Noninvaziv Mekanik Ventilasyon. Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

(1)

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

Doç.Dr. Akın KAYA

Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

Yoğun Bakım Ünitesi

(2)

(3)

(4)

Akut solunum yetersizli

Akut solunum yetersizli ğ ğ inde inde NIMV deneyimi

NIMV deneyimi

KANIT TİPİ

z Güçlü

z Az güçlü

z Zayıf

z KOAH alevlenme

z Akut kardiyojenik pulmoner ödem

z İmmünosupresif hastalar

z KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri

z Astım

z Kistik fibroz

z Postoperatif solunum yetersizliği

z DNI hastalar

z Ekstübasyon sonrası başarısızlık

z Üst hava yolu obstrüksiyonu

z ARDS

z Travma

z Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon

Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

(5)

Neden NIMV?

İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR

z

Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar

z

Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar

z

Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar

(6)

Noninvaziv

Noninvaziv MV MV ’ ’ nun nun avantajlar avantajlar ı ı

z Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz

z Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır

z Artmış hasta konforu

z Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı

z Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi

z Fizyolojik öksürük

z Daha az sedasyon ve daha kolay weaning

z ET intubasyon gerekliliğinde zaman

kaybedilmemiş olması

(7)

(8)

NIMV NIMV ’ ’ nun nun yararl yararl ı ı etkileri etkileri

z

Atelektazilerin açılması

z

Solunum kaslarının dinlenmesi

z

Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi

z

V/Q orantısızlığının düzelmesi

z

Pulmoner hipertansiyonun azaltılması

z

Hastaların kendilerini

nöropsikiyatrik açıdan daha iyi

hissetmeleri

(9)

(10)

Mekanik ventilatör endikasyonu

olan bir hastada entübasyondan

önce NIMV’nun uygulanabilirliği

araştırılmalıdır

(11)

NIMV NIMV

Endikasyonlar Endikasyonlarıı

(12)

NIMV Ba

NIMV Başşararııssıı

(13)

NIMV NIMV - - uygun hasta tan uygun hasta tan ı ı m m ı ı

z

Koopere, hava yolunu koruyan hasta

z

Stabil klinik

z

Maskenin uygulanabilirliği

(14)

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman

1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör

3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar

a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici

Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi

Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını etkiler

(15)

BiPAP:

Kronik ve akut solunum yetersizliğinde IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır)

iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder

IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS)

Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi

Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)

(16)

Ventilat

Ventilat ö ö r r ayarlar ayarlar ı ı

z

Başlangıç ayarları

– EPAP: 4-5 cmH₂O – IPAP: 8-12 cmH₂O

– Aradaki fark PS: 7-16 cmH₂O

z

Ayar değişikliği

– EPAP birer birer (SpO₂’ye göre)

– IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO₂’ye göre)

z

Konfor için:

– Rise time: 0.1 sn

– İnspiryum zamanı: <1.0 sn.

z

Oksijenasyon: SpO

₂

: 90-92 olmalı

(17)

(18)

(19)

Ne Ne Zaman Zaman Yo Yo ğ ğ un un Bak Bak ı ı m m Ü Ü nitesi nitesi

z

Ciddi solunum Yetmezliği

z

Başka organ yetmezliği varlığı

z

Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi

z

NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni,

koma,konfüzyon,orofasyal

anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya

PCO2’de düzelmenin az olması

(20)

Kısayol Resim 039.lnk Kısayol Resim 039.lnk

(21)

Nas Nas ı ı l ba l ba ş ş lamal lamal ı ı ? ?

z Hasta 45^o oturur pozisyonda,

z Maske yavaşça yüze oturtulur

z Kafa bantları sabitlenir

z Alarmlar kapatılır

z Düşük basınçla başlanır,

z Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti)

z Kaçak kontrol edilir,

z Hasta – ventilatör uyumuna bakılır

z Hasta gözlenir.

z Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

(22)

(23)

Nazal-Oronazal maskeler

Avantajları Dezavantajları Nazal

maske

Ölü boşluk az

Aspirasyon riski az Klostrofobi minimum Konuşma, beslenme,

balgam atabilme kolaylığı

Ağız kaçağı, ağız kuruluğu Nazal obstrüksiyonda etkisiz Nazal irritasyon ve rinore Burun kökünde ülserasyon

Oronazal maske

Ağız kaçaklarını önler

Ağız solunumu yapanlarda daha etkin

Nazal obstruksiyonda etkin

Artmış ölü boşluk Aspirasyon riski Klostrofobi

Konuşma, beslenme zorluğu Yüze uyumda zorluk

Burun ve yüzde basınca bağlı ülser

Ventilatör bozukluğunda asifiksi riski

(24)

Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720

NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması

(25)

