksi-

yonları üzerine etkili olduğu da bildirilmiştir (21) An- cak bu çalışmalarda, kalbin sadece sistolik fonksiyonu değerlendirilmiş olup aortik "stiffness" ile diyastolik fonksiyon arasındaki ilişkiye bakılmamıştır.

Koroner arter hastalığı ve aterosklerozun aortik

"stiffness" i doğrudan etkilediği gösterilmiştir (22,23)

Hipertansif veya diyabetik hastalarda yapılan aortik

"stiffness" çalışmalarında koroner arter hastalığının dışlanmamış olması, ya da dışlamanın sadece koroner arter hastalığı hikayesine dayandınlması bu ça-

lışmalar (14,17-20,24) için bir kısıtlama oluşturmakta

dır. Mevcut çalışmada; hipertansif (HT), diyabetik (DM), hipertansif ve diyabetik (HT +DM) hasta

gruplarında aortun elastikiyet özelliklerini ve bunla-

rın sol ventrikül diyastolik fonksiyonu ile ilişkilerini

rutin ekokardiyografik metotlarla incelerneyi ve bu metotlarla Schieken ve ark metodunu karşılaştırrnayı amaçladık.

MA TERYEL ve METOD

Hastalar: Çalışmaya 21 diyabetik, 21 hipertansif, 15 diyabetik+hipertansif ve kontrol grubu olarak 21 sağlıklı

kişi dahil edildi. Dışlama kriterleri olarak; ciddi (stage-3) hipertansiyon, böbrek yetersizliği, hafif dereceden fazla kalp kapak yetersizlikleri ve 20 mmHg' den daha fazla ba-

sınç farkına sahip aort darlığı, sol ventrikül ejeksiyon frak- siyonunun < %55 olması, koroner arter hastalığı hikayesi·

veya pozitif egzersiz EKG veya perfüzyon testine sahip olma, ailesel hiperkolesterolemi varlığı, önceden geçirilmiş

inme hikayesi, intermittant claudicatio, kronik obstrüktif

akciğer hastalığı, oral kontrasept if veya östrojen replasman tedavisi kullanımı, insülin tedavisi alma, ritim bozukluğu,

aort damar hastalığı (anevriznıa, nıarfan sendromu, koar- tasyon ve aort cerrahileri gibi) ve yetersiz ekokardiyografi görünrusüne sahip olma alındı.

Hastaların Klinik Özellikleri: Hasta ve kontrol grupları

nın yaş ortalanıaları arasında anlamlı fark yoktu (normal grupta 50±9 yıla karşı HT grubunda 56±8 yıl, DM grubunda 51±11 yıl ve HT+DM grubunda 57±10 yıl, hepsi için p=0.08). Hasta gruplarında E/A normal gruba göre küçük bulunurken, İVRT daha uzun olarak saptandı (Tablo-l'e

bakınız).

Diyabet teşhisi için Anıerikan Diyabet Derneği' nin kriterleri alındı (2Sl. Diyabetik hastaların hepsi tip-2 diyabete sa- hipti ve hepsinin kan şekeri diyet ve/veya oral anti-diyabetik ilaçlarla kontrol altında tutuluyordu. Hastaların hiçbiri insülin tedavisi alnııyordu. Hipertansiyon teşhisi Dünya

Sağlık örgütü ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği' nin (WHO-ISH) ortak kriterlerine göre konuldu (26). Çalışma hastalarının hepsinde koroner arter hastalığı efor testi, mi- yokard perfüzyon sintigrafisi veya koroner anjiyografi ile

dışlandı. Normal grup koroner anjiyografi yapılan ve normal koroner arteriere sahip bireyler arasından kliniği, tele- radyografi, elektrokardiyografi ve ekokardiyografisi de normal olanlardan oluşturuldu.

