PROF. DR. ARİF ÖNDER SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ
Dersin Haftası: 11. Hafta
Dersin Öğr. Üyesinin Adı: Prof Dr. Arif Önder
E-Posta: aonder@gelişim.edu.tr Telefon: 0532 2663323
Bölüm Adı
Dersin Adı
GERONTOLOJİ
YAŞLILIK HASTALIKLARI
Ders Günü ve Saati
Görüşme Gün ve Saatleri
Dersin Öğretim Üyesinin Konumu
Dersin Kredisi
GBS Linki
DERS BİLGİLERİ
29 Nisan 2022 Cuma
3, AKTS 5 Kredi
https://gsf.gelisim.edu.tr/bolum/gerontoloji302/mufredat
Salı günleri 10.30-11.30
B Blok Kat: 1, 104 Numara
DELİRYUM
Deliryum
➢ Latince “de-lira” terimlerinden türetilmiş olup, “yoldan çıkmak/çıldırmak” anlamına gelmektedir.
➢ Deliryum kelimesi kökenini, Yunanca ’saçma konuşmak’ anlamına gelen ‘Leros’ ve Latince ‘izin dışına çıkmak’ anlamına gelen ‘delaire’
kelimelerinden almaktadır.
➢ Farklı tıbbi durumlara sekonder olarak aniden ortaya çıkan bilinç, dikkat, bellek, düşünce, algı, davranış ve uyku-uyanıklık
döngüsündeki bozukluklar, özellikle dalgalanmalarla seyreden bir durumdur.
Deliryum, zihinsel yeteneklerde görülen ciddi bir rahatsızlıktır.
Bilinç bulanıklığı, dikkatini bir şeylere odaklamada sorun yaşama, garip hayaller görme, etraftaki eşyaların şekil, yer değiştirdiğini görme ya
da anlamsız öfkelenme, çevre bilincinin azalması ve kafa karışıklığı ile kendini gösteren geçici bir durumdur.
Deliryum, birkaç saat ya da birkaç gün içerisinde ortaya çıkabilir. Gün içinde dalgalanma ile seyreder.
Mental konfüzyon, Akut konfüzyonel durum, Hastane psikozu, Toksik-
metabolik ansefalopati, Akut organik beyin sendromu, Akut toksik psikoz, Akut beyin yetmezliği isimleri de verilmektedir.
Deliryum
Farklı tıbbi durumlara sekonder olarak aniden ortaya çıkan;
➢ Bilinç bulanıklığı ile birlikte dikkatte bozulma,
➢ Bilişsel (bellek, dil, algı, yönelim) bozukluk
➢ Davranış ve Uyku-uyanıklık döngüsündeki bozukluklarla karakterize;
➢ Hızlı başlangıç ve dalgalı seyir gösteren,
➢ Tıbbi bir duruma bağlı olarak sekonder ortaya çıkan,
➢ Sıklıkla geriye dönüşlü nörobilişsel bir bozukluktur.
Delirium, tıpkı demans gibi bir hastalık değil, farklı nedenlere bağlı olarak gelişen bir sendrom’dur.
Deliryum
Deliryum’un Önemi
Deliryum prevalansı hastanede yatan yaşlı kişilerde çok yüksektir ve oran bireylerin karakteristiklerine, bakım ortamına ve tespit etme yönteminin duyarlılığına bağlı olarak değişmektedir.
➢ Genelde deliryum prevalansı düşüktür (%1-2),
➢ Fakat yaşla birlikte artar, 85 yaşından büyük’lerde %14’e çıkar.
➢ Prevalans acil bölümlerine başvuran yaşlılarda %10-30’dur.
➢ Hastaneye yatırılanlarda deliryum prevalansı %14-24 arasında değişmektedir.
Genel popülasyonda genel cerrahi ameliyatı geçirenlerde %10-15’
inde, açık kalp cerrahisi geçirenlerde %30’unda ve kalça kırığı ameliyatı geçirenlerde %50 oranında deliryum geliştiği
bildirilmektedir.
Yaşlılarda ameliyat geçirenlerin %15-53’ünde ve yoğun bakımda yatanların %70-87’sinde deliryum tablosu görülmektedir.
Bakım evleri ve paliyatif bakım yerlerindeki kişilerin %60 kadarında ve yaşamının terminal dönemindeki kişilerin %83’ünde deliryum
görülmektedir.
Deliryum’un Önemi
Deliryum için genel mortalite (tüm yaş gurupları için) oranı %10-65 arasında değişmektedir (İlk bir ay içinde % 25-33'tür).
Hastanede yattığı süre içinde deliryum gelişen yaşlı hastalarda mortalite oranı % 22-76 arasındadır.
Deliryumu olan hastalarda taburcu olduktan sonraki bir ay içinde mortalite oranı oldukça yüksektir.
Deliryum genellikle %30-60 oranında tedavi ekibi tarafından atlanan bir hastalık tablosudur. Rutin bakım ve tedavide gösterilecek özenle
mortalite oranı % 30 azaltılabilmektedir.
DSM-V Tanı Kriterleri
Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association) tarafından ilk kez 1952 yılında yayımlanan DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) yani Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El
Kitabı’nın son baskısına (DSM-5) göre deliryumun tanı kriterleri;
➢ Temel özelliği dikkatte (dikkati yöneltme, odaklama, sürdürme ve başka konulara doğru kaydırma yeteneğinde) azalma ve farkındalıkta bozulma (çevreye yönelimin azalması) olarak tanımlanmıştır.
➢ Ek olarak bilişte bozulmalar eşlik eder: Bellek kusuru, yönelim bozukluğu, dil (lisan), görsel-zaman-mekan oryantasyonu ya da algılama gibi.
➢ Deliryum kısa bir süre içinde gelişir (genellikle saatler ya da günler içinde) ve gün içinde dalgalanmalar gösterir.
➢ Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen verilerde bu bozukluğun; genel tıbbi bir duruma, madde
zehirlenmesi ya da yoksunluğuna (yani, kötüye kullanılan bir
maddeye ya da ilaca bağlı) veya bir zehre maruz kalmanın direkt fizyolojik etkilerine bağlı ya da çoklu etiyolojilere bağlı olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır şeklinde tanımlanmıştır.
