Tüberküloz (tbc) insanlık tarihinin bilinen en es- ki hastalıklarından birisidir. Geçen binlerce yıllık süre içinde hastalığın insidansında artışlar ve azalışlar gözlenmesine karşın, halk sağlığı açı- sından kalıcı bir tehdit olma özelliğini hep sür- dürmüştür. 1980’lerden itibaren ortaya çıkan HIV epidemisi ve çok ilaca direnç sorunu tbc’nin
günümüzde ileri derecede bir salgın hastalık ha- line gelmesine yol açmıştır (1).
Ülkemizde tüberküloz savaşında önemli yol alın- mış olmakla birikte tüberküloz tüm gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık sorunudur (1,2). Bu nedenle Verem
Değerlendirme Çalışması
Aygün ÖZTOP*, Yasemin ŞİRİN*, Vildan Avkan OĞUZ*, Rıza ÇAKMAK*
* Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri, İZMİR
ÖZET
Ocak 1998 tarihinde Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri (VSD)’ne kayıtlı 191 olgunun verilerini retrospektif olarak değerlendirdik. Olgularımızın çoğu 20-40 yaş arasında olup, genç erişkin grubunda ve erkek idi. Eğitim durumları ince- lendiğinde %53.4’ü ilkokul düzeyindeydi. %42’si serbest meslek grubundandı. 150 parankim tüberkülozlu hastanın
%83.44’ünde mikroskopi müspet, %82.76’sında kültür müspet bulundu. Tedavi programına iki ay veya daha fazla ara veren olgu sayısı %12.56 idi. Toplam temaslı sayısı 776 olup, %55.92’si muayane edilmiştir ve bu hastaların %1.15’de tüberküloz saptanmıştır. Tüm bu verilerin tüberküloz ile savaşta yapılacak yeni düzenlemelere yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Akciğer tüberkülozu.
SUMMARY
The Study of Evaluation of Tuberculous Patients who Registered in Kahramanlar Tuberculous Struggle Dispensary
In this study, 191 patients who had been recorded in Kahramanlar VSD were reviewed on january 1998. The most of patients were adult young between age of 20 to 40 and male. 53.4% of cases have the level of primer school education. In 121(83.44%) patients of bacteriological investigated 150 patients sputum smear microscopy and 120 (82.76%) culture were positive. It was found out that 12.56% of patients did not have anti-tubercülosis therapy for two months or more for unknown reasons. The total number of persons having close contact with those patients was 776, of which 55.92% had medıcal examination for tubercülosis and 1.15% of those being examination was diagnosed to have the disease. We con- clude that this type studies may be help to struggle with tubercülosis in our country.
Key Words:Pulmonary tuberculosis.
Savaş Dispanser (VSD)’lerine önemli görevler düşmektedir.
Biz de tbc’nin seyri konusunda önemli yararlar sağlayacağı düşüncesiyle bu çalışmayı planla- dık ve Ocak 1998 tarihinde Kahramanlar VSD’ne kayıtlı 191 olgunun verilerini retrospek- tif olarak değerlendirdik.
MATERYAL ve METOD
Ocak 1998 tarihinde dispanserimize kayıtlı, ak- tif tbc tanısıyla tedavi gören 191 olgunun dosya- ları retrospektif olarak incelendi. Olgularda aktif tbc tanısı klinik, radyolojik ve bakteriyolojik ola- rak konuldu. Bu kriterlerden bir veya daha fazla- sını taşıyan olgular yaş, cins, meslek, eğitim du- rumu, yeni ve eski olgu oluşlarına, bakteriyolo- jik tetkiklerine, temaslı muayene sayısına, teda- viye devamlılık durumlarına göre değerlendirildi.
Hastaların tedaviyi düzenli alıp almadıkları ince- lendi. Toplam tedavi süresi içinde iki ve daha fazla ay ilaç kullanmamış olgular, “düzensiz te- davi alan olgular” olarak değerlendirilmiştir.
