Ömer Tamer DO⁄AN, Serdar BERK, Sefa Levent ÖZfiAH‹N, Evrim ÇAKMAK, ‹brahim AKKURT
Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Sivas
ÖZET
Amaç: Tüberkülozda (TB) kitle taramalar›n›n terkedilmifl olmas›na karfl›n temasl› taramalar› TB kontrolü için halen önemli bir uygulamad›r.
Gereç ve yöntem: Bu çal›flmada Sivas Verem Savafl Dispanseri’nde kay›tl› pasif yöntemle bulunmufl 6799 olgu ile temasl› muayenelerinde bulunan 305 olgu cins, yafl, bakteriyolojik tan›, tedavi süresi ve ak›betleri aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Temasl› muayenelerinde bulunan olgular›n yafl ortalamas› 19.5±0.93; pasif yöntemle bulunan olgular›n yafl ortalamas› 34.4±0.21’dir(p<0.001). Pasif yöntemle bulunan olgular›n %43’ü; temasl› muayenesi ile bulunan olgular›n ise %53’ü kad›nd›r(p<0.001). Pasif yöntemle bulunan olgular›n %83’ü; temasl› muayenesi ile bulunan olgular›n ise %92.5’i akci¤er TB olarak kay›tl›d›r(p<0.001). Pasif yöntemle bulunan olgular›n %12.05’i; temasl› muayenesi ile bulunan olgular›n %15.41’i yayma (+) olarak kay›tl›d›r(p<0.001). Pasif yöntemle bulunan olgular›n %15’i; temasl›
muayenesi ile bulunan olgular›n ise %18’i kültür (+) olarak kay›tl›d›r(p<0.001). Pasif yöntemle bulunan olgular›n %37.6’s›
ak›beti meçhul, %4’ü nakil, %5.7’si exitus, %50’si tedavi tamamlama olarak raporlanm›flken, temasl› muayenesinde bulunan olgular›n %44’ü ak›beti meçhul, %1.3’ü nakil, %2.95’i exitus, %49’u ise tedavi tamamlama olarak rapor edilmifllerdir(p<0.011).
Sonuç: Temasl› muayene grubunda olgular›n yafl ortalamas› daha düflük ve kad›n oran› daha fazlad›r ve bu sonuçlar›n araflt›r›lmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz. Temasl› muayenelerinde akci¤er TB’nun daha fazla olmas› bulafl paterni düflünüldü¤ünde do¤ald›r. Pasif yöntemle bulunanlarda, temasl› muayenelerinde bulunanlara oranla daha çok klinik-radyolojik tan› konmufltur.
Temasl›larda bulunan hastalar›n daha az ölmüfl olmalar›, hastal›klar›n›n daha hafif seyretti¤ini düflündürmektedir.
Anahtar kelimeler: aktif vaka bulma, pasif vaka bulma, tüberküloz
SUMMARY
Comparison of some characteristics of the tuberculosis patients of Sivas Tuberculosis Dispensary
Aim: Mass investigation for tuberculosis (TB) detection had been abandoned many years ago, however, contact tracing is still an important component of TB control. The aim of this study was to investigate the differences of the parameters age, sex, bacteriological status, and outcomes between two diagnostic methods (contact tracing, n=305 and passive method, n=6799).
Material and methods: Data source was Sivas Tuberculosis Dispensary register.
Results: Mean age was 19.5±0.93 in the contact cases and 34.4±0.21 in the passive method group (p<0.0001).
Female ratio in the contact cases was 43%, whereas it was 53% in the passive method cases (p<0.001). Pulmonary
Yaz›flma adresi (Address for correspondence)
Yard. Doç. Dr. Ömer Tamer Do¤an. Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, 58040, S›vas Tel.: (0346 219 13 00 -2885 (22 33)
e-posta: tdogan@cumhuriyet.edu.tr
Al›nd›¤› tarih:13.05.2008, revizyon sonras› al›nma: 14.07.2008, kabul tarihi:11.10.2008
G‹R‹fi
Tüberküloz (TB) tan›s› için günümüzde Türkiye’de kitle taramalar› yap›lmamaktad›r. Buna karfl›n herhangi bir TB hastas› tespit edildi¤inde özellikle ev halk› temasl›lar›, bulafl ve hastal›k yönünden mutlaka incelenmelidir. Yak›nmalar›
nedeni ile baflvuran ve TB tan›s› alan hastalar
“pasif yöntemle” bulunmufl olmaktad›rlar. Buna karfl›n pasif yöntemle bulunan hastalar›n temasl›lar›n›n taranmas› ile bulunan hastalar da olmaktad›r. Bu çal›flmada her iki yöntemle bulunan hastalar›n yafl, cinsiyet, TB klini¤i (tuttu¤u organ), bakteriyolojik tan› ve ak›betleri aras›ndaki olas›
farklar›n araflt›r›lmas› amaçland›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Sivas Verem Savafl Dispanseri (VSD)’nde 1974- 2003 y›llar› aras›nda kay›tl› hastalar›n TB poliklini¤i dosyas›ndaki kay›tlar› de¤erlendirmeye al›nd›.