Tablo ı. Normal ve hasta gruplarının klinik ve ekokardiyografik bulguları

Nonnal HT HT+DM DM p*

(n=21) (n=21) (n=I5) (n=21) değeri

Bayan (sayı) 14 (% 67) 15 (%71) 13 (%87) 14 (%67) AD

Yaş (yıl) 50±9 56±8 57±10 51±1 ı AD

Sigara (sayı) 5 (%24) 4 (%19) ı (%7) 5 (%24) AD

Kolesterolemi (mg/dL) 179±26 227±52³ 222±67 a 200±55 0.018

Kalp hızı (atım/dk) 75±9 76±1 ı 80±12 76±10 AD

SVDÇ (cm) 4.58±0.43 4.71±0.54 4.69±0.55 4.29±0.54 AD

SVSÇ (cm) 2.97±0.40 3.05±0.47 3±0.48 2.72±0.42 AD

EF(%) 63±6.6 65±7.5 67±7 67±7 AD

SAÇ (cm) 3.34±0.55 3.83±0.52a 3.71±0.54a 3.48±0.37 0.028

SVKİ (g!m2) 84±20 I 1 1±37a 104±3 1 a 86±21 b,c 0.005

E/A ı. 1±0.24 0.9±0.25a 0.88±0.2a 0.84±0.18a <0.001

DT(msn) 203±39 225±51 222±35 220±43 AD

İVRT (msn) 88±17 I 17±I8a 1 17±10a 106±!7a <0.001

Ktsalrma/ar: AD; anlarnit değil (p>0.05), DM; diyaberik hasta grubu, DT; mitral erken diyasrolik aktmtmn azalma zamam, EIA; mitral di- yasrolik erken ve geç çıktm Juzlannm oram. EF; sol venrrikiil ejeksiyonfraksiyonu, HT; hiperransif hasta grubu, HT +DM; hiperransif v.e di- yabet ik hasta grubu,JVRT; sol ventrikiil izovoliimik gevşeme zamam, SAÇ: sol arriyum çapt, SVDÇ; sol venrrikiil diyasrolik çapt, SVKI; sol venrrikiil kir/e indeksi, SVSÇ; sol venrrikiil sisro/ik çapt.

(3)

Çalışma Protokolü: Hipertansif hastalarda antihipertansif tedavi kesildikten 4 hafta sonra ekokardiyografik muayene

yapıldı. Diyabetik hastaların anti-diyabetik tedavileri ke- silmedi. Hasta ve kontrol grubundaki bütün hastalara sol lateral dekübitüs pozisyonunda iken Hewlett-Packard So- nos 1500 cihazı ve 2.5-3.5 MHz transdüser kullanılarak

transtorasik yaklaşımla ekokardiyografik muayene yapıldı.

Hemen ekokardiyografik muayene sonrası sağ koldan standart manşon ve sfigmomanometre ile kan basıncı öl- çüldü. Korotkoff un birinci sesi sistolik ve beşinci sesi de diyastolik kan basıncı değerleri olarak ·alındı.

Ekokardiyografik Ölçümler: Bütün ekokardiyografik öl- çümler birbirini takip eden üç sİkiusta yapıldı ve bunların ortalamaları alındı. M-mode kayıtları 50 mm/sn hızla yapı

lırken Doppler kayıtları 100 mm/sn hızla yapıldı. M-mode ölçümleri (sol ventrikül diyastolik ve sistolik çapları, sol atriyum sistolik çapı ve sol ventrikül kitle indeksi) Ameri- kan Ekokardiyografi Derneği (ASE)'nin önerilerine göre parasternal uzun aks görüntüsünden elde edildi (27l. M-mode çubuğu aort kapağının 3 cm distalindeki çıkan aort böl- gesinden geçecek şekilde yerleştirildikten sonra alınan ıra

seden çıkan aortun sistolik ve diyastolik çapları elde edildi

(Şekil-!). (2SJ Aort ırasesindeki öne doğru maksimum hare- ketin olduğu yerden sistolik ve EKG'nin R pikine uyan bölgeden de diyastolik çap ölçüldü.

Şekil 1. Çıkan aorıanın sisıolik (S) ve diyastolik (D) çapının ölçü- mü aort kapağının 3 cm distalinden alınan M-mode ırasesi üzerin- de gösterilmektedir

Suprasternal pencereden inen aorta görüntülendi. Sol subclavien arterin çıkışının hemen distalindeki seviyeye konulan "pulsed" Doppler'in örnekleme volümü ile inen aort akım Doppler ırasesi elde edildi (Şekil-2). Frekans

kaymasını gösterme moduna ayarlanarak elde edilen ırase

nin pikinden, maksirnal frekans kayması ve ırasenin baş

langıcı ile piki arasındaki süre ölçülerek akselerasyon za-

manı elde edildi (ııı.

Apikal dört boşluk görüntüsünde "pu/sed" Doppler'in ör- nekleme volümü mitral anulus hizasına konularak mitral erken diyastolik akım hızı (E), bunun azalma zamanı (DT) ve geç diyastolik akım hızı (A) elde edildi. Örnekleme vo- lümü, apikal uzun aks görüntüsünde, sol ventrikül çıkış

yoluna konularak aort akım ırasesinin bitişi ile mitral ıra

sesinin başlangıcı arasındaki süre izovolümetrik relaksasyon zamanı (İVRT) olarak ölçüldü. Psödonornıal tipte diyastolik fonksiyona 29 sahip I 3 (%23) hastada valsalva

manevrasının faz II döneminde alınan ölçümler değerlen

dirilmeye katıldı (30).