Temaslı kontrolü konusunda yönergede 0-2,3- 5,6-8 aylarda olmak üzere en az üç kez temaslı kontrol muayenesi yapılması gerektiği belirtil- mektedir (3). Bu çalışmada olgu temaslılarının her biri için en az bir kez kontrolü yapılmış olan- lar “temaslı kontrolü yapılmış” olarak kabul edil- miştir.
Bugüne kadar tedavi görmemiş olanlar(veya 1 aydan daha az tedavi görenler) “yeni olgu”; ta- mamlanmış olsun veya olmasın 1 ay veya daha fazla süreyle tedavi görmüş olanlar “eski olgu”
olarak kabul edildi.
BULGULAR
İncelemeye alınan 191 olgunun 141’i (%71.8) erkek, 50’si (%26.2) kadındı. Tablo 1’de olgula- rın cinsiyet ve medeni durumlarına göre dağılım- ları görülmektedir. Erkeklerde hastalığın kadın- lara göre daha fazla olduğu dikkati çekmektedir ve bu durum hem bekar hem de evli erkekler için geçerlidir.
Olguların yaşları 0 ile 83 arasında değişmekte olup, ortalama yaşları (34 ± 99) idi. Yaş grupla- rına göre olguların dağılımı Tablo 2’de görül- mektedir. Olguların büyük çoğunluğunu 20-40 yaş arasındaki genç erişkinler oluşturmaktaydı.
Altmış yaş üzeri olguların oranı ise sadece %8.9 idi. Hastalık gelişmekte olan diğer ülkelerde ol- duğu gibi ülkemizde de genç yaş grubunda yo- ğunlaşmıştır, oysa gelişmiş ülkelerde ileri yaş grubunda daha sık izlenmektedir.
Tablo 3’de ise tbc olgularının ve Türkiye geneli- nin eğitim durumuna göre dağılımı izlenmektedir.
Tablo 4’de olguların mesleklere göre dağılımı gö- rülmektedir. Yüzdoksanbir olgunun 82’si (%
42.93) serbest, 33’ü (%17.28) ev hanımı, 30’u (%15.71) da işciydi.
Olguların 32’si (%16.75) “eski olgu” olup, 5’inin (%15.62) ailesinde tbc öyküsü mevcuttu. Yüzelli- dokuz (%83.25) olgu ise “yeni olgu” olup bunla- rın 32’sinde (%20.12) ailede tbc öyküsü mevcut- tu. Yüzyirmi kültür pozitif parankim tbc’li olgu- nun 24’ünde (% 20), eski olguların da 5’inde (%15.62) en az bir anti-tbc ilaca rezistans vardı.
Teksif (+), kültür (+) olan olgu sayısı 112 (%74.67),
Verem Savaş Dispanseri Hizmet Değerlendirme Çalışması
Tablo 1. Olguların cinsiyet ve medeni durum- larına göre dağılımı.
Medeni durumu Erkek Kadın
Çocuk 5 4
Bekar 58 15
Dul 11 5
Evli 67 26
Toplam 141 50
Tablo 2. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı.
Yaş n %
0-9 5 2.62
10-19 26 13.62
20-29 51 26.70
30-39 45 23.56
40-49 33 17.28
50-59 14 7.33
60-69 12 6.28
70-79 4 2.09
80-89 1 0.52
Toplam 191 100
Teksif (+), kültür (-) olan olgu sayısı 9 (%6), Teksif (-), kültür (+) olan olgu sayısı 8 (%5.33), Teksif (-), kültür (-) olan olgu sayısı 16 (%10.67),
Balgam veremeyen 5 (%3.33).
Parankim tbc’li 145 olgunun balgamlarının bak- teriyolojik değerlendirmesi sonucunda olguların 121’inde (%83.44) mikroskopi pozitif, 120’sinde (%82.76) ise kültür pozitif olarak bulunmuştur.
Teksif menfi olan olgular eski olguların radyolo- jik progresyonu veya klinik ve radyolojik olarak tbc düşünülen, nonspesifik antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ilaçlı aktivite tayinine alınan hastalardı.
