20 Nisan 2008, Pazar
GnRH-agonist:
Will it replace hCG?
Severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is a rare and potentially life-threatening c o m p l i c a t i o n o f o v a r i a n hyperstimulation for assisted reproduction. Luteinisation by human chorionic gonadotropin (hCG) following ovarian stimulation is essential for OHSS to occur. As a result, the syndrome occurs exclusively post-ovulatory and is closely related to the lifespan of the corpus luteum. Future ovarian stimulation protocols therefore need to find means of replacing hCG, thereby eliminating OHSS.
Administration of a bolus of GnRH- agonist induces release of LH from the pituitary gland similarly to a spontaneous mid-cycle LH surge and thus provides an alternative to the administration of hCG in ovarian stimulation protocols. However, it has to be emphasised that GnRH-agonist triggering of final oocyte maturation is only applicable in GnRH-antagonist protocols. Due to the specific mode of action of the antagonist, the pituitary remains responsive to GnRH-agonist under GnRH-antagonist treatment in standard doses. Several studies have demonstrated the feasibility of inducing an endogenous LH surge by administering a bolus dose of GnRH- agonist in a GnRH-antagonist protocol.
Whereas an increasing body of evidence amasses in the literature that GnRH-agonist triggering of final oocyte maturation prevents OHSS, controversy persist as how to optimally support the luteal phase after GnRH-agonist. Therefore, more recent approaches to GnRH-agonist triggering have aimed at either modifying the luteal phase (for example, adding hCG in low doses to the luteal phase support), or have
aimed at avoiding the luteal phase post GnRH-agonist. The latter is achieved in oocyte donors, and by means of cryopreservation of all two- pronucleate (2PN) oocytes or embryos.
Since December 2004, our group has used GnRH-agonist as a trigger for final oocyte maturation in OHSS high- risk patients on a GnRH-antagonist protocol, followed by vitrification of all 2 PN oocytes for later transfer in frozen-thawed cycles (Figure 1). This approach combines well established clinical procedures, e.g. antagonist stimulation, agonist triggering, cryopreservation, and frozen-thawed embryo transfer cycles, and should therefore be applicable to a large number of IVF settings. It has been shown, that this protocol eliminates OHSS even in high-risk patients, while the likelihood of live birth resulting from the frozen-thawed embryo transfer cycles is high in this good prognosis patient group.
Georg GRIESINGER, MD, MSc, PhDDepartment of Reproductive Medicine and Gynecological Endocrinology University Hospital of Schleswig-
GALA YEMEÐÝ YAZI ALANI
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Morbi a eros. Nunc hendrerit magna et purus.
Nullam quam lorem, faucibus ut, congue ullamcorper, hendrerit at, justo. Cras cursus feugiat risus. Praesent elementum feugiat augue. Sed mollis. Aliquam erat volutpat. Ut at leo. Proin gravida dignissim nibh.
Maecenas quis sem. Nullam eget mauris at odio sodales venenatis. Aenean sed tortor vel ligula interdum rhoncus. Ut mollis, erat vitae dictum varius, turpis mi dapibus dui, vel feugiat elit mauris vel augue.
Nam pellentesque scelerisque odio. Nulla sodales feugiat ipsum. Quisque adipiscing. Morbi et velit id purus rutrum faucibus. Integer feugiat dolor condimentum odio. Etiam lobortis aliquam mauris.
Nam porta. Duis luctus arcu et nulla. Vestibulum ante ipsum primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere cubilia Curae;
GALA YEMEÐÝNDE
YORGUNLUK ATTILAR
GALA YEMEÐÝNDE
YORGUNLUK ATTILAR
FRÝENDLY IVF PROTOKOL UYGULAMALARI
AVANTAJLI MIDIR?
Son yýllarda GnRH antagonistlerin kullanýma girmesi hasta dostu IVF protokollerin geliþtirilmesine neden olmuþtur.
GnRH anatgonist uygulamalarý ile ART sikluslarýnda prematur LH surge oranlarý fertilizasyon, embryo cleavaj ve gebelik oranlarýný etkilemeksizin %1in altýna düþürülebilmiþtir. GnRH antagonist uygulamalarý mid siklusta folikül büyüklüðüne göre tek doz, ya da erken foliküler aþamada 6.günden itibaren 0.25 mg/gün multip doz fiks uygulamalar þeklinde baþlamýþtýr. Takiben antagonist uygulamalarda mid siklusda folikül büyüklüðüne göre fleksible multipl doz ya da erken foliküler aþamada day 1den itibaren farklý uygulamalar denenmiþtir. Bu uygulamalar sonucunda hasta dostu IVF protokoller adý altýnda deðiþik uygulamalar önerilmiþtir. Bu uygulamalar;
1. Doðal siklus, 2. Soft protokol, 3. Minimal stimulasyon, 4. Mild stimulasyon protokollerdir. Doðal siklus uygulamalar öncelikle poor responder hastalar için denenmiþtir. Doðal siklus uygulamalarda siklus baþýna gebelik oranlarý çok yakýn monitorizasyon ile %23lere kadar çýkarýlabilmiþtir ancak çok yakýn monitorizasyondan kaynaklanan maliyet artýþý doðal siklus uygulamalarýnýn friendly IVF uygulamalarý olup olmadýðý konusunda tartýþma yaratmýþtýr.
