ÖZET
Klini¤imizde pulmoner tromboemboli tan›s› ko-nulan 36 olgunun klinik ve laboratuvar özellikleri retrospektif olarak gözden geçirildi. Hastalar›n 20’si (%55.6) kad›n,16’s› (%44.5) erkektir.Yafl or-talamas› 61.11± 16.1 dir.Pulmoner emboli tan›s› için afla¤›da belirtilen kriterlerden birisinin varl›¤› flart kofluldu;
1)Bilgisayarl› Tomografi Pulmoner Anjiografi (BTPA) ile pulmoner arterlerde trombus veya dol-ma defektinin gösterilmesi,
2)Uygulanan antikoagulan tedaviye yan›t al›n-mas› kofluluyla uygun klinik ve radyolojik bulgu-larla birlikte derin ven trombozu(DVT) varl›¤› ve /veya yüksek orta olas›l›kl› ventilasyon perfüz-yon sintigrafisi.
Hastalar›n 20(%55.6)’sinde BTPA ile trombus bulgular› gösterildi..Sintigrafik inceleme yap›lan 12 (%33.3) hastan›n 8’i (66.6)yüksek ,2’si(16.6) orta ve ,2’si (16.6)düflük olas›l›kl› fleklinde de¤er-lendirildi.Alt ekstremite venöz doppler ultasonog-rafi yap›lan 19 hastan›n 17(%89.4)’sinde derin ven trombozu saptand›.Akci¤er grafisinde 25(%69.4) olguda radyolojik bulgu saptand›,en s›k bulgular diafragma yüksekli¤i( %46.1), plöre-zi (%46.1), ve konsolidasyon (%38.4) dur.Serum D –dimer düzeyi 35 hastada(%97.2) pozitif bu-lundu.Arter kan gaz› incelemesinde hipoksemi
%44.4 ,hipokapni %27.7 oran›nda saptand›.Kli-nik olas›l›k de¤erlendirilmesinde Hyers ve Wells yöntemleri kullan›ld›.Hyers’e göre olgular›n 16(%44.4)’ü yüksek,19(%52.7)’si orta 1 (%2.7)’i düflük olas›l›kl› bulundu.Wells skorlamas›na göre ise hastalar›n 8(%22.2)’si yüksek, 16(%44.4)’ü orta, 12(%33.3)’ü düflük ola›l›kl› grupta yer ald›. Anahtar kelimeler: pulmoner emboli,klinik özellik-ler, klinik olas›l›k.
(Bu çal›flma TÜSAD 32.Ulusal Kongresi’nde su-nulmufltur)
THE CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF 36 PULMONARY THROMBOEMBOLISM PATIENTS
We retrospectively evaluated the diagnostic met-hods of 36 pulmonary thromboembolism patients diagnosed in our clinic. There were 20(55.6%)fe-male and 16(44.4%)20(55.6%)fe-male patients with mean age 61.11± 16.1years.One of the following criteria was provided fort he diagnosis of pulmonary thromboembolism; 1)Demonstration of filling de-fect or thrombus on Computed Tomographic Pul-monary Angiography (CTPA) 2)Providing that response to anticoagulant therapy, together with appropriate clinical and radiologic findings for pulmonary embolism, detecting deep venous thrombosis and /or high/intermediate probability
36 PULMONER TROMBOEMBOL‹ OLGUSUNUN KL‹N‹K VE
LABORATUVAR ÖZELL‹KLER‹
Güliz ATAÇ1, Selahattin ÖZTAfi1, Müge ÖZDEM‹R1, Gül ERDAL1, Sema SARAÇ1, Gamze AYAR1,
Özlen TÜMER1, Melahat KURUTEPE1
on ventilation/perfusion (V/P) scan-ning. Thrombus findings were de-monstrated on CTPA in 20(55.6%) of the patients. V/P scanning were app-lied to 12(33.3%) patients; probability of them was high in 8(%66.6), inter-mediate in 2(16.6%), low in 2(16.6%).Deep venous thrombosis was detected in 17(89.4%) of 19 pa-tients to whom venous Doppler ultra-sonography was applied. Chest X –ray findings were present in 25(69.4%) of the patients, the most common findings were elevation of diaphragma 48% ,pleural effusion 48%,consolidation 40%.In arterial blood gas analysis 57.1% hypoxemia and 27.7% hypocapnia was present. Hyers and Wells scoring systems we-re used fort the assessment of clini-cal probability of the patients. Accor-ding to Hyers patients were evalua-ted as 44.4 % (16) high, 52.7 % (19) intermediate and 2.7 % (1) low clini-cal probability. And patients were scored as 22.2 % (8) high, 44.4 % (16) intermediate and 33.3 % (12) low probability with Wells scoring system.
