Analjezi, Sedasyon,, Paralizi, Delirium
Dr. Sait Karakurt
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
ANALJEZİ
Hastanın ağrı duyusunu ve/veya huzursuzluk yaratan uyarıyı azaltmak veya ortadan
kaldırmak.
Ağrının Derecelendirilmesi
• VRS (Verbal Rating Scale)
• VAS (Visual Analogue Scale)
• NRS (Numeric Rating Scale)
• Behavioral‐Physiological Scale
Ağrı göstergeleri
• Ağrı Yok Hafif Ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli En kötü Ağrı
• 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Ağrı Yok‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ En Kötü ağrı
Analjezik Ajanlar
İlaç Yarı Ömrü Analjezik
Doz (İV) İntermittan
Doz İnfüzyon
Dozu Yan Etki
Fentanyl 1.5-6
saat 200 μg 0.35-1.5 μg/kg iv / 0.5-1 saat
0.7-10 μg/kg/saat
Yüksek dozlarda
rijidite
Morphine 3-7 saat 10 mg 0.01-0.15
mg/kg iv / 1-2 saat
0.07-0.5
mg/kg/saat Histamin salınımı
Meperidine 3-4 saat 75-100 mg MAOI ve
SSRI ile kullanma
Codeine 3 saat 120 mg Histamin
salınımı
Remifentanil 3-10 dk 0.6-15
μg/kg/saat Ibuprofen 1.8-2.5
saat
kanama,GIS renal etki Acetaminophen 2 saat
Sedasyon endikasyonları
1-Mekanik ventilasyon (paralizi gerektiğinde, solunumunu tam kontrol eden modlarla)
2-İnvazif işlemler (trakeostomi, tüp torakostomi, yara debridmanı, diagnostik endoskopi/laparoskopi)
3-Akut olaylar (kardiyoversiyon, entübasyon, resüsitasyon) 4-Oksijen gereksinmesini azaltmak
5-Hastanın kendisine zarar vermesini engellemek 6-Paralizi uygulanırken
7-Analjeziye yardım için 8-Terminal hastalarda
9-Fizyolojik parametreleri kontrol etmek için
Anksiyete ya da ajitasyon yapan durumlar
1-Kardiyovasküler (Angina pektoris, miyokard infarktüsü, hipertansiyon, aritmi) 2-Pulmoner (Asthma, KOAH, hiperventilasyon, solunum yetersizliği)
3-Endokrin metabolik (adrenal yetersizlik, hipokalsemi, hiperkalsemi, hiperkalemi, hipoglisemi, hipertiroidi, hiponatremi, paratiroid disfonksiyonu, hipofiz disfonksiyonu, porfiri)
4-Nörolojik (Serebral tümör, serebral travma, multipl skleroz, Konvülziyon, serebrovasküler hastalıklar, Wilson hastalığı)
5-Diğer organik hastalıklar (anemi, karsinoid sendrom, kronik infeksiyon, ilaç toksikasyonu, ilaç kesilme sendromu, ateş, korku, feokromositoma, SLE, romatoid artrir).
6-İlaçlar (ACE inhibitörleri, analjezikler, florokinolonlar, antikolinerjikler, baklofen, benzodiyazepin kesilmesi, kafein, kortikosteroidler, kokain, beta agonistler, digitalis, etil alkol, H2-reseptör antagonistleri, alfa-interferon, teofilin,
vazopressörler,sülfonamidler, tiroid hormonları, nikotin kesilmesi, halüsinasyon yapanlar, nöroleptikler...)
Ramsey skalası
• Düzey 1 anksiyeteli ve ajite
• Düzey 2 sakin, koopere, oryente
• Düzey 3 sadece sözlü uyarılara yanıt
• Düzey 4 uykulu, ışık uyarısına ani yanıt
• Düzey 5 uykulu, uyarıya yavaş yanıt
• Düzey 6 uykulu, uyarıya yanıtsız
Sedasyon
İlaç Etkinin Başlama
Süresi
İntermittan
İV Doz İnfüzyon
Dozu Yan Etki Tedavi
maliyeti (günlük-YTL)
Diazepam 2-5 dk 0.03-0.1
mg/kg /
0.5-6 saat Flebit 6-9
Midazolam 2-5 dk 0.02-0.08 mg/kg / 0.5-2 saat
0.04-0.2
mg/kg/saat 25-121
Propofol 1-2 dk 5-80
μg/kg/dk TGyüksekliği
Ağrılı inj. 22-338 Haloperidol 3-20 dk 0.03-0.15
mg/kg / 0.5-6 saat
0.04-0.15
mg/kg/saat QT uzaması 5-10
Midazolam
• Sedasyon için genellikle benzodiyazepinler tercih edilir.
