STRES ‹NKONT‹NANS OLGULARININ CERRAH‹ TEDAV‹S‹NDE TRANSVAG‹NAL TAPE (TVT) VE TRANSOBTURATOR TAPE (TOT) UYGULAMALARININ ETK‹NL‹⁄‹N‹N VE YAfiAM KAL‹TES‹ ÜZER‹NE
ETK‹LER‹N‹N KARfiILAfiTIRILMASI
Mahir MEHD‹YEV, ‹smail Mete ‹T‹L, Fatih fiENDA⁄, Ali AKDEM‹R, Niyazi AfiKAR Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹zmir
ÖZET
Amaç: TOT ve TVT ameliyatlar›n›n baflar› oranlar›n›n, komplikasyonlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› ve hastalar›n yaflam kalitesi üzerine olan etkilerinin araflt›r›lmas›.
Gereç ve yöntemler: Çal›flmaya Mart 2005- Kas›m 2006 tarihleri aras›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um poliklini¤ine baflvurmufl ve gerçek stres üriner inkontinans› saptanan 32 hasta dahil edilmifltir.
Tüm hastalardan detayl› anamnez al›nd›, üriner günlük doldurtuldu. Ayr›ca fizik muayene yap›lm›fl ve idrar kültürlerinde üreme olmad›¤› saptand›ktan sonra ürodinamik inceleme uyguland›. Yaflam kalitesini de¤erlendirmek için I-QoL üriner inkontinans yaflam kalitesi anketi uyguland›. Hastalar ard›fl›k befler kiflilik gruplar halinde TVT ve TOT ameliyat›
uygulanacak flekilde randomize edildi.
Bulgular: 17 hastaya TOT, 15 hastaya TVT uyguland›. Tüm hastalar genel anestezi alt›nda opere edildi. Tüm hastalar ameliyat sonras› 1,5 ayda kontrole ça¤r›ld› . ‹ki grup aras›nda demografik özellikler aç›s›ndan fark yoktu. Operasyon süreleri TOT grubunda (13.5dk), TVT grubuna göre (18.3dk) anlaml› olarak k›sa saptand›. ‹ntraoperatif komplikasyonlar TOT grubunda görülmezken, TVT grubunda bir hastada mesane yaralanmas› ve bir hastada sa¤ inguinal bölgede cilt alt› hematom geliflti (%13). Erken postoperatif dönemde TOT grubunda komplikasyon görülmezken, TVT grubunda üç hastada globe vezikale geliflti (%20). Kan kayb› aç›s›ndan iki grup aras›nda fark saptanmad›. Hastanede kal›fl süreleri ortalama 2 gün ve gruplar aras›nda fark saptanmam›flt›r (komplikasyon geliflen hastalar hariç). Postoperatif 1.5 ayl›k kontrolde öksürük stres test sonuçlar›, rezidü idrar miktarlar›, flikayetlerin subjektif de¤erlendirilmesi, I- Qol anket sonuçlar› aç›s›ndan iki grup aras›nda fark saptanmam›flt›r. Uzun dönem komplikasyonlara bak›ld›¤›nda TOT grubunda bir hasta ve TVT grubunda üç hasta de-novo urge inkontinans geliflmifltir. Çal›flmam›zdaki objektif baflar› oranlar› TOT %82.3 ve TVT %86.7 bulunmufltur.
Tart›flma: Çal›flmam›zda, TOT ve TVT ameliyatlar›n›n baflar› oranlar›n›n benzer oldu¤u ve komplikasyonlar›n TOT grubunda daha az oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak hem çal›flmam›zdaki hasta say›s›n›n azl›¤›, hemde takip süresinin k›sa olmas›ndan dolay› kesin sonuç elde etmek için daha uzun takip süresi olan, daha fazla olgu içeren genifl serilere ihtiyaç vard›r.
Anahtar kelimeler: stres üriner inkontinans, TOT, TVT
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2010; Cilt: 7 Say›: Sayfa: 117- 24
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Ali Akdemir. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, 35040 ‹zmir Tel.: (0505) 674 89 04
e-posta: [email protected]
Al›nd›¤› tarih: 03.09.2009, revizyon sonras› al›nma: 05.01.2010, kabul tarihi: 23.01.2010, online yay›n tarihi:
G‹R‹fi
Üriner inkontinans toplumda s›k rastlanan, tüm yafl gruplar›nda insanlar› etkileyebilen , bayanlarda daha s›k rastlan›lan, yaflla birlikte insidans›nda art›fl görülen istemsiz idrar kaç›rma sorunudur. Prevalans›
20 yafl üstü genç bayanlarda %20-30, orta yafllarda
%30-40, daha sonraki yafllarda %30-50’dir(1). Üriner inkontinans, Uluslararas› ‹nkontinans Cemiyeti (ICS) taraf›ndan “sosyal ya da hijyenik problem haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaç›rma” olarak tan›mlanmaktad›r(2). Hayat› tehdit eden bir sorun olmasa da devaml› ›slakl›k ve tahrifle ba¤l› rahats›zl›k, depresyona kadar varan duygusal sorunlara neden olabilmektedir.
Kad›nlarda, erkeklere oranla 2 ile 5 kat daha fazla görülmektedir. Genellikle yafll›, multipar kad›nlar›
etkileyen bir durum olarak düflünülmesine ra¤men, genç, nullipar kad›nlarda da özellikle fiziksel aktivite s›ras›nda görülebilmektedir(3).