Keywords: pulmonary embolism, cli-nical features, clicli-nical probability. G‹R‹fi VE AMAÇ
Pulmoner tromboemboli günümüzde gittikçe geliflen tan› olanaklar›na ra¤men tan› gecikti¤inde yüksek mortalite riski tafl›maktad›r.Tan›da kli-nik ve laboratuar bulgularla de¤erlen-dirme temel basamakt›r(1).
Çal›flma-m›zda 2007-2009 y›llar› aras›nda kli-ni¤imizde pulmoner tromboembo-li(PTE) tan›s› konulan hastalar›n
kli-nik ve laboratuar özelliklerinin retrospektif olarak gözden geçirilmesi amaçland›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2007-Aral›k 2009 tarihleri aras›nda
klini¤i-mizde PTE tan›s› konularak tetkik ve tedavi edi-len 36 hasta çal›flmam›za al›nd›.
PTE tan›s› için afla¤›da belirtilen kriterlerden biri-sinin varl›¤› flart kofluldu;
(BTPA) ile pulmoner arterlerde trombus veya dol-ma defektinin gösterilmesi,
2) Uygulanan antikoagulan tedaviye yan›t al›n-mas› kofluluyla uygun klinik ve radyolojik bulgu-larla birlikte derin ven trombozu(DVT) varl›¤› ve /veya yüksek orta olas›l›kl› ventilasyon
perfüz-yon sintigrafisi..
D dimer ölçümü kantitatif lateks yön-temiyle ölçülmüfltür ve biyokimya la-boratuar›m›zda 500ng/ml üzeri pozi-tif olarak de¤erlendirilmektedir. Hastalar›n semptom, bulgu,ek hasta-l›k ,risk faktörleri, radyolojik bulgular ve Hyers(Tablo 1 )ve Wells(Tablo 2) klinik olas›l›k skorlamalar› retrospek-tif olarak kaydedildi.(2,3)
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 20 kad›n 16 erkek toplam 36 olgunun yafl ortalamas› 61.11± 16.1 (29-91) dir.
Hastalar›n temel özellik,semptom ve bulgular› Tablo 3’de gösterilmifltir.Ek hastal›k olgular›n %36.1’inde mevcut-tur.Tabloda belirtilen risk faktörleriyle birlikte yafl(60 yafl ve üstü) dikkate al›nd›¤›nda hastalar›n %77.7’sinde en az bir risk faktörü vard›r.En s›k semp-tom dispne(%83.3) ve gö¤üs a¤r›-s›(%80.5)d›r.
Arter kan gaz› ve D –dimer sonuçlar› Tablo 4’de görülmektedir.Olgular›n %44.4’ünde hipoksemi vard›r ve 1’i d›-fl›nda tüm olgularda Ddimer pozitif bu-lunmufltur.Hastalar›n D-dimer ortala-ma de¤eri ise 3493.6 ±1907.2 ( 281-7878) ng/ml dir.
Akci¤er grafisi bulgular› Tablo 5‘de gö-rülen hastalarda en s›k bulgu diafrag-ma yüksekli¤i(%48) ve plevral effüz-yon(%48) olmufltur. 11 hastan›n (%30.6) ise akci¤er grafisi normal s›-n›rlardad›r.
