STRES ÜR‹NER ‹NKONT‹NANS TEDAV‹S‹NDE TVT (Tension-Free Vaginal Tape) UYGULANAN HASTALARIN HAYAT KAL‹TES‹ TESTLER‹ ‹LE
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Özgür ÖZYÜNCÜ, Tekin DURUKAN
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara
Amaç: Stres üriner inkontinans›n tedavisinde TVT (Tension-free vaginal tape) operasyonu uygulanan hastalar›n preoperatif ve postoperatif hayat kalitesi testleri ile de¤erlendirilmesi.
Planlama: TVT uygulanacak hastalar›n hikayesi al›nd›ktan sonra, fizik muayenesi, intraoperatif komplikasyonlar›, operasyon süreleri ve postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. Hastalara preoperatif dönemde bayanlarda Uriner
‹nkontinans Soru Formu doldurularak stres inkontinans, urge inkontinans ve mikst inkontinans alanlar›na düflenlere ayr› ayr› IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire-7) ve UDI-6 (Urogenital Distress Inventory-6) hayat kalitesi testleri sonuçlar›n›n preoperatif, postoperatif 6. hafta ve 6. ayda karfl›laflt›r›lmas› planland›.
Ortam: Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Poliklini¤i, Ankara
Hastalar: Stress üriner inkontinans tan›s› ile TVT uygulanan 94 kad›n hasta
Giriflim: Stress üriner inkontinans tan›s› ile 94 kad›n hastaya TVT prosedürü uyguland› ve bu hastalar ile preoperatif, postoperatif 6. hafta ve 6. ayda tekrar görüflülerek UDI-6 ve IIQ-7 testleri uyguland›.
Sonuç: Hastalar›n ortalama yafl› 46,8’di. 94 hastan›n 8’ine sadece TVT prosedürü uygulan›rken, 27 hastaya beraberinde ön arka onar›m, 57 hastaya vajinal histerektomi ile BSO/USO ve 2 hastaya Manchester operasyonu uyguland›. Sadece TVT prosedürü uygulan hastalarda ortalama operasyon süresi 40 dakika ve ortalama hastanede kal›fl süresi 69 saat idi. En s›k gözlenen intraoperatif komplikasyon %15,9 ile mesane penetrasyonuydu. Bayanlarda üriner inkontinans skoruna göre s›n›fland›r›ld›¤›nda hastalar›n %36,2’si stres inkontinans, %57,4’ü mikst inkontinans ve % 6,4’ü urge inkontinans grubundayd›. Bu gruplarda TVT prosedürünü baflar› oranlar› ise s›ras›ya %100, %88.89 ve %66.67 olarak hesapland›. Hastalar›n preoperatif IIQ-7 ve UDI-6 skorlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml›
düflüfl gözlendi.
Yorum: Hastalar›n tamamiyle subjektif yöntemlere ba¤l› kal›narak s›n›fland›r›mas› ve buna göre tedavi edilmesiyle, objektif yöntemlerle karfl›laflt›r›labilir düzeyde baflar› oranlar› elde edilmifltir. Bu iki hayat kalitesi testi kullan›ld›¤›
zaman ise TVT prosedürünün hastalar›n hayat kalitelerini anlam› olarak artt›rd›¤› gözlenmifltir.
Anahtar kelimeler: hayat kalitesi testleri, stres inkontinans, tension free vaginal tape,
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2008; Cilt: 6 Say›: 1 Sayfa: 48- 57
SUMMARY
ASSESMENT OF PATIENTS TREATED WITH TENSION FREE VAGINAL TAPE (TVT) FOR STRES URINARY INCONTINENCE WITH QUALITY OF LIFE TESTS
Objective: The aim of this study is to classify the patients with “Urinary incontinence score for females” test and than evaluation of the patients with quality of life tests before and after TVT procedure.
Design: The history, physical examination, intraoperative complications, operation time and postoperative complications
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Özgür Özyüncü. Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Sihhiye, Ankara Tel.:(0532) 585 02 53
e-posta:ozyuncu@hacettepe.edu.tr
Al›nd›¤› tarih: 26.12.2008, revizyon sonras› al›nma: 26.12.2008, kabul tarihi: 05.01.2009
G‹R‹fi
Perimenopozal ve postmenopozal kad›nlar geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde nüfus piramidinin büyük bir k›sm›n› oluflturmaktad›r. Hayat›n bu dönemlerindeki kad›nlarda hiç az›msanmayacak kadar fazla say›da alt üriner sistem flikâyetleri vard›r ve bunun da büyük bir k›sm› stres inkontinanst›r. Kad›nlar, utanma, çekinme veya bu durumun normal bir olaym›fl gibi alg›lamas›ndan dolay› flikâyetlerini dile getirmemekte ve dolay›s›yla profesyonel yard›m veya tedavi alamamaktad›r. Günümüzde stres inkontinans ve di¤er alt üriner sistem yak›nmalar› çok yüksek baflar›
oranlar›yla tedavi edilmektedirler.
Üriner inkontinans, kad›n›n istem d›fl› idrar kaç›rmas› olay›d›r. Bu medikal, sosyal ve hijyenik bir problemdir. Bu klinik patoloji sadece alt üriner sistemin izole bir bozuklu¤u de¤il, birçok nedenle ortaya ç›kabilen, karmafl›k ve multifaktöryel bir durumdur.
Uluslararas› Kontinans Derne¤i ise stres inkontinans semptomunun tan›m›n› fizik aktivite gibi kar›n içi bas›nc›n›n artt›¤› durumlarda istem d›fl› idrar kaç›rma olay› olarak belirtmifltir(1,2).
Stres inkontinans›n tedavisine yönelik olarak ilk cerrahi Kelly ve Dumm taraf›ndan 16 hastan›n vajinal plikasyon ile baflar›l› tedavisinin aç›klanmas› ile
bafllar(3,4). Y›llar içinde stres inkontinans›n tedavisine yönelik olarak neredeyse 200’e yak›n prosedür ortaya ç›km›flt›r. Son y›llarda ise “Tension-free Vaginal Tape (TVT)” ad› verilen bir operasyon s›k olarak uygulan- maya bafllam›flt›r. Araflt›rmalar TVT prosedürünün kolposüspansiyon kadar etkili oldu¤unu göstermifltir (5,6).