Minimal stimulasyon uygulamalarýnda mid siklus leading folikül 14 mm olduðunda 100-150 IU gonadotropin ile birlikte tek doz antagonist kullanýlmalýdýr. Mild stimulasyon protokolleri ise tamamen farklý bir düþünce ile klasik IVF protokollerine alternatif olarak gündeme gelmiþtir. Klasik IVF uygulamalarýnýn kompleks, pahalý tedaviler olmasý, yakýn ve uzak dönem komplikasyonlar içermesi mild stimulasyon uygulamalarýna popularite kazandýrmýþtýr. Þu ana kadar yapýlmýþ olan kýsýtlý ve normoresponder hasta grubunun sonuçlarý gözönüne alýndýðýnda mild stimulasyon klasik IVFe alternatif olarak önerilebilmektedir. Mild stimulasyon uygulama sonuçlarýnda siklus baþýna gebelik oranlarý long protokole göre daha düþüktür. Ancak dondurulmuþ embriyo sonuçlarýda gözönüne alýndýðýnda fark ortadan kalkmaktadýr. Mild stimulasyonda iki strikt kriter day 5 gonadotropin, day 8, 0.25 mg/gün multipl doz antagonist baþlanmasýdýr. Ancak en büyük sorun antagonist uygulamalarýna raðmen prematur LH surge ve yine buna baðlý prematur ovulasyon sorunudur. Mild stimulasyonda prematur LH surge oraný %20 gibi çok yüksek oranda olup siklus iptal oranlarýný arttýrmaktadýr. Bu sonuçlar dikkate alýndýðýnda mild stimulasyon uygulamalarýnda baþarýlý sonuçlar alabilmek için IVF merkezlerinin antagonist uygulamalarý ile ilgili learning curveü öne çýkmaktadýr.
Fakat mild stimulasyon ile ilgili total canlý doðum oranlarý, oosit ve embriyo kalitesine etkileri, endometrial reseptivite üzerine olan etkileri ile ilgili daha kapsamlý çalýþmalara ihtiyaç olduðu aþikardýr.
Prof. Dr. Recai PABUÇCU, Yrd. Doç. Cemil KAYA Ufuk Universitesi, Kadýn Hastalýklarý ve Doðum AD
Rahim içi araçlara sentetik Progesteron ilave edilmesi bu yöntemin etkinliðine yeni avantajlar getirmiþtir. Araçlar bu özellikleri ile üreme çaðýnda ve bir cinsel yaþantýsý olan tüm kadýnlar için kullanýlabilir hale gelmiþtir. Ayrýca menopoz sonrasý kadýnlara uygulanan Hormon Tedavisinde, tedavinin bileþenlerinden biri olan Progesteronun lokal olarak endometriuma verilmesini saðlayarak bu kadýnlarýn sadece östrojen tedavisi almalarýna yol açar. Bu özellikleri ile bu tip Rahim Ýçi Araçlara,
Rahim Ýçi Sistem adý verilir.
Rahim Ýçi Sistemlerin (RÝS) diðer bir kullaným alanlarý da adet kanamalarý çok bol olan kadýnlardýr. Bazý kadýnlarda organik bir sebep bulunmaksýzýn adet kanamalarý çok fazla olur. Buna Ýdiopatik Menoraji adý verilir ve uzun süre devam etmesi halinde bu kadýnlarda kan tablosu bozulur, anemi geliþir ve vücuttaki depo demiri azalýr. Bu tip hastalara tedavi amacý ile Rahim Ýçi Sistem uygulanmasý, Endometrium adý verilen rahim iç zarýnda incelmeye yol açarak kanama miktarýný azaltýr ve aneminin düzelmesine yol açar. Rahim Ýçi Sistemin uygulanabileceði hastalarý þöyle gruplandýrabiliriz ; 1 Aile planlamasý isteyen tüm kadýnlar,
2 Ýdiopatik Menorajisi olan kadýnlar,
3 Menopoz sonrasý, Hormon Tedavisinin bir komponenti olarak, 4 Özel Hasta Gruplarý,
a) Pre Menstruel Sendrom b) Aðrýlý adet görme (Dismenore) c) Endometriozis
d) Adenomyozis
e) Cerrahi tedaviye uygun olmayan Endometrium Hiperplazileri f) Ameliyat sonrasý Tamoksifen uygulanan meme kanseri olgularý Özel hasta gruplarý olarak belirtilen hastalar Rahim Ýçi Sistemlerin tedavi amacý ile kullanýmý için potansiyel bir grubu oluþturmaktadýr.