Tablo 5’te tbc olgularının türlere göre dağılımı gösterilmiştir.
Olguların 159 (%83.25)’u akciğer tbc, 32 (%
16.75)’si ise akciğer dışı tbc olgusu idi.
Tedavi programına 2 ay ve daha fazla ara veren olgu sayısı 24 (%12.56)’dür. Toplam temaslı sa- yısı 776 (647’si akciğer tbc; 129’u akciğer dışı tbc) olup 434 (%55.92)’ü muayene edilmiştir ve
%1.15’sinde tüberküloz saptanmıştır. Ocak ayı için İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi’nden dis- panserimize bildirilen olgu sayısı 42 olup, bunun 28 (%66.67)’i dosyalanarak tedavi programına alınmıştır.
TARTIŞMA
Gelişmiş ülkelerde hastalığın insidansı çok dü- şük olmakla birlikte bir türlü eradikasyon sağla- namamaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise tü- berküloz halen önemli bir sorun olmayı sürdür- mektedir (4). Gelişmekte olan ülkelerde hastalık ileri yaşlarda görülmekteyken, bizim olgularımı- zın çoğunluğu 20-40 yaş grubunda olup, 60 yaş üstü grup olguların ancak %8.9’unu oluşturmak- taydı. Bodur ve arkadaşları %54 olgunun 20-44 yaşları arasında olduğunu bulmuşlardır (5). Ço- banlı ve arkadaşları ile Bilgiç ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda da bu oranlar sırasıyla
%63.7 ve %55.3 olarak bulunmuştur (6,7).
Hastalarımızın çoğunluğunu bekar ve evli erkek- ler oluşturmaktaydı. Erkek yüzdesi %71.8 olup, E/K oranı 2.8/1 idi. Bu oranlar literatür verileriy- Tablo 3. Tbc olgularının ve Türkiye genelinin eği-
tim durumuna göre dağılımı.
Eğitim durumu n (%) Türkiye (%) Çocuk (0-6 yaş) 4 (2.09) ---
Yok 30 (15.71) 10.4
Okur-yazar 2 (1.05) 6.5
İlkokul 102 (53.40) 56.7
Ortaokul 22 (11.52) 8.7
Lise 23 (12.04) 11.6
Yüksekokul 6 (3.14) 5.8
Belli değil 2 (1.05) ---
Toplam 191 (100) 100
Tablo 4. Olguların mesleklere göre dağılımı.
Meslek n %
Memur 2 1.05
Çiftçi 5 2.62
İşçi 30 15.71
Ev hanımı 33 17.28
Serbest 82 42.93
Öğrenci 17 8.90
İşsiz 10 5.23
Emekli 9 4.71
Çocuk (0-6yaş) 3 1.57
Toplam 191 100
Tablo 5. Olgularının yerleşim yerine göre dağılı- mı.
n %
Primer tbc 9 4.71
Kavitesiz akc. tbc 72 38.22
Kaviteli akc. tbc 75 39.27
Kaviteli akc. + tbc + plv 3 1.57
Plevra 19 9.95
Periton 2 1.05
Lenfadenit 7 3.66
Üriner 2 1.05
Eklem tbc 1 0.52
Toplam 191 100
le uyumluydu (8,9). Tbc’nin daha çok erkekler- de saptanmasının nedeni, erkeklerin sosyal fa- aliyetler içinde daha fazla bulunması olarak açıklanmaktadır.
Hastaların eğitim durumları incelendiğinde
%53.4’nün ilkokul düzeyinde olduğu dikkati çek- ti. Bu sonuç Çalışır ve arkadaşlarının bulduğu
%56.7 oranı ile uyumlu idi (8).