Excel ortam›nda kaydedilen bilgiler numerik de¤erlere dönüfltürülerek SPSS for Windows 10.0 istatistik program›nda istatistik olarak de¤erlen- dirildi. Ortalamalar ortalama ± SD olarak gösterildi.
Ba¤›ms›z gruplar›n Students’ t testi SPSS for Windows 10.0 istatistik program›nda ve iki yüzde aras›ndaki fark›n anlaml›l›k testleri manuel olarak yap›ld›; p<0.05 anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Otuz y›lda kay›tl› 7104 hastan›n 6799’u (%95.7) pasif yöntemle, 305’i (%4.3) ise temasl›
muayenelerinde tespit edilmiflti. Temasl› muayenesi ile bulunan hastalar pasif yöntemle bulunanlardan daha gençti (fiekil 1). Temasl› muayenesi ile bulunan hastalar›n yafl ortalamas› 19.5 ± 16.24 buna karfl›n pasif yöntemle bulunan hastalar›n yafl ortalamas›
34.4 ± 17.31’di (p<0.001).
fiekil 1: Pasif yöntemle ve temasl› muayeneleri ile bulunan hastalar›n yafl ortalamalar›.
Temasl› muayenesi ile bulunan hastalarda kad›nlar›n oran› %53, buna karfl›n pasif yöntemle bulunan hastalarda kad›n oran› %42.5’di (p<0.001). Erkek hastalar temasl› muayenelerinde bulunanlar›n %47’sini, pasif yöntemle bulunan hastalar›n ise %57.5’ini oluflturmaktayd› (fiekil 2).
Temasl› muayenelerinde bulunan hastalarda akci¤er TB (ACTB) oran›, pasif yöntemle bulunan hastalardakinden daha fazlayd›(p<0.001). Temasl›
muayenelerinde bulunan hastalar›n %92.5’i ACTB iken pasif yöntemle bulunan hastalar›n sadece
%83’ü ACTB idi (fiekil 3).
TB ratio in the contact cases group was significantly higher than in the passive method cases group (92.5% versus 83%; p<0.001). The ratio of smear (+) reporting in the passive method cases group was 12.05% and in the contact cases group it was 15.41% (p < 0.001). M.tuberculosis culture (+) reporting in the passive method cases group was 15% and in the contact cases group it was 18% (p<0.001). Abandonment, transferred, death and treatment completion had reported 44%, 1.3%, 2.95%, 49% in the contact cases group and, 37.6%, 4%, 5.7%, 50% in the passive method cases group, respectively (p<0.011). Mean age was lower and female ratio was higher in contact cases group.
Conclusion: PTB reported in contact cases is more than extra pulmonary TB reporting. Clinic-radiological diagnosis was much more reported in patients found by passive method than in contact cases. Relatively few death rates in contact cases appeared to be associated with their mild clinical conditions.
Key words: active screening, passive screening, tuberculosis
fiekil 2: Pasif yöntemle ve temasl› muayenesi ile bulunan hastalar›n cinsiyet oranlar› (%).
fiekil 3: Pasif yöntemle ve temasl› muayenesi ile bulunan olgularda AC ve AC d›fl› TB oranlar› (%).
Temasl› muayenelerinde bulunan hastalar›n
%15.4’ü ARB mikroskopisi, %18.0’i M.tuberculosis kültür pozitif; pasif yöntemle bulunan hastalar›n ARB mikroskopisi ve kültür pozitifli¤i ise s›ras› ile
%12 ve %14.9 idi (p=0.002) (fiekil 4).
fiekil 4: Pasif yöntemle ve temasl› muayenelerinde bulunan hastalar›n ARB mikroskopi ve kültür pozitifli¤i oranlar› (%).
