Ýlk trimestr boyunca multipl gestasyonda bir fetüsün intrauterin ölümüne sýk rastlanýr ve yaþayan fetüs/fetüslerin prognozu üzerine olumsuz
Fetuslardan Birinin Ölümüyle Komplike Olan Ýkiz Gebelikler Üzerine 4 Olgu
FOUR CASES OF TWIN PREGNANCIES COMPLICATED WITH SINGLE FETAL DEMISE
Ali BALOÐLU*, Umur YENSEL**, Dilek UYSAL***, M.Murat ÇAKIR***
* Doç.Dr., Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði, Þefi,
** Op.Dr., Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði, Baþasist.,
*** Dr., Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Kliniði, Asist., ÝZMÝR
Geliþ Tarihi: 13.01.2000
Yazýþma Adresi: Dr.Ali BALOÐLU
6346 Sok. No: 25 Karþýyaka 35540 Ý Z M Ý R
Özet
Amaç: Kliniðimizde izlenen, fetüslerden birinin ölümü ile komplike olan ikiz gebeliðe sahip 4 olgunun gebelik- lerinin seyri doðumdan önce ve sonra annede geliþen komplikasyonlar, doðan çocuklarýn büyüme ve geliþme- lerinin incelenmesi amaçlandý.
Materyel ve metod: 1995-1998 yýllarý arasýnda kliniðimizde izlem altýnda iken fetüslerden birinin ölümü ile komplike olan ikiz gebeliðe sahip 4 olguda fetüs; Doppler USG, NST, obstetrik USG ile deðerlendirilir iken fetüsteki ak- ciðer geliþimi amnion sývýsýnda lesitin /sfingomyelin oranlarý ölçülerek deðerlendirildi.
Bulgular: Bu özelliðe sahip 4 olguda da akciðer maturasyonu canlý bebekte saðlanýncaya kadar beklenilmiþti. Bütün olgular için fetüs akciðer maturasyonu tespiti uygun gebelik haftalarýndaki lesitin/sfingomyelin oranlarý ölçümlerine dayandýrýlarak yapýlmýþtý. Hemen hemen bütün bebeklerde hafif oranlarda dismatürite saptandý.
Sadece bir bebekte doðum sonrasýnda ilk 24 saat içinde belirgin hipotoni, apne nöbetleri, sýk tekrarlayan kon- vülziyonlar, multikistik ensefalomalazi ve sonrasýnda motor ve mental retardasyon gözlendi. Hiçbir annenin doðum sýrasýnda ve sonraki izlemlerinde anormal bir bulguya rastlanýlmadý.
Sonuç: Yapýlan retrospektif çalýþmalar ve bizim çalýþmamýz ikiz eþlerinden birinin ölümüyle birlikte canlý kalan fetüsü ve anneyi pek çok riskin bekleyebildiðini hatta morbidite ve mortalite ile birlikte seyredebildiðini ortaya koymaktadýr ancak önemli olan noktalar bu komplikasy- onlar açýsýndan yakýn takip, agresif müdahalelerden mümkün olduðunca kaçýnma ve akciðer matürasyonu tamamlanýncaya kadar yakýn izlem olup sonrasýnda gebeliðin uygun þekilde sonlandýrýlmasý olarak özetlenebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Ýkiz gebelikler, Ýkiz eþi ölümü, Komplikasyonlar
T Klin Jinekol Obst 2001, 11:25-28
Summary
Objective: The four cases who were treated in our clinic be- cause of their complicated pregnancies with single fetal death were included into the study with the aim of inves- tigation by means of possible maternal complications that can be seen before or after the birth and the course of de- velopment and growth of the fetus.
Materials and Methods: The four fetuses in four cases who were treated in our clinic between the years 1995-1998 because of their complicated twin pregnancies with sin- gle fetal death were investigated with Doppler USG, NST, obstetrical USG and the developmental status of lungs of fetusus were investigated with Lecithin/sphin- gomyelin analyses in the amniotic fluid.