Türkiye’de Maral ve ark. Ankara Gölbafl› bölge-
sinde yapt›klar› bir çal›flmada üriner inkontinans prevalans›n› %20.8 olarak bulmufllard›r, Demirci’nin yapt›¤› çal›flmada ise postmenapozol kad›nlarda bu oran %56.7 olarak saptanm›flt›r(3,4).
Stres inkontinans (gerçek anatomik stres inkonti- nans ve intrensek sfinkter yetmezli¤i) ve urge (s›k›flma) inkontinans en fazla görülen iki üriner inkontinans tipidir(5).
Stres üriner inkontinans (SÜ‹) kad›nlarda üriner inkontinans›n en yayg›n görülen tipidir ve öksürme, gülme, a¤›r kald›rma gibi kar›n içi bas›nc›n artt›¤›
durumlarda istemsiz idrar kaç›rma olarak bilinir. Gerçek SÜ‹ ürodinamik olarak, detrüsör kontraksiyonu olmaks›z›n, intravezikal bas›nc›n üretral kapanma bas›nc›n› aflmas› sonucu geliflen istemsiz idrar kayb›d›r.
Pelvik taban yetmezli¤ine ba¤l› olarak vezikoüretral segmentin hipermobilitesi sonucu geliflir.
‹ntrensek sfinkter yetmezli¤i (‹SY) ise düflük kar›n içi bas›nçlar›nda (30cm H2O’un alt›nda) hastalar›n idrar kaç›rd›¤› inkontinans tipidir.
SÜ‹’›n cerrahi tedavisinde amaç üretran›n SUMMARY
COMPARING THE TRANSVAGINAL TAPE (TVT) AND TRANSOBTURATOR TAPE (TOT) IN STRESS URINARY INCONTINANCE FOR THEIR EFFICIENCY AND THEIR EFFECTS ON QUALITY OF LIFE
Objective: To compare the success rates, complications and the effects on the quality of life TOT and TVT operation.
Material and method: 32 patients who were diagnosed as stress urinary incontinance between March 2005 and November 2006 were included in the study. All patients filled urinar diary and underwent urodinamical examination after negative urine culture. To evaluate the quality of life I-QoL questionnaire was used. The patients were randomised for TOT and TVT operations.
Results: 17 patients underwent TOT operation while 15 patients underwent TVT operation. The mean operation time of TOT group (13.5 min) was significantly shorter than TVT groups (18.3 min). There were no intraoperative complications in TOT group whereas one bladder injury and one rigt inguinal side subcutaneous hematoma in TVT group. In early postoperative period no complication was seen in TOT group but 3 globe vesicale cases were seen in TVT group. There were no differences about blood loss between two groups. The mean hospitalisation time was 2 days in bouth two groups (except complicated cases). 1.5 months after the operation all patients were evaluated with cough stress test, residuel urine volume, subjective complains and I-QoL questionnaire, no differences were detected between two groups. One patient in TOT group and three patients in TVT group was complicated with de- novo urge incontinance. In our study the objective success rates was 82.3% and 86.7% in TOT and TVT groups respectively.
Conclusions: In our study we found that the success rates of TOT and TVT operations were similar and complication rates of TOT was less than TVT group. Further studies that include wide patient populations and long term follow- up are needed to get more objective results.
Key words: stress urinary incontinance, TOT, TVT
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol: 7 Issue: Pages: 117- 24
anatomik pozisyonunun ve deste¤inin düzeltilmesidir.
Rehabilitasyondaki amaç ise pelvik taban kaslar›n›n gücü artt›r›larak üretral stabiliteyi sa¤lamakt›r.
Özellikle cerrahi tedavi düflünülen olgularda, inkontinans›n tipinin belirlenmesi tedavi baflar›s›n›
etkileyebilmektedir. Bu amaçla anamnez, fizik muayene, öksürük-stres test, ifleme çizelgesi ve ped testi temel inceleme yöntemleridir(6).
‹nkontinans cerrahisi öncesi ürodinamik testlerin yap›lmas›n›n gereklili¤i tart›flmal›d›r(7,8). Miller ve ark. yapt›klar› bir çal›flmada zay›f detrusor ve/veya abdominal ifleyen kad›nlarda, sling ameliyat› sonras›
üriner retansiyon geliflmesinin daha fazla oldu¤u tespit etmifller ve ameliyat öncesi ürodinamik inceleme önermektedirler(9).
Üriner inkontinans›n kad›nlarda en s›k görülen tipi olan SÜ‹’›n tedavisi genellikle cerrahi olmaktad›r.
SÜ‹ cerrahi tedavisinde son 10 y›lda popülarite kazanan subüretral sling prosedürleri, üretral süspansiyon ameliyatlar›n›n yerini alarak, daha ön plana ç›kmaktad›r.
Gergisiz vaginal ask› (TVT) ve gergisiz obturator ask›
(TOT) bu sling prosedürlerindendir.