Hayat kalitesi ise kiflinin kendinin hissetti¤i fiziksel, fizyolojik ve sosyal iyilik halinin gösteren, kiflisel ve kültürel farkl›l›klara göre de¤iflebilen, özet bir kavramd›r(7). Baz› yazarlar kiflinin hayat kalitesinin, o kiflinin hastal›¤› veya fiziksel problemi kadar önemli oldu¤unu belirtmifltir(8). Objektif testlerin hastalar›n postoperatif durumlar›n› de¤erlendirmede önemi büyüktür; fakat hayat kalitesi anketleri gibi subjektif testler uygulanan tedavinin hastan›n hayat kalitesini ne kadar gelifltirdi¤ini göstermesi aç›s›ndan oldukça önemlidir(9). Tarihsel olarak yap›lan tedavinin sonuçlar›n›n de¤erledirilmesi için birçok yöntem gelifltirilmifltir. ‹lk bafllarda bu sadece “iyileflti”,
“düzeldi” veya “kötüleflti” gibi oldukça kaba ve yetersiz de¤erlendirmeler kullan›l›rken daha detayl›
de¤erlendirmeler için Wyman ve ark., ard›ndan Shumaker ve ark. hayat kalitesi ve semptom indekslerini birlefltirerek “Incontinence Impact Questionnairre (IIQ)” ve “Urogenital Distres Inventory (UDI)”’yi of patients were recorded. At the preoperative period “Urinary incontinence score for females” test were performed to all patients. To the patients in the stress, urge and mixed incontinence groups, UDI-6 (Urogenital Distress Inventory- 6) and IIQ-7 (Incontinence Impact Questionairre-7) quality of life tests were performed preoperatively , at 6th week and 6th month postoperatively and results were then compared.
Setting: Hacettepe University Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology Patients: 94 patients in which TVT procedure was performed
Interventions: TVT procedure was performed on 94 patients. The UDI-6 (Urogenital Distress Inventory-6) and IIQ- 7 (Incontinence Impact Questionairre-7) quality of life tests were performed preoperatively and postoperatively.
Results: The mean age of the patients were 46,8 years. TVT procedure alone were performed in 8 patients. In addition to TVT, anterior and posterior colporraphy is performed in 27, vaginal hysterectomy and unilateral/bilateral salphingoophorectomy is performed in 57 and manchester operation in 2 of the remaining patients. The most common intraoperative complication was bladder perforation (%15,9). When classified according to urinary incontinence score for females, the percentage of stress, urge and mixed incontinence groups were 36,2- 6,4 and 57,4 respectively and the success rate of TVT in these groups were % 100, % 66,67 and %88,89 respectively. When preoperative and postoperatif IIQ-7 and UDI-6 scores were compared, the difference between scores were found to be statistically significant.
Conclusions: When classification of patients were done with subjective methods instead of objective methods and than treated, a comparable success rates in comparison to objective methods were obtained.
Key words: stress incontinence, tension-free vaginal tape, quality of life
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2008; Vol: 6 Issue: 1 Pages: 48- 57
gelifltirmifllerdir(10,11). IIQ 30 sorudan ve UDI 19 sorudan oluflmaktad›r ve yap›lan çal›flmalarda bu testlerin de¤erlendirmede anlaml› oldu¤u fakat uzun olmas› nedeniyle pratik olmad›¤› belirtilmifltir(10). Daha sonra bu testlerin k›sa flekilleri olan 7 soruluk IIQ-7 ve 6 soruluk UDI-6 y› gelifltirilmifl ve yap›lan çal›flmalarla bu testlerin uzun flekillleri kadar etkili oldu¤u gösterilmifltir(12). Bu testler için en önemli kullan›m flekli hastalar›n hem preoperatif hem de postoperatif dönemde aral›klarla uygulanmas›
fleklindedir. Tan›sal özelli¤ide olan di¤er bir hayat kalitesi testi ise “Bayanlarda Uriner ‹nkontinans Skoru Soru Formu (Female Urinary Incontinence Score Questionnairre)”dur. Bu test ilk olarak 1979 y›l›nda gelifltirilmifl(13) ve 2000 y›l›nda Ishiko ve ark taraf›ndan de¤ifltirilerek Japon populasyonu üzerinde çal›fl›lm›fl ve etkinli¤i gösterilmifltir(14,15). Bu testten elde edilen sonuçlar ile hastalara subjektif olarak stres inkontinans, urge inkontinans ve mikst inkontinans tan›lar›
konulabilmektedir(15). Bu testin stres inkontinans, urge inkontinans›n ve mikst inkontinans için sensitiviteleri s›ras›yla %83.2, %86.2 ve %61 olarak belirtilmifltir(14). Ayr›ca ayn› ekibin yapt›¤› baflka bir çal›flmada, üriner inkontinans›n fliddetinin test sonuçlar› ile belirlene- bilece¤i gösterilmifltir(14).
Bu çal›flman›n amac› ise esas olarak stres inkontinans nedeniyle TVT ve TVT’ye ek prosedürler planlanan hastalarda preoperatif flikayetlerin
“Bayanlarda Üriner ‹nkontinans Skoru Soru Formu”
uygulanarak subjektif bir flekilde hastalar› stres, urge ve mikst inkontinans gruplar›na ay›rmak ve bu gruplarda bulunan hastalar›n UDI-6 ve IIQ-7 testleri skorlar›n›n preoperatif ve postoperatif sonuçlar›n› karfl›laflt›rmakt›r.
Ayr›ca uygulanan prosedürün genel özellikleri irdelenmeye çal›fl›lm›flt›r.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Çal›flma grubu Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
poliklini¤ine stres inkontinans flikayeti ile baflvuran ve operasyon endikasyonu konulup TVT ve TVT’ye ek prosedürler uygulanan 94 hastadan oluflmaktad›r.
