Maria Pettersson

Tam metin

(1)

Maria Pettersson

& Inger Westborg

Patientsäkerhetskonferens 2015

(2)

Lex Maria

– Skuld och skam eller lärande och förbättring?

(3)

Vad innebär lex Maria?

Som vårdgivare har vi en skyldighet att anmäla till Inspektionen

för vård och omsorg om en patient drabbats av eller utsatts för risk

att drabbas av allvarlig vårdskada

SOSFS 2005:28

(4)

Varför anmäla?

”Lär av misstag och berätta för andra.”

Hippokrates (ca 470-360 f.Kr.)

• Få en objektiv utredning av händelsen.

• För att patienten och/eller dennas närstående ska får klarhet i vad som har hänt och varför vårdskadan uppkommit.

• För möjligheten att sprida erfarenheterna och därmed minska risken för upprepning.

(5)

Händelser som bör föranleda anmälan

Fallskada Läkemedel

Försenad diagnos/behandling Felaktig vård

Komplikationer behandling/op/undersökning Brister i kommunikation/information

Brister MT, IT VRI

Suicid

(6)

Klassificering av allvarlighetsgrad

(7)

Antal lex Maria kännedom 2015

3 4 4 6 4 5 5 3 3

1

1

2

4

3

1 1

1 1

1 2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Folktandvård När/Länssjukvård Länssjukvård Närsjukvård

(8)

Orsaker till lex Maria 2015

1 2 2 3 3 5 4 17

1

2

1 2

3

2

1

2

2 2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Folktandvård När/Länssjukvård Länsjukvård Närsjukvård

(9)

Lex Maria 2015 per sjukvårdsområde

3

5

15

16

3

7

1 1

2 2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Kalix Kiruna Gällivare Piteå Sunderbyn

Närsjukvård Länssjukvård När/Länssjukvård Folktandvård

(10)

Misstag sker….

(11)

Två patientfall

från vården

(12)

Omprövad diagnos kunde ha förhindrat bestående funktions-

nedsättning

(13)

Man söker

akutmottagningen efter att ha skadat foten

Förnyad röntgen- undersökning visar komplicerad fotfraktur som

inte kan åtgärdas – bestående funktionsnedsättning

Omprövad diagnos kunde

förhindrat bestående funktionsnedsättning

2014-dag 1 2014 2 månader

(14)

H1

Röntgen av fot och fotled. Minimal skelettskada utan klinisk betydelse konstateras. Bedöms

och behandlas som stukning Man upptäcker även förmaksflimmer patienten remitteras för EKG och hjärteko

(15)

H2

Dag 14 Patienten är fortfarande inte bra och får tid på Hälsocentral. Hematom på alla tår, palpationsöm över lat malleolen – remiss sjukgymnast förlängd sjukskrivning 3 veckor

(16)

H3

Dag 34 Patienten avbokar besök på Hälsocentral (HC) för besök på medicinklinik

Dag 40 Läkarbedömning på HC förlängd sjukskrivning fortsatt kontakt med

sjukgymnastiken

(17)

Dag 56 Ny kontakt med Hälsocentralen.

Patienten begär själv ny röntgenundersökning på grund av utebliven förbättring

H4

(18)

Identifierade bakomliggande orsaker

• Radiolog missade fraktur på fotbenen

• Ortoped konsult – oklart om ortoped jour tittade på bilderna

H1

Ingen förnyad röntgen undersökning trots att ingen förbättring skett på 2 veckor

Ingen förnyad funktionsbedömning vid besök hos sjukgymnast , litar på tidigare bedömningar utan att ifrågasätta

uteblivenförbättring.

Rutin för behandling av stukad fot saknas

Ingen ifrågasätter tidigare bedömning trots utebliven förbättring på 5 veckor

Ingen tittar på bilder eller överväger förnyad diagnostik.

H2

H3

(19)

Förslag på åtgärder

Åtgärd

• Implementera den nya rutinen för diagnostik och behandling av stukad fot (Ottawa–regeln)

• Tillämpa landstingets regler avseende dokumentation av konsultation

Åtgärd Åtgärd

• Upprätta rutin: konsulterad läkare på ortopeden tittar alltid på röntgen bilder

(20)

Beslut från IVO

Vårdgivaren har fullgjort sin anmälningsskyldighet och slutsatserna i utredningen framstår som rimliga och adekvata.

Ärendet avslutas

(21)

Patient avled i sepsis

(22)

Kvinna tidigare väsentligen frisk inkommer med ambulans på grund av

frossa och feber samt obehag i bröstet under

natten.

Patienten avlider i septisk chock

Patient avled i sepsis efter 24 timmars vård

2015 dag 1 kl. 08.45 2015- dag 2 kl. 08.52

(23)

H1

Patienten bedömdes och lades in som hjärtobs på hjärtavdelning med specifika

kontroller av hjärta och kärl

(24)

H2

Kontroller temp, puls andning, diarré, motorisk oro tolkas, registreras och rapporteras och bedöms som enskilda

symtom

(25)

H3

Gemensam bedömning av jourläkare tillsammans med narkosläkare uteblev

(26)

Ordination av fortsatta kontroller enligt MEWS uteblev

Delar av personal saknar Alertutbildning och praktisk erfarenhet att bedöma enligt MEWS, manual tillämpades ej

MIG team larmades ej

Delar av personal saknar Alertutbildning och praktisk erfarenhet av att bedöma patientens parametrar enligt MEWS, manual för mätning av parametrar tillämpades ej.

Tillräcklig kunskap och kompetens avseende symtom och utveckling av sepsis saknades.

Brister i struktur för informationsöverföring/överrapportering

För många samtidiga arbetsuppgifter med ständiga avbrott av larm.

Behov av förstärkning kommunicerades inte tillräckligt snabbt.

Identifierade bakomliggande orsaker H1

H2

H3

(27)

• Identifiera riskpatienter enligt MEWS

• Larma MIG team och jour enligt rutin

• Utbildning och övning i strukturerad kommunikation för involverade kliniker, SBAR.

• Säkerställ Alertutbildning för all personal

• Utarbeta och implementera rutin enligt MEWS

• Inför årlig certifiering enligt Alert för all personal

• Säkerställ kunskap och kompetens hos all personal genom utbildning i preseptisk och septiska tillstånd.

Genomför översyn av jourkedja inklusive kriterier när förstärkning ska kallas in.

Förslag på åtgärder

Åtgärd

Åtgärd Åtgärd

Åtgärd

(28)

Vårdgivaren har fullgjort sin anmälningsskyldighet och slutsatserna i utredningen framstår som rimliga och adekvata.

I vårdgivarens tidsplan om åtgärdsförslag framgår att åtgärdande insatser ska vara införda inom

verksamheten till årsslut 2015 Ärendet avslutas

Beslut från IVO

(29)

Ett patientfall från

tandvården

(30)
(31)

Åtgärder efter händelsen

• Återkoppla till berörda

• Mäta följsamhet till journalföring

• Ny rutin för akutbehandling

• Tillägg i 1177s rutiner

• Vikten av tydlig kommunikation - Teach back

• Sprida information om händelsen för lärande

• Stöd vid anmälan till LÖF

(32)
(33)

Tack för

uppmärksamheten!

Besök oss gärna vid Patientsäkerhetsrådets monter

Şekil

Updating...

Referanslar

Updating...

Benzer konular :