Aortun Elastikiyet Parametrelerinin Hesaplanması:

Aort elastikiyet parametreleri olarak; aortik "strain" oı,

beta indeksi (7,22), "distensibilite" ^(7.9,31)ve Schieken ve ark' nın önerdiği "stiffness" indeksi oıı alındı. Bu parametrelerin hesaplanmasında aşağıdaki formüller kullanıldı:

Aortik Strain (%)= (sistolik çap-diyastolik çap) x 1001

diyastolik çap (1)

B eta İndeks i= In (sistolik basınç/diyastolik basınç) 1

aortik strain (2)

Distensibilite (cm2. dyn·l)= 2(aortik strain) 1 (sistolik

basınç-diyastolik basınç) (3)

Schieken indeksi (kHz/sn)= Maksimal frekans kayması 1

Akselerasyon zamanı (4)

İstatistik: Sayısal değişkenler ortalama ± 1 SS şeklinde verildi. Çalışma gruplarındaki bütün sayısal değişkenler

normal dağılım göstermekteydi ve gruplar arası varyanslar

eşitti. Böylece çalışma gruplarının karşılaştırılmasında; ortalamalar için tek yönlü ANOVA yapıldı ve bireysel grup

Şekil 2. inen aort akımının Doppler ırasesi ve bu trase üzerinde maksimal frekans kayması (MFK) ve akselerasyon zamanının (AZ) ölçümü görülmektedir

680

(4)

M. Eren ve ark.: Hipertansifve Diyabetik Hastalarda Aortik "Stiffness" ve Sol Ventrikül Diyastolik Fonksiyonu ile ilişkisi

farlılıkları için 'post hoc Tukey testi' kullanıldı. Oranların karşılaştırılmasında ise 4x2 çapraz tablo ve ki-kare testi

uygulandı. Aortun elastikiyet parametrelerinin gruplar ara-

sı karşılaştırılmasında ise, uygun kovaryantlarla (kan ko- lesterol düzeyi) yapılan iki yönlü ANOV A kullanıldı.

Schieken indeksinin diğer aortun elastikiyet parametreleri ile ilişkisi basit Pearson lineer regresyon analizi ile değer

lendirildi. Sol ventrikül diyastolik fonksiyon parametrelerinin belirleyicilerini tespit etmek için, tek değişkenli analizde anlamlı korelasyon gösteren parametreler ile yapılan

çok değişkenli 'stepwise lineer regresyon analizi' kullanıl

dı. İstatistiki anlamlılık için p<0.05 kabul edildi. İstatistik

ler SPSS istatistik programı ile bilgisayar ortamında ger-

çekleştirildi.

BULGULAR

Aortun Elastikiyet Parametreleri: Nabız basıncı

en fazla HT ve HT +DM gruplarında gözlenirken, çı

kan aortada diyastolden sistole en az çap değişimi

HT +DM grubunda saptandı. Çıkan aort sistolik çapı

DM grubunda HT grubuna göre düşüktü (3.19±0.31 cm karşı 3.62±0.47 cm, p<O.Ol). Vücut yüzey alanı

na göre yapılan düzeltmeden sonra bu fark ortadan

kalktı. Benzer düzeltme diyastolik çap için de yapıl

dığı zaman, sadece HT grubu normalden farklı bulundu (1.85±0.23 cm/m2 karşı 1.57±0.19 cm/m2, p<0.05). Hasta gruplarında aortik strain, beta indeksi ve "distensibilite" normalden farklı idi (Tablo-2'e

bakınız). Çıkan aort çaplarının vücut yüzey alanı ile düzeltilmesinden sonra yapılan hesaplamalarda bu parametrelerde bir değişiklik saptanmadı. Aortun elastik özelliklerinin normale göre en fazla sapma

gösterdiği grup HT +DM grubu idi (Şekil-3, 4 ve 5).

Hasta grupları ile kontrol grubu arasında kan koles- terol düzeyi açısından ayarlama yapıldığında bile aortik "strain", beta indeksi ve "distensibilite" de-

ğerlerinde far lı lıklar gözlendi (p<O.OO 1 ).