Çal›flmam›zda, TOT ve TVT ameliyatlar›n›n baflar›
oranlar›, komplikasyonlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› ve hastalar›n yaflam kalitesi üzerine olan etkilerinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çal›flmaya Mart 2005 - Kas›m 2006 tarihleri aras›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar›
ve Do¤um Poliklini¤i’ne baflvurmufl ve tetkikleri sonras›
gerçek SÜ‹ saptanan, operasyon karar› al›nm›fl 32 hasta dahil edilmifltir. Çal›flma için Ege Üniversitesi T›p Fakültesi etik kurulundan onay al›nm›fl ve bütün hastalar detayl› olarak bilgilendirilerek çal›flmaya kat›lmak istediklerini belgeleyen bilgilendirilmifl gönüllü onamlar›
al›nm›flt›r.
Mesane fonksiyonunu etkileyebilecek nörolojik hastal›¤› olanlar, mikst veya urge inkontinans› olanlar, cerrahi onar›m gerektirecek derecede sistorektoseli bulunanlar, jinekolojik nedenlerden dolay› histerektomi planlananlar ve üriner sistem anomalisi olan olgular çal›flma d›fl› tutulmufltur.
Tüm hastalardan detayl› anamnezleri al›nd› ve üriner günlük doldurtuldu. Fizik muayeneleri yap›l›p ve idrar kültürlerinde üreme olmad›¤› saptand›ktan
sonra hastalara ürodinamik inceleme uyguland›. Yaflam kalitesini de¤erlendirmek için hastalara Bushnell DM, Martin M, Patrick DL taraf›ndan gelifltirilen 22 soruluk üriner inkontinans›n yaflam kalitesi anketi (‹-QoL) Türkçeye çevrilmifl ve geçerlili¤i do¤ruland›ktan sonraki haliyle uyguland›(10,11). Bu anket geçerli, güvenilir ve sensitivitesi yüksek yaflam kalitesini de¤erlendirme ölçe¤idir. Bu anketle birlikte ayr›ca hastalar›n subjektif olarak mevcut durumunun kendilerini ne kadar rahats›z etti¤ini 10 puan üzerinden de¤erlendirmeleri istenmifltir (0 puan hiç rahats›zl›k yok, 10 puan afl›r› rahats›zl›k mevcut). Ayr›ca hastalar preoperatif ve postoperatif dönemde öksürük stres testine tabi tutuldular. Hastalar ard›fl›k olarak befler kiflilik gruplar halinde TVT ve TOT ameliyat› uygulanacak flekilde randomize edildiler.
Bütün operasyonlar iki deneyimli Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
ö¤retim üyesi cerrahlar taraf›ndan yap›ld›.
TVT operasyonu
Bütün operasyonlar intravenöz veya intratrakeal genel anestezi alt›nda yap›ld›. Dorsal litotomi pozisyonunda üretran›n 1,5 cm alt›ndan vajen ön duvar›
2 cm sagittal insize edildi ve paraüretral alanlar keskin ve künt diseksiyonla ayr›larak trokar yard›m›yla sentetik bant üretra alt›ndan simfizis pubis arkas›ndan geçecek flekilde gergisiz olarak yerlefltirildi. Trokarlar ç›kart›l- madan sistoskopi ile mesane olas› travma aç›s›ndan de¤erlendirildi. Vajen mukozas› sütüre edilerek ve foley mesane sondas› tak›larak iflleme son verildi.
Hastalar›n sondas› operasyondan 3 saat ile 3 gün içerisinde çekildi. ‹lk miksiyon sonras› reziüel idrar›
100 cc alt›nda olanlar operasyonun ertesi günü taburcu edildi, di¤er hastalar yeniden kateterize edildi.
TOT operasyonu
Bütün operasyonlar intravenöz veya intratrakeal genel anestezi alt›nda yap›ld›. Dorsal litotomi pozisyonunda üretran›n 1,5 cm alt›ndan vajen ön duvar›
2 cm sagittal insize edildi ve paraüretral alanlar keskin ve künt diseksiyonla ayr›larak ischiopubik kemi¤e parmakla ulafl›ld›. Klitoris hizas›ndan geçen çizgi üzerinde ischiopubik ramusun 1 cm lateralinde kalacak flekilde cilt insize edilerek özel e¤imli trokorlarla sentetik bant üretra alt›ndan obturator foramenin mediyal k›sm›na yak›n geçecek flekilde (içten d›fla) yerlefltirildi. ‹fllem esnas›nda sistoskopi uygulanmad›.
Vagen mukozas› sütüre edildi ve foley mesane sondas›
tak›larak iflleme son verildi. Mesane sondas› baz›
olgularda ertesi gün di¤erlerinde postoperatif üçüncü saatte ç›kart›ld›. ‹lk miksiyon sonras› rezidüel idrar›
100 cc alt›nda olanlar operasyonun ertesi günü taburcu edildi, di¤er hastalar yeniden kateterize edildi.
Hastalar operasyondan 1.5 ay sonra kontrole ça¤r›ld›. Kontroller s›ras›nda hastalara ürodinamik inceleme yap›ld›, yaflam kalitesi anketi uyguland› ve hastalar›n subjektif olarak durumlar›n› de¤erlendirmeleri istendi. Ayn› zamanda k›sa ve uzun dönemde geliflen komplikasyonlar da de¤erlendirildi.