Temasl› muayenelerinde bulunan hastalar›n
%43.9’u ve pasif yöntemle bulunan hastalar›n ise
%37.6’s› ak›beti meçhul olarak; yine temasl›
muayenesinde bulunanlar›n %48.9’u ve pasif yöntemle bulunanlar›n %50’si tedavi tamamlama
olarak kay›tlanm›flt›(p>0.05). Buna karfl›n nakil gidenler ve exitus olanlar pasif yöntemle bulunanlarda (nakil giden %5.7’ye karfl› %3 ve exitus olanlar %4.1’e karfl› %1.3) daha fazla idi (p<0.001) (fiekil 5).
fiekil 5: Pasif yöntemle ve temasl› muayenelerinde bulunan hastalar›n akibetlerinin oranlar› (%).
TARTIfiMA
Tüberküloz, y›llar boyu geliflmekte olan ülkelerde ihmal edilen ve tüm dünyada morbidite ve mortalitenin bafll›ca nedenlerindendir(1). Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) üyesi ülkelerin tüberküloz vakalar›na ait verilerin bildirimi problemin büyüklü¤ünü göstermektedir. Beklenenden daha az ölçüde insidans, tüberküloz kontrol program- lar›n›n yetersizli¤ini göstermektedir. DSÖ, tüm dünyada acil olarak tüberküloz kontrol program- lar›n›n uygulanmas›n› önermektedir(2).
Kanada, Çekoslovakya, Hollanda gibi ülkelerde yap›lan çeflitli çal›flmalarda hastalara tüberküloz tan›s› koyma oranlar›; aktif vaka bulma yöntemiyle %12-14, pasif vaka bulma yöntemiyle
%54-66 ve yüksek risk gruplar›n›n taranmas› ile
%17-30 oran›ndad›r(3,4).
K›l›çaslan ve ark.’n›n ülkemizde yap›lm›fl çal›flmalar›nda(5), 1059 vakada aktif yöntemle tan› konulan olgular içinde kad›n hasta oran›n›
%46, erkek hasta oran›n› %54, pasif yöntemle tan› konulanlar içinde ise kad›n hasta oran›n›
%27, erkek hasta oran›n› %73 olarak bulmufllard›r.
Bizim çal›flmam›zda da benzer flekilde temasl›
muayenelerinde bulunan kad›n oranlar› pasif yöntemle bulunanlara oranla fazlad›r. Ya kad›n temasl›lar daha çok kontrol edilmifltir ya da kad›n temasl›larda hastal›k daha fazla görülmektedir.
baflka hastal›k
Çal›flmam›zda toplam temasl› muayenelerinin say›lar› ve cinsiyetleri bilinmedi¤inden bu konuda bir sonuca ulafl›lamam›flt›r. K›l›çaslan ve ark.’n›n çal›flmas›ndan farkl› olarak temasl› muayenelerinde bulunan kad›n oranlar› çal›flmam›zda erkeklerden fazlad›r (%53 kad›n, %47 erkek). Bu da Sivas’ta TB dispanserlerinde kad›nlar›n daha çok kontrol edildi¤i ile veya kad›n temasl›larda hastal›k daha fazla görüldü¤ü ile izah edilebilir. Yanarda¤ ve ark.’n›n yapt›klar› çal›flmada(6) pasif yöntemle bulunan hastalar›n %55’i erkek, %45’ni kad›n olarak bulmufllard›r bu sonuçlar çal›flmam›zla benzer idi.
Yayma pozitif olgular›n yak›n temasl›lar›n›n taranmas› ile önemli oranda aktif hasta bulundu¤u bilinmektedir. Çeflitli çal›flmalarda aktif hasta bulma oranlar› %0.5’ten %16.1’e kadar de¤iflmektedir(7- 11). Bu durum geliflmifl ülkelerde daha düflük oranda bulunurken, ülkemiz gibi geliflmekte olan v e g e l i fl m e m i fl ü l k e l e r d e b u o r a n ç o k yükselebilmektedir(8,11). Ülkemizde temasl›lardan olgu bulma oran› %8.1 ve %8.2 olarak bildirilmek- tedir(12,13). Kolsuz ve ark.’n›n çal›flmas›nda(14). daha önceden TB’li bir hasta ile temas oran›n›
%26.5 (%18.4 aile içi, %8.1 aile d›fl›) ve temasl›lar›n
%2.6’s›n›n aktif TB hastas› oldu¤u tespit edilmifltir.