Tablo 2. Normal ve hasta gruplarında stiffness parametreleri ve hesaplarda kullanılan değişkenler

Nonnal HT HT+DM DM p*

(n=2ı) (n=21) (n=ı5) (n=2ı) değeri

SKB (mmHg) 116±11 163±17 a 159±ı3 a 112±1 ı b,c <0.001

DKB (mmHg) 73±8 92±14³ 83±IOa 76±6b <0.001

Nabız basıncı (mmHg) 42±ıl 71±9a 77±13 a 37±10b.c <O.ooı

ÇASÇ(cm) 3.49±0.41 3.62±0.47 3.35±0.38 3.19±0.3 ı b O.Oı2

ÇADÇ (cm) 2.93±0.42 3.32±0.43 a 3.ı3±0.39a 2.87±0.34b 0.02

Çap değişimi (cm) 0.56±0.18 0.3±0.1 a 0.22±0.07 a,b 0.32±0.09a.c <0.001

MFK (kHz) 2.36±0.51 2.8±0.44 a 2.84±0.49a 2.29±0.46b.c 0.001

AZ (ınsn) 86±ı5 75±ıOa 72±ı2a 74±ı 1 a 0.005

s(%) 21.62±6.26 8.93±3.J6a 7.17±2.74³·b ı 1.48±3. 78 a.c <0.001 Beta indeksi 2.26±0.84 7.28±3.46 a I 0.65±4.95 a,b 4.06±2. 16 a,b,c <0.001 Distensibilite (cm2.dyn·l. ı0-3) ı3.44±4.81 2.59±1.06 a ı .89±0. 72 a,b 7 .03±3.92 a,b,c <O.ooı

Schieken indeksi (kHz/sn) 27±5.24 38±5.8 a 39.4±4.37 a 31.3±7.4b.c <O.ooı Kısa/tma/ar: AZ; inen aorta akmumnlıızlannıa zanıam, ÇADÇ; çıkanaort diyastolik çapı, ÇASÇ; çıkanaort sisto/ik çapı, DKB; diyastolik kan basmcı, DM; diyabetik lıasra grubu, HT; lıipertansif hasta grubu, HT +DM; hiperransifve diyabet ik lıasra gmbu, MFK; inen aort akımı·

ıun maksinıalfrekans koyması, S; aortik stı·ain, SKB; sisto/ik kan basmcı.

(*):iki yönlü ANOVA testinin p değeri, (u): gmplar arası karşılaştırmada normale göre farklılık, (b): gruplar arası karşılaştirmada HT gm·

buna göre farklılık, (<):gruplar arası karşılaştırmada HT +DM grubıma göre farklılık.

Tablo 3. Sistolik aort çapı (SAÇ), diyastolik aort çapı (DAÇ), maksirnal frekans kayması (MFK) ve akselerasyon zamanı (AZ) ölçümlerinin gözlemciler arası değişkenliği

Lineer Regresyon Analizi Bland·Aiıman Analizi

r katsayısı p değeri Ortalama fark SEE p

SAÇ (cm) 0.97 <O.ooı -0.04±0.ı6 0.04 0.37

DAÇ(cm) 0.93 <0.001 0.02±0.ı8 0.05 0.62

MFK (kHz) 0.99 <0.001 -0.034±0.098 0.025 0.22

(5)

ı III"K J\araıyoı uern IH"Ş L.uuı; L.Y: ota-oao

Nonnal HT HT+DM DM Çalışma Grupları

Şekil3. Normal ve hasta gruplarında aortik strain ortalanıalan gö- rülmektedir.

12r---.

10

~

-o ~

. .s

" 4

"

"'

2

Normal HT HT+DM DM

Çalışma Grupları

Şekil 4. Normal ve hasta gruplarında beta indeks ortalanıaları gö- rülmektedir.

Nonnal HT HT+DM DM

Çalışma Grupları

Şekil 5. Normal ve hasta gruplarında distensibilite ortalanıaları görülmektedir.

682

leri ile ilişkisi: Schieken indeksi DM grubu hariç di-

ğer iki hastalık grubunda normalden daha fazla idi.

Schieken indeksi ile aortun diğer elastikiyet parametreleri arasında anlamlı fakat orta derecede bir korelasyon vardı (aortik "strain", beta indeksi ve "dis- tensibilite" için r korelasyon katsayıları sırasıyla - 0.40, 0.41 ve -0.51, p<O.OOl). Şekil-6 da bu ilişkile

rin lineer regresyon eğrileri görülmektedir.

Sol Ventrikül Diyastolik Fonksiyonun Belirleyici- leri: Normal grupta diyastolik fonksiyon parametreleri için yapılan stepwise lineer çok değişkenli analizde aortun elastikiyet parametreleri en kuvvetli belirleyiciler olarak saptandı. E/A oranı için en kuvvetli belirleyiciler aortik "strain", beta indeksi ve yaş

bulundu ve regresyon eşitliği E/ A= -0.18 + 0.04 (aortik strain) + 0.37 (beta indeksi) -0.01 (yaş) idi (r= 0.73, p<O.OOl). DT için en kuvvetli belirleyici

"distensibilite" idi ve regresyon eşitliği DT= 265 - 4.70 (distensibilite) bulundu (r=0.52, p<O.OOI).