Deliryuma Zemin Hazırlayan faktörler
➢ Demografik özellikler [cinsiyet (E), yaş (65 yaş ve üstü), gelir düzeyi, meslek, eğitim, etnisite, aile yapısı, hayat tarzı],
➢ Bilişsel durum,
➢ Bunamalar (Demanslar),
➢ Deliryum öyküsü,
➢ Depresyon,
➢ İşlevsel durum,
✓ İşlevsel açıdan bağımlı olmak,
✓ Hareketsizlik (immobilite),
✓ Düşme öyküsü,
✓ Aktivite düzeyinin düşüklüğü,
Deliryuma Zemin Hazırlayan faktörler
➢ Duysal Bozukluklar;
✓ İşitme bozukluğu,
✓ Görme bozukluğu.
➢ Ağızdan gıda alımının azalması,
➢ Susuz kalma (Dehidratasyon),
➢ Kötü beslenme (Malnütrisyon),
➢ İlaçlar;
✓ Psikoaktif ilaçlarla tedavi,
✓ Antikolinerjik özellikleri olan ilaçlarla tedavi,
➢ Alkol kötüye kullanımı, kronik ağrı.
➢ Birlikte bulunan tıbbi durumlar
✓ Ağır tıbbi hastalıklar,
✓ Kronik böbrek ya da karaciğer hastalığı,
✓ Nörolojik hastalıklar (inme, kanama, beyin tümörü, intrakranyial enfeksiyonlar, vs),
✓ Metabolik hastalıklar,
✓ HIV enfeksiyonu,
✓ Kırık ya da travmalar,
✓ Terminal hastalıklar,
Zemin hazırlayan (başlangıçta zaten var olan) etkenler ne kadar fazlaysa, deliryumu başlatmak (presipite etmek) için o kadar az etkene ihtiyaç kalır: yaralanma, kırık, enfeksiyon, iskemi, ilaç, uyku yoksunluğu gibi.
Deliryuma Zemin Hazırlayan faktörler
Bir hastada ne kadar çok risk faktörü varsa, deliryum gelişme riski de o kadar fazladır. Deliryum için belirlenen risk faktörleri;
➢ İleri yaş,
➢ Duyusal yoksunluk (görme ve işitme sorunları),
➢ Uyku yoksunluğu,
➢ Geriatrik sendromlar (Demans, depresyon, yaşlı istismarı,
deliryum öyküsü, malnütrisyon, çoklu ilaç kullanımı, bası yaraları , sosyal izolasyon, inaktivite),
Deliryum İçin Risk Faktörleri (ÖZET)
➢ Psikoaktif ilaç kullanma,
➢ Dehidratasyon,
➢ Ameliyatlar, kırıklar (ilk 10 gün içinde)
➢ Enfeksiyon,
➢ Mesane kateteri kullanma,
➢ Alkolizm,
➢ Sıvı-elektrolit dengesizliği,
➢ Aşırı uyarılma ya da az uyarana maruz kalma,
➢ Stres, kronik ağrı ve korku’dur.
Deliryum İçin Risk Faktörleri (ÖZET)
Deliryum İçin Risk Faktörleri (ÖZET)
Yapılan araştırmalarda deliryum için,
ileri yaş, hastalığın şiddeti, duyusal bozukluk ve dehidratasyon en önemli hazırlayıcı faktörler;
Fiziksel sınırlılık (immobilite), Malnütrisyon, Üç ve daha fazla ilaç kullanımı, Mesane kateterinin olması ve herhangi bir iatrojenik
olayın varlığı ise en önemli tetikleyici/ortaya çıkaran faktörler olarak belirlenmiştir.
Presipitan (tetikleyici-hızlandırıcı) faktörler
➢ Hipoksi,
➢ Dehidratasyon,
➢ Şok,
➢ Cerrahi (ameliyat), kırıklar,
➢ İnfeksiyon,
➢ İskemi,
➢ İlaçlar,
➢ Metabolik faktörler,
➢ Beslenme bozuklukları,
➢ Üriner retansiyon,
➢ Kontrol edilemeyen ağrı,
➢ Yoğun bakımda takip gerekliliği,
➢ Uyku bozuklukları,
➢ Fiziksel kısıtlanma.
Deliryum nedenleri (Etiyolojisi)
Deliryum nedenleri 4 farklı grupta incelenmektedir.
1. Doğrudan beyinle ilgili nedenler:
➢ Beyin damar hastalıkları: Kanama, inme, geçici iskemik inme.
➢ Kafaiçi enfeksiyonlar: Menenjit, ensefalit, tübeküloz, HIV.
➢ Kafa travmaları,
➢ Epilepsi,
➢ Kafaiçi yer kaplayan tümör, apse gibi durumlar.
Deliryum nedenleri
2. Sistemik nedenler:
➢ Enfeksiyonlar: Pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, sepsis, tifo, sıtma, Covid 19.
➢ Metabolik hastalıklar: Karaciğer hastalıkları-yetmezliği, Böbrek yetmezliği- üremi, elektrolit bozuklukları, kanserin uzak etkisi (paraneoplastik sendrom).
➢ Endokrinolojik nedenler: Kan şekeri yüksekliği veya düşüklüğü, hipertiroidi krizi, adrenal yetmezlik, hipofiz yetmezliği.
➢ Kalp hastalıkları: Kalp yetmezliği, kalp krizi, kalp cerrahisi.
➢ Akciğer hastalıkları: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, akciğer yetmezliği
➢ Kan hastalıkları: Ağır kansızlık, lösemi, kan hücre bozuklukları.
➢ Ameliyat sonrası: Özellikle ortopedik, kalp damar ve organ nakli ameliyatlarından sonra.
3. Toksik nedenler:
➢ Alkol, kokain, Phencyclidine (phenylcyclohexyl piperidine=PCP), ketamin, eroin, esrar, amfetamin türevleri; 3,4-methylenedioxy-methamphetamine (Ecstasy=MDMA) ve D-lysergic acid diethylamide (LSD)’dir.
➢ İlaçlar: Ağrı kesiciler, antibiyotikler, antiviral ilaçlar, antifungal ilaçlar, anestezi ilaçları, antikolinerjik ilaçlar, opioidler, benzodiazepinler,
➢ Ağır metaller ve zehirler: Kurşun, arsenik, manganez, cıva, alimunyum, karbonmonoksit zehirlenmesi.