Preoperatif dönemde hasta ile görüflülerek, yap›lacak olan operasyon hakk›nda bilgi, yapt›¤›m›z çal›flma ve operasyon hakk›nda özet literatür bilgisi verilerek hastadan izin al›nm›flt›r. Operasyon
endikasyonu konulan hastalardan preoperatif dönemde yafl›, mesle¤i, e¤itim durumu gibi sosyoekonomik düzeyi belirleyen verilerden sonra hasta kilosu ve boyu al›narak vücut kitle indeksi (body mass indeks=BMI) hesaplanm›flt›r. Ayr›ca hastalar›n menstrüel hikayesi al›nm›fl, inkontinans flikayetleri sorgulanm›fl ve aile hikayesi ö¤renilerek baz› demografik bilgiler elde edinilmifltir. Detayl› bir cerrahi ve medikal özgeçmifl ö¤renildikten sonra lokal genitouriner sistem muayenesi yap›lm›fl ve öksürük stres testi yap›larak stres inkontinans objektif olarak gözlenmifltir. Ayr›ca hastalara basit sistometri uygulanarak istemsiz detrusor kontraksiyonlar›n›n olmad›¤› gösterilmifltir. Bayanlar için üriner inkontinans skoru soru formu(Ek 1,2), IIQ- 7 (Ek 3) ve UDI-6 (Ek-4) soru formlar› hasta ile görüflülerek tek kifli taraf›ndan doldurulmufltur.
Hastalara TVT prosedürü Ulmsten ve ark.
taraf›ndan 1995 y›l›nda yay›nlad›klar› flekilde uygulanm›flt›r(16,17). Bu protokolden farkl› olarak ek prosedürler uyguland›¤› zaman , önce ek prosedür uygulanm›fl ve ard›ndan vajen ön duvar› kapat›lmadan önce TVT prosedürü uygulanm›flt›r. Tüm operasyonlar genel anestezi alt›nda uygulanm›fl ve gerilim mesane 300cc doldurulduktan sonra suprapubik bas›nç yap›larak idrar kaça¤›n›n olmad›¤› nokta olarak ayarlanm›flt›r.
Operasyon süresi anestezi indüksiyonu verilmesinden tüm anestezik gazlar›n kesilmesine kadar geçen süre olarak hesaplanm›flt›r. Bu süre içinde olan kanama miktar› operasyon notlar›ndan elde edilmifltir.
Operasyon komplikasyonlar› ve e¤er yap›ld›ysa kan transfüzyonu ve anormal sistoskopi bulgular›
kaydedilmifltir. Hastan›n taburcu olmas›na kadar geçen sürede oluflan tüm komplikasyonlar kaydedilmifl ve mesane kateterizasyon süresi hesaplanm›flt›r.
Operasyondan 6 hafta ve 6 ay sonra postoperatif de¤erlendirme telefon ile yap›lm›flt›r. Burada hastalar›n preoperatif hayat kalitesi testleri sonuçlar› bilinmeden tekrar uygulanm›flt›r. Bu dönemde taburculuk sonras›
üriner obstruksiyon, enfeksiyon, kanama gibi komplikasyonlar sorgulanm›flt›r. Hastalara e¤er inkontinanslar› devam ediyorsa bayanlarda üriner inkontinans skoru soru formu ile beraber IIQ-7 ve UDI-6 tekrar uygulanm›flt›r. E¤er inkontinans devam etmiyorsa hastalara sadece IIQ-7 ve UDI-6 testleri uygulanm›flt›r.
Bayanlarda inkontinans skoru toplam 15 sorudan oluflmaktad›r ve her sorunun cevab›na göre stres skoru(s-s) ve urge skoru(u-s) verilmektedir. Test
sonucunda ise bu puanlar›n ayr› ayr› toplanmas› ile
“u-s” ve “s-s” elde edilmifltir. Bu skorlar›n Ek-2’de gösterilen grafik üzerine yerlefltirilmesi ile hastalar stres, urge ve mikst inkontinans gruplar›na ayr›lm›flt›r.
IIQ-7 (Ek-3) ve UDI-6 (Ek-4) testlerinde ise skorlar Uebersax ve ark taraf›ndan belirtildi¤i flekilde 100 üzerinden de¤erlendirilmifltir. Burada 0 skoru hastan›n hiç rahats›z olmad›¤›n› belirlerken 100 skoru hastan›n bu semptomdan son derece rahats›z oldu¤unu belirtmektedir.
Ek 2: Bayanlarda Üriner ‹nkontinans Skoru Soru Formu uyguland›ktan sonra stres ve urge skorlar›n›n de¤erlendirilmesi için kullan›lan grafik.
Ek 1: Bayanlarda Üriner ‹nkontinans Skoru Soru Formu’nun çal›flmada kullan›lan Türkçe flekli
Stres Skoru Urge skoru
(s-s) (u-s)
1. Ne kadar s›kl›kta idrar kaç›r›yorsunuz?
a. nadiren 1
b. bazen 1
c. hergün gün içinde defalarca 1
d. sürekli 1
2. Ne yaparkan idrar kaç›r›yorsunuz?
a. öksürürken veya hapfl›r›rken 1
b. otururken veya yatarken 1
3. Ne kadar idrar kaç›r›yorsunuz?
a. sadece birkaç damla veya az miktarda 1
b. fazla miktarda 1
4. Gün içerisinde idrara kaç saatte bir gidiyorsunuz?
a. 3-6 saatte bir 3
b. 1-2 saatte bir 2
5. Gece uykudan idrara gitmek için kalk›yormusunuz?
a. nadiren veya gecede bir kez 3
b. gecede birden fazla veya defalarca 3
6. Gece uyurken idrar kaç›rd›¤›n›z oluyor mu?
a. asla 1
b. bazen 1
7. idrar›n›z›n geldi¤ini hissetti¤inizde tutabiliyormusunuz?
a. evet tutabiliyorum 3
b. 10-20 dakika içinde tuvalete gitmezsem tutam›yorum 2
c. tutam›yorum ve kaç›r›yorum 3
8. Tuvalete giderken idrar kaç›rd›¤›n›z oluyor mu?
a. hay›r veya nadiren 3
b. nerdeyse herzaman 3
9. Birden çok idrar›n›z geldi¤ini hissedip tutamay›p kaç›rd›¤›n›z oluyor mu?
a. asla 3
b. bazen, ara ara 3
10. idrar yaparken idrar›n›z› kesip tekrar yapabiliyormusunuz ?
a. evet 1
b. hay›r 2
11. ‹drar›n›z› yapt›ktan sonra tam boflaltamama hissi oluyor mu?