Tan›da kullan›lan görüntüleme yön-temleri Tablo 6’da izlenmektedir. Bilgi-sayarl› Tomografi Pulmoner Anjiografi (BTPA) ile 20 hastada ( %55.6) trombus gösteril-mifltir ve bunlar›n %40’›nda trombus bilateral-dir.Akci¤er perfüzyon/ventilasyon sintigrafisi yap›-lan 12 olgunun %66.6’s› yüksek olas›l›kl› bulun-mufltur.Venöz Doppler Usg uygulanan 19 olgunun 17’sinde(%89.4) trombus görülmüfltür.
Tablo 7’de olgular›n kulland›¤›m›z klinik olas›l›k yöntemlerine göre da¤›l›m› görülmektedir.Hyers’e göre olgular›n %97.1’i,Wells’e göre ise %66.6’s› yüksek ve orta olas›l›kl› gruptad›r.Hyers yöntemi-ne göre, PTE tan›s› konmufl olgular›m›z›n sadece 1’i (%2.7)düflük olas›l›kl› de¤erlendirilirken Wells’e göre ise 12’si (%33.3) düflük olas›l›kl› gru-ba girmifltir.
TARTIfiMA
Tan› konulamad›¤›nda %30lara varan mortalite bildirilen pulmoner tromboemboli olgular›nda za-man›nda do¤ru tan› ve tedavi ile bu oran “%2-8 ‘e düflebilmektedir.(4,5) Çok çeflitli klinik tablolar
ve nonspesifik semptom ve laboratuar bulgular› ile karfl›lafl›labildi¤inden PTE olgular›n›n klinik ve laboratuvar özellikleri klinik flüphe ile birlikte de¤erlendirilmek üzere araflt›rmalarda önemini korumaktad›r.(1)
Çal›flmam›zda olgular›m›z›n en s›k baflvuru semptomlar› (%83.3) dispne ve (%80.5)gö¤üs a¤r›s›yd›. Olgular›n %19.4’üde dispne, %22.2’sinde gö¤üs a¤r›s› olmamas›na karfl› bu iki semptomdan hiçbirinin bulunmad›¤› hastam›z yoktu.Di¤er çal›flmalarda da bildirildi¤i gibi disp-ne(%50.7- 82)ve gö¤üs a¤r›s›(%48-84.8) (PTE olgular›nda en s›k görülen ve klinik flüpheyi olufl-turan bafll›ca semptomlard›r.(1,6,7,8,9,)
Risk faktörleri klinik olas›l›k skorlamalar›nda te-mel parametrelerden birini
oluflturmaktad›r.Arafl-t›rmalarda en s›k immobilizasyon(%8.7-51), ya-k›n zamanda geçirilen operasyon veya travma ((%9-32.5), VTE öyküsü (%5-35.7) bildirilmekte-dir.(1,6,7,8,9,) Olgular›m›zda immobilizasyon
%13.8,operasyon veya travma %19.4 ,VTE öy-küsü % 5.5 oran›nda saptand›. Hastalar›m›z›n %77.7sinde en az bir risk faktörü ve %47.2’sin-de ek hastal›k mevcuttu.