4. Bağımlılık yapan maddelerin kesilmesi (Abstinens-Yoksunluk sendromu):
➢ Alkol, afyon ve türevleri, benzodiazepinler.
Deliryum nedenleri
Deliryum Patofizyolojisi
Tam olarak anlaşılmamıştır. Çeşitli nedenlere bağlı ortaya çıktığı düşünülürse, bütün sendromu açıklayacak tek bir mekanizma bulunmayabilir. Önde gelen varsayım sinir ileti sistemi (nörotransmisyon), iltihaplanma (enflamasyon) ve kronik stres üzerinde yoğunlaşmaktadır (Bu mekanizmalar demans’ın
etiyolojisinde de rol aldığını biliyoruz).
Nörokimyasal mekanizma;
Asetilkolin, dopamin, glutamat ve gama-amino-bütirik asit (GABA) ve serotonin sistemlerinde nörokimyasal değişikliklere dair kanıtlar gösterilmiştir.
Örneğin, kolinerjik sistemin REM uykusu, dikkat, uyanıklık ve bellekteki işlevi düşünülürse, kolinerjik eksikliğin deliryumdaki rolü daha iyi anlaşılacaktır.
Deliryum Patofizyolojisi
Ayrıca, deliryum ve demans’ta mikroglia aktivitesinin enflamasyona zemin hazırladığı ve normalde mikroglia aktivitesinin asetil kolin tarafından
engellendiği bilinmektedir.
➢ Kolinerjik ajanlar deliryumu düzeltirken antikolinerjiklerin kötüleştirdiği gösterilmiştir.
➢ Aynı şekilde, dopaminin dikkat üzerindeki işlevine uygun olarak,
dopaminerjik ajanlar deliryumu ağırlaştırırken antidopaminerjiklerin düzelttiğine dair gözlemler mevcuttur.
➢ Glutamat da nöronal toksisiteden ötürü suçlanmaktadır (örneğin, Wernicke ansefaloapatisinde).
Deliryum Patofizyolojisi
➢ Hepatik ansefalopatide GABA kan düzeyinde artış olması, benzodiazepin ve alkol yoksunluğuna bağlı ortaya çıkan deliryumların GABA’nın etkisine bağlı olduğunu düşündürmektedir.
➢ Oksidatif metabolizmanın, kan-beyin bariyerindeki değişikliklerin,
amonyağın, sitokinlerin ve kronik stresin (dolayısıyla kortizolün) rolü de tartışılmaktadır.
➢ Ülkemizde yapılan bir çalışmada İnsüline benzer Büyüme Faktörü-1-
Somatomedin-C (IGF-1) düzeylerindeki düşüklüğün deliryum gelişiminin öngörülmesinde test olarak kullanılabileceği, ancak, henüz psikometrik ölçümlerin yerini tutacak kadar sağlam bir gösterge olmadığı belirtilmiştir.
Deliryum Belirti ve Bulguları
Deliryumun belirti ve bulguları çok çeşitlidir.
Deliryum başlamadan 1-3 gün önce;
➢ Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite,
➢ Dikkat dağınıklığı ya da uyku bozukluğu gibi semptomlar görülebilir.
Deliryumun başlangıç döneminde;
➢ Kâbuslar, anksiyetede artma,
➢ Yorgunluk, baş ağrısı, uyuşukluk, uyku sorunları ve rahatsız edici rüyalar görülür.
Deliryum başladığında, klinik tablo diğer ruhsal bozuklukları düşündüren belirtiler biçiminde olabilir. Hastalarda;
➢ Şaşkınlık, anlamsız hareketler, huzursuzluk,
➢ Uyaranlara aşırı tepki verme,
➢ Enkoherans (anlaşılmaz, saçma-sapan konuşma) ve
➢ Dezorganize konuşma (konuşulan konudan alakasız konulardan bahsetme, aynı düşünce içeriği olan konuşmaları tekrarlama) ve
➢ Sözcük bulmada güçlük olabilir.
Deliryum Belirti ve Bulguları
Deliryum Belirti ve Bulguları
Bilişdeki değişmeler; Bellek, oryantasyon ve dilde bozulmayı kapsar.
➢ Genellikle yakın hafıza, uzun dönem hafızadan daha fazla etkilenir.
➢ Oryantasyon bozukluğu genellikle zamana (öğle yerine sabah ya da gece yarısı yerine sabah diyebilir) ya da yere (hastane yerine evde olduğunu söyleyebilir) ve bazen de kişiye (tanıdığı insanı
tanımayabilir) yönelik olur.
➢ Dil bozukluğu olarak, objeleri isimlendirmede, yazmada güçlük, konuşamama ya da yazamama ya da konuşmayı ve yazılı metini anlayamama şeklinde olabilir.
Bilişsel Yetiler
Bilinç,
➢ Deliryum’da sıklıkla bulanık ve sislidir. Hasta sanki rüya alemindedir.
➢ Bilinç durumu kötüleştikçe stupor, yani uyarısız kaldığı durumda derin uyku ve koma gelişebilir.
➢ Deliryumda bilinçte gün boyunca dalgalanmalar görülür.
➢ Hastada bilinç bir süre tam açılabilir ve bu sırada yapılan muayenede belirgin bir bozukluk tespit edilmeyebilir.
➢ Bilinçteki açılıp kapanmalar deliryum için oldukça tipiktir.
Dikkat ve Yönelim,
İleri derecede bozulmuştur. Hasta bulunduğu yeri, zamanı (ay, yıl, gün) ve kişileri tanımayabilir. Daha çok yeni bir ortama girdiğinde ve geceleri yönelimde bozukluk artmaktadır.
Gündüz bilincin açık olduğu süre zarfında yönelim de düzelebilir.
Algı ve dikkat fazla dağınıktır. Hasta belirli bir konu üzerinde yoğunlaşamaz, dikkatini veremez, uyaranları yeterince
değerlendiremez ve yanlış yorumlar.
Yargılama (muhakeme), gerçekçi bir şekilde yapılamaz.
Çevrenin ve olayların yanlış değerlendirilmesiyle birlikte içten gelen uyaranlar (örneğin; cinsel dürtüler ve öfke gibi) da gerçeğe göre
değerlendirilemez.