Results: All of four cases were waited until the achivement of lung maturation in the single alive fetus. The detection of lung maturation were performed with the lecithin/sphin- gomyelin analyses in all cases. Mild dismaturity was ob- served in nearly all fetusus. In only one fetus, hipotony, apnea attacks, frequent convulsions, multicystic en- cephalomalasia; during for first 24 hours, and subse- quently motor and mental retardation were detected. In the perinatal or postnatal follow ups of all mothers no any anormal finding were found out.
Conclusion: The available studies and our study have been re- vealing that in the twin pregnancies with the complica- tion of single fetal death, both fetuses and mothers are canditates for many risks including morbidity and mor- tality but regarding this subject the most important points can be summarized as; intensive follow-up because of possible complications, avoiding aggresive interventions, waiting until the maturation of fetal lungs, and subse- quent appropriate termination of pregnancy.
Key Words: Twin pregnancies, Single fetal death, Complications
T Klin J Gynecol Obst 2001, 11:25-28
bir etkileri görülmemektedir. Ýkinci ve üçüncü trimestrde multipl gestasyonda bir fetüsün in- trauterin ölümü daha seyrektir (Ýkiz gebeliklerin
%2'si) ve yaþayan fetüs/fetüsler için belirgin risk vardýr (1-2). Tek int-rauterin kayýpla komplike olan multipl gestasyonlarýn sonucu monokory- onikler için dikoryonik gestasyona göre daha kötüdür (3).
Çalýþmamýzda 1995-1998 yýllarý arasýnda, kliniðimizde izlenen, fetüslerden birinin ölümüyle komplike olan, ikiz gebeliðe sahip 4 olgunun gebe- liklerinin seyri, doðumdan önce ve sonra annede geliþen komplikasyonlar, doðan çocuklarýn büyüme ve geliþmelerinin incelenmesi amaçlandý.
Materyel ve Metod
1995-1998 yýllarý arasýnda kliniðimizde izlem altýndayken, fetüslerden birinin ölümü ile komplike olan, ikiz gebeliklerden, bu özelliðe sahip 4 olgu incelendi. Ýkiz eþlerinden birinin ölümün- den sonra canlý kalan fetüs belli aralýklarla Doppler USG, NST, obstetrik USG ile takip edildi.
Annenin saðlýk durumu rutin kan analizleri, koag- ulasyon faktörlerinin durumu ve sýk sistemik muayene ile düzenli olarak izlendi. Fetüslerin ak- ciðer maturasyo-nunun tamamlandýðýndan, am- niosentez ile alýnan amnion mayiinin lesitin/sfin- gomyelin oranlarýna bakýlarak, emin olunduktan sonra 4 olgunun gebelikleri sonlandýrýldý. Doðan çocuklarýn büyüme ve geliþmeleri uzman pedi- atristler tarafýndan yakýndan izlendi.
Bulgular
Çalýþmamýzda 3 yýllýk sürede kliniðimizde izlenen, fetüslerden birinin ölümüyle komplike olan ikiz gebeliðe sahip, 4 olgudan birinin 2., diðer 3'ünün ise ilk gebelikleriydi. Yaþ ortalamasý 25.2 olarak bulundu. Her 4 olguda da anne adayý tama- men saðlýklýydý. 4 olgunun da plasentasý monokor-yonik tipteydi.
Olgu-1
Ýlk gebeliði. 28. Gestasyonel haftadayken fetüslerden birinin ölümüyle komplike olmuþtu.
Diðer fetüsün intrauterin ve annenin izlemlerinde herhangi bir anormalliðe rastlanmadý. 34 haf- talýkken amniosentez ile lesitin/sfingomyelin oraný ölçüldü ve akciðer matürasyonunun tamam-
landýðý düþünüldü. Ýzlemlerinde nonreaktif NST ile karþýlaþýlan olguya abdominal seksiyo-sez- eryan kararý verildi ve 34. gestasyonel haftasýnda gebelik sonlandýrýldý. Hafif dismatüritesi mevcut olan olgunun büyüme ve geliþmesi tamamen olaðan seyretti. Annede doðum sýrasýnda ve son- rasýnda anormal herhangi bir bulguya rastlanmadý.
