Kriyoterapi ile ‹yileflen Bir Soliter Granüloma Fasiyale Olgusu

Olgu Sunumu

Case Report

Kriyoterapi ile ‹yileflen Bir Soliter

Granüloma Fasiyale Olgusu

A Case of Solitary Granuloma Faciale Treated with the Cryotherapy

Necmettin K›rtak, H.Serhat ‹nalöz, A. Alm›la Tuncel

H. Gülçin Ergüven, Metin Karakök*

B7

Etiyopatogenezi tam olarak aç›klanamayan granulo-ma fasiyale özellikle yüzde oluflan tek ya da çok say›-da k›rm›z›, kahverengiden mora de¤iflen, asemptoma-tik, sert, belirgin folliküler aç›kl›klar› olan fasiyal no-düllerle karakterize bir hastal›kt›r. Lezyonlar›n ülsere olmamas› ve yavaflça büyümesi tipik olup orta yafl›n üzerindeki eriflkinlerde s›k görülür1-4_.

Granuloma fasiyale tedaviye dirençli bir hastal›kt›r ve çeflitli metodlar denenmifltir. Bunlar aras›nda cerrahi eksizyon, dermabrazyon, lazer, intralezyonal kortikos-teroid, elektrokoter ve kriyoterapi say›labilir4_.

Kriyoterapinin di¤er tedavi yöntemlerine göre baz› avantajlar› vard›r. Bunlar uygulamadan önce genellik-le lokal anestezinin gerekmemesi, uygulama tekni¤i-nin kolay ve h›zl› olmas›, oluflabilecek yaralar›n h›zla iyileflmesi ve komplikasyonlar›n hastalar taraf›ndan to-lere edilebilecek türden olmas›d›r5_.

Granuloma fasiyale nadir görülmesi ve hastam›zda tek seans kriyoterapiye iyi yan›t vermesi nedeniyle, yeni li-teratür bilgileriyle sunulmas› ve tart›fl›lmas› uygun gö-rüldü.

Olgu

Altm›fldört yafl›nda bayan hasta, bir y›ld›r burunda yer-leflen semptomsuz k›zar›kl›k ve kabar›kl›k flikayeti ile poliklini¤imize baflvurdu. Hastada bu lezyon için son alt› aydan beri aral›kl› olarak çeflitli topikal steroidler ve topikal antifungalleri kullanma öyküsü vard›. fiikayet-leri düzelmedi¤i için poliklini¤imize baflvurmufltu. Has-tan›n genel sa¤l›k durumu iyiydi. Ailesel bir hastal›k, ‹laç kullan›m› ve travma öyküsü bulunmamaktayd›. Hasta köyde yaflad›¤› için uzun süre günefle maruz kal-ma öyküsü vard›.

Yaz›flma AAdresi: Yrd.Doç.Dr. Necmettin K›rtak, Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 27070 Gaziantep, Türkiye Tel: 0505 277 79 88 Faks: 0342 360 16 17 E-mail: nkirtak@yahoo.com Al›nd›¤› ttarih: 28.04.2004 Kabul ttarihi: 24.08.2004

Özet

Granuloma fasiyale yüzde oluflan tek ya da çok say›da k›rm›z›, kahverengiden mora de¤iflen, asemptomatik, belirgin folliküler aç›kl›klar› olan fasiyal papül, nodül ve plaklarla karakterize nadir bir hastal›kt›r.

Burnunda lokalize 1 cm. çap›nda soliter nodüler lezyonu bulunan uzun süre günefle maruz kalm›fl 64 yafl›nda bir bayan hasta sunuldu. Deri biyopsi örne¤inde; dermiste histiosit, lenfosit, plazma hücreleri, nötrofil ve eozinofilden oluflan infiltrasyon göz-lendi. Klinikopatolojik de¤erlendirmeden sonra granuloma fasiyale tan›s› konuldu.

Hastada tek seans kriyoterapi ile kür elde edildi. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B7-B9)

Anahtar Kelimeler: Granüloma fasiyale, kriyoterapi Summary

Granuloma faciale is a rare disorder characterized by solitary or multiple asymptomatic, reddish-brown or violaceous papules, nodules, and plaques with evident follicular openings on the face.

A 64-year-old woman presented who has been exposed to the sun for a long time, with a round 1 cm solitary nodular lesion lo-calized on the nose. The skin biopsy specimen revealed an inflammatory infiltration of the dermis with histiocytes, lymphocy-tes, plasma cells, neutrophils, and eosinophils. A diagnosis of granuloma faciale was made after clinicopathological evaluation. The cure was obtained with one session of cryotherapy. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B7-B9)

Key Words: Granuloma faciale, cryotherapy

K›rtak N, ‹nalöz HS, Tuncel AA, Ergüven HG, Karakök M. .

