İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri nde Yılları Arasında İzlenen Çocukluk Çağı Tüberküloz Olgularının Retrospektif Analizi #

(1)

1995-2000 Yılları Arasında İzlenen

Çocukluk Çağı Tüberküloz Olgularının Retrospektif Analizi ^#

Dursun TATAR, Serpil ALPTEKİN, İpek COŞKUNOL, Mert AYDIN, Semih ARSLANGİRAY

Eşrefpaşa Dr. Hamdi Açan Verem Savaş Dispanseri, İZMİR

# Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (9-13 Nisan 2000, Belek/Antalya) ve “European Respiratory Society (ERS) 2001” Berlin (22-26 September 2001) Kongresi’nde sunulmuştur.

ÖZET

Çocuklarda önemli bir sağlık sorunu olan primer tüberküloza tanısal yaklaşım, bakteriyolojik çalışmalardan çok radyolojik bulgular, temas öyküsü ve tüberkülin deri testi sonucuna dayanmaktadır.

Dispanserimizde 1995-2000 yılları arasında izlenen toplam 73 çocukluk çağı (0-14 yaş) tüberküloz olgusundan 1’ine ve- fat, 5’ine nakil nedeniyle ulaşılamadı. Altmışyedi olgunun dosyaları retrospektif olarak incelendi.

Olguların 32 (%47.7)’si kız, 35 (%52.2)’i erkekti. Yirmisekiz olguda (%41.7) temas öyküsü vardı ve 58 olguda (%86.5) tüberkülin deri testi pozitifti (≥ 10 mm), 50 olguda (%74.6) BCG (Bacillus Calmette-Guerine) aşı skarı vardı. En sık yakın- malar öksürük (%65.6) ve gece terlemesiydi (%64.1). Altı (%8.9)’sı ferdi başvuru, 13 (%19.4)’ü temaslı taraması sonucu olmak üzere 19 olgu (%28.3) dispanserimizde tanı almıştı. Radyolojik olarak en sık izlenen bulgu primer kompleks (hiler lenfadenopati ± parankimal infiltrasyon) idi (44 olgu, %65.6). Plevral sıvı 5 olguda (%7.4), ekstrapulmoner tüberküloz 15 olguda (%22.3) saptandı. Kırkdört olguya asidorezistan basil (ARB) bakısı yapılmamıştı. ARB bakısı yapılan 23 olgunun (%34.3) 6 (%26)’sında ARB pozitif bulundu. Yirmiyedi olguya (%40.2) 6 ay, 23 olguya (%34.3) 9 ay tedavi verilmişti ve en sık kullanılan ilaç rejimi HRZ veya HRS idi. Tedavi 60 olguda (%89.5) başarıyla tamamlanmıştı.

Çocuklarda tüberkülozun, sıklıkla primer kompleks şeklinde radyolojik görünüm saptansa da, plevral sıvı ve reaktivasyon tipi radyolojik görünümle de karşımıza çıkabileceği ve dispanserlerin özellikle temaslı taraması ile yeni olguların saptan- masındaki önemi vurgulandı.

ANAHTAR KELİMELER: Çocuk tüberkülozu, dispanser

SUMMARY

THE RETROSPECTIVE ANALYSIS OF TUBERCULOSIS IN CHILDREN FOLLOWED UP AT İZMİR EŞREFPAŞA DISPENSARY BETWEEN 1995-2000

The diagnosis of tuberculosis (TB) in children is usually based on radiological findings, history of TB contact and tuberculin skin test positivity rather than bacteriological examination. 919 TB cases were followed up in our dispensary between 1995-2000, 73 of them were children (9/12-14 years). Records of 67 of 73 patients could be analysed retrospec- tively to evaluate the clinical aspects of childhood tuberculosis in our region.

Thirty-two patients were female (47.7%), and 35 were male (52.2%). 28 (41.7%) patients had history of TB contact, 58 (86.5%) patients had positive tuberculin skin test (≥ 10 mm) and there was BCG scar in 50 patiens (74.6%). The major symptoms were cough (65.6%) and night swelling (64.1%). Nineteen patients (28.3%) were diagnosed in our dispensary, six of them (8.9%) upon their self-application and thirteen patients (19.4%) during the screening of close-contacts.