RÝSlerin en yaygýn olarak kullanýldýðý grup, aile planlamasý amacý ile bu yöntemi kullanan kadýnlardýr. Bu sistemi kullanan kadýnlarda gebelik olasýlýðý ve buna baðlý olarak dýþ gebelik olasýlýðý da son derece düþüktür. Diðer avantajlarý da uygulama süresince rahim aðzý iltahaplarýnýn daha az görülmesi ve RÝS çýkartýldýktan sonra gebelikten koruyucu etkisinin çok kýsa sürede ortadan kalkarak istenen bir gebeliðe kolayca ulaþýlmasýdýr. Ayrýca RÝSin etkilerinin lokal olmasý nedeni ile kanama miktarýný azaltmakla birlikte yumurtlamayý ve sistemik hormon mekanizmasýný olumsuz etkilemez.
Yöntemin getirdiði diðer bir yenilik de RÝSlerin ,doðum yapmamýþ kadýnlara da uygulanabilmesidir. Örneðin aþýrý adet aðrýlarý çeken ya da adet kanamalarý çok fazla olan kadýnlara, doðum yapmamýþ olsa dahi, tedavi amaçlý RÝS kullanýlabilir. Bu özellikleri ile ileriki yýllarda RÝSlerin tedavi amacý ile daha yaygýn kullanýlacaðý düþünülmektedir.
Prof. Dr. Umur ÇOLGAR Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Uzmaný
Yardýmcý üreme tekniklerinin (YÜT) kullanýmý dünyada olduðu gibi Türkiyede de gittikçe yaygýnlaþmaktadýr. Dünyada yardýmcý üreme teknikleri uygulanan olgularda kadýn yaþý kromozomal anomalilerin ve özellikle trizomilerin arttýðý 35 yaþýn üzerinde olma oraný bazý kliniklerde %50 civarýnda, ABDde ise % 57,62, oluþan gebeliklerin % 32,2 ikiz ve daha yüksek sayýlý çoðul gebelikle sonuçlanmaktadýr. Türkiye 2006 verilerine göre canlý doðan 3628 olgunun % 37,11 35 yaþ ve üstü, % 36,5 ikiz ve üstü çoðul gebelik olarak rapor edilmiþtir.
Yaþ grubu ve çoðul gebelik özellikleri nedeni ile YÜT gebeliklerinin önemli bir kýsmýnýn Down sendromu ve diðer kromozom anomalileri bakýmýndan yüksek bazal riskleri yüksektir.
Taný amacý ile bu gebeliklerde invazif giriþim kararý, hekim ve aile için zor elde edilmiþ ve belki de son þanslarý olan bu gebeliklerde zor ve stresli bir ortam oluþturmaktadýr. Risk güvenilir non-invazif yöntemler ile test edilmez ise gebelik süreci aile için bir kabusa dönüþür.
Risk belirlemede yaþ temel faktörü dýþýnda kullanýlan biyokimyasal parametreler bir çok faktörden etkilenmektedir; vücut aðýrlýðý, sigara kullanýmý, diabet, ýrk ve beslenme þekli gibi. Biyokimyasal parametreleri deðiþtiren temel faktörler dýþýnda YÜT gebeliklerinde ayrýca biyokimyasal deðerler farklý çýkabilmektedir: Serbest ve total beta hCG yüksek, PAPP-A, ankonjuge estriol ve AFP düþük çýkmaktadýr.
Sonuçta bu deðiþiklikler birinci ve ikinci trimester biyokimyasal tarama testleri yalancý pozitifliði ve gereksiz invazif giriþimleri arttýrmaktadýr. Ancak bir çok çalýþmada bu farklý deðerlerin klinik kararý
etkileyecek düzeyde olmadýðý iddia edilmektedir.
hCG düzeylerinin yüksek çýkmasý, birden fazla korpus luteum oluþmasý, taný konamamýþ çoðul gebelikler, dýþarýdan kullanýlan ilaçlar ile açýklanmaktadýr.
YÜT gebeliklerinde erken dönem ikiz kaybý veya taný konamamýþ implantasyon nedeni ile yine biyokimyasal parametrelerin deðerlendirilmesi zorlaþmaktadýr. Çogul YÜT gebeliklerinde, çoðul gebeliðin kendisi ve yukarýda sayýlan faktörler nedeni ile biyokimsal parametreler ciddi anlamda etkilenmektedir.
Dizigotik ikiz gebeliklerde risk her iki fetusun riskinin toplamý ile ifade edildiði için bazal risk kendiliðinden iki kat yüksek demektir, monokorionikler de ise ayný genetik materyali taþýdýklarý için risk biyokimyasal parametrelere göre hesaplanabilir
Son zamanlarda NT taramasý üzerinde çok durulmakta ve tek baþýna bile yüksek saptama oranýna sahip olduðu bildirilmektedir. Her ne kadar bazý yayýnlarda ART tekil özellikle çoðul gebeliklerinde daha yüksek olabileceði bildirilse de çoðul gebeliklerde taramada kullanýlabilecek güvenilir bir parametredir.