Hasta dürtülerinin çevreye uyup uymadığını yargılayamaz ve bu nedenle kendini denetleyemez.
Hastanın davranışları gerçekçi değerlendirme ve yargılama ile değil, bozuk algılar ve dürtüsel denetimsizlikle şekillenir. Saldırgan olabilir, ortalıkta cinsel davranışlar gösterebilir.
Utanma, ayıp ve yasak kavramları geçici bir süre ortadan kalkabilir.
Düşünce İçeriği;
Düşünce belirsiz ve dağınıktır. Bazen hızlanma, bazen yavaşlama olabilir. Düşünce içeriğinde kalıplaşmış, yineleyen tutarsız sözler, dürtüsel anlatımlar, algı bozukluklarına ilişkin konuşmalar ve
korkular bulunabilir.
Duygulanım; öfke, ajitasyon, anksiyete, depresyon şeklindedir.
➢ Hastadan hastaya süre, şiddet ve labilitesi farklıdır.
➢ Öncelikle aile üyelerinin ve arkadaşlarının dikkatini çeker.
➢ Deliryum bir sendromdur, son tanı değildir.
➢ Altta yatan nedenler önemlidir.
Psikotik belirtilerin tıbbi bir duruma bağlı olduğu nasıl anlaşılır?
❖ Bilinç açık mı?
❖ Yönelimi tam mı?
❖ Varsanıların (halüsinasyon) özelliği nedir [Görsel varsanılar, İşitsel varsanılar, Dokunma varsanıları, Koku varsanıları (nadirdir)]
Deliryum Belirti ve Bulguları
Deliryum sırasındaki algı değişiklikleri genellikle görsel’dir, fakat diğer duyulara yönelik de olabilir. Akşama doğru belirginleşir.
➢ Algısal bozukluklar, yanlış yorumlama (bir hemşirenin ilaç hazırlaması, kendisini zehirlemeye çalıştığı biçiminde yorumlayabilir),
➢ Hezeyan (sanrı) gerçeklikle uyuşmayan, yanlış olduğunu gösteren kanıtlar olmasına rağmen değişmeyen yanlış inançlar,
➢ İllüzyon (yanılsama) sandalyedeki ceketi, oyuncak ayı olarak algılayabilir ya da yatak çarşaflarının kıvrımlarını çeşitli hayvanlar şeklinde görebilir,
➢ Halüsinasyon (varsanı) çevresinde hiç kimse yokken yatağın çevresinde bir grup insan görme şeklinde olabilir (gerçekte var olmayanları görme).
Deliryum Belirti ve Bulguları
Deliryuma eşlik eden diğer belirti ve bulgular; uyku bozukluğu,
psikomotor aktivite bozukluğu, duygusal bozukluk ve uyku-uyanıklık döngüsünde bozulmadır.
Uyku-uyanıklık döngüsü bozukluğu; gündüz uyuma, gece ajitasyon gösterme ya da uykuyu sürdürme bozukluğu şeklinde olabilir.
DSM-V’de deliryum için tanımlanan kriterlerin dışında, birçok hastada
anksiyete, korku, depresyon, irritabilite, öfke, öfori, apati ve affektif labilite gibi duygusal problemler ortaya çıkmaktadır. Bazı hastalarda, deliryumun bütün belirtileri olmaksızın, sadece birkaç belirtisi görülebilmektedir.
Deliryum ani başlayan, genel olarak zihin özelliklerinin bozulması, bilinç durumunda hızlı değişiklik, dikkat bozuklukları, artmış ya da azalmış aktivite ve normal uyku-uyanıklık periyodunun bozulması şeklinde ortaya çıkar.
Genellikle geçici organik zihinsel bir sendromdur.
Bu terim “akut beyin sendromu” şeklinde de anılmaktadır.
Deliryum herhangi bir nedenle tüm beynin kısa sürede ve yaygın
olarak etkilenmesi-bozulmasıyla ortaya çıkan, bilinç ve başka bilişsel yetilerin ve davranışın ağır derecede bozulduğu bir sendromdur.
➢ Genellikle birkaç saatten en çok birkaç haftaya kadar sürer.
➢ Bu süre boyunca ve gün içinde açılmalar ve kapanmalar (dalgalanmalar) olağandır.
➢ Beyinde hem korteks’te hem de uyku-uyanıklık, dikkat ve algıların düzenlenmesi gibi yetileri düzenleyen merkezlerde yaygın işlev
bozukluğu söz konusudur.
➢ Deliryum genel tıbbi uygulamada, hastanede yatarak tedavi gören hastalarda ve özellikle yaşlılarda oldukça sık görülen bir
bozukluktur.
Deliryum’un üç klinik formu vardır
1. Hiperaktif Tip Deliryum:
Beyin metabolizması artmıştır.Hareketlilik çok belirgindir. Dış uyarana reaksiyon fazladır, heyecanlı ve huzursuzdur (ajitasyon). Hastanın tüm davranışlarına bu
yansımıştır. Yatakta kalmak istemez, bağırır, kendisine ve çevresine zarar verecek davranışlarda (agresyon) bulunur.
Kooperasyon kurmak güçtür. Artmış otonomik ve sempatik sinir sistem aktiviteleri göze çarpar.
Çok belirgin illüzyon (yanılsama)’ları, halüsinasyon (varsanı)’ları ve hezeyan (sanrı)’ları vardır. Deliryum tremens en tipik örneğidir.
DELİRYUM TREMENS
Alkolün kötüye kullanımına bağlı sosyal işlev bozuklukları ve tıbbi problemlerle kendini gösteren, alkolü bırakan ya da tüketimini
azaltanların %50’nin üzerinde alkol yoksunluk belirtileri şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında %3-5 olguda deliryum tremens olarak
bilinen derin kafa karışıklığı, kardiyovasküler çöküntü ve otonomik hiperaktivite ile karakterize alkol yoksunluğu deliryumu görülür.
Yoksunluk sendromu ellerde tremor, terleme, kusma, anksiyete,
uykusuzluk, geçici işitsel, görsel ya da dokunsal varsanılarla beraber terleme, solunum ve kalp hızı artışı ile görülmektedir.
Bu semptomları olan hastalara deliryum tremens tanısı konur.