D dimer negatifli¤i daha çok PTE tan›s›n›n d›fl-lanmas›nda yararl› olmakla birlikte pozitifli¤i kli-nik flüpheyi destekleyen bulgulardand›r.Çal›fl-mam›zda PTE tan›l› olgulardan sadece BTPA ile tan› konulan 1’inde D dimer negatif bulunmufl-tur;%97.2sinde ise pozitiftir. Çeflitli çal›flmalarda %76.9ile 94.1 aras›nda de¤iflen pozitiflikler bildi-rilmektedir.(6,10,11)
Araflt›rmalarda akci¤er grafisinde en s›k rastla-nan bulgular diafragma yükselmesi(%10-89) plevral effüzyon(%15-48) ve konsolidas-yon(%19-4.9)dur.(1,6,8,10,11)
Bizim çal›flmam›zda da en s›k saptanan bulgu diafragma yükselmesi(%46.1) ve plevral effüz-yondur (%46.1)Olgular›n 11’inde(%)30.5 akci¤er grafisi normaldir.Çeflitli yay›nlarda bu oran 4-29.7 aras›nda de¤iflmektedir.(6,8,12)
Akci¤er perfüzyon ventilasyon sintigrafisi olgula-r›m›z›n 12sinde(%33) yap›lm›fl 8’i (%66.6) yük-sek 2’si (%16.6) orta ve 2’si (%16.6)düflük olas›-l›kl› saptanm›flt›r.Ülkemizdeki PTE çal›flmalar›n› inceleyen bir yay›nda sintigrafinin tan› yöntemi olarak %12-60 oran›nda kullan›ld›¤› bildirilmifltir.(6)
BTPA pulmoner arterlerde trombusu göstermesi ve pulmoner anjiografi gibi invasif olmamas› nedeniyle son y›llarda tan›da ön planda olan yön-temdir.PTE tan›s› konmufl olgularla ilgili araflt›rmalarda BTPA ile tan› koyma oran› % 29.9 -88 aras›nda de¤iflmektedir ve yüksek oranda ana pulmoner arterlerde trombus saptan›rken subsegmenter dallarda duyarl›k %2-8e dek düflmekte-dir(7,13,14,15,16) Bizim olgular›m›-z›n da %55.6 ‘s›na BTPA ile tan› konmuflve bu hastalar›n 12‘sinde
(%60) ana pulmoner arterlerde ,1’inde(%5) ise subsegmenter dalda trombus gösterilmifltir. Anamnez ve temel klinik laboratuar bulgulara dayanarak oluflturulan klinik olas›l›k skorlamalar› tan› ve tedavi yaklafl›mlar› için yol göstermekte-dir.Araflt›rmalarda farkl› olas›l›k yöntemleriyle PE tan›s› konmufl olgular %72-96 yüksek-orta , %3-26 düflük olas›l›k grubunda bildirilmektedir(1,17-21)
Çal›flmam›zda Hyers ‘e göre olgular›n %97.1’i, Wells’e göre ise %66.6’s› yüksek ve orta olas›-l›kl› grupta yer alm›flt›r.Wells skorlamas›nda Hyers’e göre daha fazla olgunun düflük olas›l›kl› gruba girmesi (%33.3/2.7) alternatif tan› olas›l›¤›-n›n pulmoner emboli olas›l›¤›ndan düflük bu-lunmas› fleklindeki maddeye ba¤l› olabilir.Hasta-lar›m›z içinde kardiyopulmoner ve di¤er ek has-tal›klar› olanlar için bu parametreden puan al›na-mamas› skoru düflürmektedir.Di¤er yandan Hyers yönteminde, en az bir risk faktörü bulun-du¤unda hastalar›m›z›n orta olas›l›k grubunda yer almas› bu yöntemde düflük olas›l›k grubuna giren olgu say›s›n› azaltmaktad›r.
SONUÇLAR
PTE tan›s› konmufl hastalar›m›z›n klinik ve labo-ratuar özellikleri de¤erlendirildi¤inde,
- En s›k karfl›lafl›lan semptom dispne ve gö¤üs a¤r›s›d›r.
- Hastalar›m›z›n%77.7’sinde en az bir risk faktö-rü ve %36.1’inde ek hastal›k mevcuttur. - Tan›da en yüksek oranda(%55.6) kulland›¤›m›z yöntem BTPA olmufltur ve bu olgular›n %60’›nda ana pulmoner arterlerde trombus saptanm›flt›r. - Klinik olas›l›k yöntemleri içinde en fazla yüksek ve orta olas›l›kl› skorlama Hyers yöntemiyle elde edilmifltir. Bu sonuç hastalar›m›z›n büyük bölü-münde risk faktörü bulunmas›n›n düflük olas›l›kl› gruba giren olgu say›s›n› azaltmas›na ba¤l› ola-bilir.
Wells yönteminde de PTE d›fl›nda alternatif tan› olas›l›¤› fleklindeki maddeden kardiyopulmoner ek hastal›k bulunan olgularda puan al›namama-s› düflük olaal›namama-s›l›k grubuna giren olgu say›al›namama-s›n› art-t›mas›yla iliflkili görünmektedir.
KAYNAKLAR
1.Miniati M,Bottai M, Monti S.Comparison of 3 clinical models for predicting the probability of pulmonary embo-lism.Medicine.2005.84; 107-114.