Dermatolojik muayenesinde burun kökünde yerleflmifl 1 cm. çap›nda soliter eritemli, telenjiektazik, parlak, üzerinde k›l fo-likül a¤›zlar›n›n geniflledi¤i nodüler lezyon mevcuttu (fiekil 1). Lezyon palpasyonla endüre idi ve herhangi bir semptom tes-pit edilemedi. Lezyonun diaskopik incelemesinde elma jölesi görünümü vard›.

Hastan›n di¤er sistem muayeneleri normal olarak de¤erlendi-rildi.

Hastadan yap›lan tam kan say›m›, kan biyokimyas›, tam idrar tetkiki ve eritrosit sedimentasyon h›z› normal s›n›rlar içerisin-deydi. Hastan›n akci¤er grafisi normal olarak de¤erlendirildi. Pürifiye protein derivesi (PPD) testi 48 saat sonra 6 mm. olarak ölçüldü.

Lezyondan punch biyopsi ile al›nan materyalin histopatolojik incelenmesinde; hemotoksilen eosin boyas› ile dermiste nöt-rofil, monosit, lenfosit, plazma hücreleri ve histiositlerin ya-n›nda bir eozinofil infiltrasyonu gözlendi. Bu hücre infiltras-yonu ile epidermis aras›nda Grenz zon mevcuttu (fiekil 2). Has-tan›n öyküsü, klini¤i ve dermatopatolojik bulgular›yla soliter granuloma fasiyale tan›s› konuldu.

Kriyoterapi uygulamas›nda s›v› azotla çal›flan Brymill marka Cryogun aleti kullan›ld›. Kriyoterapi uygulamas› öncesi hasta-ya anestezi uygulanmad›. Kriyoterapi çift donma-erime siklu-su fleklinde, aç›k sprey tekni¤i kullan›larak uyguland›. Lezyon çevresinde yaklafl›k 4 mm. bir donma halkas› olufluncaya ka-dar uygulama sürdürüldü. Kriyoterapi uygulamas›ndan sonra oluflabilecek bül için Povidon-iode ile lokal pansuman öneril-di. Hasta ayaktan izlendi ve 3 hafta sonra kontrole ça¤r›ld›. Kontrolde hipopigmentasyon d›fl›nda lezyonda k›zar›kl›k ve kabar›kl›k izlenmedi, palpasyonla endürasyon saptanmad› ve kür olarak de¤erlendirildi (fiekil 3).

Tedaviden 1 gün sonra ortaya ç›kan ve 1 hafta süren bül ve sonras›nda geliflen hipopigmentasyon d›fl›nda, kriyoterapinin önemli bir komplikasyonu görülmedi.

Tart›flma

Granuloma fasiyale ay›r›c› tan›s›nda sarkoidoz, lupus vulgaris, eritema elevatum diutinum ve Sweet sendromu ilk akla gelen hastal›klard›r. Hastan›n histopatolojik incelenmesinde granu-lom görülmemesi ile sarkoidozdan, akci¤er grafisinin normal olarak de¤erlendirilmesi, epiteloid hücre ve multinükleer dev

hücrelerin görülmemesi, PPD’nin negatif olmas›yla lupus vul-garisden, epidermiste infiltrasyon gözlenmemesi ile eritema elevatum diutinumdan, atefl öyküsünün olmamas› lezyonun yo¤un nötrofil içermemesi ile de Sweet sendromundan ayr›m› yap›lm›flt›r. Ayr›ca; lenfositoma kutis, fiks ilaç erüpsiyonu, dis-koid lupus eritematozus, granuloma annulare, histiyositozis-X, lepra ve polimorf ›fl›k erüpsiyonu gibi hastal›klar da ay›r›c› tan›da önemli yer tutarlar6_.

Granuloma fasiyale tedaviye dirençli bir hastal›kt›r. Lezyon sa-y›s› az ise cerrahi eksizyon önerilebilmesine ra¤men cerrahi eksizyon sonucunda iz kalabilir ve nükseden olgular bildiril-mifltir3,4,7_{. ‹ntralezyonel steroidler az say›da olan lezyonlarda}

akla getirilebilir3_{. Baz› çal›flmalarda ise steroid kullan›m›n›n}

et-kisiz oldu¤u gösterilmifltir7,8_{. Steroidlerin uzun süreli kullan›m›}

sonucu deride atrofi yapmas› da istenmeyen yan etkilerinden-dir. Ayr›ca dermabrazyon ve lazer ile tedavi edilen vakalar bil-dirilmesine ra¤men lazer uygulamas› pahal› bir yöntemdir ve skar dokusuyla iyileflebilir8,9_{. Lezyon say›s› fazla ise, önemli bir}

tedavi metodu olan dapson 50-150 mg/gün dozlar›nda dene-nebilir3,10,11_{. Ancak dapson tedavisinin etkisiz oldu¤unu}

bildi-ren raporlar da mevcuttur8_.