• Midazolam
• Midazolam ile maksimum etkiye 5 dakikada ulaşılır. Yarılanma süresi 1‐4 saattir.
• Güçlü amnestik etkisi vardır. Böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması gerekmez.
• Hipovolemide daha belirgin olmak üzere kan basıncını düşürebilir.
• Yağ dokusunda biriktiği için yeniden dağılımdan dolayı 3 günlük
infüzyondan sonra hastanın bazal durumuna ulaşması 30 saati bulabilir.
• Midazolam solunum merkezini baskılayabilir.
Sedasyonun giderilmesi
• Benzodiyazepinlerin antidotu flumazenildir.
• 0.2 mg ile başlanır (Anexate, 0.5mg/5mL yada 1 mg/10mL. ampul). İstenen etki elde edilinceye kadar 0.2 mg 1 dakika aralıklarla verilir.
• Maksimum doz 1 mg’dır.
• Gerekirse 30 dakika sonra aynı şema
tekrarlanabilir.
Haloperidol
• Solunum merkezini baskılamayan bir nöroleptiktir.
• Hafif ajitasyonda 0.5‐2 mg IV verilirken ciddi ajitasyonda 5‐10 mg verilmesi gerekir. Gerekirse de 20‐30 dakikada bir 3 kez
tekrarlanır. 3. tekrardan sonra 0.5‐1 mg lorazepam IV sürekli ya da haloperidolün her iki tekrarında bir verilir. Hastayı kontrol eden doz sonraki 24 saatte verilir. 24 saatte bir doz %50 azaltılır.
• Oral doz IV dozun 2 katıdır.
• IV infüzyon halinde de verilebilir. 10 mg/saat ile başlanıp 20 dakikada bir 1mg arttırılır. Arada 5‐10 mg’lık boluslar yapılablir.
Eksrapiramidal yan etkilerine dikkat etmek gereklidir.
• Ajitasyonu kontrol edilemeyen hastalarda
propofol denenebilir
Paralitik ilaçlar
• Sedatiflerce istenen etki sağlanamayınca ek olarak benzer endikasyonlarda kullanılır.
• Havayolu kontrolü, sedasyon ve amnezi sağlanmadan asla paralitik ilaçlar
kullanılmamalıdır.
Paralitik ilaçlar
• Depolarizanlar nikotinik reseptörlere bağlanarak memranı depolarize halde tutarlar. Böylelikle asetil kolin etki gösteremez.
– Süksinil kolin: Entübasyon için 0.6‐1.5 mg/kg kullanılır.
Etki süresi 3‐5 dakikadır. Böbrek yetersizliği ve hiperpotasemi durumlarında kontrendikedir.
• Nondepolarizanlar ise postsinaptik nikotinik
reseptörler bağlanarak asetil kolinin etkisini önlerler.
– Vekuronyum: 0.05 mg/kg yükleme dozundan sonra, 1
μg/kg/dakika infüzyon
Paralizi endikasyonları
1-Oksijen gereksinmesini azaltmak ve metabolizmayı yavaşlatmak 2-ARDS’de göğüs kompliyansını arttırmak
3-Kafa içi basınç artışını kontrol etmek
4-Mekanik ventilatöre bağlı hastada solunumunu baskılamak 5-Sedatiflerle kontrol edilemeyen ajitasyon durumlarında
6-Hastaya yapılacak bazı girişimleri kolaylaştırmak
7-Stabil hale gelinceye kadar cerrahi greftlerin kalmasını sağlamak
Paralizinin monitorizasyonu
Paralizinin derinliğinin ölçülmesi Train‐of‐Four(TOF) tekniği
normal %90 blokaj
Paralizinin giderilmesi
• Nondepolarizan paralitiklerin etkisini
kaldırmak için kolinesteraz inhibitörleri
kullanılır.
CAM‐ICU
(Confusion Assessment Method for the ICU)
Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma
ve
Dikkat bozukluğu
Bilinç seviyesinde değişiklik Düzensiz düşünce
DELİRYUM ve
ya da