‹stanbul’da 1997-2000 y›llar› aras›nda tüm dispanserlerde 59.026 ev içi temasl› olgu taranm›fl ve bunlardan 2049 (%3.47)’u hasta olarak tespit edilmifltir(15). Çal›flmam›zda da benzer bir oran bulunmufltur (%4.3) .
DSÖ’nün özellikle az ve orta geliflmifl ülkelere yönelik önerdi¤i Ulusal Tüberküloz Kontrol Program› stratejilerinde “pasif olgu bulma yöntemi”
temel al›nmaktad›r. K›s›tl› kaynaklara sahip olan bu ülkelerde uygulanan programda özellikle en fazla bulaflt›r›c› olan yayma pozitif akci¤er TB olgular›n›n erken tan›s› ve do¤rudan gözetim alt›nda tedavisi öncelik tafl›maktad›r(16). Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl Daire Baflkanl›¤› taraf›ndan düzenli toplum taramalar› yap›lmas›, ekonomik ve pratik bulunmamas› nedeniyle önerilmemekte, sadece riskli kurum ve ifl yeri taramalar› önerilmek- tedir(17). Yanarda¤ ve ark.(6), çal›flmalar›nda pasif yöntemle 27.387 hastan›n %5.81’inde TB saptam›fllar ve pasif vaka bulma yönteminin ön planda olmas› gerekti¤ini vurgulayarak ülkenin TB önleme programlar›nda bu yöntemi
önermifllerdir. Di¤er taraftan ise geliflmifl ülkelerde temasl› taramas› TB kontrol program›n›n majör bir komponenti olarak uygulanmaktad›r(18,19). K›l›çaslan ve ark. da çal›flmalar›nda özellikle 0-14 yafl grubunda aktif olarak saptanan olgular›n oran›n› %7.8, pasif olarak bulunan olgular›n oran›n› %3.4 olarak saptam›fllar ve sistematik temasl› kontrolünün sadece daha fazla bulaflt›r›c›
olgu bulma flans›n› artt›rmad›¤›, ayn› zamanda rutin hasta bulma aktivitelerinde dezavantajl›
olunabilen kad›n ve çocuk TB olgular›n›n tan›
flans›n› da göreceli olarak artt›rabilece¤ini belirtmifllerdir(5). Çal›flmam›zda da hastalar›n
%95.7’si pasif yöntemle tan› alan hastalard›r;
ancak temasl› muayenelerinde bulunan hastalar aras›nda kültür ve yayma pozitif ACTB oran› pasif yöntemle tan› alan hastalardan yüksek bulunmufl- tur. Bu da temasl› muayenelerinin gereklili¤i lehine bir bulgudur.
Temasl› muayenelerinde bulunan hastalar›n yafl ortalamas› pasif yöntemle bulunanlardan yaklafl›k on befl y›l daha gençtir. Kaynak olgunun yafll› temasl›lar›ndan çok genç temasl›lar›n›n kontrol edilmifl olmas› veya yafll› temasl›lar›ndan çok genç temasl›lar›nda hastal›k bulunmas› bunun nedenleri olabilir. Ayr›ca çal›flmam›zda kad›n oran›n›n temasl›
muayenelerinde daha fazla oranda olmas›, temasl›
taramas›n›n kad›nlar›n özellikle geliflmekte olan veya az geliflmifl ülke ve bölgelerde daha çok tespit edilme flans›n› art›rd›¤›n› gösterebilir. Tüm bu veriler temasl› muayenesinin yeni olgu bulunmas›
aç›s›ndan önemini bir kez daha vurgulamaktad›r.
Burada da dispanserlere önemli görevler düflmek- tedir.