Sonuç olarak; gerek yaþ, biyokimyasal parametreler ve NTdeki deðiþiklikler gerekse çoðul gebelik nedeni ile YÜT gebeliklerinde yalancý pozitiflik oraný yüksektir. Gereksiz invazif giriþimlerden kaçýnmak için tarama testleri sonuçlarý özellikle biyokimyasal parametreler dikkatle yorumlanmalýdýr. Ülkemizde ve dünyada yaygýn kullanýmý olmamakla beraber saptama oraný yüksek ve yalancý pozitifliði düþük entegre testin yalancý pozitifliði düþürmede iyi bir alternatif olduðu söylenebilir.
Çoðul gebeliklerde NT ölçümü ikinci trimester biyokimyasal taramadan üstündür. Monokorionik çoðul gebeliklerde NTnin yüksek çýkabileceði unutulmamalýdýr. Çoðul gebeliklerde ve yaþ riski yüksek ancak inavazif giriþim istemeyen tekil birinci trimester NT ölçümü ve birinci-ikinci trimester ayrýntýlý anatomik inceleme uygun bir tarama yöntemi görünmektedir.
Prof. Dr. M. Zeki TANER
Gazi Üni. Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum ABD
Olgu 1:
30 yaþýnda erkek hasta kliniðimize 3 yýldýr çocuðu olmamasý üzerine baþvurdu. Eþinin yapýlan deðerlendirmesinde fertilite potansiyeli normal olarak belirlendi. Yapýlan fizik muayenede sað testis: 6cc, sol testis: 4cc ve bilateral vaz deferensler palpabl olarak saptandý. Hastaya yapýlan semen analizlerinde SA1:2,7cc/
Azoospermi/ Pellet (-),SA2:2,9cc/ Azoospermi/ Pellet (- ) saptandý. FSH:22mIU/ml, Testosteron:4,5ng/ml idi.
Hastaya 6 ay önce konvansiyonel TESE yapýlmýþ ve sperm saptanmamýþtý. Patoloji sonucu Sertoli Cell Only olarak bildirilmiþti. Hastanýn tanýsýnýn non-obstruktif azoospermi olduðuna karar verildi. Yapýlan sitogenetik incelemede 46XY; Y kromozom mikrodelesyon analizinde AZF gen delesyonu saptanmadý. MikroTESE+ICSI +Sperm dondurma prosedürü uygulandý ve gebelikle sonuçlandý.
TESE, makroskopik ve mikroskopik olmak üzere iki þekilde yapýlabilir. Sperm elde etme oranlarý yaklaþýk olarak makroskopik yöntemle %30 iken mikroskopik yöntemle %60dýr. Ayný zamanda makroskopik yöntemle sperm bulunamayan hastalarýn %25-57sinde mikroskopik yöntemle sperm elde edilebilmektedir. Mikroskopik TESE ile, sperm elde etme oranlarýnda artýþýn yanýnda testis dokusuna daha az zarar verilir. Bu yöntemle testisin arterleri mikroskop altýnda görülerek korunur. Sperm bulunma ihtimali yüksek olan dilate ve beyaz tubuller selektif olarak çýkarýlacaðýndan daha az doku ile (500mg ve 10 mg) daha fazla sperm (160.000 ve 64.000) elde edilebilir. Daha az doku çýkarýlmasý ve testis arterlerinin korunmasý sayesinde komplikasyon oraný makroskopik yönteme göre daha azdýr. Yöntemin dezavantajý operasyon süresinin uzun oluþu (146dk ve 68dk) ve mikrocerrahi deneyimi gerektirmesidir.
Olgu 2:
32 yaþýnda erkek hasta kliniðimize 2 yýldýr çocuðunun olmamasý üzerine baþvurdu. Eþinin yapýlan
deðerlendirmesinde fertilite potansiyeli normal olarak belirlendi. Yapýlan fizik muayenede sað testis: 18cc, sol testis:16cc ve bilateral vaz deferensler palpabl olarak saptandý. Varikosel saptanmadý. Hastanýn baþarýsýz 3 kez IUI ve ICSI hikayesi mevcuttu. Yapýlan semen analizlerinde SA1:2,6cc/ 33 milyon/ %40,SA2:3 cc/ 30 milyon/ %45 saptandý. FSH:5,4mIU/ml, Testosteron: 5ng/ml olan hastaya TUNEL yöntemi ile bakýlan sperm DNA hasarý %27 saptandý. Hastaya TESE+ICSI yapýldý. Gebelik elde edildi.
Yapýlan çalýþmalarda sperm DNA hasarý oluþumunun posttestiküler seviyede geliþebileceði belirtilmiþtir. DNA hasarý yüksek olan ejaküllataki sperm ile baþarýsýz ICSI sonrasýnda, testiküler spermin DNA hasarýnýn daha düþük olduðu (%23.6-%4.8) ve gebelik oranlarýnýn daha yüksek olduðu (%5.6-44.8) bildirilmiþtir. Sperm DNA hasarý yüksek olan erkekler için ejakülat spermi ile baþarýsýz ICSI sonrasýnda testiküler sperm ile ICSI uygulanmasý düþünülebilir.