a. hay›r 1
b. evet 1
12. S›k olarak birden idrar›n›z›n geldi¤ini hissedip tuvalete gitme gereksinimi duyuyormusunuz?
a. hay›r asla 3
b. evet 3
c. s›kl›kla 2
13. Çocuk do¤urdunuz mu?
a. evet
b. hay›r 1
14. idrar kaç›rman›z› nas›l de¤erlendiriyorsunuz?
a. “beni bazen rahats›z ediyor” veya “ald›rm›yorum” 1
b. beni oldukça rahats›z ediyor. 1
15. kaç kilosunuz?
a. 65 kg’dan az
b. 65 kg’dan fazla 1
TOPLAM SKOR
19- 26
13- 18
7- 12
0-6
a b c d
E F G
h i j
0-6 7-12 13-18 19-26 Stress
s k o r u
Urge skoru
Bu üç dönemde elde edilen veriler kaydedilerek istatistiksel analizler yap›lmaya çal›fl›lm›flt›r. ‹statistiksel analizler Windows için SPSS 10.0.1 paket program›
kulan›larak yap›lm›flt›r. Preoperatif ve postoperatif skorlar Wilcoxon efllefltirilmifl çift test uygularak karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Her hasta kendi kontrol grubunu oluflturmaktad›r.
Önemlilik de¤eri p<0,05 olarak al›nm›flt›r.
BULGULAR
Toplam 94 hastaya TVT ifllemi uygulanm›fl, tüm hastalara postoperatif 6. hafta ve 6. ayda ulafl›larak de¤erlendirme yap›lm›flt›r.
Hastalar›n genel özellikler Tablo I’de verilmifltir.
TVT prosedürü uygulanan hastalar›n ortalama yafl›n›n 46,8(±9,03) , ortalama gravidas›n›n 4,44(1-13) ve paras›n›n 3,22(1-7) oldu¤u, kifli bafl›na ortalama 3,01 (1-7) vajinal do¤um yapm›fl olduklar› gözlenmifltir.
Hastalar›n hesaplanan Vücut kitle indeksi (BM‹) ortalama 27,8 kg/m2 (±4,16) olarak hesaplanm›flt›r.
Hastalar›n menstruasyon durumlar› sorguland›¤›nda, 94 hastan›n 49’nun (%52,2) premenopozal, 45’nin(%47.88) ise postmenopozal oldu¤u gözlenmifltir.
Hastalar›n üriner inkontinans semptomlar›
sorguland›¤›nda hastalar›n hepsinde semptom olarak stres inkontinans›n oldu¤u, 19’da (%20,2) urge inkontinans semptomlar›, 39’ da (%41,5) ani idrara gitme iste¤i, 37’de (%39,4) idrar s›kl›¤›nda art›fl ve
38’inde (%40,4) nokturi oldu¤u gözlendi. Hastalar›n
%30,85’inde (29/94) tek flikayet stres inkontinans olarak gözlenmifltir. Geriye kalan tüm hastalarda bir veya daha fazla ek flikayet gözlenmifltir. Hastalar›n idrar inkontinans› bafllad›ktan ortalama 46,73 ay (2- 240 ay) sonra tedavi için baflvurduklar› gözlenmifltir.
Hastalar›n %83’ü (78/94) flikayetlerinin baflvuru zaman›na kadar artt›¤›n› belirtmifllerdir. Hastalar›n
%71,3’ü (67/94) idrar kaç›rma nedeniyle sürekli ped kullanmak zorunda kal›rken ortalama günde 2,18 (1- 6) ped kulland›klar›n› belirtmifllerdir (Tablo I).
Hastalar›n soygeçmifli üriner inkontinans aç›s›ndan sorguland›¤›nda hastalar›n %28,7’de (27/94) birinci derece akrabalar›nda ayn› flikayetlerin oldu¤u gözlenmifltir. Hastalar›n t›bbi özgeçmifllerinin incelenmesinde hastalar›n %48.9’da herhangi bir özellik yok iken, hastalar›n %35.1’de kronik konstipasyon ve
%7.4’de bronfliyal ast›m gibi kronik kar›n içi bas›nc›n›
artt›ran durumlara rastlanm›flt›r (Tablo I). Hastalar›n cerrahi özgeçmifllerinde sadece 4 hastaya (%4,2) daha önceden bir antiinkontinans prosedürü uygulanm›flt›r.
Bu prosedürlerin 3’ü Kelly- kennedy plikasyonu iken biri i¤ne süspansiyon prosedürüdür. Daha önce Kelly- kennedy plikasyonu yap›lan 2 hastada uygulanan TVT prosedürü baflar›s›z olarak sonlanm›flt›r.
Sadece TVT operasyonu 8 hastaya (%8.5) uygulan›rken, TVT’ye ek olarak 27 hastaya ön arka onar›m(ÖAO) (%28.7), 51 hastaya (%54.3) vajinal histerektomi(VAH) ve ÖAO, 6 hastaya (%6.4) VAH Ek 3: IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire-7) testinin hastalara uygulanan Türkçe çevirisi
‹drar kaç›rma ve/veya prolapsus hayat›n›z› nas›l etkiliyor? Hiç Hafif Orta fiiddetli
1. Ev ifllerinizi yapman›za mani oluyor mu? 0 1 2 3
2. Yürüme, yüzme veya egzersiz gibi fizik aktivitelerinize engel oluyor mu? 0 1 2 3
3. Sinema konser vs. gibi e¤lence aktivitelerinizi etkiliyor mu? 0 1 2 3
4. Araba veya otobüsle 30 dk’dan fazla yolculuk yapabiliyor musunuz? 0 1 2 3
5. Ev d›fl›nda sosyal aktivitelere kat›labiliyor musunuz? 0 1 2 3
6. Duygu halinizi etkiliyor mu? (daha sinirli, depresif vs.) 0 1 2 3
7. Kendinizi engellenmifl hissediyormusunuz? 0 1 2 3
Ek 4: UDI-6 (Urinary Distress Inventory-6) testinin hastalar uygulanan Türkçe çevirisi
Afla¤›dakiler hiç bafl›n›za geldi mi ve e¤er geliyorsa sizi ne kadar rahats›z ediyor? Hiç Hafif Orta fiiddetli
1. S›k olarak idrara ç›k›yor musunuz? 0 1 2 3
2. Birden tuvaletinizin geldi¤ini hissedip idrar kaç›rd›¤›n›z oluyor mu? 0 1 2 3 3. Fizik aktivite, hapfl›rma veya öksürmeyle birlikte idrar kaç›r›yor musunuz? 0 1 2 3
4. ‹drar kaça¤› az miktarda m›?(damlalar) 0 1 2 3
5. Mesanenizi tamamen boflaltmada zorluk çekiyor musunuz? 0 1 2 3
6. Kas›klar›n›zda veya genital bölgede a¤r› veya rahats›zl›k hissi oluyor mu? 0 1 2 3
ile birlikte bilateral/unilateral salpigooforektomi ve 2 hastaya (%2.1) Manchester operasyonu uygulanm›flt›r.