2.Hyers TM.Diagnosis of pulmonary embolism.Thorax 1995;50:930-2.
3.Wells PS,Gingberg JS,Anderson DR,et al.Use of a cli-nical model for safe management of patients with sus-pected pulmonary embolism.Ann Intern Med 1998;129:997-1005
4.Pineda LA,Hathwar VS,Grant BJ.Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism.Chest 2001;120:791-5. 5.Nijkeuter M,Söhne M,Tick LW,et al.The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism..Chest 2001;120:791-5.
6.Özsu S.Özlü T,Bülbül Y ve ark.Ulusal verilerle pulmo-ner tromboemboli.Tüberküloz ve Toraks 2009;57(4):466-82.
7.Castro DJ,Sueiro A,Diaz G et al.Prognostic significan-ce of delays in diagnosis of pulmonary embolism.Throm-bosis Research 2007;121:153-58.
8.Elliot CG,Golhaber SZ,Visani L et al.Chest radiographs in acute pulmonary embolism.Chest 2000;118:33-38. 9.Tellio¤lu E, fiengören Ö, Özacar R.Pulmoner trombo-emboli olgular›n›n klinik,kan gaz›,radyolojik,sintigrafik ve ultrasonografik özelliklerinin retrospektif incelemesi.‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2010; 1:21-28.
10.Solak ZA,Telli CG,Kabaro¤lu C ve ark.Pulmoner em-boli tan›s›nda D dimer testinin yeri:Solunum Hastal›klar› 20003;14:11-6.
11.fiahbaz S,Öztürk B, Tertemiz KC ve ark.Pulmoner tromboemboli olgular›n›n radyolojik,klinik ve laboratuar bulgular›:Solunum 20007;9:27-32
12.Worsley DF,Alavi A,Aronchick JM et al.Chest radiog-raphic findings in patients with acute pulmonary embo-lism:observations from the PIOED study.Radiology 1993;189:133-6
13.Çetinkaya P,Özkan SA,Yaln›z E,Erer OF.Pulmoner venöz tromboembolili hastalarda tan› süresi ve maliyet analizi. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2009; 17-23 14.Schoepf UJ,Costello P.CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism:state of he art.Radiology 2004:230:329-37.
15.Winer –Muram HT,Rydberg J,Johnson MS et al.Sus-pected acute pulmonary embolism:evaluation with multi-detector row CT versus digital substraction pulmonary ar-teriography.. Radiology 2004;233:806-15.
16.Özer T,Kart L,Örnek T et al.Pulmoner emboli ön tan›-s›yla spiral BT anjiografi istenen olgular›n retrospektif olarak de¤erlendirilmesi.T›p Araflt›rmalar› Dergisi 2006;4(1):22-28.
17.Boyac› H,Y›ld›z F,Baflyi¤it ‹,Pala A.Pulmoner emboli tan›s›nda klinik skorlama yöntemlerinin yeri.Solunum
Hastal›klar› 2006;17:111-15.
18.Okumufl G,Ünver RE,K›yan E,Tabak L.Comparison of three clinical scoring methods in patients with pulmonary thromboembolism.Tüberküloz ve Toraks 2009;57:163-68.
19.Gülcü A,Akkoçlu A,Y›lmaz E ve ark.Pulmoner embo-li tan›s›nda kembo-linik olas›l›klar›n bilgisayarl› tomografi pul-moner anjiografi bulgular›yla karfl›laflt›r›lmas›.Tüberküloz
ve Toraks 2007;55(2):174-81.
20.Çiftçi UT,Köktürk N,Demir N ve ark.Pulmoner emboli kuflkusu olan hastalarda üç farkl› klinik olas›l›k yöntemi-nin karfl›laflt›r›lmas›. Tüberküloz ve Toraks 2007;53(3):252-8
21.Berk S,Doan T,Özflahin L ve ark.Pulmoner emboli ta-n›s›nda iki farkl› klinik olas›l›k yönteminin karfl›laflt›r›lma-s›. Tur Toraks 2008;9:104-8