İVRT için aortik strain en kuvvetli belirleyici olarak bulundu ve regresyon eşitliği ise İVRT= 130 - 1. 93 (aortik strain) idi (r=-0.77, p<O.OOI).

Bütün çalışma hastaları alındığında İVRT için en kuvvetli belirleyici aortik "strain" idi ve regresyon eşitliği İVRT= 129 - 1. 92 (aortik strain) olarak bulundu (r= -0.82, p<O.OO 1) (Şekil-7).

Gözlemciler Arası Değişkenliğin Değerlendiril

mesi: Çıkan aortun sistolik ve diyastolik çapı ile inen aoıttan alınan Doppler ırasesinin maksirnal frekans kayması ve hızlanma zamanının ölçümünde gözlemciler arası değişkenliği tespit etmek için rast- gele seçilen 15 hastanın video kayıtlarından iki farklı

gözlemci tarafından alınan ölçümler basit lineer regresyon ve Bland-Aitman analizleri ile karşılaştınldı.

İki gözlemcinin ölçümleri arasındaki uyum iyi derecede idi (Tablo-3).

TARTIŞMA

Bu çalışmanın sonuçları; hipertansiyon ve diyabetin aortik "stijfness" i artırdığını, ilk defa Schieken ve ark tarafından kullanılan "stijjiıess" indeksinin iyi bilinen indekslerle ilişkili olduğunu ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonunun en kuvvetli belirleyicisinin aortun elastikiyet parametreleri olduğunu göster- mektedir.

(6)

M. Eren ve ark.: Hipertansifve Diyabetik Hastalarda Aortik "Stiffness" ve Sol Ventrikiil Diyastolik Fonksiyonu ile ilişkisi

"distensibilite" ye bakılarak daha önceki çalış-

60 malarda gösterilmiştir (14,32-34). Bu çalışmalarda-

y=39-0.43x ki parametreler çıkan aortadan elde edilen çap

50 o ·r=-0.40 _değişimlerinden hesaplanmıştır. Çıkan aortanın

-;: _o

o p<O.OOI

;S _{o o oo} _o beslenmesi koroner arterlerden olduğu için, aor-

:ı: o

~ 40 o ^o^{ı o} o

A

^tun^bubölgesinin elastikiyet özelliklerinin koro-

·;;; 8

8

^o

""' ^1.> _~o_et. o o

ner arter hastalığından etkilendiği bilinmektedir

.,

_o

-=

^o

5 ³⁰ ^{o oo}o o ^o (9). Daha önceki çalışmalarda bu durumun dikka-

o{

""' " ^o _tealınmaması çalışına sonuçları için bir kısıtlama

~ o

o o ^o ^o

vı o

20 o o _o _eP oluşturabilir. Mevcut çalışmada daha öncekiler-

den farklı olarak koroner arter hastalığı uygun

lO yöntemlerle gösterilerek dışlandı. Böylece çıkan

o lO 20 30 40

aortadan elde edilen "stiffiıess" indeksleri üzerine

Aorıik Sırain (%)

koroner arter hastalığının etkisi ortadan kaldırıl- mı ş oldu. Bu durumda bile, hipertansif veya di ya-

60 betik hastalarda aortik "stiffness" de artış olduğu

mevcut çalışına ile gösterildi.

~

Hipertansiyon ve diyabetin aortik "stiffness" i ar-

2

^tırıcıetkilerinin mekanizmaları tam olarak bilin-

'Vi _~ memesine rağmen, hipertansiyonda yüksek ba-

1 sıncın damar duvarında yaptığı stresden dolayı

B gelişen yapısal değişiklikler ve ateroskleroz, (34) o y=29+0.72x diyabette ise arter duvarında biriken bir takım

20 r=0.41

glikozillenıniş maddeler suçlanmaktadır (35). Me-

o ^o p<O.OOI

kanizma ne olursa olsun, gerek hipertansif ve ge-

lO

rekse diyabetik hastalarda aortik "stiffness" mor-

lO 20 30

Beıa indeksi talite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (1,34). Mev- cut çalışmada, daha öncekilere ilaveten, hipertansif hastalarda diyabetin eşlik etmesi ile aor-

60 tik "stiffness" in daha da arttığı saptandı. Böylece

o y=38-0.7x her iki hastalığın birlikteliği ile mortalitedeki ar-

50 00 tış (36) aortik "stiffness" deki artışa bağlanabil ir.