Hastanede yatmakta olan alkolik hastaların %2-5’ine deliryum tremens tanısı konduğu tahmin edilmektedir. Alkol yoksunluğu sonrasında sıklıkla ilk 72 saat içinde gelişen deliryum tremens, yaklaşık 24 saat-6 gün arası sürmekte olup bazen nadirde olsa haftalarca da devam edebilmektedir.
Genellikle 5-15 yıl yoğun bir şekilde alkol kullanımından sonra 30-40’
lı yaşlarda başlangıç gösterir. Uygun tedavi edilmediği takdirde yaklaşık %37 mortalitesi olan bir hastalıktır.
2. Hipoaktif Tip Deliryum: Beyin metabolizması azalmıştır.
Fazla uyku hali (letarji), yorgunluk, şaşkınlık (konfüzyon), yönelim bozukluğu, fiziksel aktivitede azalma, konuşmanın yavaşlaması gibi
belirtiler mevcuttur. Hastalar içe kapanık; yatağında yatar, az konuşur, sık sık uyuklar, çevre ile ilişkisi azalmıştır (aldırmaz bir izlenim).
Halüsinasyon ve illüzyonları olsa bile dikkatten kaçabilir.
Hipoaktif tip deliryum vakalarının gözden kaçma olasılığı yüksektir.
Yatan hastaların %8'inin depresyonun değerlendirilmesi ve tedavisi için psikiyatriye yönlendirildiği ancak bu hastaların depresyon değil, çeşitli tiplerde deliryum tanısı aldıkları tespit edilmiştir.
3. Karma Tip Deliryum:
➢ Hiperaktif tip ve hipoaktif tip deliryum tablosunun, düzensiz olarak aynı hastada görüldüğü tiptir.
➢ Sıklıkla gündüz hipoaktif tip deliryum tablosu, gece hiperaktif tip deliryum tablosunun görüldüğü karma tipe rastlanmaktadır.
➢ Herhangi bir fiziksel hastalığın seyri sırasında ve
➢ Daha önce tamamen sağlıklı olan bir kişide de deliryum ortaya çıkabilmektedir.
DELİRYUM VE DEMANS AYRIMI
Deliryum Demans
Aniden ve bir tıbbi durum sonucu başlar Yavaş seyirlidir, nörolojik bir hastalıktır Dalgalanmalarla seyreder Dalgalanmalar daha nadirdir, ancak bilişsel
bozukluk ilerleyicidir.
Saatlerce-haftalarca sürer Aylarca-yıllarca sürer
Bilinç bozukluğu vardır Bilinç bozukluğu bulunmaz
Dikkat bozukluğu ön plandadır Bellek bozukluğu ön plandadır Uyku-uyanıklık döngüsü bozuktur Genellikle döngü etkilenmez Düşünce bozukluğu sıktır (enkoherans=
saçma-sapan konuşma, raydan çıkma)
Genellikle düşünce içeriğinde fakirleşme vardır. Erken dönemde sağlamdır.
Algı bozuklukları sık görülür Algı bozuklukları daha nadirdir (özellikle erken dönemde)
Davranış bozuklukları sık görülür Davranış bozuklukları daha nadirdir (özellikle
Deliryumun Tanısı Nasıl Konulur
➢ Deliryumun tanısını direkt koydurabilecek herhangi bir kan tetkiki ve görüntüleme yöntemi bulunmamaktadır.
➢ Deliryumun tanısı öncelikli olarak doktorun fizik muayene, nörolojik muayene ve ruhsal durum muayenesi sonucunda;
❖ Ani başlangıçlı zihin değişikliklerinin tespit edilmesi ve
❖ Altta yatan diğer tıbbi hastalıkların varlığının ortaya çıkarılması ile konulmaktadır.
❖ Altta yatan diğer tıbbi durumlar için tetkik ve görüntüleme yöntemlerinden faydalanılabilir.
Tam kan sayımı, CRP, Sedimantasyon, AKŞ, Üre, Kreatinin, kan lipidleri, Albumin, Globulin değerleri, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler, tam idrar tetkiki, Plazma alkol seviyesi, toksik madde tayini.
Akciğer grafisi, EKG, Ekokardiyografi, temporal epilepsi şüphesi varsa EEG, ayrıca BT, MR tetkikleri, gerekirse lomber ponksiyon (LP).
Yatan yaşlı hastalarda; Yeterli öykü alınamıyorsa, aksi kanıtlanana kadar hastanın deliryum tablosunda olduğu kabul edilmelidir.
Hastaneye yatırılmış her yaşlı hasta kısa fakat biçimsel Kısa Akıl Muayenesi (Mini Mental State Examination),
Deliryumun Tanısı Nasıl Konulur
Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (Confusion Assessment Method) gibi ölçeklerle bir bilişsel değerlendirmeden geçirilmelidir. Son
zamanlarda bilgisayardan doldurulabilecek tanı sistemleri de geliştirilmiş ve yararı gösterilmiştir.
Deliryum Tarama testleri olarak,
Klinik Konfüzyon Değerlendirmesi (CAC-C), Konfüzyon Derecelendirme Skalası (CRS),
MCV Hemşire Deliryum Değerlendirme Skalası, NEECHAM Konfüzyon Skalası kullanılmaktadır.
Deliryumun Tanısı Nasıl Konulur
Hipoaktif deliryum, azalmış psikomotor fonksiyon, letarji, konfüzyon, sedasyon, bilinç düzeyinde ve dikkatte azalma, uyuşukluk, çekilme ve apati ile kendini göstermektedir.
Enfeksiyon, hipoksi, hipotermi, hiperglisemi, karaciğer-böbrek
yetmezlikleri ve tiroid fonksiyon bozuklukları hipoaktif deliryuma neden olmaktadır.
Hiperaktif tipte ise; huzursuzluk, ajitasyon, agresyon, halüsinasyon,
delüzyon, paranoya, disoryantasyon, invaziv aletleri çekme davranışı ve hırçınlık görülmektedir.; ilaç zehirlenmeleri, madde yoksunlukları ve
antikolinerjik ajanlar beyindeki nörotransmitterleri etkileyerek hiperaktif deliryuma yol açmaktadır.