Operasyon baflar›s›n›n de¤erlendirilmesi:
Gruplar›n istatistiksel karfl›laflt›r›lmas› için Kruskal - Wallis varyans analiz metodu kullan›lm›fl olup verilerin ileri istatistiksel de¤erlendirilmesi için Mann- Whitney U testi uygulanm›flt›r. P<0.05 de¤erinde farkl›l›k, istatistiksel olarak anlaml› kabul edilmifl- tir.
BULGULAR
Otuz iki hasta rastgele iki ameliyat grubuna yerlefltirildi. Bunlardan 17 hastaya TOT, 15 hastaya TVT ameliyat› uyguland›. Tüm hastalar genel anestezi alt›nda opere edildi ve ameliyat sonras› 1,5 ayda kontrollerine ça¤r›ld›lar. ‹ki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda yafl, vücut kitle indeksi (BMI), parite, menapoz durumu, hormon replasman tedavisi al›m›, ilaç kullan›m›, sigara kullan›m›, geçirilmifl jinekolojik operasyon öyküsü, inkontinans süresi, günlük inkontinans epizod say›s›, hastalar›n flikayetlerinin preoperatif subjektif de¤erlen- dirilmesi, prolapsus varl›¤›, preoperatif Q-max. de¤eri, valsalve leak point pressure (VLPP) de¤eri, rezidü idrar miktar›, I-QoL anket sonuçlar›n›n de¤erleri aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmad›
(Tablo I). Bütün hastalarda preoperatif öksürük-stres testi pozitif saptand› ve intrinsik sfinkter yetmezli¤ine rastlanmad›.
Operasyon süresi TOT grubunda (ortalama 13.5 dk.) TVT grubuna göre (ortalama 18.3 dk. p< 0.005) istatistiksel olarak anlaml› daha k›sa oldu¤u saptand›.
‹ntraoperatif komplikasyon TOT grubunda görülmezken, TVT grubunda bir hastada mesane duvar yaralanmas›
TOT (n=17) TVT (n=15) P
Yafl 48.7 48 0.612
BK‹* (kg/m2) 27.3 28.6 0.289
Parite 3 2 0.229
Menapoz durumu 9 (%53) 7 (%47) 0.426
HRT** 2/9 (%22) 1/7 (%14) 0.635
Kulland›¤› ilaçlar 5 (%30) 9 (%60) 0.055
Sigara 8 (%47) 6 (%40) 0.699
Geçirilmifl antiinkontinans ve jinekolojik cerrahi 3 (%18) 3 (%20) 0.140
Preoperatif klinik parametreler
‹nkontinans süresi (y›l) 5.3 6.6 0.460
Noktüri 5 (%30) 9 (%60) 0.035
‹fleme zorlu¤u 0 0
Prolapsus 3 (%18) 5 (%33) 0.322
Öksürük-stres test 17 (%100) 15 (%100)
Preoperatif yaflam kalitesi de¤erlendirilmesi
‹nkontinansın subjektif de¤er (/10) 7.3 7.6 0.583
Davran›fl s›n›rlama 19 17.3 0.464
Psikolojik etki 28 27 0.863
Sosyal yaflam› s›n›rlama 12 11 0.472
Preoperatif ürodinamik parametreler
Preoperatif Q max (ml/sn) 21 22.4 0.468
Preoperatif VLLP*** (cm H2O) 91 93 0.840
‹SY (VLPP***<30cmH2O) 0 0
Rezidü idrar (cc) 0 2.4 0.392
Tablo I: Hastalar›n demografik özellikleri, preoperatif klinik ve ürodinamik parametreler ve yaflam kalitesi de¤erlendirilmesi.
*Boy kitle indeksi, **Hormon replasman tedavisi, *** valsalve leak point pressure.
Objektif olarak: - baflar›l› Subjektif olarak: - çok memnun
- baflar›s›z - memnun
- memnun de¤il
ve bir hastada da sa¤ ingüinal bölgede cilt alt› hematom geliflti (%13 p<0.05). Erken postoperatif dönemde TOT grubunda komplikasyon görülmezken, TVT grubunda üç hastada glob vezikale geliflti (%20).
Mesane yaralanmas›, primer onar›m ve idrar sondas›n›n 8 gün tutulmas› ile yönetildi, cilt alt› hematomda büyüme olmad› ve transfüzyon ihtiyac› oluflmad›. Glob vezikale geliflen hastalar›n birinde bir kere, di¤er ikisinde ise ikifler kez rekateterizasyon ihtiyac› oldu.
Hastalar preoperatif kan kayb› aç›s›nda de¤erlendirildi (ameliyat masas›n›n alt›na yerlefltirilen kovaya dökülen kan miktar› ölçülerek) ve 150 cc aflan kan kayb›
saptanmad›. TVT grubunda tek bir hastada postoperatif geliflen hematom klinik olarak de¤erlendirildi ve kendini s›n›rlad›¤›ndan ek giriflim veya transfüzyon ihtiyac›
olmad›.
Komplikasyon geliflen olgular d›flland›¤›nda hastanede kal›fl süreleri ortalama 2 gündür ve iki grup aras›nda anlaml› bir fark saptanmad›. Mesane yaralanmas› olan hasta 13 gün, glob vezikale geliflen hastalardan biri 7 gün, di¤eri de 5 gün hastanede takip edildi. Tablo II’de her iki gruptaki hastalar›n operasyon ve hastanede kal›fl süreleri, idrar sondas› kal›fl süreleri, rekateterizasyon gereksinimleri, operatif ve postoperatif komplikasyonlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Tablo II: Operasyon süreleri, hastanede kal›fl süreleri, operatif ve postoperatif komplikasyonlar›n karfl›laflt›r›lmas›.