~ ^r=-0.51

:ı: _~ o p<O.OOI Schieken İndeksinin Aortik "Stiffness" ile İliş-

40 o

kisi ve Klinik Kullanımı: Schieken ve ark tara-

~

c

.,

_o _o

fından önerilen "stiffness" indeksi; inen aortanın

-=

₌₃₀ ^o

" akım Doppler trasesinden elde edilir ve trasenin

-"' o o ^o

"

~ 0 Co

pik frekans kaymasının akselerasyon zamanına

vı ₂₀ o o

o bölünmesiyle hesaplanır. Bilindiği gibi

lO "stiffness" i artmış bir damarda yayılan kanın hı-

o lO 20 30 zı artar ve böylece frekans kaymasında da artış

Disıensibilitc (cnı'.dyn-1. 10-3) beklenir. Mevcut çalışmada bu indeksin iyi bili-

Şekil 6. Schieken indeksi ile aorıik strain (A), beta indeksi (B) ve disıen

sibilite (C) arasındaki ilişkiyi gösteren lineer regresyon eğrileri görül- mektedir.

nen aortik "stiffness" parametreleri ile anlamlı

korelasyon göstermesi bu şekilde açıklanabilir.

Ayrıca Schieken indeksi, aortik "stiffness" den

Hipertansiyon ve Diyabetin Aortik "stiffness"

Üzerine Etkisi: Hipertansiyon ve diyabetin aortik

başka kalp hızı ve kontraksiyonundan da etkile- nebilir (ll). Ancak mevcut çalışmadaki gruplar ara-

sında bu yönden fark olmadığı için böyle bir kısıtla-

(7)

J U l l \ l loUI WI J V I JJC.I " lll~ 4;V VJ' 4;j , VI v vvv

180

160

140 ^A

A

~

¹²⁰

>

...

100 A

A A

A

80

60

40

o ^lO

A

Tek değişkenli analizde y= 130-l.94x

r=0.70

20

p<O.Oül

o

o o '-

o---

30 Aortik Strain (%)

Gruplar

A Hasta o Nonnal

Bütün 40

tik "stiffn.ess" parametrelerinin bu-

lunmasıdır. Daha önceden yapılan çalışmalarda, kalp kitlesinin ve fonksiyonunun aortik "stiffness" ile

ilişkili olduğu gösterilmiştir (15,19).

Bazı çalışmalarda ise böyle bir ilişki saptanmamıştır (21,37,38). Ancak bu

çalışmalarda, kalbin sistolik fonksiyonu değerlendirilmiş olup diyastolik fonksiyona bakılmamıştır. Kalp hipertrofisinin gelişmesinde en önemli faktör, kalp duvarındaki sis- to! sonu strestir (39). Sistol sonu stres, ventrikül geometrisinin yanı sıra aort fonksiyonlarından da etkile- nir (15,19). Sistol sonu stresi yenmek için miyokardda bir takım yapısal değişiklikler olur. Böylece miyokardda sistolik ve diyastolik

Ş~ki_l

?·

Aortik strain ile sol venırikül izovolümik relaksasyon zamanı (İVRT) arasındaki ılışkıyı normal ve hastalarda gösteren lineer regresyon eğrisi görülmektedir.

"stiffness" gelişir (40). Bu kampan- satuar değişikliklerin ilk safhasmda sistolik fonksiyon korunurken, di- Aortik "stiffness" in kardiyovasküler mortalite ile

direkt ilişkili olduğu bilinmektedir (1 ,33). Gerek kar- diyak riskin belirlenmesi ve gerekse yapılan tedavi- lerin etkinliğini görmek için aortik fonksiyonları bil- mek gerekir. Bu durumda çıkan aortanın elastikiyet özelliklerine bakılması önerilmiştir. Ancak çıkan

aort "stiffness" inin koroner arter hastalığından etkilenmesi, koroner arter hastalığının eşlik ettiği hipertansif veya diyabetik hastalarda bu bölgeden hesaplanan "stiffness" parametrelerinin kullanımını kısıt

layabilir. Üstelik hipertansiyon ve diyabet, koroner arter hastalığının en iyi bilinen risk faktörleridir ve koroner arter hastalığı sıklıkla bu hastalıklara eşlik

eder. Böyle durumlarda koroner arter hastalığından

etkilenmeyen inen aorta "stiffness" i yani Schieken indeksi yol gösterici olabilir. Ancak, mevcut çalış

mada diyabetik hasta grubunda indeks, diğer iki hasta grubundan farklı olarak normal grupla benzer bu-

lunmuştur. Bu yüzden indeksin klinikte tam güveni- lir olarak kullamlabilmesi için daha fazla sayıda ça-

lışmaya ihtiyaç vardır.