Deliryum için predispozan (yatkınlaştırıcı) risk faktörleri bireyin hastaneye kabulde sahip olduğu özellikleridir. Predispozan risk faktörleri arasında;
➢ Yaş (özellikle 70 yaşından büyük olma), demans, huzurevinde yaşama,
➢ Alkol ve sigara kullanımı, yasa dışı ilaç kullanımı,
➢ Görme ve duyma bozuklukları,
➢ Yüksek üre-kreatin oranı,
➢ İnme (SVO), epilepsi,
➢ Konjestif kalp yetmezliği ve
➢ Depresyon öyküsü bulunmaktadır.
Presipitan (tetikleyici) faktörler ise
➢ Enfeksiyon, sepsis,
➢ Hipoksi,
➢ Metabolik bozukluklar, hipo/hipertiroidi, Hipo/hiperglisemi,
➢ Malnutrisyon,
➢ Elektrolit dengesizlikleri (hipo/hipernatremi), dehidratasyon,
➢ Hemodinamik dengesizlikler,
➢ Serebral ve vasküler bozukluklar (hipertansiyon gibi),
➢ Kafa travmaları ve
➢ Epileptik nöbetler ve konvülziyonlardır.
Ayrıca
➢ Anestetikler, analjezikler, antibiyotikler,
➢ Antikolinerjikler, antihistaminikler, antihipertansifler,
➢ Bronkodilatatörler, kardiyak ilaçlar,
➢ Diüretikler, H2 reseptör antagonistleri,
➢ Sedatifler ve steroidler gibi farmakolojik ajanlar da presipitan faktörler arasında yer almaktadır.
Yoğun bakımda hastanın tedavisine üç ve daha fazla ilaç eklemek ya da sürekli kullanılan ilacın aniden kesilmesi de deliryum için
tetikleyici faktör olabilmektedir.
Deliryum Tedavisi
➢ Deliryuma özgü bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
➢ Deliryumda görülen belirtiler altta yatan sebebin tedavi edilmesi ile ortadan kalkar.
➢ Örneğin deliryum belirtilerinin oluşmasına sebep olabilecek bir idrar yolu enfeksiyonu var ise bu enfeksiyonunun tedavi edilmesi ile deliryum belirtileri ortadan kalkar.
➢ Nadiren yoğun bunaltı, yatakta duramama, hareketlilik belirtileri için yatıştırıcı ilaçlar kullanılabilir.
Deliryum’un Önlenmesi
➢ Deliryumun önlenmesi açısından, hastalarla yüz yüze zaman geçiren doktor, hemşire ve bakıcıların tanı ve bakım konularında eğitilmesi vazgeçilmez önem arz etmektedir.
➢ Aslında, genel olarak zor hastalarla uzun süre uğraşmak zorunda
kalan tedavi ekibinin tümünün ikincil travmatizasyonuyla ilgilenmek ihmal edilmemeli; dinlenme araları, danışmanlık alma, gerekirse
hastane içi paylaşım grupları oluşturma gibi önlemler alınmalıdır.
➢ Deliryum tanısı konulan hastada, öncelikle altta yatan neden/neden’lerin tespit edilmesi ve tedavisi esastır.
Deliryum Tedavisi
Ardından da farmakolojik olmayan tedavi önlemlerine geçilmelidir.
Özellikle yaşlı, kötü huylu hastalıkları (malignitesi) olan ve yüksek riskli hastalığı olan hastaların hastaneye kabulünden itibaren
başlayan bir değerlendirme ve erken müdahale protokolünün;
➢ Hastanede kalış süresini,
➢ Fiziksel kısıtlama gereksinimini,
➢ Hastalığın tedavisi ile ilgili maliyeti azalttığı gösterilmiştir.
Deliryum’un Önlenmesi
Farmakolojik Olmayan Tedavi Müdahaleleri;
Bu müdahaleler ortamın güvenliğinin en üst düzeye
çıkarılmasını ve psikososyal destek sağlanmasını içerir.
Çevreyle ilgili değişiklikler hastanın yöneliminin ve etrafta olan bitenleri yorumlama yeteneğinin artırılmasını kapsar.
Örneğin, gözlükleri ya da işitme cihazları olan hastalara
bunlar sağlanmalıdır.
Deliryum’un Önlenmesi
Hastayla ismiyle hitap ederek, kısa cümlelerle, yavaş ve anlaşılır konuşulmalı, acele edilmemeli, söyledikleri ve yaptıklarını anlamak için beklenmelidir.
Yaşlı hastalar, nöbet (vardiya) değişimlerinde uyandırılmalı ve gün boyu birkaç kez değerlendirilmelidir, çünkü deliryumun
hipoaktif tipi kolaylıkla gözden kaçabilir.
Boğazına tüp yerleştirilmesinden (entübasyondan) dolayı
sözel iletişime girilemeyen hallerde, hastalara kâğıt ve kalem
verilmeli, hastayla yazı veya işaretle anlaşma sağlanmalıdır.
Deliryum’un Önlenmesi
Penceresi olan odalar yönelimi kolaylaştırır.
Uyaranlardan yoksun, karanlık ve penceresiz odalardan ya da gürültülü hastane birimlerinde olduğu gibi, fazla duysal girdiden kaçınılmalıdır.
Günlük rutinin bir parçası olarak hastanın yere, zamana ve kişiye yönelimi sağlanmalıdır.
Hastalıktan etkilenmiş iki kişiyi aynı odaya yerleştirmek belirtileri ağırlaştırabileceğinden, bu düzenlemeden kaçınılmalıdır.
Hasta, yakın gözlemi kolaylaştırmak için hemşire deskine yakın olmalıdır.
Deliryum’un Önlenmesi
Hastanın rahatlığının sağlanması önemlidir ancak, örneğin ağrının
kontrol edilmesi için verilen ilaçlar hastanın konfüzyonu (şaşkınlığını) ağırlaştırabilir.
Hareketsizliğin istenmeyen etkilerini (örneğin, yatak yaralarını) en
aza indirmek için, mümkün olur olmaz fiziksel aktivite başlatılmalıdır.
Gündüz meşguliyet ve çevresel ipuçları (örneğin; pencereler, saatler) kullanılarak normal uyku-uyanıklık döngüleri düzenlenebilir.
Mümkün olduğunca uykusu kesilmemelidir.
Deliryum’un Önlenmesi
Uygun bir beslenme, düzelme açısından çok önemlidir.