Uygulanan prosedürler, operasyon süreleri, hastanede yat›fl süreleri ve kanama miktarlar› Tablo II’de verilmifltir.
Operasyon s›ras›nda veya sonras›nda hiçbir hastaya kan transfüzyonu ihtiyac› olmam›flt›r. Operasyon çeflitlerine göre komplikasyon oranlar› ise Tablo III’de verilmifltir.
Mesane penetrasyonu 15 olguda, kanama 6 olguda, üriner enfeksiyonu ise 5 olguda gözlenmifltir.
Hastalar›n Bayanlarda Üriner ‹nkontinans Skoru Anketi kullan›lmadan preoperatif, erken postoperatif ve geç postoperatif IIQ-7 ve UDI-6 skorlar› karfl›laflt›r›l- d›¤›nda her iki test için de, preoperatif dönem ile erken postoperatif dönem skorlar› geç postoperatif dönem aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› olarak bulunmufltur (p<0.05)(Tablo IV).
Hastalara preoperatif dönemde yap›lan bayanlarda üriner inkontinans skoru testi sonuçlar›na göre stres inkontinans alan›na 34 kifli (%36,2), urge inkontinans alan›na 6 kifli(%6,4) ve mikst inkontinans alan›na 54 kifli (%57,4) düflmüfltür. Bu alanlara düflen hastalarda preoperatif, erken postoperatif ve geç postoperatif dönemde UDI-6 ve IIQ-7 skorlar›n›n ortalamalar› Tablo V’de gösterilmifltir. Stres inkontinans, urge inkontinans ve mikst inkontinans alanlar›na düflen hastalar›n preoperatif skorlar› ve geç postoperatif skorlar›
aras›ndaki istatistiksel iliflki ise Tablo VI’da gösteril- mektedir. Buna göre stres inkontinans ve mikst inkonti- nans grubunda preoperatif ve postoperatif skorlar
aras›ndaki düflüfl anlaml› iken (p<0.01), urge inkontinans grubunda bu düflüfl anlaml› olarak bulunamam›flt›r.
Tablo I: Hastalar›n genel özellikleri.
BMI; Body Mass Index, TVT; Tension free Vaginal Tape
Yafl (ortalama ±SD) 46,8±9,03
Ortalama parite, (range) 3,22 (1-7) Hasta bafl›na ortalama vajinal
do¤um say›s› (range) 3,01 (1-7)
BMI(ortalama ±SD) 27,8±4,16
Ortalama inkontinans süresi,
ay olarak (range) 46.73 (2-240)
Premenopozal (%) %52,1
Postmenopozal (%) %47,9
Sürekli ped kullan›m ihtiyac›(%) %71.3 Günlük kullan›lan ortalama
ped say›s› (range) 2.18 (1-6)
Aile hikayesi(%) %27,7
Prosedürler
Sadece TVT %37,2
TVT ve ek prosedürler %62,8
Medikal Özgeçmifl
Özellik yok (%) %48,9
Kronik konstipasyon(%) %35,1
Kronik Üriner enfeksiyon(%) %10,6
Bronflial ast›m(%) %7,4
Kardiyak Hastal›k(%) %7,4
Diabetes Mellitus(%) %6,4
Nörolojik Hastal›k(%) %2,1
Cerrahi Özgeçmifl
Yok(%) %80,9
Uterus Cerrahisi(%) %9,6
Pelvik Relaksasyon cerrahisi(%) %5,3 Antiinkontinans cerrahisi(%) %4,2
Tablo II: Yap›lan operasyonlar ve ortalama de¤erler.
K›saltmalar; TVT; Tension-free vaginal Tape, ÖAO; Ön Arka Onar›m, VAH; Vajinal Histerektomi, BSO; Bilateral Salpingooforektomi, USO; Unilateral Salpingooforektomi
n Operasyon Hastanede kal›fl ‹ntraoperatif Mesane
süresi (dk) süresi (saat) kanama kateterizasyon miktar› (mL) süresi (saat)
Sadece TVT 8 40.63 69 53.75 45
TVT+ ÖAO 27 55.74 91.56 120 63.41
TVT +VAH+ÖAO 51 84.6 120.96 202.4 89.84
TVT+VAH+ÖAO+BSO/USO 6 75.83 112 161.67 68
TVT+Manchester op 2 92.50 168 375 144
Tablo III: Yap›lan operasyonlarda intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar›n operasyon türlerine göre da¤›l›m›.
K›saltmalar; TVT; Tension free vaginal Tape, ÖAO; Ön Arka Onar›m, VH; Vajinal Histerektomi, BSO; Bilateral Salpingooforektomi, USO; Unilateral Salpingooforektomi
Sadece TVT TVT, ÖAO TVT,VH, TVT,VH, TVT, Toplam
ÖAO ÖAO, Manchester (%)
BSO/USO Mesane
perforasyonu 1 4 8 1 1 15 (%15.9)
Kanama - 1 4 1 - 6 (%6.4)
Üriner enfeksiyon - - 3 2 - 5 (%5.3)
Geçici üriner
retansiyon - 1 2 1 - 4 (%4.3)
Disparanoi 2 4 5 - - 11 (%11.7)
Hastalar preoperatif dönemde yap›lan bayanlarda üriner inkontinans skoruna göre s›n›fland›r›ld›klar›nda elde edilen baflar› oranlar› Tablo VI’de verilmifltir.
Genel olarak hesapland›¤›nda opere edilen 94 hastadan 6 ay sonras›nda sadece 8 vakada rekürens gözlenmifltir.