Invasiv ve

Non Invasiv Ventilasyon

arasında bir savaş yok

Tartışılan:

• doğru seçim

• doğru hasta

• doğru zamanlama

(26)

Hipoksemik

Hipoksemik solunum yetersizli solunum yetersizli ğ ğ i i - - Tan Tan ı ı m m

z

P

^a

O

²

/F

ⁱ

O

²

<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen)

z

Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)

– Yardımcı solunum kaslarının kullanılması – Paradoks solunum

z

KOAH dışı tanı

– Kalp yetersizliği – Pnömoni

– ARDS – Travma

(27)

z

Akut kardiyojenik pulmoner ödem

z

Pnömoni

z

İmmunosupresif hastalar

z

ARDS

z

Ekstübasyon sonrası

z

Akciğer rezeksiyonu sonrası

z

Göğüs travması

AKUT H

AKUT H İ İ POKSEM POKSEM İ İ K K SOLUNUM YETERS

SOLUNUM YETERS İ İ ZL ZL İĞİ İĞİ NDE NIMV NDE NIMV

(28)

(29)

Girou et al.

(30)

Ventilat

Ventilat ö ö re re ba ba ğ ğ l l ı ı pn pn ö ö moni moni

z

İnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1

oranında artarak görülür.

z

Mortalite oranı %50

z

Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30.

z

Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.

(31)

NIMV NIMV - -

Hipoksemik

Hipoksemik solunum yetersizli solunum yetersizli ğ ğ i i

z

NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir

z

NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde

mortalite önlenebilir

(32)

AKUT H

AKUT H İ İ POKSEM POKSEM İ İ K SOLUNUM K SOLUNUM YETERS

YETERS İ İ ZL ZL İĞİ İĞİ NDE NIMV NDE NIMV

Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV’un etkinliği artmaktadır

(33)

(34)

Akut

Akut kardiyojenik kardiyojenik pulmoner pulmoner ö ö dem dem - -

NIMV NIMV

(35)

İnspirasyon

plevral basınçta azalma sağ atrial basınçta azalma venöz dönüşte artma

enddiastolik dolma basınçta artış sol ventrikül ardyükünde artış

kardiyak iş yükünde artış

Ventilasyon

Ventilasyon ve ve hemodinami hemodinami

Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26

(36)

inspirasyon

intratorasik basınçta artış Sağ atrial basınçta artış venöz dönüşte azalma

enddiastolik dolma basıncında azalma atım volümde azalma

kardiyak iş yükünde azalma

kardiyak oksijen tüketiminde azalma

Mekanik

Mekanik ventilasyonun ventilasyonun etkileri etkileri

Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26

(37)

(38)

SV yetmezliğiSV yetmezliği

Pulmoner ödemPulmoner ödem

Ø pulmoner kompliyans

× hava yolu rezistansı

× negatif intratorasik

basınç

×

Solunum işi

×

Solunum işi ØØCOCO

ØØPaOPaO22

Solunum kas

yorgunluğu Solunum

kas

yorgunluğu

ØØDaODaO22

+

↑ PaCO2

(39)

CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY

EDEMA EDEMA

Rasen et al: Chest 1985; 87: 158-162

(40)

Akut

Akut kardiyojenik kardiyojenik pulmoner pulmoner ö ö dem dem - - NIMV NIMV

z

Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir

z

İntrapulmoner şant azalır

z

Atelektazi azalır, V/Q düzelir

z

Hemodinami düzelir

(41)

z

İlk 30 dakikada pH, P

^a

CO

²

ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır.

z

CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir.

z

YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa.

Akut

Akut kardiyojenik kardiyojenik pulmoner pulmoner ö ö dem dem - - CPAP CPAP

British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.

(42)

CPAP

CPAP veya veya NI NI M M V V ( ( BiPAP BiPAP ) ) ? ?

(43)

CPAP –PSV ?

Atelektazi ve düşük Va/Q

Atelektazi ve düşük Va/Q Solunum kas güçsüzlüğü

(44)

SV yetmezliğiSV yetmezliği

Pulmoner ödemPulmoner ödem

Ø pulmoner kompliyans

× hava yolu rezistansı

basınç

×

Solunum işi

×

Solunum işi ØØCOCO

ØØPaOPaO22

Solunum kas

yorgunluğu Solunum

kas

yorgunluğu

ØØDaODaO22

+

↑ PaCO2

(45)

(46)

Akut

Akut kardiyojenik kardiyojenik pulmoner pulmoner ö ö dem dem - - NIMV NIMV

1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar.

2-Entübasyon oranını azaltır.

3-Yoğun bakım süresini kısaltır.

4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir.

5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir.

6-Hipoksemiye ek olarak P^aCO²’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır.