Olgu-2
Ýlk gebeliði, 31 haftalýkken fetüslerden birinin ölümüyle komplike olmuþtu. Fetüs ve an- nenin gebeliðin seyri boyunca izlemlerinde herhan- gi bir problemle karþýlaþýlmadý. Amniosentez ile amnion mayiinde lesitin/sfingomyelin oranýna bakýlarak canlý fetüsün 33 haftalýkken akciðer maturas-yonunu tamamladýðý anlaþýldý ve 36.
gestasyonel haftasýnda elektif abdominal seksiyo sezeryan ile gebelik sonlandýrýldý. Bebekte hafif dismatürite gözlendi. Annenin ve bebeðin daha sonraki izlemlerinde herhangi bir problemle karþýlaþýlmadý ve bebek tamamen normal bir büyüme ve geliþme gösterdi.
Olgu-3
Ýlk gebeliði, 32. gestasyonel haftada fetüsler- den birinin ani ölümüyle gebeliði komplike olmuþ- tu. Canlý fetüsün ve annenin gebelik boyunca yapýlan izlemlerinde herhangi bir anormalliðe rast- lanmadý. 33. gestasyonel haftada akciðer maturas- yonunun tamamlandýðý anlaþýldý ve 36. gestasy- onel haftasýnda elektif sezeryan doðum ile gebelik sonlandýrýldý. Dismatür yenidoðanda ilk 24 saat içinde belirgin hipotoni, apne nöbetleri, sýk tekrar- layan konvülziyonlar dikkati çekti. Yapýlan ileri tetkiklerinde multikistik ensefalomalazi tespit edil- di. Bu bebek halen 18 aylýk olup Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Nöroloji Bilim Dalý'nda izlem altýn- da tutulmaktadýr, motor ve mental retardasyonu mevcutttur. Annenin doðum sýrasýnda ve sonraki izlemlerine anormal bir bulguya rastlanmamýþtýr.
Olgu-4
Ýkinci gebeliði, 32. gestasyonel haftasýnda fetüslerden birinin ölümüyle komplike olmuþtu.
Anne ve fetüsün gebelik boyunca izlemlerinde bir problemle karþýlaþýlmadý. Amniosentez ile am- nion sývýsýnda lesitin/sfingomyelin bakýlarak 34.
gestas-yonel haftada akciðer matürasyonunun tamamlandýðý anlaþýldý. 36. haftada spontan
26 T Klin Jinekol Obst 2001, 11
Ali BALOÐLU ve Ark. FETUSLARDAN BÝRÝNÝN ÖLÜMÜYLE KOMPLÝKE OLAN ÝKÝZ GEBELÝKLER ÜZERÝNE
eyleme giren olgunun gebeliði normal doðum ile sonlandýrýldý. Doðum sýrasýnda ve sonrasýnda annede herhangi bir problem ortaya çýkmadý.
Bebeðin hafif dismaturitesi dýþýnda anormal bir bulgusu yoktu ve tamamen normal bir büyüme ve geliþme gösterdi.
Tart ý þ m a
Yapýlan retrospektif çalýþmalar ikiz eþ- lerinden birinin ölümüyle birlikte canlý kalan fetüsü ve anneyi pek çok riskin beklediðini ve bu riskin özellikle monokoryonik çoðul gebeliklerde daha fazla olduðunu göstermiþtir (4). Ortaya çýka- bilecek major mortalite ve morbidite oraný %46 olarak veril-miþtir. Olayýn etiyolojisi her zaman ortaya konulamamakla birlikte ikizden ikize trans- füzyon sendromu, kromozomal veya kongenital anomaliler, plasental ve umblikal kord yerleþimi ile ilgili anomaliler ve umblikal ven trombozu en önemli sebepleridir (5). Sontema ve arkadaþlarý 1995 yýlýnda yayýnladýklarý bir retrospektif çalýþmada gebeliðin indüklediði hipertansiyonun bulunduðu gebe-lerde ikiz eþlerinden birinin ölümüyle gebeliðin komplike olma olasýlýðýnýn daha sýk olduðunu belirtmiþlerdir (6). Bizim 4 ol- gumuzda ise fetüslerin hiç birinin intrauterin ölüm nedeni ortaya koyulamamýþtýr. Ayrýca olgu- larýmýzýn hiçbirinde, izlemlerimizde, hipertansiy- on dahil sistemik bir hasta-lýða rastlamadýk.
