Maria Pettersson
& Inger Westborg
Patientsäkerhetskonferens 2015
Lex Maria
– Skuld och skam eller lärande och förbättring?
Vad innebär lex Maria?
Som vårdgivare har vi en skyldighet att anmäla till Inspektionen
för vård och omsorg om en patient drabbats av eller utsatts för risk
att drabbas av allvarlig vårdskada
SOSFS 2005:28
Varför anmäla?
”Lär av misstag och berätta för andra.”
Hippokrates (ca 470-360 f.Kr.)
• Få en objektiv utredning av händelsen.
• För att patienten och/eller dennas närstående ska får klarhet i vad som har hänt och varför vårdskadan uppkommit.
• För möjligheten att sprida erfarenheterna och därmed minska risken för upprepning.
Händelser som bör föranleda anmälan
Fallskada Läkemedel
Försenad diagnos/behandling Felaktig vård
Komplikationer behandling/op/undersökning Brister i kommunikation/information
Brister MT, IT VRI
Suicid
Klassificering av allvarlighetsgrad
Antal lex Maria kännedom 2015
3 4 4 6 4 5 5 3 3
1
1
2
4
3
1 1
1 1
1 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Folktandvård När/Länssjukvård Länssjukvård Närsjukvård
Orsaker till lex Maria 2015
1 2 2 3 3 5 4 17
1
2
1 2
3
2
1
2
2 2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Folktandvård När/Länssjukvård Länsjukvård Närsjukvård
Lex Maria 2015 per sjukvårdsområde
3
5
15
16
3
7
1 1
2 2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Kalix Kiruna Gällivare Piteå Sunderbyn
Närsjukvård Länssjukvård När/Länssjukvård Folktandvård
Misstag sker….
Två patientfall
från vården
Omprövad diagnos kunde ha förhindrat bestående funktions-
nedsättning
Man söker
akutmottagningen efter att ha skadat foten
Förnyad röntgen- undersökning visar komplicerad fotfraktur som
inte kan åtgärdas – bestående funktionsnedsättning
Omprövad diagnos kunde
förhindrat bestående funktionsnedsättning
2014-dag 1 2014 2 månader
H1
Röntgen av fot och fotled. Minimal skelettskada utan klinisk betydelse konstateras. Bedöms
och behandlas som stukning Man upptäcker även förmaksflimmer patienten remitteras för EKG och hjärteko
H2
Dag 14 Patienten är fortfarande inte bra och får tid på Hälsocentral. Hematom på alla tår, palpationsöm över lat malleolen – remiss sjukgymnast förlängd sjukskrivning 3 veckor
H3
Dag 34 Patienten avbokar besök på Hälsocentral (HC) för besök på medicinklinik
Dag 40 Läkarbedömning på HC förlängd sjukskrivning fortsatt kontakt med
sjukgymnastiken
Dag 56 Ny kontakt med Hälsocentralen.
Patienten begär själv ny röntgenundersökning på grund av utebliven förbättring
H4
Identifierade bakomliggande orsaker
• Radiolog missade fraktur på fotbenen
• Ortoped konsult – oklart om ortoped jour tittade på bilderna
H1
• Ingen förnyad röntgen undersökning trots att ingen förbättring skett på 2 veckor
• Ingen förnyad funktionsbedömning vid besök hos sjukgymnast , litar på tidigare bedömningar utan att ifrågasätta
uteblivenförbättring.
• Rutin för behandling av stukad fot saknas
• Ingen ifrågasätter tidigare bedömning trots utebliven förbättring på 5 veckor
• Ingen tittar på bilder eller överväger förnyad diagnostik.
H2
H3
Förslag på åtgärder
Åtgärd
• Implementera den nya rutinen för diagnostik och behandling av stukad fot (Ottawa–regeln)
• Tillämpa landstingets regler avseende dokumentation av konsultation
Åtgärd Åtgärd
• Upprätta rutin: konsulterad läkare på ortopeden tittar alltid på röntgen bilder
Beslut från IVO
Vårdgivaren har fullgjort sin anmälningsskyldighet och slutsatserna i utredningen framstår som rimliga och adekvata.
Ärendet avslutas
Patient avled i sepsis
Kvinna tidigare väsentligen frisk inkommer med ambulans på grund av
frossa och feber samt obehag i bröstet under
natten.
Patienten avlider i septisk chock
Patient avled i sepsis efter 24 timmars vård
2015 dag 1 kl. 08.45 2015- dag 2 kl. 08.52
H1
Patienten bedömdes och lades in som hjärtobs på hjärtavdelning med specifika
kontroller av hjärta och kärl
H2
Kontroller temp, puls andning, diarré, motorisk oro tolkas, registreras och rapporteras och bedöms som enskilda
symtom
H3
Gemensam bedömning av jourläkare tillsammans med narkosläkare uteblev
• Ordination av fortsatta kontroller enligt MEWS uteblev
• Delar av personal saknar Alertutbildning och praktisk erfarenhet att bedöma enligt MEWS, manual tillämpades ej
• MIG team larmades ej
• Delar av personal saknar Alertutbildning och praktisk erfarenhet av att bedöma patientens parametrar enligt MEWS, manual för mätning av parametrar tillämpades ej.
• Tillräcklig kunskap och kompetens avseende symtom och utveckling av sepsis saknades.
• Brister i struktur för informationsöverföring/överrapportering
• För många samtidiga arbetsuppgifter med ständiga avbrott av larm.
• Behov av förstärkning kommunicerades inte tillräckligt snabbt.
Identifierade bakomliggande orsaker H1
H2
H3
• Identifiera riskpatienter enligt MEWS
• Larma MIG team och jour enligt rutin
• Utbildning och övning i strukturerad kommunikation för involverade kliniker, SBAR.
• Säkerställ Alertutbildning för all personal
• Utarbeta och implementera rutin enligt MEWS
• Inför årlig certifiering enligt Alert för all personal
• Säkerställ kunskap och kompetens hos all personal genom utbildning i preseptisk och septiska tillstånd.
• Genomför översyn av jourkedja inklusive kriterier när förstärkning ska kallas in.
Förslag på åtgärder
Åtgärd
Åtgärd Åtgärd
Åtgärd
Vårdgivaren har fullgjort sin anmälningsskyldighet och slutsatserna i utredningen framstår som rimliga och adekvata.
I vårdgivarens tidsplan om åtgärdsförslag framgår att åtgärdande insatser ska vara införda inom
verksamheten till årsslut 2015 Ärendet avslutas
Beslut från IVO
Ett patientfall från
tandvården
Åtgärder efter händelsen
• Återkoppla till berörda
• Mäta följsamhet till journalföring
• Ny rutin för akutbehandling
• Tillägg i 1177s rutiner
• Vikten av tydlig kommunikation - Teach back
• Sprida information om händelsen för lärande
• Stöd vid anmälan till LÖF
Tack för
uppmärksamheten!
Besök oss gärna vid Patientsäkerhetsrådets monter