Her iki gruptaki hastalar›n tamam› postoperatif 1,5 ayl›k kontrolüne gelmifltir. Tablo III’te her iki grubun postoperatif öksürük-stres test sonuçlar›, ultrasonografi ile ölçülen rezidü idrar miktarlar›, flikayetlerinin subjektif de¤erlendirilmesi, yaflam kalitesini de¤erlendiren anketin sonuçlar› karfl›laflt›r›l- m›flt›r. Gruplar aras›nda baflar› oranlar›nda önemli fark saptanmam›flt›r. Objektif iyileflme negatif öksürük- stres test olarak tan›mlanm›fl ve TVT grubunda (13/15
%86.7), TOT grubuyla 14/17 (%82.3, p=0.477 ) benzer
olarak bulunmufltur. Subjektif iyileflme, hastalar›n yaflam kalitesi anket sonuçlar› ve flikayetlerinin kendilerine verdi¤i rahats›zl›¤› puanlamalar› istenerek de¤erlendirilmifl ve her iki grupta benzer oldu¤u saptanm›flt›r. TVT grubunda 15 hastadan 13’ünde iyileflme saptan›rken (%86.7), 2 hastada de¤ifliklik olmad›, TOT grubunda ise 17 hastadan 15’inde iyileflme saptan›rken (%88.2), 2 hastada de¤ifliklik olmad›
(p=0.367). I-QoL anket sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmad›. Davran›fllar› s›n›rlama puanlar› de¤erlen- dirildi¤inde TVT grubundaki bir hasta hariç tüm hastalarda puanlar artm›fl (p=0.198), psikolojik etki puanlar› de¤erlendirildi¤inde her grupta ikifler hasta hariç puanlar artm›fl (p=0.282), sosyal yaflam›
s›n›rland›rma puanlar› de¤erlendirildi¤inde TVT grubundaki bir hasta hariç tüm hastalarda puanlar›n artm›fl (p=0.295) oldu¤u görüldü.
Tablo III: Hastalar›n objektif ve subjektif iyileflme oranlar› ve yaflam kalitesindeki de¤iflikliklerin karfl›laflt›r›lmas›.
Uzun dönemde geliflen komplikasyonlar ele al›nd›¤›nda TOT grubunda, bir hastada de-novo urge inkontinans geliflti, TVT grubunda, üç hastada de-novo urge inkontinans geliflti ve bir hastada oluflmufl cilt alt›hematomu organize flekilde sebat etti. De-novo urge saptanan hastalara medikal tedavi verildi (trospium chloride 2∼1 PO). Postoperatif 1,5 ayl›k kontrollerinde TVT grubundaki hastalar›n rezidü idrarlar› (ortalama 25 cc) TOT grubuna (ortalama 3 cc, p<0.05) göre istatistiksel olarak anlaml› ölçüde fazla bulundu.
TOT (n=17) TVT (n=15) P Operasyon süresi (dk) 13.5 ± 2.1 18.3 ± 4.3 0.001 Hastanede kal›fl süresi (gün) 2.2 ± 1.4 3.3 ± 3.2 0.185
Operatif komplikasyon 0 0.3 ± 0.4 0.008
Mesane yaralanmas› 0 1 (%6.7)
Hematom 0 1 (%6.7)
‹drar sondas› kal›fl süresi (st) 8.9 27.5 0.153
Rekateterizasyon 0.06 0.2 0.242
Postoperatif komplikasyon 0.08 0.42 0.036 De-novo urge inkontinans 1 (%16) 3 (%20)
TOT TVT P
(n=17) (n=15) Objektif iyileflme oran›
Öksürük-stres test(-) 14 (%82) 13 (%86.6) 0.477
Rezidü idrar 3.2 25.8 0.017
Q max(ml/sn) 17.4 18 0.532
Subjektif iyileflme oran›
‹nkontinans›n sub. de¤er.( /10) 2 2.8 0.367
Çok memnun 14 (%82) 11 (%73)
Memnun 1 (%6) 2 (%14)
Memnun de¤il 2 (%12) 2 (%14)
Davran›fllar› s›n›rlama 35 32 0.198
Psikolojik etki 41.4 38.8 0.282
Sosyal yaflam› s›n›rlama 22.2 20.3 0.295
TARTIfiMA
Kad›nlarda SÜ‹’›n cerrahi tedavisinde literatürde bildirilmifl yöntemlerin hiç birisinin tam kür sa¤lamad›¤›
ve komplikasyonsuz olmad›¤›n› görmekteyiz(12,13). Randomize prospektif klinik çal›flmalarda TVT iflleminin aç›k kolposuspansiyon kadar baflar›l› oldu¤u, hatta laparoskopik mesh kolposuspansiyonundan daha baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir(12,13). Ayr›ca TVT operasyonunun kolposuspansiyona k›yasla daha az postoperatif komplikasyona neden oldu¤u bildirilmifltir
(12). Ancak TVT esnas›nda retropubik alandaki giriflimin körlemesine olmas›ndan kaynaklanan daha ciddi komplikasyonlar›n bildirilmesi, cerrahlar›
subüretral slingin yerlefltirilmesinde alternatif yollar aramalar›na sevk etmifltir.