Hastaya çevresi, çevresindeki alet-edevat, yapılan/yapılacak işlemler (enjeksiyon, pansuman) açıkça anlatılmalı, bilgilendirilmelidir.
Hemşire ve diğer tedavi ekibinin sürekliliği, hastanın tanımadığı yüzlerden dolayı yaşadığı korkularını ve paranoyasını azaltabilir.
Hasta duyabileceği mesafedeki ekibin konuşmalarını ve sohbetlerini yanlış yorumlayabilir ve belirtilerde kötüleşmeye yol açabilir.
Hastalar mümkün olduğunca yatağa bağlanmamalıdır.
Deliryum Tedavisi
Hastaların tedavi ve bakımını yapan ekip kadar, hastanın ailesi ve arkadaşları da son derece önemlidir. Ailelerin başlıca problemleri;
➢ Hastanın durumuna ait sıkıntıları,
➢ Gelecekte nasıl bakılacağına dair endişeleri,
➢ Hastanın kendini nasıl hissettiğine ve hastaya nasıl destek olacaklarına dair daha fazla bilgilendirilme ihtiyacıdır.
➢ Durumdan düzenli bir şekilde bilgilendirilen aile üyeleri hastaya güven verebilir, yönelimini kolaylaştırabilir ve hastanın kaygı ve ajitasyonunu azaltabilir.
Deliryumda İlaç Tedavisi
Farmakolojik Tedavi Yöntemleri;
Öncelikle, hastanın kullandığı tüm ilaçlar gözden geçirilerek mümkün olduğunca azaltılmalıdır.
Madde yoksunluğuna eşlik eden deliryum ya da hasta ve başkaları için güvenlik riski doğuran davranışlar için antipsikotik ilaçlar ve
benzodiazepinler kullanılmaktadır.
Uyku-uyanıklık döngüsü anormallikleri ve davranış bozukluklarının eşlik ettiği algı bozuklukları bulunan ajite hastalar için tipik
antipsikotik ilaçlar yararlı olabilir.
Deliryum Tedavisi
Tipik antipsikotik ilaç olarak Haloperidol tercih edilen ilaçtır,
antikolinerjik ve hipotansif etkileri azdır. Ekstrapiramidal yan etkileri fazladır [Distonik reaksiyonlar, akatizi (yerinde duramama), tardif
diskinezi (ağız ve yüzde kasılmalar) ve malign katatoni (mental durum değişikliği, kaslarda rijidite, ateş ve otonomik disfonksiyon), vs].
Özellikle de agresyonun (saldırganlık) kontrolünde, atipik antipsikotik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu grup ilaçların ekstrapiramidal yan etkileri daha az olmasına rağmen, özellikle demans zemininde gelişen
deliryum hastalarında mortaliteyi artırdığı bildirilmektedir.
Deliryum Tedavisi
Ajite hastaların (bir kişinin, kendisi ya da yakın çevresinin güvenliğini tehlikeye sokan her türlü sesli, sözlü ve/veya motor davranışlar)
yatıştırılmasında benzodiazepinler de kullanılmaktadır.
Ajitasyon; uyku yoksunluğuyla birlikteyse benzodiazepinler ilk seçilecek ilaç tedavisidir.
Alkol yoksunluğu yaşayan hastalarda Korsakoff sendromu gelişmesini önlemek için kas içi ya da damardan tiamin (B1 vit.) verilmelidir.
Deliryum Tedavisi
Son zamanlarda rutin olarak deliryum tedavisinde kullanılmayan bazı ilaçların deliryum gelişme riskini azalttığı bildirilmektedir. Örneğin,
seçici bir alfa-adrenerjik reseptör agonisti olan dexmedetomidine’in sedasyon yapmadan deliryum ve ajitasyonun tedavisinde bir seçenek olabileceği, hastanın ekstübasyonuna kadar geçen süreyi ve Yoğun
Bakım Ünitesi’nde kalış süresini azalttığı ileri sürülmektedir.
Kronik ya da tekrarlayıcı deliryumda düşük doz antikonvülzan ilaçlar ve metilfenidat (Ritalin-MSS uyaranı-dikkat eksikliği ve
hiperaktivitede) da önerilmektedir.
Deliryum Tedavisi (Özet Olarak)
Ayırıcı tanı yapılmalıdır.
➢ Tıbbi bir hastalık var mı?
➢ Nörolojik muayene normal mi?
➢ Kısa bilişsel muayene normal mi?
➢ Laboratuvar değerleri normal mi?
➢ Beyin MRI/CT’si normal mi?
➢ Kan alkol düzeyi negatif mi?
➢ Entoksikasyon söz konusu mu?
Deliryum Tedavisi (Özet Olarak)
Muayene;
➢
Eksiksiz bir fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle genel görünüm, yaşamsal bulgular, travma kanıtları, hidrasyon durumu, nörolojik bulgular üzerinde odaklanılmalıdır.
➢
Sistemik bir nörolojik muayene yapılmalıdır.
➢
Sistematik bir mental durum muayenesi yapılmalıdır.
Deliryum Tedavisi (Özet Olarak)
Laboratuvar
➢ Tam kan, biyokimya ve idrar tetkikini içeren rutin testler,
➢ Klinik bulgular doğrultusunda gereken diğer kan tetkikleri,
➢ Yaşlı hastalarda EKG ve PA akciğer grafisi,
➢ Öykü temporal lob epilepsisini düşündürüyorsa EEG,
➢ Mental hastalık öyküsü olmaksızın ani başlayan nörolojik bulgusu olan hastalarda CT veya MRI,
➢ Lomber ponksiyon (SSS enfeksiyonu ya da subaraknoid kanamadan şüpheleniyorsa).
Deliryum Tedavisi (Özet Olarak)
Ayırıcı tanı;
➢ Demans,
➢ Depresyon,
➢ Psikoz,
✓ Mental durum muayenesi,
✓ Bilinçte sislenme,
✓ Varsanı ve sanrılar,
❖ Psikotik (örn. Şizofrenide varsanılar daha organizedir).