Buna göre postoperatif 6. ayda genel baflar› oran›
%91.49 ve baflar›s›zl›k oan› %8.51 olarak hesaplanm›flt›r (Tablo VII).
TARTIfiMA
Hastalar›n yafl› göz önüne al›nd›¤›nda, stres inkontinans nedeniyle opere edilen hastalar›n ortalama yafl› literatür ile ayn› do¤rultudad›r. Hastalar›n kifli bafl›na ortalama 3.01(1-7) do¤um yapm›fl olmas› stres üriner inkontinans patofizyolojisinde vajinal do¤umun etkisini kuvvetlendirir niteliktedir. Yine hastalar›n
Tablo IV: IIQ-7 ve UDI-6 skorlar›n›n erken ve geç postoperatif dönemler için karfl›laflt›r›lmas›.
IIQ-7; Incontinence Impact Questionnaire UDI; Urogenital Distress Inventory
aPreoperatif skor ile erken postoperatif skor aras›ndaki iliflki bPreoperatif skor ile geç postoperatif skor aras›naki iliflki
Preop skor Erken postop skor Pa Geç postop skor Pb
IIQ-7 42.81 ± 12.87 11.60±14.79 <0.05 4.81±11.67 <0.05
UDI-6 47.79 ± 11.50 19.27±14.81 <0.05 12.25±13.57 <0.05
Tablo V: TVT uygulanan hastalar›n Bayanlarda Üriner ‹nkontinans skorlar›na göre s›n›fland›r›ld›ktan sonra IIQ-7 ve UDI-6 skorlar›n›n preoperatif, erken postoperatif ve geç postoperatif de¤erleri.
K›saltmalar; Pre; Preoperatif skor, EPO; Erken Postoperatif Skor, GPO; Geç Postoperatif Skor, SI; Stres inkontinans, UI; Urge inkontinans, MI; Mikst inkontinans
SI (n=34) UI (n=6) MI (n=54)
Pre 37.11 50.79 45.50
Incontinence
Impact EPO 8.12 16.67 13.23
Questionnaire 7
GPO 1.15 12.69 6.17
Pre 40.74 61.11 50.62
Urogenital
Distress EPO 15.19 20.37 21.71
Inventory 6
GPO 7.24 15.74 14.92
Tablo VI: Stress inkontinans tiplerine göre IIQ ve UDI skorlar›n›n preoperatif ve postoperatif de¤erlerinin istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lmas›.
IIQ-7; Incontinence Impact Questionnaire UDI; Urogenital Distress Inventory
IIQ-7 UDI-6
Preop Postop p Preop Postop P
Stres inkontinans (n=34) 37.11 ± 11.11 1.15 ± 2.67 <.001 40.74 ± 8.63 7.24 ± 5.46 <.001
Urge inkontinans (n=6) 50.79 ± 12.30 12.70 ± 15.28 .128 61.11 ± 9.94 15.74 ± 11.87 .078
Mikst ‹nkontinans (n=54) 45.50 ± 12.8 6.17 ± 13.9 <.001 50.62 ± 10.77 14.92 ± 16.25 <.001
Tablo VII: Hastalar Bayanlarda Uriner ‹nkontinans Skoru Anketi’ne göre s›n›fland›r›ld›klar›nda yap›lan TVT ve ek prosedürlerin genel olarak inkontinans tiplerine göre baflar› oranlar›
SI; Stres inkontinans, UI; Urge inkontinans, MI; Mikst inkontinans
SI (n=34) UI (n=6) MI (n=54) Total (n=94)
Erken postoperatif rekürrens 1 2 10 13
Geç postoperatif rekürrens 0 2 6 8
Baflar›s›zl›k oran› (%) %0 %33.33 %11.11 8.51%
Baflar› oran› (%) %100 %66.67 %88.89 %91.49
vücut kitle indekslerinin ortalama 27.8 kg/m2 olmas›
literatürde belirtilen vücut kitle indeksinin stres üriner inkontinans patofizyolojisi üzerindeki etkisini desteklemektedir(18,19).
Hastalar›n üriner inkotinans bafllad›ktan sonra yaklafl›k olarak 4 y›l sonra tedavi için baflvurmalar›
düflündürücüdür. Hastalar›n %83’ü semptomlar›n artmas› sonucunda tedavi için baflvurmufl olmas›
kad›nlar›n yine de üriner inkontinans›n geçici bir durum olabilece¤ini düflünmesinin bir sonucudur.
Hastalar›n hemen yar›s›n›n menopoza girmifl olmas› stres inkontinans›n perimenopozal ve postmenopozal dönemde s›k olarak karfl›lafl›lan bir durum oldu¤unu do¤rulamaktad›r. Ayr›ca hastalar›n menopozal durumu ile rekürrens aras›nda iliflki araflt›r›ld›¤›nda herhangi bir fark gözlenmemifltir. Yine hastalar›n 4’de birinde ailede üriner inkontinans hikayesinin bulunmas› üriner inkontinans›n genetik özelliklerininde olmas› yönünde anlaml›d›r.
Hastalar›n medikal özgeçmiflleri incelendi¤inde hastalar›n yaklafl›k olarak %42’sinde kar›n içi bas›nc›n›
kronik olarak artt›ran kronik konstipasyon ve bronfliyal ast›m gibi medikal sorunlar izlenmektedir. Bilindi¤i gibi kronik kar›n içi bas›nc› art›fl›na neden olan faktörler stres üriner inkontinans›n patofizyolojisinde önemlidir ve bizim bulgular›m›z bunu desteklemektedir.
Hastalar›n cerrahi özgeçmifllerine bak›ld›¤›nda sadece 4 hastaya daha önce anti-inkontinans prosedürü uyguland›¤› ö¤renilmektedir. Bu dört hastan›n ikisinde stres inkontinans tekrarlam›flt›r. Bu iki hastada daha önce anti-inkontinans operasyonu olarak Kelly-kennedy plikasyonu yap›lm›flt›r. Bilindi¤i gibi rekürren stres inkontinans vakalar› komplike stres inkontinans vakalar›d›r, tedavisi zordur ve mutlaka ileri de¤erlen- dirme yöntemleri ile araflt›r›lmal›d›r. Bu vakalar›n ileri de¤erlendirilmesinde intrinsik sfinkter yetmezli¤i gibi daha a¤›r patolojilerin ç›kma olas›l›¤› yüksektir.