Bu ba¤lamda yeni bir teknik olan TOT iflleminin daha güvenli oldu¤u yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir.
Kanama, özellikle Retzius alan›n›n geçildi¤i olgularda problem oluflturmaktad›r(14). Obturator yaklafl›mda band›n daha horizontal yerleflimi ço¤u olguda dislokasyondan koruyucu olarak gözükmektedir.
Trokarlar›n heliks fleklinde olmas› yanl›fl yöne gidilerek obturator sinir ve damarlar›n yaralanmas›n› engellemek- tedir.
Parauretral ve paravaginal defektlerin de beraberin- de bulundu¤u olgularda retropubik yolun transobturator yola üstün olabilece¤i bildirilse de, özellikle genifl defektler söz konusu oldu¤unda, tek bafl›na suburetral sling yerlefltirilmesinin uretral k›vr›lmaya neden olabilece¤i bildirilmifltir(15). Bu olgularda daha kompleks operasyonlara ihtiyaç vard›r. Perioperatif komplikasyonlar› ele ald›¤›m›zda mesane perforasyon- lar›, endopelvik fasyan›n levator ani kas›n›n arkus tendineusu seviyesindeki fiksasyon defektine ba¤l›
geliflebilmektedir. Bu defekt mesane taban›n›n lateral k›s›mlar›na paravaginal alana girme f›rsat› vermektedir ve trokar geçifli esnas›nda bu noktada mesane taban›n›
perfore edebilmektedir. Böyle durumlarda trokar›n geri çekilmesi ve idrar sondas›n›n 24 saat tutulmas›
yeterli olacakt›r. Rutin uygulamada önerilmese de paravaginal defekti oldu¤u bilinen zor olgularda TOT operasyonu s›ras›nda sistoskopi yap›lmas› önerilmek- tedir(16). Mesane yaralanmalar› daha çok geçirilmifl inkontinans cerrahisi sonras› retropubik uygulamalar s›ras›nda oluflmaktad›r. Çal›flmam›zda TVT grubundaki bir hastada mesane yaralanmas› olmufltur (%6.7) ve bu literatür ile korelasyon göstermektedir (%6-15)
(17-20). Bununla birlikte mesane perforasyonlar›n›n retropubik uygulamalarda ö¤renme e¤risi ile ilgisi olmad›¤› bildirilmektedir(16).
Baz› çal›flmalarda bildirilen vagenin lateral sulkus hizas›nda perforasyonu yapt›¤›m›z çal›flmada görülmedi. Görülmeme nedeni muhtemelen cerrahinin uygulama fleklinden olabilir. Çal›flmam›zda operasyon- lar içten d›fla trokar geçirme yöntemi ile uygulanm›flt›r.
Literatürde bildirilen vagenin lateral sulkus perforasyon- lar› genellikle d›fltan içe trokar geçirme tekni¤inde görüldü¤ü bildirilmifltir.
Her iki grupta hasta say›s›n›n azl›¤›ndan dolay›
major komplikasyonlar›n görülmesi ve analiz edilmesi çal›flmam›zda mümkün olmam›flt›r. Ancak literatürde TVT operasyonlar› esnas›nda oluflmufl ve ölümcül seyreden barsak ve retroperitoneal büyük damar yaralanmalar› bildirilmifltir(21,22). TOT operasyonlar›nda görülen komplikasyonlar TVT operasyonlar›nda görülenlerden daha az ciddi yaralanmalard›r. Genellikle TOT operasyonlar›nda görülen hemorajiler uretrova- ginal disseksiyon s›ras›nda venöz pleksuslar›n yaralan- mas›ndan kaynaklanmaktad›r. Çal›flmam›zda ek giriflim gerektirecek kanama izlenmemifltir. Ayr›ca Retzius alan›nda ve perinede hematom oluflumuna da rastlanma- m›flt›r.
Literatürde TVT operasyonlar›n›n TOT operasyon- lar›ndan daha k›sa sürdü¤ü bildirilse de (26), TOT operasyonlar›n›n daha k›sa sürdü¤ünü bildiren çal›flma- larda vard›r(16,23-25). Çal›flmam›zda TVT operasyon- unun daha uzun sürdü¤ü görülmekte ve buna özellikle sistoskopi yap›lma gereklili¤i neden olmaktad›r. Ayr›ca sistoskopi maliyeti de artt›rmaktad›r. Operasyonlar›n fonksiyonel baflar›lar› de¤erlendirildi¤inde her iki grubunda baflar› oranlar› yüksek bulunmufltur. Çal›fl- mam›zdaki objektif baflar› oranlar› TOT operasyonunda
%82.3, TVT operasyonunda ise %86.7 olarak bulunmufl ve literatürde bildirilen oranlara benzerlik göstermek- tedir(25,26,28,29).