Olgu 3:
10 yaþýnda erkek hasta kliniðimize 10 yýldýr çocuðu olmamasý üzerine baþvurdu. Eþinin yapýlan deðerlendirmesinde fertilite potansiyeli normal olarak belirlendi. Yapýlan fizik muayenede sað testis: 6cc, sol testis:4cc ve bilateral vaz deferensler palpabl olarak saptandý. Hastaya yapýlan semen analizleri (SA) ve hormon profilinde SA1:2,6cc/ Azoospermi/ Pellet(-), SA2:2,8cc/
A z o o s p e r m i / P e l l e t ( - ) F S H : 2 5 m I U / m l , Testosteron:3,4ng/ml saptandý. Hastaya 10 yýl önce testis biyopsisi yapýlmýþ ve sperm bulunamamýþtý. Testis histopatolojisi Sertoli Cell Only saptanmýþtý. Hastaya Non-obstruktif azoospermi tanýsý konularak yapýlan sitogenetik incelemede 46XY ve Y kromozom mikrodelesyon analizinde parsiyel AZFb delesyonu saptandý. Hastaya MikroTESE+ICSI uygulanmadan önce skrotal power Doppler ultrasonografi eþliðinde testisdeki hipervasküler alanlar belirlendi. Hastaya doppler USG ile
belirlenen perfüzyonu artmýþ alanlardan MikroTESE yapýldý. Elde edilen spermle ICSI+Sperm dondurma prosedürü uygulandý ve gebelik elde edildi.
Son zamanlarda yapýlan çalýþmalarda TESE öncesi power Doppler ultrasonografi ile hipervasküler alanlar belirlenerek bu alanlardan yapýlan TESE iþleminde sperm bulma oranlarýnýn daha yüksek olduðu belirlenmiþtir. Ayný zamanda bu uygulama sayesinde alýnan doku sayýsý azalmakla birlikte testiküler hasar da azalmýþtýr. Power Doppler ultrasonografi ile sperm elde etme oraný ile yalnýzca mikroTESE ile sperm elde etme oranlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý için geniþ çaplý, prospektif, randomize çalýþmalara ihtiyaç duyulmaktadýr.
Prof. Dr. Ateþ KADIOÐLU
Ý.Ü. Ýstanbul Týp Fakültesi Üroloji AD Androloji Bilim Dalý
Yardýmla üreme teknikleri týbbýn son yýllarda kaydettiði en önemli kilometre taþlarýndandýr.
Bu alandaki son derece hýzlý seyreden geliþmeler sayesinde sadece ihtiyaç hisseden hastalara yardým etmekle kalýnmamýþ ayný zamanda insan klonlamasýna dek giden geliþmelere bir takým ülkeler sýnýrlamalar getirmek durumunda kalmýþlardýr. Son dekatta insanda ilaç kullanmaksýzýn in vitro fertilizasyon (IVF- tüp bebek) yapmak ve bu sayede saðlýklý gebelikler ve canlý doðumlar elde edildiðinin gösterilmesi immatür oositlerin in vitro ortamda matür hale getirilmeleri ile mümkün olmuþtur. 2. Güncel Üreme Endokrinolojisi ve Yardýmcý Üreme Teknikleri Kongresinde Ýzmir Dokuz Eylül Üniversitesinde yapýlmakta olan ilaçsýz tüp bebek olarak da bilinen IVM uygulamalarý, bu yöntemle bugüne dek doðan bebekler yaný sýra kimlerde bu uygulamanýn bugün için mümkün olmadýðý da konusundaki tecrübeler meslakdaþlarla paylaþýlacaktýr.
Bugün infertilite tedavisinde IVF ile elde edilen gebelik ve canlý doðum oranlarý fertil çiftlerin doðal konsepsiyonla elde ettiklerinden
daha da yüksektir. Her ne kadar insandaki ilk baþarýlý tüp bebek doðal bir siklusda gerçekleþtiyse de bu tip sikluslarýn iptal edilme oranlarýndaki yükseklik, kötü folliküler geliþim, yumurta elde edememe, döllenmenin olmamasý ya da embryo transfer edilememesi gibi riskleri mevcuttur. Tüp bebekde yakýn zamana kadar amaç yumurtalýklardan maksimum sayýda olgun yumurta elde etmekti.
Bu nedenle IVF sikluslarýnda enjektabl ilaçlar kullanýlarak çok sayýda follikül geliþtiren rejimler neredeyse rutin uygulama haline gelmiþtir. Natürel sikluslara kýyasla bu tip sikluslarýn sonuçlarýný önceden tahmin etmek daha kolaydýr. Ancak bu sikluslarda kadýnlarý kilo artýmý, þiþme, bulantý, kusma, huyda deðiþiklikler ve de en önemlisi ovarian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) gibi bilinen riskler beklemektedir. Polikistik overleri (PCO) olan kadýnlarda OHSS geliþme riski daha sýk görülmektedir.