7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir.

8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

(47)

Olgu Olgu

z

35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan

balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve

balgamla birlikte belirgin arttığı öğrenildi.

z

Sigara ve alkol kullanmamış.

(48)

FM: FM:

z

GD kötü, bilinci açık,

z

TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5

z

taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm

z

İki taraflı ince ralleri var, sağda

belirgin matite

(49)

(50)

LAB: LAB:

z

Htc: %26.9 ,Hb:8 gdl

z

Lokosit;18100,

z

PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5

z

EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+

z

EKO:LV sistolik fonksiyonları

deprese

(51)

z

EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19

z

Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve

hipertansif gebelerde görülür. Oİ,

idiyopatik, infeksiyöz nedenler

(52)

TEDAV TEDAV İ İ

z

1- Postpartum: ACE inhibitörü,

peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110)

z

2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl)

z

3-Diüretik (20-40)

z

4-24-48 saat monitorizasyon

z

CPAP 10-12 cmH2O+Oksijen

z

5-Sıvı ve tuz kısıtla

(53)

NIMV ve

NIMV ve pn pn ö ö moni moni

(54)

NIMV NIMV - - pn pn ö ö moni moni

z

Entübasyon gereksinmesi azalır

z

YBÜ süresi kısalır

z

Mortaliteye etkisi???

z

Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki

mortaliteyi azaltır

(55)

Olgu Olgu

z 23 Y B Vaskülitik Sendrom

z Steroid ve endoksan verilmiş.

z Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısı

z Solunum yetmezliği tanısıyla YBU

z Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon

z pH:7.2, pCO2:36, pO2:33 HCO3:14.4

z O2+ CPAP 12 cmH2O

z Bactrime flk 3X2+ Tavanic flk

z 3 saat pH:7.43, pCO2:32 pO2:48 SaO2:%84

z 24 sa pH:7.5, pCO2:3o pO2:73 SaO2:%96

(56)

(57)

(58)

İ İ MMUNOSUPRES MMUNOSUPRES İ İ F HASTALARDA MEKAN F HASTALARDA MEKAN İ İ K K VENT VENT İ İ LASYON GEREKT LASYON GEREKT İ İ REN AKUT REN AKUT

SOLUNUM YETERS

SOLUNUM YETERS İ İ ZL ZL İĞİ İĞİ

HASTALIK

Hematolojik malinite

Kemik iliği

transplantasyonu

Solid tümörlü hastalar

MORTALİTE

%70-80

%80-95

%70-90

(59)

(60)

NIMV NIMV - - İ İ mmunosupressif mmunosupressif hastalar hastalar

z

NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.

z

Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır.

z

Entübasyon gereksinmesi azalır

z

YBÜ’ndeki mortalite azalır.

z

Hastane mortalitesinde azalma???

(61)

NIMV NIMV - - ARDS ARDS

z

Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma)

z

Entübasyon gereksinmesini azaltabilir

z

Hastaların hemodinamik olarak stabil

olmaları gereklidir

(62)

(63)

(64)

Hiperkapnik

Hiperkapnik Solunum Solunum Yetmezli

Yetmezli ğ ğ inde inde

Non Non - - invaziv invaziv Ventilasyon Ventilasyon

(65)

KOAH

NİV consensus conferences.

AJRCCM 2001;163:283-91

(66)

Akut

Akut hiperkapnik hiperkapnik SY SY

z

Ventilatuvar hastalıklar

– CNS hastalıkları

• enfeksiyon, travma, zehirlenmeler

– Spinal kord hastalıkları

• Amiyotrofik lateral skleroz

– Nöral hastalıklar

– Müsküler hastalıklar

• Myastenia Gravis

• Gullian Barre hastalığı

– Göğüs kafesi deformiteleri

• Kifoskolyoz

• Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

(67)

67 Y,

67 Y, KOAH KOAH ’ ’ l l ı ı hasta akut solunum hasta akut solunum yetmezli

yetmezli ğ ğ i ile i ile YBU YBU ’ ’ ne ne al al ı ı nd nd ı ı . .

z

SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme

z

PaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2:

65mmHg, pH:7.28

z

Hastanın şuuru açık, koopere,

hemodinami stable

(68)

Uygun Tedavi Yakla

Uygun Tedavi Yakla şı şı m m ı ı ? ?

z

1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb)

z

2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted

z

3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+

Med Ted

(69)

(70)

62 Y,

62 Y, KOAH KOAH ’ ’ l l ı ı hasta hasta YBU YBU ’ ’ ne ne Akut Akut SY ata

SY ata ğı ğı ile yat ile yat ı ı r r ı ı ld ld ı ı

z

Hastada artmış solunum çabası, taşikardi +

Konfusyon

PaO2: 50 mmHg(FiO2 50%) PaCO2: 98 mmHg

pH: 7.11

(71)