Çal›flmam›zda, erken postoperatif dönemde, TOT uygulanm›fl hastalarda TVT uygulananlara oranla daha az mesane ç›k›m obstrüksiyon bulgular› saptand›¤› ve daha az rekateterizasyon gerekti¤i gösterilmifltir. Benzer sonuçlar Ansquer ve ark. ile Grise ve ark. taraf›ndan yap›lan çal›flmalarda da elde edilmifltir(30,31). TOT yap›lan hastalardan birinde 2 defa rekateterizasyon gerekmifl olmas›na karfl›l›k (%5.8), TVT grubunda 3 hastada glob vezikale geliflmifltir (%20), bu hastalar ortalama 1-2 rekateterizasyon sonras› düzelmifltir. TOT
operasyonlar›nda band›n daha horizontal yerleflimi, retropubik bant yerlefltirilmesine oranla daha az obstrüksiyonla ilgili olsa da, obstrüksiyona as›l nedenin cerrahi sonras› a¤r› ve ödem oldu¤u düflünülmektedir.
Obstrüksiyon bulgular› 1 hafta içerisinde düzelmez ise ek giriflim (band›n gevfletilmesi) planlanmas› uygun olacakt›r. Çal›flmam›zda uzun dönemde bant gevfletilmesi veya kesilmesini gerektiren obstrüktif bulguya rastlanmam›flt›r.
Çal›flmam›zda TOT grubunda bir hastada (%5.8), TVT grubunda 3 hastada de-novo urge inkontinans geliflmifltir. Bu oran TOT için Grise ve ark.’n›n çal›flmas›nda verilen orandan (10.9) daha düflüktür (31). TVT için ise Groutz ve ark.’n›n çal›flmalar›ndaki orandan (%8) daha yüksektir(32).
Çal›flmam›zda preoperatif ve erken postoperatif komplikasyonlar TOT grubunda görülmemesine ra¤men, TVT grubundan bir hastada mesane yaralanmas› olmufltur (%5.8). Bu oran daha fazla hasta içeren serilerdeki sonuçlarla benzerdir(29). Ancak TVT ile ilgili literatürde bildirilmifl barsak, büyük damar, sinir ve uretra yaralanmalar› gibi komplikasyonlar çal›flmam›zda görülmemifltir(33,34). Yaln›z TVT grubunda ki bir hastada sa¤ trokar›n ç›k›fl bölgesinde kendini s›n›rland›ran hematom geliflmifltir (%5.8).
Bununla birlikte literatürde bildirilen inguinal apse, enfekte hematom, vaginal erezyon, nekrotizan fasit ve perineal sellülit gibi enfeksiyöz komplikasyonlara çal›fl- mam›zda rastlanmam›flt›r(35-40).
Çal›flmam›zda, TOT ve TVT ameliyatlar›n›n baflar›
oranlar›n›n benzer oldu¤u ve komplikasyonlar›n TOT grubunda daha az oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak hem çal›flmam›zdaki hasta say›s›n›n azl›¤› hem de takip süresinin k›sa olmas›ndan dolay› kesin sonuç elde etmek için daha uzun takip süresi olan ve daha fazla olgu içeren genifl serili çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Flisser AJ, Blaivas JG. Evaluating Incontinence in Women.
Urol Clin N Am 2002; 29; 515- 26.
2. Abrams P, Cardozo L, Fail M, Griffiths D, Roiser P, Ulmsten U, Kerrebroeck P, Victor A, Wen A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:Report from the standardisation sub-committe of the international Continence Society. Neurourology and Urodynamics 2002; 21: 167- 78.
3. Maral I, Ozkardefller H, Peskircioglu L, Bumin MA: prevalence
of stres urinaryincontinence in both sexes at or after 15 years:
a cross-sectional study. J Urol. 2001; 165(2): 408- 12.
4. Demirci F,Özden S, Yücel N, Yatl› S, Demirci E. Türkiyede menapozdaki kad›nlarda üriner inkontinans prevalans›. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1999; 2: 138- 42.
5. Tanagho EA. Uriner Enkontinans. Smith Genel Üroloji (Emil A. Tanagho EA, McAninch JW, çeviri editörü: Kazanc› G.) onalt›nc› bask›, Nobel t›p kitaplar› ‹stanbul 2004; 28: 473- 91.
6. Özkürkçügil C. Stres inkontinansta Ürodinamik ‹ncelemenin Yeri. TÜYK S›nav› Haz›rl›k Kursu Ders Notlar› (Ander H, Tekgül S) Uluda¤ 2004; 445.
7. Chaikin DC, Rosental J, Blaivas JG. Pubovaginal Fascial Sling for All Types of Stres Urinary Incontinence. Long term analysis.
J Urol 1998; 160: 1312- 6.
8. Raz S, Stothers L, Chopra A. Vaginal Reconstructive Surgery for Incontinence and Prolapse. In Campell’s Urology (Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ) Seventh edition.
Philadelphia, Saunders. 1998; 1: 1059- 94.
9. Miller EA, Amundsen CL, Toh KL, Flynn BJ, Webster GD.
Preoperative Urodynamic Evaluation may Predict Voiding Dysfunction in Women Undergoing Pubovaginal Sling. J Urol 2003; 169: 2234- 7.
10. Bushnell DM, Martin M, Patrick DL: Quality of life of women with urinary incontinence: cross-cultural performance of 15 languance version of the I-QoL. Qoal Life Res. 2005; 14(8):
1901- 13.
11. Cam C, Sakalli M, Ay P, Cam M, Karateke A. Validation of the short forms of the incontienece impact questionnaire (IIQ- 7) and the urogenital distress inventory (UDI-6) in a Turkish population. Neurourol Urodyn 2007; 26: 129- 33.
12. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspansion for primary urodynamic stres incontinance:
two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 324- 31.
13. Valpas A, Kivela’’ A, Penttinen J, Kujansus E, Harala M, Nilsson CG. Tension-free vaginal tape and laparoskopic mesh colposus- pension for stres urinary incontinence. Obste Gynecol 2004;
104: 42- 9.
14. Whiteside JL, Walters MD. Anatomy of the obturator region:
relation to a transobturator sling. Int Urogynecol J 2004; 15:
223- 6.
15. Perti E. Komplikationen mit spannungfreien Vaginalschlingen.
Gyna’’kol Prax 2005; 29: 7- 15.
16. Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling sysstem fort he cure of female genuine stres urinaryincontinance. Eur Urol 2005; 48: 799- 804.
17. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F et al. Tension free vaginal
tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women. Int Urogynecol J 2001; 12: S24- 27.
18. Moran P, Ward K, Johnson D, Smirni W, Hilton P, Bibby J Tension-free vaginal tape for primary genuine stres incontinence:
a two center follow-up study. BJU Int 2000; 86: 39- 42.
19. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of urinary stres incontinence. Int Urogynecol J 1998; 9: 210- 3.
20. Wang AC, lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to urinary stres incontinence in women. J Reprod Med 1998; 43; 429- 34.
21. Vierhout ME severe hemorrhage complicating tension free vaginal tape (TVT): a case report. Int Urogynecol J 2001; 12:
139- 40.
22. Zilbert A, Farrell S. External iliac artery laceration during tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J 2001;
12: 141- 3.
23. Falkert A., Seelbach-Gobel B.: TVT versus TOT for surgical treatment of female stres urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 96(1): 40- 1.
24. deTayrac R, Deffieux S, Chauveaud-Lambling A, Clavanese- Benamour L, Fernandez H. Aprospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tap efor surgical treatment of stres urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 602- 8.
25. Liapis A. Bakas P. Giner M. Creatas G. Tension free vaginal tape versus tension free vaginal tape obturator in women with stres urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest. 2006; 62(3):
160- 4.
26. Laurikainen E., Valpas A. Kivela A.: Retropubic compare with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2007; 109(1): 4- 11.
27. P. Costaa, P. Griseb, S. Droupyc, F. Monneinsd, C. Assenmachere, P.Ballangerf, J.F. Hermieug, V. Delmags, L. Boccon-Gibodg, C. Ortunoh Surgical Treatment of Female Stres Urinary Incontinence with aTrans-Obturator-Tape (T.O.T.1) Uratape1:ShortTerm Results of a PprospectiveMulticentric Study European Urology Vol.46 July 2004 pp.102- 7.
28. Delorme E. Droupy S. TayracR. Delmas V. [transobturator tape (Uratape). A new minimally invasive method in the treatment of urinary incontinence in women] prog Urol. 2003;13(4):
656- 9.
29. Armin Fischer, Thomas Fink, Stefan Zachmann, Ulrike
Eickenbusch: Comparison of Retropubic and Outside-In Trasnobturator Sling Systems fort he Cure of Female Genuine Stres Urinary Incontinence European Urology 2005; 48: 799- 804.
30. Ansquer Y, Marcollet A, Yazbeck C, et al: the suburethral sling for female stres urinary incontinence: retropubic or transobturator approch. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;
11: 353- 8.
31. Grise P, Droupy S, Saussine C, Ballanger P, Monneins F, Hermieu JF, Serment G, Costa P. Transobturator tape sling for female stres incontinence with polypropylene tape and outside-in procedure:prospective study with 1 year of minimal follow-up and review of transobturator tape sling. Urology.
2006; 68(4): 759- 63.
32. Groutz A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Tension- free vaginal tape (TVT) fort he treatment of occult stres urinary incontinence in women undergoing prolaps repair: a prospective study of 100 consecutive cases. Neuroupol Urodyn. 2004;
23(7): 632- 5.
33. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, et al: Tension free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stres incontinence:
3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 105: 49- 58.
34. Peyrat L, Bourin JM, Bruyere F, et al: ‹ntestinal perforation as a complication of tension free vaginal tape procedure for incontinence. Eur Urol 2001; 39: 709- 15.
35. Domingo S, Alama P, Ruiz N, et al: Diagnosis, management and prognosis of vaginal erosion after transobturator suburethral tape procedure using a nonwomen thermally bonded polypropylen mesh. J Urol 2005; 173: 1627- 30.
36. Cindolo L, Salzano L, Rota G, et al: Tension-free transobturator approch for female stres urinary incontinence, Minerva Urol Nefrol 2004; 56: 89- 98.
37. Caquant F, Collinet P, Deruelle P, et al: Perineal cellulitis following transobturator suburethral tape Uratape. Eur Urol 2005; 47: 108- 10.
38. Hammad FT, Kennedy-Smith A, and Robinson RG: Erosions and urinary retention following polypropylene synthetic sling.
Eur Urol 2005; 47: 641- 7.
39. Neuman M: Infected hematoma following tension free vaginal tape implantation. J Urol 2002; 168: 2549.
40. Johnson DW, Elhajj M, O’Brien-Best E, et al: Necrotizing fasciitis after tension free vaginal tape (TVT) placement. Int Urogynecol J 2003; 14: 291- 3.