Kriyoterapinin etki mekanizmas› tam olarak bilinmemekle birlikte intrasellüler ve ekstrasellüler ani buz oluflumuyla hüc-relerde direkt mekanik hasar oluflturur. Erimeden sonraki

vas-K›rtak ve ark.

Kriyoterapi ile ‹yileflen Bir Soliter Granüloma Fasiyale Olgusu

Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B7-B9

B8

www.turkderm.org.tr

fiekil 1. Burun kökünde yerleflmifl soliter lezyonun tedavi

önce-si durumu fiekil 3. Lezyonun tek kür kriyoterapi sonras› durumu

fiekil 2. Dermiste eozinofillerin de görüldü¤ü mikst hücre

infil-trasyonun yan›nda, bu infiltrasyonu epidermisden ay›ran Grenz zon görülmektedir (HE x100)

küler staz sonucu da dokuda iskemi geliflir5_{. Karaman ve ark.}12

Çok say›da lezyonu bulunan bir hastada yapt›klar› tek bafl›na kriyoterapi uygulamas›n›n, intralezyonal kortikosteroid teda-visine göre daha etkili oldu¤unu bildirmifllerdir. Çok say›da lezyonlar› bulunan hastalarda kriyoterapinin etkili oldu¤unu ve dapsona alternatif olabilece¤ini belirten raporlar da mev-cuttur13_{. Maillard ve ark.}7_{granuloma fasialede kriyoterapinin}

oldukça etkili oldu¤unu ve ilk tercih edilecek tedavi yöntemi olabilece¤ini savunmufllard›r. Biz de hastam›zda tek seans kri-yoterapi uygulamas›n›n etkili oldu¤unu gözlemledik. Sonuç olarak; yüzde yerleflen solid nodüler lezyonlarda gra-nuloma fasiyale tan›s› düflünüldü ise, bu tan› biyopsi ile des-teklenmelidir. Bu hastalarda, e¤er lezyonun çap› ve lokalizas-yonu uygun ise; kriyoterapi, di¤er tedavi yöntemlerine göre avantajlar› ve etkisinden dolay›, öncelikle tercih edilebilecek bir tedavi yöntemi olarak de¤erlendirilebilir.

Kaynaklar

1. Leiferman KM, Peters MS, Gleich GJ: Eosinophils in cutaneous

di-seases. Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Ei-sen AZ, Wolff K, Austen KF. 6th ed. New York, Mc Graw Hill 2003: 959-66.

2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Disorders with hypereosinophilia. Dermatology. 2nd ed. Berlin. Springer-Verlag, 2000: 1401-6.

3. Leiferman KM: Syndromes associated with eosinophilia. Principles and Practice of Dermatology. Ed. Sams WM, Lynch PJ. 2nd ed. Churchill Livingstone, 1996: 677-82.

4. Burgdorf WHC: Granuloma faciale. Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF. 6th edition. New York, Mc Graw Hill Inc, 2003: 967-9.

5. Kuflik EG: Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol 1994;6:925-44.

6. Buchner SA, Koch B, Itin P, Schulin C, Rufli T: Facial granuloma.

On the clinic-histologic extent of variations of finding in 5 pati-ents. Hautarzt 1988; 39: 217-22.

7. Maillard H, Grognard C, Toledano C, Jan V, Machet L, Vaillant L:

Granuloma faciale: efficacy of cryosurgery in 2 cases. Ann Der-matol Venereol. 2000; 127: 77-9.

8. Elston DM: Treatment of granuloma faciale with the pulsed dye

laser. Cutis 2000; 65: 97-8.

9. Apfelberg DB, Druker D, Maser MR, Lash H, Spence B Jr, Deneau

D: Granuloma faciale. Treatment with the argon laser. Arch Der-matol 1983; 119: 573-6.

10. Konohana A: Extrafacial granuloma faciale. J Dermatol 1994; 21: 680-2.

11. Kabukçuo¤lu S, Saraço¤lu ZN, Ürer SM: Granuloma faciale (A ca-se report) T Klin Dermatol 1999; 9: 27-9.

12. Karaman (Can) G, Çuhac› N, Ekin (Bozkurt) fi, fiendur N, Dikicio¤-lu E: Kriyoterapi ve intralezyonal kortikosteroid sa¤alt›mlar› uy-gulanan granüloma fasiyale olgusu. TÜRKDERM 2000; 34: 122-4. 13. Vente C, Rupprecht R, Oestmann E, Menzel S, Neumann C: Gra-nuloma eosinophilicum faciei successful cryosurgery treatment of 6 patients. Hautarzt. 1998; 49: 477-81.

K›rtak ve ark. Kriyoterapi ile ‹yileflen Bir Soliter Granüloma Fasiyale Olgusu Türkderm

2006; 40 (Özel Ek B): B7-B9

B9