In vitro fertilizasyon ve embryo transferi (IVF-ET) tekniðine alternatif olarak FSH ya da diðer ovulasyon uyarýcý ilaçlarý kullanmadan, bir baþka deyiþle stimule edilmemiþ overlerden alýnan immatür oositlerin in-vitro maturasyonu (IVM) giderek artan ilgi uyandýran bir reprodüktif teknolojidir. Ýlaç kullanýmý gerektirmediði için tedavi maliyetlerini azaltmasý yanýnda gonadotropinlerin kullanýmýna baðlý yan etkiler olan kilo alýmý, abdominal þiþkinlik, meme hassasiyeti, bulantý, huy deðiþimleri ve en önemlisi ovarian hiperstimulasyon sendromu (OHSS) olmamasý IVMin avantajlarýdýr. Overian stimulasyon ile uzun süre sonra ortaya çýkabilecek ovarian kanser arasýnda iliþki konusunda çeliþkili yayýnlar mevcuttur. Bu çeliþki de IVM ile bertaraf edilmektedir..
Prof. Dr. Bülent GÜLEKLI
Dokuz Eylül Üni. Týp Fakültesi Kadýn Hast.
Erkek infertiltesine yol açan nedenler arasýndan birçok faktör yer almaktadýr.
Erkek faktörü infertilitenin tedavisinde aþaðýda belirtilen durumlar varlýðýnda medikal tedavinin yeri vardýr.
1: Endokrin Bozukluklar 2: Lökospermi 3: Ýmmünolojik infertilite 4: Gonadotoksinler
Spesifik Tedavi
Hipogonadotropik Hipogonadizm:
(Gonadotropin Replasmaný)
Ýnfertil erkeklerin %1inden azýnda görülmesine raðmen taný konulabilen ve spesifik tedavinin önemli rol oynadýðý hormonal bozukluktur. Doðumsal veya edinsel olabilir. FSH replasman tedavisi ile sperm sayýsý, morfolojisi, motilitesi ve testis volümü artar. Replasman tedavisi hCG, LH analoðu, hMG, pürifiye FSH ve Pulsatil GnRH kullanýmýný içerir. hCG tedavisine normal serum testosteron düzeyi saptanana kadar devam edilmelidir. Tedavinin 6.
ayýnda sperm saptanmaz ise tedaviye hMG tedavisi veya FSH eklenmesi ile devam edilir. Tedavinin etkisini gösterebilmesi için bir veya iki yýl geçmesi gerekebilir.
hCG/hMG tedavisinin anabolik steroid kullanýmýna baðlý oluþan azoospermide daha etkin olduðu rapor edilmiþtir. Yapýlan bir çalýþmada hipogonadotropik hipogonadizmli 24 erkek hastaya gonadotropin tedavisi verilmesinin ardýndan hastalarýn %92si fertil hale gelmiþ ve 40 gebelik gerçekleþmiþ, sonuç olarak gonadotropinlerin fertilite indüksiyonundaki yüksek etkinlikleri ispatlanmýþtýr.
Androjenler:
Ekzojen testosteron tedavisinin sperm üretimi üzerinde zararlý etkisi vardýr ve kontraseptif etkisi bulunmaktadýr.
Testosteron ve mesterolone tedavisinin metaanalizlerinde sperm üretimi üzerine etkilerinin bulumadýðý ve gebelik oranlarýnda herhangi bir artýþa neden olmadýðý gösterilmiþtir.
Antibiyotikler:
Ýnfertil erkeklerdeki üriner sistem enfeksiyonu oraný %10 ile %20 arasýndan deðiþmektedir. Genellikle asemptomatiktir ve zor taný konulur. Semen analizinde mililitrede bir milyon beyaz hücre görülmesi ile lökospermi saptanan hastalar asemptomatik olsa bile üriner sistem enfeksiyonu tedavi edilmelidir.
Asemptomatik infertil hastalarda lökospermi saptanmasý veya sebebi bilinmeyen infertilite durumunda semen kültürü yapýlmasý ve sonuca göre antibiyoterapi endikasyonu mevcuttur.
Kortikosteroidler:
Antisperm antikorlarýn tedavisinde kullanýlmaktadýr. Ancak henüz t a m a m l a n m a m a l a r ý n a r a ð m e n metaanalizlerin hiçbirisinde fertilite üzerine belirgin etkinliklerinin olmadýðý gösterilmiþtir. Bir seçenek olarak yüksek antisperm antikor titreli hastalarda ICSI öncesinde kullanýlabilir. Ýstatistiksel olarak etkilikleri ise tartýþmalýdýr.
Gonadotoksinler:
Sýklýkla mesleki maruziyet sonucunda infertiliye neden olurlar. Maruziyetin engellenmesi tedavinin en önemli parçasýdýr.