(2)

GİRİŞ

Tüberküloz (TB), geri kalmış ve gelişmekte olan ül- kelerde daima halk sağlığı sorunları içinde önemini korurken, günümüzde gelişmiş ülkeleri de HIV bir- likteliği, ilaç direnci ve yüksek riskli bölgelerden göç nedenleriyle rahatsız eder konuma gelmiştir.

Sıklıkla genç erişkinleri seçse de tüm yaşlarda has- talık yapabilmektedir. TB insidansındaki artışla birlikte çocukluk çağı tüberkülozu sayısı da artmakta- dır. Hastalığın çocuklardaki artışı erişkinlerde izlenen TB bulaşma hızı artışının bir yansıması olarak değerlendirilmektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl 2 milyon insan TB nedeniyle ölmektedir. TB kontrol programları güçlen- dirilmezse 2000-2020 yılları arasında yaklaşık bir milyar insanın infekte olacağı, 200 milyon insanın hastalanacağı ve 35 milyon insanın TB’den öleceği tahmin edilmektedir (2). Dünyada yıllık 1.3 milyon TB’li olgunun ve 450.000 TB ölümünün 15 yaş al- tı çocuklar arasında olduğu bildirilmektedir (3).

Son yıllarda izlenen TB artışı dört faktörle açıklan- maktadır. Bunlar; sağlık politikalarında TB’ye yeter- li önemin verilmeyişi, demografik değişiklikler (genç erişkin nüfusun artışı), HIV epidemisi, sosyoekonomik faktörlerde kötüleşmedir (4). Bunlardan en çok yoksulluk ve HIV infeksiyonu etkili olmakta- dır (1).

Çalışmamızda, dispanserimizde 1995-2000 yılları arasında izlediğimiz çocukluk çağı (0-14 yaş) tü- berküloz olgularını incelemeyi, klinik, radyolojik,

bakteriyolojik ve demografik özelliklerini belirleme- yi amaçladık.

GEREÇ ve YÖNTEM

İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri’nde 1995- 2000 yıllarında izlenen 0-14 yaş arası TB olguları çalışma kapsamına alındı.

Olgular yaş, cinsiyet, BCG (Bacillus Calmette-Gu- erine) durumu, tüberkülin deri testi sonuçları, semptomları, bakteriyolojik ve radyolojik bulguları, temas durumu, tedavi rejimleri ve prognozlarının yanısıra doğum yeri, tanı aldığı kurum, sosyoekonomik konum yönlerinden incelendi.

İstatistiksel analiz için χ²ve t-testleri kullanıldı.

SONUÇLAR

Dispanserimizde 1995-2000 yıllarını kapsayan 6 yıllık dönemde kayıtlı TB olgu sayısı 919 olup, 73 (%7.9)’ü çocukluk çağı olarak nitelenen ve ülke- mizde çocuk hastalıkları uzmanlığı kapsamında yer alan 0-14 yaşları arasındaydı. Dosyaları incelenebi- len 67 olgunun yıllara ve yaş gruplarına göre dağı- lımı Tablo 1’de görülmektedir.

Olguların 32 (%47.7)’si kız, 35 (%52.2)’i erkekti.

TB temas öyküsü 28 olguda (%41.7) sözkonusuy- du. Olgularımızın tümüne tüberkülin deri testi uy- gulanmış olup 58 olguda pozitif (≥ 10 mm) bulundu. BCG aşı skarı 50 olguda (%74.6) saptandı.

BCG’li olgularda test çapı 15.42 ± 5.55 mm, aşısız olgularda ise 14.58 ± 7.24 mm idi. Aradaki fark is- Primary complex (hilary lymphadenopathy with or without parenchimal consolidation) was the dominant X-ray appe- arance in 44 cases (65.6%). Five patients (7.4%) had pleural effusion, 15 (22.3%) had extrapulmonary organ involve- ment. Bacteriological investigation was performed in 23 patients (34.3%) and acid-fast bacilli was demonstrated in only six (26%) of them. Twenty-seven patients (40.3%) were treated for 6 months and 23 (34.3%) were for 9 months; the major drug regimens were HRZ and HRS. The cure was established in 60 patients (90%).

We determined that TB in children may cause confusing radiological appearences like pleuresy and reactivation type in- filtration instead of primary complex and dispensaries are still important in detecting new TB cases, especially among close-contacts.

KEY WORDS: Childhood tuberculosis, dispensary

Tablo 1. Olguların yıllara ve yaş gruplarına göre dağılımı.