Aortik "Stiffness" Sol Ventrikül Diyastolik Fonksiyonu ile ilişkisi: İlk kez bu çalışmada ortaya konulan diğer bir sonuç da; gerek hasta gruplarında

ve gerekse normal grupta, sol ventrikül diyastolik fonksiyonunun en kuvvetli belirleyicileri olarak aor-

684

yastolik fonksiyon bozulur ^(40). İleri dönemde sistolik fonksiyon da bozulur.

Sonuç olarak: Hipertansif ve diyabetik hastalarda koroner arter hastalığı dışlandığında bile aortik

"srijfness" de artış görülmektedir. Gerek diyabetik

ve gerekse hipertansif hastalarda gözlenen diyastolik fonksiyon bozukluğundan esas olarak aortik

"srijfness" artışı sorumlu olabilir. Schieken ve ark

tarafından önerilen aortik "stiffness" indeksi erişkin

hastalarda da kullanılabilir. Ancak yeni olan bu indeksin, güvenilirliği için daha fazla sayıda çalışmaya

ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Arnett DK, Evans GW, Riley WA: Arterial Stiffness a new cardiovascular risk factor. Am J Epidemiol I 994;

140:669-82

2. Asınar R, Benetos A, Topouchian J, et al: Assess- ment of arterial distensibility by automatic pulse wave ve- Iocity measurement. Validation and elinical application studies. Hypertension I 995;26:485-90

3. Lehman ED, Parker JR, Hopkins GD, Taylor MG, Gosling RG: Yalidation and reproductibility of pressure corrected aortic distensibility measurements using pulse wave velocity Doppler ultrasound. J Biomed Engl

1993;15:221-8

(8)

M. Eren ve ark.: Hipertansi/ve Diyabetik Hastalarda Aortik "Stiffness" ve Sol Vemrikiil Diyastolik Fonksiyonu ile ilişkisi

4. Hallock P: Arterial elasticity in man in relation to age as evaluated by the pulse wave velocity metod. Arch Int Med 1934;54:770

5. Sands J: Studies in pulse wave velocity in pathological conditions. Am J Physioll925;71:519-33

6. Della Corte M, Locchi F, Spinelli E, Scarpelli PT:

Effect of the anatomical structure of the arteri al tree on the

measureınent of pulse wave velocity in man. Phys Med Biol 1979;24:593-9

7. Lacombe F, Dart A, Dewar E, Jennings G, Cameron J, Laufer E: Arterial elastic properties in man: a compari- son of echo-Doppler indices of aortic stifnes.European He- art Journal 1992;13:1040-5

8. Stefanadis C, Stratos C, Boudoulas H, Kourouklis C, Toutouzas P: Distensibility of the ascending aorta: com- parison of invasive and non-invasive techniques in healthy men and in men with coronary artery disease. Eur Heart J 1990; ı ı : 990-6

9. Stefanadis C, Wooley CF, Bush CA, Kolibash AJ, Boudoulas H: Aortic Distensibility Abnormalities in Co- ronary Artery Disease. Am J Cardiol 1987;59: 1300-4 10. Clarke JA: An x-ray microscopic investigation of the vasa vasorum of the human ascending aorta. J Anat 1963;

97: 630-1

ll. Schieken RM, Moskowitz WB, Bodurtha J, Mostel- ler M, Eaves L, Nance W: Aortic stiffness: A new Dopp- ler echocardiografic measure predictive of systolic blood pressure in children. J Am Co ll Cardiol 1988; ll: 1297-300 12. Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, et al: Im- pact of diabetes on cardiac structure and function: the strong heart study. Circulation. 2000; 101:2271-6

13. Poirier P, Bogaty P, Garneau C, Marois L, Dumes- nil JG: Diastolic dysfunction in normotensive men with well-controlled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic car-

dioınyopathy. Diabetes Care 2001;24:5-10

14. Toutouzas K, Stefanadis C, Tsiamis E, et al: Aortic pressure-diameter relation in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: new insights. Diabetologia 2000;43: ı 070-5

15. Nichols WW, O'Rourke MF, Avolio AP, et al: Ef- fects of age on ventricular-vascular coupling. Am J Cardi- ol 1985;55: 1 ı 79-84

16. Avolio AP, Chen SG, Wang RP, Zhang CL, Li MF, O'Rourke MF: Effects of aging on changing arterial compliance and left ventricular load in a northern Chinese urban community. Circulation 1983;68:50-8