á-sempatomimetikler ve antikolinerjikler Ejakulatuar disfonksiyon tedavisinde kullanýlýrlar. Ejakulatuar disfonksiyon sýklýkla spinal kord yaralanmasý, diyabet, retroperitoneal cerrahi, multiple skleroz ve mesane boynu veya prostat cerrahisine baðlý olarak geliþebilir. Efedrin, psödoefedrin, imipramin, fenilpropanolamin sýk kullanýlan ajanlardýr. Bunlarýn baþarýsýzlýðýnda ise v i b r a t ö r s t i m ü l a s y o n v e y a elektroejakulasyon iyi seçenek olabilirler.
Ampirik Tedavi
Antiöstrojenler:
Klomifen sitrat idiopatik oligospermi
tedavisinde en sýk kullanýlan sentetik antiöstrojen ajandýr. 10 kontrollü çalýþmanýn metaanalizinde antiöstrojenlerin pozitif homonal etkilerinin olduðu ancak gebelik oranlarýna herhangi bir artýþa neden olmadýðý gösterilmiþtir. Ilýmlý oligospermisi ve eþlik eden azalmýþ serum gonadotropin düzeyi veya artmýþ östrojen düzeyi bulunan hastalarda daha avantajlýdýr. Bununla birlikte artmýþ gonadotropin düzeyi bulunan ve þiddetli anormal semen analizi veya anormal testis biyopsisi bulunan hastalarda daha az etkilidir. Klomifen sitratýn sperm üretimi üzerinde etkisini araþtýrmak için nonobstrüktif azoospermisi bulunan 42 hasta üzerinde yapýlan araþtýrmada hastalarýn %64,3ünde semen analizlerine sperm saptanmýþtýr. Ancak sýk görülen yan etkileri nedeniyle kullanýmlarý sýnýrlýdýr.
Aromataz Ýnhibitörleri:
Aromataz inhibitörleri androjenlerin östrojene dönüþümünün engellenmesi ve bunun sonucunda da serum testosteron düzeyinin artýþý beklentisi ile kullanýlmaktadýr. Steroidal veya nonsteroidal olabilir. 63 hipergonadotropik hipogonadizmli infertil erkek hastada semen parametrelerinde ve testosteron/östrodiol oranýnda artýþ saptanmýþ. Kontrollü çalýþmalarda ise aromataz inhibitörlerinin etkilerinin yeterli olmadýðý görülmüþ.
Karaciðer yetmezliði bulunan hastalarda dikkatli olunmalý ve hastalar karaciðer fonksiyon testleri ile monitorize edilmelidir.
Gonadotropinler:
Ýdiopatik infertilite tedavisinde etkilerini araþtýrmak için yapýlan kontrollü çalýþmalarda hCG, hMG veya rhFSH tedavisinin gebelik oranlarý ve seminal parametreler üzerinde etkilerinin olmadýðý saptanmýþtýr. FSH 100 IU kullanýmýnda sitolojik incelemerde spermatogenez stimülasyonunda artýþ, FSH 150 IU testiküler volüm ve sperm parametrelerinde belirgin artýþ saptanmýþtýr. FSH, sperm yapýsýnda kesin kusurlara sahip olan infertil erkek hastalara faydalý olabilir. Çünkü tedavinin sperm mikroorganellerinin kalitesini arttýrdýðý görülmektedir. Spontan gebelik oranlarýnda da artýþ saptanmýþtýr.
IVF ve ICSI öncesi FSH tedavisi alan infertil erkek hastalarda yapýlan çalýþmalarda daha iyi kalitede embriyo ve implantasyon oranlarý saptanmýþtýr.
Alternative Tedavi:
Ýnfertil erkeklerin %30unda alternatif tedaviler kullanýldýðý gösterilmiþtir. E ve C vitamini, asetilsistein ve glutatyon bu gruptan sayýlabilir. E vitaminin sperm fonksiyonlarýný ve IVF baþarý oranlarýný arttýrdýðý gösterilmiþtir. Oligospermili erkek hastalarda asetilsistein ve A vitamininin beraber kullanýmýnda sperm sayýlarýnda artýþ, serbest oksijen radikallerinde azalma ve akrozom reaksiyonlarýnda artýþ saptanmýþtýr. Folik asit ve çinko tedavisi ise subfertil erkeklerde sperm konsantrasyonunda artýþ saptanmýþtýr ancak seminal veya hormonal parametreler üzerine etkileri gösterilememiþtir. Sperm metabolizmasýnda ve maturasyonunda önemli görevleri bulunan L-karnitinin sperm konsantrasyonunda ve motilitesinde artýþ saðladýðý gösterilmiþtir. Alternatif tedavi ajanlarýnýn sýk kullanýlmasýndaki en önemli etkenlerden birisi ise yan etkilerinin oldukça az olmasýdýr.
Prof. Dr. Bülent SEMERCÝ
Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji AD KARDÝYOVASKÜLER HASTALIK
ÖNLEM STRATEJÝLERÝ
Menapozal kadýn saðlýðý çerçevesinde 10 yýl öncesi verilere dayanarak, östrojen hormonunun koruyucu etkisi söz konusuydu.