Hastaların mesleklere göre dağılımında literatür- de farklı verilerin olduğu dikkati çekti. Akın ve arkadaşlarının VSD’de yaptıkları çalışmada
%28.8’lik oranla serbest meslek grubu ilk sıra- daydı (10). Çalışır ve arkadaşlarının çalışmasın- da ilk sırayı ev hanımlarının oluşturduğu saptan- mıştır (8). Mc Kenna ve arkadaşları, yaşları 16- 64 arasında değişen 9534 kişiyi meslekleri bakı- mından incelemişler ve tbc oranının inhalasyon terapistlerinde en yüksek düzeyde olduğunu, bu- nu cenaze yıkayıcıları ve çiftlik çalışanlarının ta- kip ettiğini bildirmişlerdir. Ayrıca sağlık persone- linde (inhalasyon terapistleri hariç) bu oranın genel popülasyona benzer olduğunu belirtmiş- lerdir (11). Bizim yaptığımız çalışmada ise
%42.93 ile serbest meslek grubu ilk sıradaydı.
SSK, Emekli Sandığı gibi kurumlara bağlı olan hastaların bir kısmının takip tedavilerinin bağlı olduğu kurumlar tarafından yapılmasının yaş, cins, eğitim ve meslek grubu gibi parametreleri etkilediğini düşünmekteyiz.
Tüberkülozda kesin tanı, tip tayini, aktivite tayi- ni ancak bakteriyolojik incelemelerle saptan- maktadır. Dünya Sağlık Örgütü Tüberküloz Eks- perler Komitesi raporunda, tbc olgusunun bal- gam yayma preparatlarında basil (+) bulunan
“hasta” olarak tanımlaması bakteriyolojik ince- lemenin diagnostik önemini göstermektedir (12). Çalışmamızda %83.44 mikroskopik pozi- tiflik, %82.76 kültür pozitifliği bulunmuştur. Veri- lerimiz hastane kaynaklı çalışmaların sonuçları ile uyumlu iken, dispanserde yapılan çalışmala- ra göre daha yüksek oranda pozitifliğe sahiptir (4,10,12-14). Dispanserimizin merkezi konum- da olması, hastaların büyük bir kısmının ilk te- davilerini hastanede aldıktan sonra takip ve te- davilerine dispanserimizde devam eden hasta- lardan oluşması nedeniyle bakteriyolojik pozitif- lik oranının yüksek bulunduğunu düşünmekteyiz.
Tüberküloz savaşında en önemli sorun, dispan- ser ile işbirliği yapmayan ve ilacını düzenli kul- lanmayan hastaların çokluğu ve bunun yol açtı- ğı kronik hasta birikimidir. Hastaların %12.56’sı gibi önemli bir kısmı ilaçlarını düzensiz kullan- maktadır. Yine temaslıların yaklaşık yarısında temaslı muayenesi yapılmamıştır. Hastaneden dispanserimize bildirilen olguların üçte ikilik bö- lümü takibe alınmıştır. Hastaların vermiş olduk- ları adreslerinde bulunamaması veya davet edil- dikleri halde gelmemelerinin, takipteki başarıyı engellediğini düşünmekteyiz.
Tüberküloz kontrol çalışmalarının başarıya ulaş- ması için olgu bulma ve tedavi takiplerinin, ayrı- ca temaslı muayenelerinin tam olarak yapılması gerekmektedir. Bu da, hasta-hekim işbirliğinin artırılması, hastanın kendi tedavisi ve yakınları- nın muayenesi konusunda bilgilendirilmesi, te- daviye düzenli devam etmemekte direnen hasta- lar için yaptırımların arttırılması gerektiğini orta- ya koymaktadır. Son yıllarda literatürde, tedavi- ye uyumsuzluk gösteren hastalarla ilgili yayınla- rın arttığı dikkati çekmektedir (15-17). Dünya Sağlık Örgütü de “eğer bir hastayı düzenli ve sü- rekli tedavi edemiyorsanız, hiç teşhis etmeyiniz”
demektedir. Bu sözcüğün de ifade ettiği gibi tü- berkülozda önemli olan tanı koymak değil, teda- visinin etkili ve düzenli bir şekilde devam ettiril- mesini sağlamaktır.