17. Isoard RN, Pannier BM, Laurent S, London GM, Diebold B, Safar ME: Pulsatile diamcter and clastic mo- dulus of the aortic arch in essential hypertension: a noninvasive study. J Anı Co ll Cardiol 1 989; 1 3:399-405 18. Dart A, Silagy C, Dewar E, Jennings G, McNeil J: Aortic distensibility and left ventricular structure and func-

19. Bouthier JD, De Luca N, Safar ME, Simon AC:

Cardiac hypertrophy and arterial distensibility in essential hypertension. Am Heart J ı 985; 109: 1345-52

20. Devereux RB, Savage DD, Sachs I, Laragh JH: Re-

ıation of hemodynamic ıoad to left ventricular hypertrophy and performance in hypertension. Am J Cardiol 1983;5 ı: 171-6

21. Lartaud-ldjouadiene I, Lompre AM, Kieffer P, Co- las T, Atkinson J: Cardiac consequences of prolonged ex- posure to an isolated increase in aortic stiffness. Hyperten- sion ı 999;34:63-9

22. Hirai T, Sasayama S, Kawasaki T, Yagi S: Stiffness of systemic arıeries in patients with myocardial infarction.

A noninvasive method to predict severity of coronary at-

heroscıerosis. Circulation 1989;80:78-86

23. Stefanadis C, Stratos C, Boudouıas H, Vlachopou- los C, Kallikazaros I, Toutouzas P: Distensibility of the Ascending Aorta in Coronary Artery Disease and Changes after Nifedipine administration. Chest 1 994; ı 05:1 O ı 7-23 24. Dağdelen S, Ergelen M, Soydinç S et al: Diyabetik Koroner Arter Hastalarında Aortik "Stiffness" ve Distensi- bilite ve Gliserol Trinitratın Etkisi. Türk Kardiyol Dern

Arş 2001; 29:413-9

25. National Diabetes Data Group: Classifıcation and di- agnosis of diabetes mellitus and other categories of gluco- se intolerance. Diabetes 1 979;28: ı 039-57

26. World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines for Management of Hypertensi- on. J Hypertens 1999; 17: 151-83

27. Sahn D, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A: Recom- mendations regarding quantifıcation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1 978; 58: 1072-83

28. Stratos C, Stefanadis C, Kallikazaros I, Boudoulas H, Toutouzas P: Ascending Aorta distensibility abnormalities in hypertensive patients and response to nifedipine administration. Am J Med 1992;93:505-12

29. Rakowski H, Appleton C, Chan KL, et al: Canadian cansensus reconımendations for the nıeasurement and rc- porting of diastolic dysfunction by echocardiography:

from the lnvestigators of Cansensus on Diastolic Dysfunc- tion by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr

ı 996;9:736-60

30. Dumesnil JG, Gaudreault G, Honos GN, Kingma JG Jr: Use of Valsalva nıaneuver to unmask left ventricu- Jar diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J Cardiol 1991 ;68:515-9

31. Stefanadis C, Wooley CF, Bush CA, Kolibash AJ, Boudoulas H: Aortic distensibility in post stenotic aortic

dilataıion:the effect of co-existing coronary artery disease.

J Cardiol 1988; 18:78-82

32. Christensen T, Neubauer B: Arterial wall stiffness in

(9)

33. Oxlund H, Rasmussen LM, Andreassen TT, Heic- kendorff L: Increased aortic stiffness in patients with type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1989;32:748-52

34. Blacher J, Asınar R, Djane S, London GM, Safar ME: Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients. Hypertension 1999;33:1111-7

35. Brownlee M, Cerami A, Vlassara H: Advanced glycosylation end products in tissue and biochemical basis of diabetic complications. N En gl J Med 1988; 318: 1315- 21

36. Epstein M, Sowers JR: Diabetes mellitus and hypertension. Hypertension 1992; 19:403-18

686

37. Urschell CW, Covell JW, Sonnenblick EH, Ross J, Braunwald E: Effects of decreased aortic compliance on performance of the 1eft veiıtric1e. Am J Physiol

1968;214:298-304

38. Kelly RP, Tunin R, Kass DA: Effect of reduced aortic compliance on cardiac efficiency and contractile function of in sit u canine 1eft ventricle. Circ Res 1992;71 :490- 502

39. Grossman W, Jones D, McLaurin LP: Wall sıress

and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J C1in Invest 1975;56:56-64

40. W eber KT: Cardiac interstitium in health and disease:

the fibrillar collagen network. J Am Coll Cardiol

ı 989; 13:1637-52