Yaş grupları (yıl) 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Toplam (%)

0-1 - - 1 - 1 - 2 (2.9)

2-6 1 - 4 10 5 2 22 (32.8)

7-14 4 10 7 8 7 7 43 (64.1)

(3)

tatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p> 0.05). Tes- tin pozitiflik sınırı 10 mm alındığında BCG’li grupta 45 (%90), BCG’siz grupta 13 (%76.4) olguda test pozitif bulundu. BCG’li ve BCG’siz olgularda test pozitifliği (≥ 10 mm) açısından istatistiksel olarak fark yoktu (p> 0.05). Verem Savaş Daire Başkan- lığı (VSDB) kriterleri baz alındığında BCG aşısı olan olguların 30 (%60)’unda tüberkülin deri testi pozitif (15 mm ve üzeri), 16 (%32)’sında BCG nedenli pozitif (5-14 mm), 4 (%8)’ünde negatif (1-4 mm) bulundu. Aşılı olmayan olguların ise 13 (%76.47)’ünde pozitif (10 mm ve üzeri), 1 (%5.88)’inde şüpheli (5-9 mm, olgumuzda 9 mm), 3 (%17.64)’ünde negatif (1-4 mm) test sonucu elde edilmişti (5). Bu gruplamada da test pozitif- liği açısından gruplar arasında fark saptanmadı (p> 0.05).

Olgularımızda saptanan en sık yakınma öksürük ve gece terlemesiydi. Olgularımıza ait semptom dağı- lımı Tablo 2’de verilmiştir. Bu nonspesifik semptomlar dışında ekstrapulmoner tutulum olan olgularda etkilenen sisteme spesifik semptomlar sap- tandı.

Olgularımızda en sık izlenen radyolojik patoloji

%64.6 oranıyla primer kompleks (hiler lenfadenopati ± parankimal infiltrasyon) idi. Erişkin tüberkü- lozunun karakteristik bulgusu olan ve çocukluk ça- ğı tüberkülozunda nadiren izlenen kavite olguları- mızın hiçbirinde saptanmadı (Tablo 3).

Olgularımızda %7.4 oranında plevra sıvısı (5 olgu) ve %22.3 oranında ekstrapulmoner tüberküloz (15 olgu) saptadık. Periton, lenf bezi ve meninks en sık görülen ekstrapulmoner yerleşim alanlarıydı. Ekst- rapulmoner tüberküloz (EPT) tanısının, tutulan or- gandan alınan biyopsi örneğinin histopatolojik in-

celemesi sonucu konduğu epikriz bilgilerinden öğ- renildi. Miliyer TB tanısı klinik ve radyolojik bulgu- larla konmuştu (Tablo 4).

Olgularımızın 44 (%65.6)’üne asidorezistan basil (ARB) bakısı yapılmamıştı, diğer 23 olgunun 6 (%26)’sında ARB pozitif bulundu. ARB pozitifliği 3 olguda mide suyunda “Polymerase Chain Reaction (PCR)” yöntemiyle, 3 olguda balgamda homojeni- zasyon ve kültür yöntemiyle elde edilmişti. PCR ile basil pozitifliği saptanan olgularda klinik bulgular, tüberkülin deri testi pozitifliğinin yanısıra uyumlu radyolojik bulgular (birinde reaktivasyonla uyumlu görünüm, ikisinde hiler LAP) da vardı. Bir olgumuzda etambutol (EMB) direnci saptandı. Bu olgumuz temaslı taraması ile saptanmış olup indeks olgu an- nesiydi. Basil pozitif, kavitesiz akciğer tüberkülozu- na sahip olan annenin balgam kültüründe üreyen basiller tüm ilaçlara duyarlı idi.

Olgularımızda çocuk tüberkülozunda tanıya esas bulguların birlikte bulunma durumları incelendi- ğinde, radyolojik bulgular + tüberkülin deri testi pozitifliği + temas öyküsü %37.3 (25 olgu), radyolojik bulgular + tüberkülin deri testi pozitifliği

%41.7 (28 olgu), temas öyküsü + tüberkülin deri testi pozitifliği %4.4 (3 olgu) oranlarında birarada idi. Radyolojik bulgular + tüberkülin deri testi pozi- tifliği en yüksek oranda (53 olgu, %79) saptandı.