KAYNAKLAR
1. Kocabaş A. Akciğer tüberkülozu. Topçu AV, Söyletir G, Doğanay M (eds). İnfeksiyon Hastalıkları, Nobel Tıp Ki- tapları, İstanbul. 1996: 396-443.
2. Çobanlı B, Acıcan T, Ayas G ve ark. Akciğer tüberküloz- lu 1026 olgunun klinik, bakteriyolojik, radyolojik ve te- davi yaklaşımları açısından değerlendirilmesi. Tüberkü- loz ve Toraks 1994; 42(4): 252-6.
3. T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaşı Hizmetleri ile İlgili Yönergeler, Ankara, 1990.
4. Dinç G, Dönmez L, Aktekin M. Verem Savaş Dispanseri Hizmet Değerlendirme Çalışması, Solunum 20, TÜSAD XXIII. Ulusal Kongresi, Kongre Kitabı (3), 1996: 169-76.
5. Bodur S, Saraçoğlu İ, Kelemençe N. Balıkesir ve çevresin- deki tüberkülozlu hastaların epidemiyolojik özellikleri.
Tüberküloz ve Toraks 1990; 38(2): 97-103.
6. Çobanlı B, Taşkın A, Ayas G. Ankara Üniversitesi Tıp Fa- kültesi Göğüs Hastalıkları Tüberküloz Bölümü’nde son beş yılda izlenen olgular. Tüberküloz ve Toraks 1992;
40(4): 232-8.
Verem Savaş Dispanseri Hizmet Değerlendirme Çalışması
7. Bilgiç H, Aydilek R, Ekiz K ve ark. Türkiye’de askerlik çağındaki gençlerde tüberkülozun demografik özellikleri üzerine bir çalışma. Tüberküloz ve Toraks 1990; 38(4):
269-74.
8. Çalışır HC, Açık M, Öğretensoy M ve ark. Tüberkülozlu olguların sosyal ve ekonomik koşulları. Solunum Hasta- lıkları 1997; 8(4): 635-41.
9. Utkaner G, Yılmaz E, Yılmaz U ve ark. Aktif akciğer tü- berkülozlu olgularda mortaliteyi etkileyen faktörler. So- lunum Hastalıkları 1998; 9(1): 73-83.
10. Akın N, Bilgel N. Gemlik Verem Savaş Dispanseri’nin 1984-1988 yılları arasında izlediği tüberküloz olgularının değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1989; 37(3):
247-53.
11. Mc Kenna MT, Hutton M, Cauthen G, et al. The associati- on between occupation and tuberculosis. Am Respir Crit Care Med 1996; 154: 587-93.
12. Savaş İ, Saygun N. 1984-1993 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüber- küloz Ana Bilim Dalı’nda izlenen tüberkülozlu hastala- rın bakteriyolojik olarak değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42(4): 244-7.
13. Dodurgalı R, Atabey F, Can H ve ark. Akciğer tüberkülo- zu olgularında günümüzde yaklaşımımız ve takip kriter- lerimiz. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları, 3. Özel sayısı, 1997; 18(3): 163-8.
14. Saygun N, Atakurt Y, Saygun O ve ark. Son on yılda kli- niğimizde yatarak tedavi gören tüberkülozlu hastalarda bakteriyolojik pozitiflik oranları. Tüberküloz ve Toraks 1992; 40(1): 1-8.
15. Kritski AL, Rodrigues de Jesus LS, Andrade MK, et al.
Retreatment tuberculosis cases. Factors associated with drug resistance and adverse outcomes. Chest 1997; 111;
1162-7.
16. O’Brien JK, Sandman LA, Kreiswirth BN, et al. DNA fin- gerprints from mycobacterium tuberculosis isolates of patients confined for therapy noncompliance show fre- quent clustering. Chest 1997; 112: 387-92.
17. Oscherwitz T, Tulsky JP, Alpers A, et al. Detention of per- sistently nonadherent patients with tuberculosis. JAMA 1997; 278(10): 843-6.
Yazışma Adresi:
Dr. Aygün ÖZTOP
Kahramanlar Verem Savaş Dispanseri İZMİR