Uygun tedavi?

z

1. Standar ted+ monitorizasyon

z

2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted.

z

3. NIMV + Stan Ted.

(72)

NIMV

NIMV endikasyonlar endikasyonlar ı ı Akut

Akut Hiperkapnik Hiperkapnik solunum yetersizli solunum yetersizli ğ ğ i i

Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri

z

Orta-ciddi dispne

z

Dakika solunum sayısı > 24, paradoks

solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması

Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi

z

PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

(73)

KOAH ve NIMV KOAH ve NIMV

z

Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme

z

Hastaların %58-93’ünde ETI önleme

z

Mortalite, morbidite, yoğun bakım

ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma

z Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik

ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru

kaymıştır

(74)

BTS BTS rehberi rehberi

z Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat

sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C]

z Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı

problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C]

Thorax 2002;57:192-211

(75)

N N ö ö rom rom ü ü sk sk ü ü ler ler hastal hastal ı ı klardaki klardaki N N İ İ V V ’ ’ de de

Yüksek oranda hemşire desteği gerekir,

Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir,

Bulber problemler olabilir,

Kardiyomiyopati eşlik edebilir

Beslenme problemleri vardır,

(76)

G G ö ö ğ ğ ü ü s duvar s duvar ı ı hastal hastal ı ı klar klar ı ı nda nda

z

Yüksek riskli asemptomatik

– VT < 1-1.5 lt

– Ergenlikten önce gelişmiş – 4-5. dekattan sonra

z

Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar

– PaCO

₂

>45 mmHg veya

– 5 dk’dan fazla SpO

₂

<%80 ise

(77)

z

Overlap sendromu:

– KOAH ve OSA (Flenley DC) – BiPAP kullanılmalıdır

z

Obesite hipoventilasyon sendromu:

– PaO₂ < 70mmHg, – PaCO₂ > 45mmHg, – BMI >30 ve

– ek kronik AC hastalığı yok.

(78)

Akut ast

Akut ast ı ı mda NPPV i mda NPPV i ç ç in hasta se in hasta se ç ç imi imi

z NPPV akut astmada rutin kullanılmaz.(BTS)

z Uygun hastalar

Klinik Æ . Orta-ağır solunum sıkıntısı . Takipne (RR > 28

solunum/dk) . Yardımcı

solunum kası kullanımı AKG Æ . PaCO2 > 40 veya artma eğilimi

PaO2/FiO2 < 200

z Uygun olmayan hastalar

. Solunum arresti, koma, koopere olamayanlar

. pH < 7.10

. Aşırı sekresyon

. Maske uyumsuzluğu

(79)

Kronik solunum yetersizliğinde NIMV:

KOAH

Optimal medikal tedavi

(bronkodilatataör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada

z

PaCO2>55 mm Hg ya da

z

PaCO2= 50-54 mm Hg VE gece

desatürasyon (

2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen

satürasyonu <%88 ise

)

z

PCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut

hiperkapnik solunum yetersizliği

(80)

NIMV NIMV - - mekanik mekanik ventilat ventilat ö ö rden rden ay ay ı ı rma ve rma ve ekst ekst übasyonun ü basyonun kolayla kolayla ş ş t t ı ı r r ı ı lmas lmas ı ı

z

Ekstübasyon kriterleri sağlanmadan stabil hastaların ekstübe edilip NIMV uygulanması

z

Ekstübasyon sonrası başarısız olunan hastalarda NIMV uygulanarak entübasyonun önlenmesi

z

Planlanmamış ekstübasyonlar sonrasında NIMV uygulanması

S Nava, S Karakurt The role of mechanical ventilation in facilitating weaning and extubation.

Eds J Mancebo, A Net, L Brochard In: Mechanical Ventilation and Weaning. Springer Verlag, 2002.

(81)

olgu olgu

z

75 y E

z

KOAH+Kor P+Pakiplörit

z

pH:7.29, pO2:45 pCO2: 69,6 SaO2: %72

z

Medikal Td+O2+ BiPAP

z

1 saat:

z

pH: 7.24, pO2: 45 pCO2:84

z

24 saat: pH: 7.32, pO2:42.5, pCO2: 76,8

z

4.gün: pH: 7,36 pO2: 50, pCO2:75

(82)

(83)

olgu olgu

z

65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30

z

KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı.

z

pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7

z

Medikal Td+O2+ BiPAP

z

Ajitasyon ve maske uyumsuzluğu

z

pH:7.28, pCO2:74.1 entübasyon

z

12 saat sonra self ekstübasyon

z

pH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2

(84)

(85)

(86)

(87)