Tüberkülin deri testi pozitifliği ve temas öyküsü bir- likteliği olan 3 olgu da EPT tanısı almışlardı.

Tedavide %62.6 (42 olgu) oranında HRZ (H: İzo- niazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid) veya HRS (S: Streptomisin), %28.3 (19 olgu) oranında HRZE/S ve %8.9 (6 olgu) oranında HR şeklinde ilaç rejimleri kullanılmıştı. Dört olguya ayrıca kortizon tedavisi verilmişti (Tablo 5).

Olgularımızın 60’ında tedavi başarıyla tamamlanmış Tablo 2. Olguların semptom dağılımı.

Semptom Olgu sayısı %

Öksürük 44 65.6

Gece terlemesi 43 64.1

Ateş 22 32.8

Balgam çıkarma 22 32.8

İştahsızlık 11 16.4

Diğer 22 32.8

Tablo 3. Radyolojik bulgular.

Bulgu Olgu sayısı %

Primer kompleks 44* 65.6

Reaktivasyonla uyumlu 8 11.9

Plörezi 5 7.4

Miliyer 1 1.4

* Üç olguda plörezi birlikteliği sözkonusu idi.

(4)

Olgularımızın %28.3’üne dispanserimizde tanı konmuştu. Bunlardan 6 (%8.95)’sı dispanserimize ferdi başvuru ile, 13 (%19.40)’ü ise temaslı muayenesi sonucu saptanmıştı. Olguların tanı aldığı kurumlar Tablo 6’da görülmektedir.

Olgularımızın doğum yerlerine göre ait oldukları bölgeler incelendiğinde %28.3’ünün Güneydoğu,

%8.9’unun Doğu Anadolu Bölgesi’nden göçle böl- gemize yerleştiği, toplam göçmen oranının %41.8 olduğu görüldü.

TARTIŞMA

Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3’ü TB basili ile infek- tedir (1,6). TB infeksiyon riski yüksek olan toplum- larda basil pozitif indeks olgular en sık çocuklar ve gençleri infekte eder (7). Primer infeksiyon, TB’nin sık görüldüğü ülkelerde genellikle çocukluk çağın- da ortaya çıkarken, az görüldüğü ülkelerde daha ileri yaşlarda gelişebilmektedir. TB prevalansı yük- sek olan ülkelerde çocukluk çağı tüberkülozunun tüm TB olgularına oranı %5-20’dir (8). Çalışma- mızda bu oranı %7.9 bulduk.

Çocuklarda mikrobiyolojik inceleme için materyal elde etmenin güçlüğü nedeniyle tanı genellikle TB temas öyküsü, tüberkülin deri testi pozitifliği ve ak- ciğer radyogramında uyumlu bulguların saptan- ması temeline dayanmaktadır (7,9). Bakteriyolojik tanı erişkinlerde %90’lara varan oranlarda bildirilir- ken, çocuklarda %28 olarak bulunmuştur (6). Bak- teriyolojik inceleme uygulama oranlarını, Ekim ve arkadaşları %24, Demiralay %9.3, Amber ve arka- daşları %19.6 olarak bildirmektedir. Bu çalışmalar- da ARB pozitifliği de oldukça düşük bulunmuştur (7,9,10). Çalışmamızdaki olguların %34.3’üne bakteriyolojik inceleme yapılmış olup bunların

%26’sında ARB pozitifliği saptanmıştır.

Çocuklar genellikle infeksiyöz erişkin ve adolesan- larla yakın temas sonucu infekte olurlar. Bu durum Tablo 5. Tedavi süreleri.

Süre Olgu sayısı %

6 ay 27 40.2

9 ay 23 34.3

12 ay 6 8.9

> 12 ay 4 5.9

Tedavisi süren 7 10.4

Tablo 6. Olguların tanı aldığı kurumlar.

Sağlık kurumu Olgu sayısı %

İGHH 25 37.3

Çocuk hastanesi 12 17.9

Dispanser (toplam) 19 28.3

Ferdi başvuru 6 8.9

Temaslı taraması 13 19.4

SSK hastanesi 8 11.9

Özel hastane 2 2.9

Bilinmiyor 1 1.4

Toplam 67 100

* İGHH: İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi.

Tablo 4. Ekstrapulmoner tüberküloz (EPT) olguları.