Ülkemizde tedaviye uyum ve tedaviyi tamamlama verileri bölgeden bölgeye de¤ifliklik göstermektedir. TB tedaviye uyumsuzluk oran›n›n
%50’lerde oldu¤u belirtilmektedir(20). Çal›flmam›zda tedaviyi tamamlama aç›s›ndan iki yöntem aras›nda anlaml› fark bulunmazken, pasif yöntemle bulunan hastalar aras›nda nakil giden ve exitus olan oran›
daha fazla bulundu. Temasl› muayenelerinde bulunan hastalar aras›nda ölüm oran›n›n daha az olmas› hastal›k klini¤inin daha hafif seyretti¤i fleklinde yorumlanabilir..
Benzer bir çal›flman›n toplam muayene edilen ve edilemeyen temasl›lar›n yafl, cinsiyet, akrabal›k iliflkileri, hane halk›ndan olup-olmad›klar› ve
muayene yöntemleri ve sonuçlar› ile kaydedilerek yap›lmas›; genç ve kad›n temasl›lar›n hasta olma oranlar› hakk›nda do¤ru bilgi verece¤i kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization:
Tuberculosis, 1991; 72: 1- 6.
2. Sudre P, Dam G, Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bulletin of WHO 1992; 70: 149- 59.
3. Krivinka R, Drapela J, Kubik A, et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis the distrist of Kolin, Czechoslovakia. second report (1965-1972). Bull WHO 1974; 51: 59- 69.
4. Meijer J, et al. In: Tuberculosis surveillance Research Unit of the International Union against Tuberculosis.
The Hagul, KNCV, 1971.
5. K›l›çaslan Z, Amasya A, Çuhadaro¤lu Ç. Çocuk ve kad›n tüberkülozlu olgular›n saptanmas›nda temasl› taramas›n›n önemi; ‹stanbul’da retrospektif bir olgu-kontrol çal›flmas›.
Tüberk Toraks 2006; 54: 11- 6.
6. Yanarda¤ H, Bilir M, Sipahi S, ve ark. Bronkopnömoloji Bölümü’nde pasif vaka bulma yöntemi ile saptanan tüberkülozlu hastalar›n retrospektif da¤›l›m›. Cerrahpafla J Med 1998; 29: 194- 7.
7. Ormerod LP. Result of tuberculosis contacts tarcing:
Blackburn 1982-1990. Respir Med 1993; 87: 127- 31.
8. Vidal R, Miravitlles M, Cayla JA, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with microepidemics.
Eur Respir J 1997; 10: 1327- 31.
9. Behr MA, Hopewll PC, Paz EA, et al. Predictive values of contact investigation for identifying recent transmission of Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 158: 465- 9.
10. Macintyre C, Plant AJ. Preventability of incident cases of tuberculosis in recently exposed contacts. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 56- 61.
11. WHO Chemotherapy Centre Nairobi. An investigation of household contacts of open cases of pulmonary tuberculosis amongst the Kikuyu in Kiambu, Kenya. Bull World Health Organ 1961; 25: 831- 50.
12. Verem Savafl Daire Baflkanl›¤›, Bilgi ‹fllem Merkezi 1996 Y›l› Türkiye Geneli VSD çal›flma raporu.
13. Verem Savafl Daire Baflkanl›¤›, Bilgi ‹fllem Merkezi 1997 Y›l› Türkiye Geneli VSD çal›flma raporu.
14. Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapç› C ve ark. Eskiflehir Deliklitafl Verem Savafl Dispanseri’nde kay›tl› akci¤er tüberkülozu yak›n temasl›lar›n›n de¤erlendirilmesi. Tüberk Toraks 2003; 51: 282- 8.
15. ‹stanbul Verem Savafl Derne¤i Çal›flma Raporlar›, 1997, 1998, 1999, 2000 (Turkish).
16. World Health Organization Global Tuberculosis Programme.
An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control (WHO/CDS/TB/2002.297). Genava: WHO, 2002.
17. Özkara fi, Aktafl Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de tüberkülozun kontrolü için k›lavuz. TC. Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl Daire Baflkanl›¤›, Ankara, 1999.
18. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in Britain:
an updated code of practice. BMJ 1990; 300: 995- 9.
19. Centers for Disease Control and Prevention. Essential components of a tuberculosis prevention and control program; and screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis.
MMWR 1995; 44 (No.RR-11).
20. Kocabafl A, Akkaya T, Gidener S. Tüberkülozlu hastalarda tedaviye uyumsuzluk sorunu. Tüberk Toraks1985; 33:
258- 69.