Özellik Deliryum Demans
Başlama Ani başlangıç Sinsi başlangıç
24 saatlik süreç Dalgalı Stabil
Bilinçlilik düzeyi Azalmış Açık
Dikkat Bozulmuş Görece normal
Biliş Bozulmuş Yetersiz
Halüsinasyonlar Yaygın Genellikle olmaz
Psikomotor aktivite Artmış, azalmış ya da değişken Sıklıkla normal
Konuşma Sıklıkla dağınık, anlamsız Sözcük sayısı azalmış
İstemsiz hareketler Tremor Genellikle olmaz
Deliryum Tedavisi (Özet Olarak)
Ayırıcı tanı;
➢ Afazi,
➢ Geçici global amnezi,
➢ Temaruz (bilinçli ve amaçlı biçimde kendine hasta süsü vermek) ve yapay bozukluk,
➢ Post-iktal konfüzyon (epileptik nöbet sonrası uyku hali),
➢ İletişim sorunları (hasta ya da tedavi ekibinin).
Prognoz;
40%
25%
35%
Recovery Permanent Cognitive Impairment Mortality
Tedavide temel ilkeler
Koruyucu önlemlerle Deliryum gelişme riski azaltılmaktadır.
Deliryumu önleme;
➢ Bilişsel bozukluk; Hastanın oryantasyonu sağlanır
➢ Uyku yoksunluğu; Farmakolojik olmayan uyku protokolü uygulanır, Gürültü ve ışık azaltma
➢ Hareketsizlik; Erken mobilizasyon sağlanır,
➢ Görme azlığı; Gözlük temini
➢ İşitme azlığı; Buşon temizliği, İşitme cihazı temini,
➢ Dehidrasyon; Sıvı replasmanı yapılır.
Deliryumu önleme;
➢ Yeterli mental uyarı sağlama,
➢ Aile üyelerinden birini yanında bulundurma,
➢ Fiziksel aktivite,
➢ Anemi varsa tedavisi,
➢ Mental durumu etkileyen ilaçlardan kaçınma, gerekiyorsa minimal düzeyde kullanma.
Tedavide temel ilkeler
➢ Konfüze hastayı yakından izleyin. Gün içinde sık sık yeniden değerlendirin.
➢ Şüphede kaldı iseniz, deliryum olarak düşünün.
➢ Düzeltilebilir bütün olumsuz etkenleri düzeltin, bir tane ile kalmayın.
➢ Gereksiz bütün ilaçları kesin.
➢ Olabildiğince az ilaç kullanın.
➢ İlacı düşük dozda başlayın.
➢ Antikolinerjik etkisi olan ilaçlardan kaçının.
Psikotik belirtiler
Haloperidol (Norodol) 5mg her 2-12s.
Risperidone (Risperdal) 1-3 mg/gün Olanzapine (Zyprexa) 2.5 mg/gün Ketiyapin (Seroquel) 12.5 mg/gün
Anksiyete
Benzodiazepinler; Diazepam (Diazem, Nervium cap), Clonazepam (Rivortril) Lorazepam (Ativan) 0.5-2.0 mg
Uyku bozukluğu Trazodon (Desyrel)
Benzodiazepinler (Lorazepam)
Anormal Motor hareket, Disinhibisyon
Agresif Semptomlar (orta düzey)
Agresif Semptomlar (Ağır)
AChEI (Asetil kolinesteraz inhibitörleri)
Serotonerjik ilaçlar, AChEI
Haloperidol,
Atipik Antipsikotikler
Özetle
➢
Öncelikle akla getirilmeli, tanı konulmalı,
➢
Altta yatan etkenler (neden/nedenler) tespit edilmeli,
➢
Şüpheli ilaç/ilaçlar varsa kesilmelidir,
➢
Hasta ve ailesi sakinleştirilmelidir,
➢
Uzun dönem takibi yapılmalıdır.
Kaynaklar:
1. Akıncı SB, Şahin A. Yoğun bakımda deliryum. Yoğun Bakım Dergisi 2005;
5(1):26-35
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed. Arlington VA, American Psychiatric Associaton, 2013
3. Bascom PB, Bordley JL, Lawton AJ. High-dose neuroleptics and neuroleptic rotation for agitated delirium neat the end of life. Am J Hospice Palliative Med 2014; 31(8): 808-811
4. Boettger S, Breitbart W, Jenewein J, Boettger S. Delirium and functionality:
The impact of delirium on the level of functioning. Eur J Psychiat 2014; 28(2):
86-95
Kaynaklar:
5. Çınar MA, Balıkçı A, Sertoğlu E ve ark. Deliryum patofizyolojisinde CRP, TNF-𝑎 ve IGF-1’in rolü. Nöropsikiyatri Arşivi 2014; 51: 376-382
6. Flagg B, Cox L, McDowell S, Mwose JM, Buelow JM. Nursing identification of delirium. Clin Nurse Specialist 2010; 24(5): 260-6
7. Kalish VB, Gillham JE, Unwin BK. Delirium in older persons: Evaluation and management. Am Fam Physician 2014; 90(3): 150-158
8. Kulaksızoğlu BI. Akut Konfüzyonel Durum (Deliryum) Psikiyatri içinde.
Kulaksızoğlu IB, Tükel R, Üçok A, Yargıç İ, Yazıcı O (editörler). İstanbul Üniversitesi Yayını, 2009. s.223-8
Kaynaklar:
9. Kulaksızoğlu IB. Yoğun bakım şartlarında deliryum ve psikiyatrik sorunlar. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2006; 4(1): 77-82
10.Mitchell AJ, Shukla D, Ajumal HA, Stubbs B, Tahir TA. The Mini-Mental State Examination as a diagnostic and screening test for delirium:
Systematic review and meta-analysis. Gen Hospital Psychiatr 2014; 36:
627-633
11.Onur E, Cimilli C. Deliryum tedavisinde yeni bir yaklaşım: Atipik Antipsikotikler. Türk Psikiyatri Dergisi 2005; 16(3): 216-224
Kaynaklar
12. Pacola JT, Sullivan GM (Eds). Delirium. Geriatric Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 7th ed. Chapter 34, Delirium, New York:
American Geriatrics Society, 2010.
13. Rudolph JL, Archambault E, Kelly B. A Delirium Risk Modification Program is Associated With Hospital Outcomes. JAMDA 2014; 15: 957.e7-e 957.e11
14. van de Steeg L, Langelaan M, Ijkema R, Nugus P, Wagne C. Improving delirium care for hospitalized older patients. A qualitative study identifying barriers to guideline adherence. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2014; 20: 813–
819