Organ Olgu sayısı EPT’de oran (%) Genelde oran (%)

Periton 3 20 4.5

Lenfadenopati 3 20 4.5

Meninks 3 20 4.5

Plevra 2 13.3 2.8

Kemik 1 6.6 1.5

Eklem 1 6.6 1.5

Bağırsak 1 6.6 1.5

Miliyer 1 6.6 1.5

Toplam 15 100 22

(5)

sıklıkla ev içi yakın temas, akraba, okul, hastane or- tamında hasta kişilerle temas sonucu gerçekleş- mekte, çok nadiren kendileri infeksiyon kaynağı ol- maktadırlar (3). En büyük risk ev içi yakın temastır.

Yapılan bir çalışmada, infeksiyon riski ev içi temas- ta %20, arkadaşlık temasında %3.7 ve iş arkadaşlı- ğında %0.3 oranında bulunmuştur (11). Göçmen ve arkadaşları %32, Demiralay %31.5, Amber ve arkadaşları %58.9, Ekim ve arkadaşları %33.3 ora- nında aile içi temas öyküsü bildirmişlerdir (7,9,10,12). Çalışmamızda temas öyküsü %41.7 (28 olgu) oranında bulundu. İnfantlar (< 1 yaş) üzerinde yapılan bir araştırmada %68 oranında erişkin kaynak olgu saptanmış ve bunların da

%94’ünde ailesel temas bulunmuştur (13). Düşük sosyoekonomik düzeyde aileleri barındıran ve yo- ğun göç alan dispanser bölgemizde, yoksul ve ka- labalık aile yapısı TB hastalığı için uygun bir ortam oluşturmaktadır. Temas öyküsü olan olgularımızın tümünde ailesel temas sözkonusuydu. Bu nokta- dan hareketle temaslı muayenesi, kaynak olgular ve yeni olguların tespitinde büyük önem kazan- maktadır. Olgularımızın 13 (%19.4)’ü temaslı muayenesi sonucu tanı almıştır.

Çocukluk çağı tüberkülozu hafif nonspesifik semp- tomlarla seyredebileceği gibi asemptomatik de ola- bilir. Semptomatik olgu oranlarını Amber ve arka- daşları %98.2, Ekim ve arkadaşları %65.1, Demira- lay %85.2 olarak bildirmektedir. Çalışmamızda semptomatik olgu oranı %94 idi. En sık saptadığı- mız semptom öksürük (44 olgu, % 65.6) ve gece terlemesiydi (43 olgu, %64.1). Demiralay’ın çalış- masında bu oranlar sırasıyla %77.8 ve %62.9 ora- nında bulunmuştur (7). Amber ve arkadaşlarının çalışmasında öksürük ve ateş en sık görülen semptomlar olarak bildirilmiştir (10).

Tüberküloz savaşında amaç basil pozitif olguların erken saptanması ve düzenli tedavisi ile toplumda- ki infeksiyon rezervini olabildiğince azaltmaktır.

TB’ye karşı bağışıklık geliştirme amacıyla kullanılan BCG aşısının koruyuculuğu düşük bulunmuştur (6). Ülkemizde BCG’nin koruyuculuğu Sağlık Ba- kanlığı verilerine göre %80 civarındadır (5). Asıl ya- rarı, çocuklarda oluşabilecek TB’nin öldürücü form- larını (miliyer TB, menenjit TB) önlemesidir. İnfeksi- yon riski yüksek ülkelerde DSÖ tarafından zorunlu aşı olarak uygulanması önerilmektedir. Ülkemizde de doğum sonrası 2. ayda ve 7. yaşta olmak üzere

iki kez uygulanmaktadır (6). Ülkemizde 2000 yılı için 0-11 ay yaş grubunda BCG aşılama oranı

%77’dir. Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerin- de aşılama oranları düşük bulunmuştur (14). De- miralay aşılama oranını %77.8, Ekim ve arkadaşları

%56, Amber ve arkadaşları %46.4, Göçmen ve ar- kadaşları %50.7 oranında bulmuşlardır (6,8,9,11).

Çalışmamızda, 50 olguda (%74.6) en az bir adet BCG aşı skarı vardı.