Operasyon süreleri incelendi¤inde sadece TVT uygulanan 8 olguda ortalama operasyon süresinin 40.63 dakika oldu¤u gözlenmifltir. Bu literatürde verilen rakamlardan daha uzundur. Bunun en önemli nedeni klini¤imizde tüm prosedürlerin genel anestezi alt›nda yap›lmas› ve operasyon süresi olarak anestezi indüksiyonun verilmesinden tüm anestezik ajanlar›n kesilmesine kadar olan süreyi almam›zd›r. Bu durum operasyon süresini uzun olarak kaydedilmesine neden olmufl olabilir. Ayr›ca bu süre sadece 8 vakan›n ortalamas›d›r. Say›n›n artmas› ve tecrübe ile bu süre
k›salacakt›r.
Yine sadece TVT uygulanan hastalarda hastanede kal›fl süresinin ortalama 69 saat olmas› ve mesane kateterizasyon süresinin 45 saat olmas› literatürden elde edilen bilgilere göre daha uzun bir süredir. Asl›nda TVT prosedürü lokal anestezi alt›nda uyguland›¤›nda hastanede yat›fl› gerektirmeyen bir yöntemdir ve genelde 24 saatten daha k›sa mesane kateterizasyonu yeterli olmaktad›r. Bu sürenin uzun olmas›n›n bir nedeni tüm olgular›n genel anestezi alt›nda yap›lmas›d›r. Di¤er bir neden ise klini¤imizde varolan protokollerdir.
Klini¤imizde, sadece ön arka onar›m ve Kelly-kenedy plikasyonu yap›lan hastalarda bile genelde en az 24 saatlik bir mesane kateterizasyonu ve ortalama 2-3 günlük yat›fl yap›lmaktad›r. Bu al›flkanl›¤›n TVT prosedürüne de uygulanmas› mesane kateterizasyon ve hastanede yat›fl sürelerini uzatt›¤› düflünülmektedir.
TVT prosedürüne ek olarak yap›lan cerrahi operas- yonlar› geniflli¤i artt›kça hastalardaki hastane kal›fl süresi, intraoperatif kanama miktar› ve mesane kateterizasyon süresinin artmas› beklenen bir bulgudur.
Komplikasyon oranlar› incelendi¤inde literatürde mesane perforasyonu oranlar›n›n %0,8 ile %16 aras›nda de¤iflti¤i gözlenmektedir(20,23). Çal›flmam›zda bu oran
%16 olarak izlenmifltir. Bu de¤erin literatürdeki de¤erlerin üst s›n›rlar›nda olmas›n›n nedeni bu vakalar›n ö¤renme sürecini de içermesi olarak aç›klanabilir.
Serimizde intraoperatif kanama oranlar›, üriner enfeksiyon ve geçici üriner retansiyon oranlar› literatürle uyumludur. Elzevier’in(24) ve daha önce Maaita’n›n (25) TVT sonras› seksüel disfonksiyonu araflt›rd›¤› bir çal›flmada, TVT prosedürünün seksüel disfonksiyona neden olmad›¤› ve hatta iyilefltirici bir etkisi oldu¤unu bildirmifllerdir. Buna karfl›n Yeni ve ark. yapt›klar›
çal›flmada hem stres üriner inkontinans›n hem de TVT prosedürünün kad›n›n seksüel hayat›n› negatif olarak etkiledi¤ini belirtmifllerdir(26). Bu konuda literatürde henüz bir fikir birli¤i olmamakla birlikte bizim hasta grubumuzda postoperatif disparani oran›n›n yüksek olmas›n›n nedeninin ek prosedürlerle birlikte TVT prosedürünün daha çok yap›lmas›n›nolabilece¤ini düflünmekteyiz. Hasta grubumuzda komplikasyon oranlar› ek prosedürlerin geniflli¤i ile artmaktad›r.
Örne¤in tüm kanama, transient üriner retansiyon ve üriner enfeksiyon komplikasyonlar›n›n görüldü¤ü olgular TVT’ye ÖAO ve/veya vajinal histerektominin eklendi¤i olgulard›r. Bu durum literatürde de ayn›
flekilde belirtilmifltir(27). Bu komplikasyonlar›n
konkomitan prosedürlerin büyüklü¤ü ile orant›l› olmas›
bizim bulgular›m›zla örtüflmektedir.
Hastalara uygulanan UDI-6 ve IIQ-7 hayat kalitesi testlerinin preoperatif dönemlerde uygulanmas› ile elde edilen sonuçlar›n postoperatif skorlarla karfl›laflt›r›lmas›
sonucunda anlaml› olarak bir düflüfl gözlenmifltir. Bu düflüfl daha önce ayn› testlerle yap›lan di¤er çal›flmalarda da gösterilmifltir(9). Bizim çal›flmam›zda bu fark›n 6.
haftadan itibaren de geçerli oldu¤u gözlendi. Ayr›ca hastalar Bayanlarda üriner inkontinans skorlar›na göre stres, urge ve mikst inkontinans s›n›flar›na ayr›ld›¤›nda, bu fark stres ve mikst gruplar›nda geçerli iken urge inkontinans› olan hastalarda geçersiz oldu¤u görülmüfltür. Bu bulgu urge inkontinans›n tedavisinde cerrahi yöntemlerin faydas›n›n k›s›tl› oldu¤u görüflünü desteklemektedir. Bu fark objektif yöntemlerle zaten gösterilmifltir; fakat bu çal›flma ile bu fark›n subjektif hayat kalitesi testleri ile de gösterilebilece¤ini kan›tlamaktad›r. Ayn› flekilde rekürrens oranlar›na bakt›¤›m›zda bu oran en yüksek urge inkontinans grubunda gözlenmifltir. Baflar› oranlar› stres grubunda
%100 ve mikst inkontinans grubunda %91.5 iken urge inkontinans grubunda %66’da kalm›flt›r. Urge inkontinans grubundaki hasta say›s›n›n s›n›rl› olmas›
bir limitasyondur; fakat say› artt›kça baflar› oranlar›n›n daha da düflece¤i düflünülmektedir.