Östrojen hormonu 3 temel kanýt üzerinden önerilmekteydi. Bunlar kardiyak koruma, osteoporoz korunmasý ve baþta sýcak basmalarý olmak üzere subjektif yakýnmalarýn engellenmesiydi. Geçen yýllar sürecinde WHI çalýþmasýna kadar bu yararlar göz önünde tutularak hormon replasman tedavisi baþarýlý bir þekilde uygulandý.
Menapoz sonrasý beklenen yaþamýn uzamasý ile ortaya çýkan saðlýk problemlerinin artmasý, kadýnýn uzayan yaþam içerisinde yaþam kalitesine daha fazla önem vermesi ile hormon replasman tedavisi 10 sene gibi sürelerin üzerinde uygulanmaya baþlamasýna neden olmuþtur.
WHI gibi kontrollü randomize çalýþmalarýn 2000li yýllardan sonra artmasý ve geçmiþte bir çok klinik uygulamamamýza ýþýk tutan çalýþmalarýn, kanýta dayalý týp bakýþ açýsýndan uygun bilimsel niteliklerinin olmadýðý tartýþmalarý, HRT uygulanýmýnda ciddi deðiþikliklere neden olmuþtur. En önemlisý KVS üzerinde olmuþ, HRT uygulamasýnýn deðil koruma etkisi , aksine KVS hastalýklarýnda ve inmede ciddi artýþ ve ölümlere neden olduðu bazý istatistiksel verilerle ispatlanmaya çalýþýlmýþtýr. WHI verilerine istatiksel açýdan bakýldýðýnda ortaya çýkan kanýtlar gerçekten þok tesiri yapmýþtýr.
Kadýnda peri ve postmenapozal dönemde KVS hastalýklarýndan koruyucu saðlýk hizmetinde verilmesinde tek baþýna HRTden yarar beklemek uygun deðildir. Menapoza yaklaþan bir kadýnýn baþta genetik faktörleri olmak üzere yaþam þekli, beslenme alýþkanlýklarý, sigara alkol kullanýmý, vucut aðýrlýðý ve fiziksel aktivitesi gibi faktörlerin KVS saðlýk açýsýndan büyük önemi vardýr.
Östrojen hormonu ile ilgili ortaya konan bir çok A kalite çalýþmanýn deðiþtiremediði gerçek bu hormonun halen geçerli olan temel fizyolojik etkileridir. Östrojen hala antioksidan olarak damar endotelini koruyucu etkisi, vazodilatasyon etkisi ve lipid profil üzerindeki pozitif etkileri geçerli olarak devam etmektedir. HRT çalýþmalarýnda sonradan ortaya çýkan en önemli nokta bu hormonun semptomatik ve menapoza yeni giren ve ilk 10 sene içerisinde kullanan kiþilerdeki
etkisinin analizindeki ayrýntýnýn gözden kaçmýþ olmasýdýr.
Mendellson gibi otörlerin hayvan deneyleri ile de ortaya koyduðu gibi erken evre menapozda baþlanan östrojen, damar endotelinde atherom plaklarýnýn oluþmasýný geçiktirmekte ve trombüs oluþumunu yavaþlatmaktadýr. Bunun yanýnda geç ve 60 yaþ sonrasý baþlanan HRT ise oluþmuþ olan atherom plaklarýnýn mobilize olarak endotelden ayrýlarak tromboemboli riskinin arttýðý görülmektedir. WHI ve benzeri çalýþmalardan elde edilen önemli kanýtlardan diðeri östrojen yanýna ilave edilen progesteron ve cinsidir. WHI çalýþmasýnda medroksi progesteron asetat kullanýlmýþtýr. Gerek bu cins progesteron kullanýmý yerine doðal progesteronlarýn seçilmesi ve aðýz yolu dýþýndaki yollarýn seçiminde, risklerin azaltýlmasý açýsýndan fayda görülmüþtür.
Sonuç olarak, menapoza kardiyovasküler saðlýk açýsýndan kiþinin nasýl girdiði risk belirlenmesinde son derece önemlidir.
Hipertansif, diyabetik, mobilizasyonu bozuk ve obez bir menapozal kadýnýn yakýn ve uzun dönem hormon replasman tedavisinden yararý tartýþmalý olacaktýr. Genel saðlýk þartlarýný menapoza kadar korumuþ olan ve menapoz sonrasý saðlýklý yaþam prensiplerine uyarak hayat kalitesini devam ettirmek isteyen;
menapozun ilk 10 yýlý içerisinde olan veya yeni menapoza girmiþ semptomatik kiþilerde hormon replasman tedavisinin KVS saðlýk açýsýndan yararý vardýr. Östrojen mümkün olan en düþük dozda ve doðal progesteronla beraber veya uygun olgularda tek baþýna, 10 seneden az ve 60 yaþ üzerinde verilmemek þeklinde önerilmesi uygun olacaktýr.
Prof. Dr. Fatih DURMUÞOÐLU Marmara Üni.Týp Fakültesi Kadýn Hast. ve Doðum Anabilim Dalý