Olgularımızın tümüne tüberkülin deri testi yapılmış olup 58 (%86.5)’inde pozitif (≥ 10mm) sonuç elde edilmişti. Tüberkülin deri testi pozitifliği Ekim ve ar- kadaşlarının çalışmasında %93.7, Göçmen ve arka- daşlarının çalışmasında %84 oranında bulunmuş- tur. Pozitif tüberkülin deri testi primer TB tanısı için önemlidir, ancak infekte olan ve olmayan olguları güvenle ayırt etmek bu testin sonuçlarıyla olası de- ğildir. Bu nedenle tüberkülin deri testi sonucunu değerlendirirken, epidemiyolojik veriler ve hasta ile ilgili klinik ve radyolojik bulgular da gözönünde bulundurulmalıdır (15). Uçan ve arkadaşlarının ça- lışmasında, 18 yaş altı olgularda testin pozitiflik sı- nırı olarak 10 mm alınması, 18 yaş üstü olgularda yaş, cinsiyet ve BCG skar sayısının gözönünde bu- lundurulması ve 12-15 mm’nin pozitiflik sınırı için uygun olacağı belirtilmektedir (16). VSDB ise BCG’li olgularda pozitiflik sınırını 15 mm olarak önermektedir (5). Çalışmamızda aşılı ve aşısız olgularda tüberkülin deri testi yanıtı açısından fark bu- lamadık.

Radyolojik olarak primer kompleksi %65.6 oranın- da saptadık. Güder ve arkadaşları bu oranı %67.8, Demir ve arkadaşları %95.3 olarak bulmuşlardır (17,18). Diğer çalışmalarda da saptanan en sık radyolojik bulgu hiler lenfadenopatidir (9,10). Adeno- pati, plörezi, miliyer tutulum, konsolidasyon ço- cukluk çağı tüberkülozunda sıklıkla izlenen radyolojik bulgulardır. Erişkin tüberkülozunun tipik radyolojik bulgusu olan kaviter görünüm, çocuklarda daha az izlenir (18). Olgularımızın hiçbirinde kaviter görünüm saptanmadı.

Çocukluk çağı tüberkülozunda tanıya esas kriterler olan radyolojik bulgular, tüberkülin deri testi pozi- tifliği ve temas öyküsü olgularımızın %37.3’ünde birarada bulunmuştur. Demiralay çalışmasında bu üç bulgunun birlikteliğini %18.5 oranında sapta- mıştır (7). Olgularımız temas öyküsü dışında diğer iki bulgunun birarada varlığı açısından değerlendi-

(6)

rildiğinde %79 gibi yüksek bir oran elde edildi.

Radyolojik bulgusu olmayıp tüberkülin deri testi pozitifliği ve temas öyküsü bulunan üç olgumuz EPT tanısı alan olgulardı.

EPT’nin çocukluk çağında daha fazla görüldüğü, özellikle lenfatik, miliyer ve menenjit formlarının ileri yaşa göre daha yüksek oranda saptandığı belirtilmektedir. Rieder ve arkadaşları yaptıkları çalış- mada, tüm EPT’li olguların %25.2’sinin 0-14 yaş grubunda yer aldığını bildirmişlerdir (19). Çalışma- mızda EPT oranı %22.3 bulundu.

Sosyoekonomik düzey ve yaşam koşulları TB hasta- lığı gelişiminde önemli etkenlerdir. Gelir düzeyi dü- şük ve kalabalık aile yapısı TB için en elverişli koşul- ları oluşturur. Dispanserimizin hizmet verdiği bölge halkının büyük kısmında sosyoekonomik düzey ol- dukça düşüktür ve genellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nden göç almaktadır. Toplam göçmen oranımız %41.8 olarak bulundu. Bu ailele- rin bölgemizde doğan çocukları da gözönüne alın- dığında Doğu ve Güneydoğu bölgelerinden gö- çenlerin bölgemiz TB havuzunda önemli yer tuttu- ğu söylenebilir. Sosyoekonomik düzeyin bir göster- gesi olarak sosyal güvencelerine baktığımızda,

%51.6’sında herhangi bir güvenceye sahip olma- dıklarını gördük. Yeşil kartlı olgularımızla birlikte ekonomik güvencesi olmayanların oranı %75.8’e çıkmaktadır. Demir ve arkadaşlarının çalışmasında göçmen oranı %52 ve sosyal güvenceden yoksun hasta oranı %88.7 olarak bulunmuştur (18).