Literatürde TVT prosedürlerinin subjektif ve objektif baflar› oranlar›n›n %81 ile 96 aras›nda de¤iflti¤i gözlenmektedir. Bizim serimizde elde etti¤imiz subjektif baflar› oran› bu verilerle uyumludur. Ek olarak bayanlarda üriner inkontinans skoru soru formuna göre üriner inkontinans› s›n›fland›rd›¤›m›zda, stres inkontinans grubunda bulunan hastalar›n hiçbirinde rekürrens gözlenmemifltir. Oysa urge inkontinans grubunda bulunan hastalar›n birinde rekürrens gözlenmifltir. Dolay›s›yla s›n›fland›rma için yapt›¤›m›z anket sonucuna göre oldukça etkili bir baflar› oran›
elde edilmifltir.
Sonuç olarak stres üriner inkontinans sosyal veya hijyenik problem yaratan istemsiz idrar kaç›rma olay›d›r.
Ölümcül bir durum veya hastal›k de¤ildir. Hastalar›n hayat kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.
Dolay›s›yla baflar› oranlar›n› hastalar›n kendi hayat kalitelerinin ve flikayetlerinin belirlemesi çok do¤ald›r.
Bu nedenle hastalar›n takibinde çeflitli flekillerde yap›labilen hayat kalitesi testleri oldukça yararl›d›r.
Yapt›¤›m›z çal›flmada oluflturdu¤umuz model do¤rultusunda hastalara preoperatif dönemde yap›lacak
bayanlarda üriner inkontinans skoru soru formu ile üriner inkontinans tipi belirlenip buna göre stres ve mikst inkontinans gruplar›nda cerrahi tedavi ile oldukça yüksek subjektif baflar› oranlar› elde edilmifltir.
KAYNAKLAR
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jul; 187(1): 116- 26. No abstract available.
2. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology.
Scand J Urol Nephrol Suppl. 1988; 114: 5- 19. No abstract available.
3. Kelly HA: Incontinence of Urine in Women. Urol Cutan Rev 1913; 17: 291- 3.
4. Kelly HA, Dumm WM Urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet 1914; 18:
444- 50.
5. Ward, K. and P. Hilton, Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ. 2002; 325: 67.
6. Ward, K.L. and P. Hilton, A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 324- 31.
7. Kelleher, C.J., L.D. Cardozo, and P.M. Toozs-Hobson, Quality of life and urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol.
1995; 7: 404- 8.
8. Zyzanski SJ, Stanton BA, Jenkins CD, Klein MD. Medical and psychosocial outcomes in survivors of major heart surgery.
J Psychosom Res. 1981; 25(3): 213- 21.
9. Vassallo BJ, Kleeman SD, Segal JL, Walsh P, Karram MM.
Tension-free vaginal tape: a quality-of-life assessment. Obstet Gynecol. 2002 Sep; 100(3): 518- 24.
10. Shumaker SA, Wyman JF, Uebersax JS, McClish D, Fantl JA. Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Continence Program in Women (CPW) Research Group.Qual Life Res. 1994 Oct;
3(5): 291- 306.
11. Wyman JF, Harkins SW, Choi SC, Taylor JR, Fantl JA. Psychosocial impact of urinary incontinence in women. Obstet Gynecol.
1987 Sep; 70(3 Pt 1): 378- 81.
12. Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, McClish DK, Fantl JA. Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Continence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn.
1995; 14(2): 131- 9.
13. Gaudenz R. [A questionnaire with a new urge-score and stress- score for the evaluation of female urinary incontinence (author's transl)] Geburtshilfe Frauenheilkd. 1979 Sep; 39(9): 784- 92.
German.
14. Ishiko O, Sumi T, Hirai K, Ogita S. Classification of female urinary incontinence by the scored incontinence questionnaire.
Int J Gynaecol Obstet. 2000 Jun; 69(3): 255- 60.
15. Ishiko, O., et al., The urinary incontinence score in the diagnosis of female urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2000;
68: 131- 7.
16. Ulmsten, U. and P. Petros, Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75- 82.
17. Ulmsten U. An introduction to tension-free vaginal tape (TVT)- a new surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;
12 Suppl 2: S3- 4.
18. Dwyer, P.L., E.T. Lee, and D.M. Hay, Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95: 91-6.
19. Noblett, K.L., J.K. Jensen, and D.R. Ostergard, The relationship of body mass index to intra-abdominal pressure as measured by multichannel cystometry. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1997; 8: 323- 6.
20. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, Jomaa M, Lannér L, Nilsson CG, Olsson I. A multicenter study of tension-free vaginal tape
(TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998; 9(4): 210- 3.
21. Soulié M, Cuvillier X, Benaïssa A, Mouly P, Larroque JM, Bernstein J, Soulié R, Tollon C, Brucher P, Vazzoler N, Seguin P, Pontonnier F, Plante P. The tension-free transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress incontinence:
a French prospective multicentre study. Eur Urol. 2001 Jun;
39(6): 709- 14.
22. Karram MM, Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure.
Obstet Gynecol. 2003 May; 101(5 Pt 1): 929- 32.
23. Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, Marois C, Gilchrist LI, Bourque JL, Tu le M, Corcos J. Complications of tension- free vaginal tape surgery: a multi-institutional review. BJU Int. 2004 Jul; 94(1): 110- 3.
24. Elzevier HW, Venema PL, Lycklama á Nijeholt AA. Sexual function after tension-free vaginal tape (TVT) for stress incontinence: results of a mailed questionnaire. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004 Sep-Oct;15(5):313-8. Epub 2004 Jun 18.
25. Maaita, M., J. Bhaumik, and A.E. Davies, Sexual function after using tension-free vaginal tape for the surgical treatment of genuine stress incontinence. BJU Int. 2002; 90: 540- 3.
26. Yeni E, Unal D, Verit A, Kafali H, Ciftci H, Gulum M. The effect of tension-free vaginal tape (TVT) procedure on sexual function in women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Dec; 14(6): 390- 4. Epub 2003 Nov 25.
27. Meltomaa, S., T. Backman, and M. Haarala, Concomitant vaginal surgery did not affect outcome of the tension-free vaginal tape operation during a prospective 3-year followup study. J Urol. 2004; 172: 222- 6.