Çocuklarda günlük veya intermittant olarak 9 ay uygulanan HR kombinasyonuyla tedavi başarısının oldukça iyi olduğu, ilk 2 ayda ek olarak Z kullanımı ile 6 aylık tedaviyle mükemmel sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ancak kemik-eklem TB, miliyer TB ve TB menenjit gibi TB’nin ciddi klinik formlarında 6 aylık tedavinin yetersiz olduğu belirtilmekte ve en az 12 aylık tedavi önerilmektedir (20). Ülkemiz- de çocukluk çağı tüberkülozunda önerilen tedavi rejimi 2 ay HRZ + 4 ay HR şeklindedir (5). Olgula- rımızda %62.6 oranında 3 ilaçlı (HRZ veya HRS) tedavi rejimi kullanılmıştı. HR kombinasyonu sadece 6 olguda uygulanmıştı. Dört ilaç kombinasyonu ve uzun süreli tedavi genellikle TB’nin ciddi klinik formlarında kullanılmıştı.

Sonuç olarak; genel TB sorunu ile birlikte, çocukluk çağı tüberkülozu da ülkemizde önemli bir halk sağ- lığı sorunudur. Soluduğumuz havayla bulaşma

özelliği düşünülürse çevremizde, çocuklarımızın bulunduğu ortamlarda uzun süreli birarada bulunma (okul-TB’li öğretmen, kreş-TB’li bakıcı veya hemşire vb.) aynı ev içi temasında olduğu gibi ço- cukları etkileyecektir. Çocukluk çağı tüberkülozu tanısında radyolojik bulgular ve tüberkülin deri testi pozitifliğinin yanısıra temas durumu, özellikle ev içi temas öyküsü bizi destekleyecektir.

KAYNAKLAR

1. Starke JR. Çocuklarda tüberküloz (çeviri). Pediatri Gün- demi 1996;11:2-10.

2. Global Tuberculosis Control. WHO Report. Geneva, 2000.

3. Correa AG. Unique aspects of tuberculosis in the pediat- ric population. Clinics in Chest Medicine 1997;18:89-98.

4. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz epidemi- yolojisi ve kontrolü. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2001;4:

5-13.

5. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tü- berküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenmesi. Ankara, 1998.

6. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1376-95.

7. Demiralay R. Çocuklarda primer tüberkülozun klinik, epidemiyolojik ve immünolojik özelliklerinin araştırılma- sı. Solunum 1999;1:54-8.

8. Oymak S. Tüberkülozun klinik belirti ve bulguları. İnfek- siyon Hastalıkları Serisi 2001;4:22-9.

9. Ekim NN, Levent E, Köktürk O, Küsmez C. Primer tüber- küloz tanısında üç kriter. Solunum Hastalıkları 1998;

9:55-64.

10. Amber Z, Göçmen MO. Antakya ve çevresinde 0-18 yaş grubunda 5 yıllık tüberküloz araştırması ve sonuçları. So- lunum 1996;20:571-5.

11. Van Geuns HA et al. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975;50:107-10.

12. Göçmen A, Özçelik U, Kiper N et al. Short Course intermittant chemoterapy in childhood tuberculosis. Infecti- on 1993;21:324-7.

13. Vallejo JG, Onf LI, Starke JR. Clinical features, diagnosis, and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics 1994;

94:1-7.

14. T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Mü- dürlüğü 2000 Yılı Çalışmaları Geri Bildirimi. Ankara, 2001.

15. Comittee on Infectious Diseases. Screening for tuberculosis in infants and children. Pediatrics 1994;93:131-4.

16. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö ve ark. Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması, ülkemiz standartları ve yeni gereksinimler. Toraks Dergisi 2000;1:25-9.

(7)

17. Güder D, Baran R, Sivaslıoğlu S ve ark. Akciğer tüberkü- lozu tanısı ile tedaviye alınan 224 çocuk hastanın demografik, radyolojik ve bakteriyolojik bulgularının de- ğerlendirilmesi. 20. Yıl Akciğer Günleri Kongre Kitabı 1995:221(özet).

18. Demir T, Çelik E, Demiröz F, Demir Ş. Çocuk tüberkülo- zu olgularının retrospektif incelenmesi. Solunum Hasta- lıkları 1999;10:387-91.

19. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;

141:347-51.

20. American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74.

Yazışma Adresi Dursun TATAR

127/15 Sokak No: 6 Evka-3 35050, Bornova/İZMİR