Olgularýmýzýn birinde derin nörolojik hasarla birlikte seyreden multikistik ensefalomalazi gö- rülmüþtür. Monokoryonik gestasyonda bir diðer ikizin ölümünü takiben yaþamda kalan ikizin
%12'sinde bu büyük problemin görüldüðü belir- tilmiþtir. Eþ ikizin ölümü halinde belirgin hipotan- siyon sebebiyle bu komplikasyon oluþmaktadýr.
Ölü fetüsten tromboplastik materyalin fetal-fetal transferi sonucu fetal DIC sebebiyle bu hasarlan- manýn oluþtuðu gibi daha önceden önerilen mekanizma pek olasý deðildir. Bu problemin ise en erken 18. gebelik haftasýnda oluþabildiði rapor edilmiþtir (4). Multikistik ensefalomalazi ultra- sonografik ve kardiotokografik inceleme ile daha önceden tahmin edilemez. Bir ikizin ölüm anýndan itibaren ikiz eþi için nörolojik morbidite riski vardýr. Fetal ölüm olduðunda yaþayan fetüs için, önceden oluþan nörolojik hasarý önlemese de, yakýn fetal surveyans önerilir. Ýkizden ikize trans- füzyon geliþen olgularda, fetüslerden birinin ölümü
halinde ise sað kalan fetüs derhal doðurtulmalýdýr.
Fusi ve arkadaþlarý 16 vaka üzerinde yaptýklarý incelemeler sonucu; akciðer maturitesi geliþir geliþmez gebeliðin sonlandýrýlmasý gereðini, en azýndan geliþebilecek enfeksiyon, intravaskuler koagulasyon gibi risklerden korunmak amacýyla, önermiþlerdir (7). Gerçekten de böyle fetüslerdeki en önemli ölüm nedenleri arasýnda, multikistik en- sefalomalaziden de önce, prematürite gelmektedir (6). Bizim olgularýmýzdaysa prematürite problem- leri, fetüslerin daha ileri yaþlarda olmasý ve ak- ciðer matürasyonlarýnýn saptanarak doðurtul- malarý nedeniyle, yaþanmamýþtýr.
Böyle bir durumla karþýlaþýldýðýnda gebe- liðin yönetimi ve yönlendirilmesi en büyük sorun- lardandýr. Cyrkowicz ve arkadaþlarý 1998 yýlýnda böyle bir gebeye antibiotik, antikoagulopati proflaksisi ve akciðer matürasyonunun geliþmesi için ilaç tedavisi -ve bu süre içinde tokoliz- uygu- lamýþlardýr (8). Jaw ve arkadaþlarý da yayýn- ladýklarý 6 vakanýn sadece birinde akciðer matüritesini saðlamak için zaman kazanmak amacýyla tokoliz uygulamýþlardýr (9). Biz ise böyle olgularda akciðer matürasyonunu hýzlandýr- mak için ilaç terapisi ve bunu saðlamak için, belki tokoliz, dýþýnda baþka bir medikasyona gerek ol- madýðý kanýsýndayýz. Yine de fetüslerden birinin ölümüyle komplike olan ikiz gebeliklerin yönetimi hakkýnda henüz oturmuþ bir protokol bulunma- maktadýr ve bu, hekimin tecrübesine kalmýþ du- rumdadýr.
Preterm doðum Zürih Üniversitesi'nden Krayenbuhl ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþ- mada %68 gibi yüksek bir oranda bulunmuþtur (10). Bizim olgularýmýzdaysa bir gebelik kar- diotokografik izlemlerimiz sýrasýnda, geç desel- erasyonlarýn görülmesi üzerine, 34 haftalýkken ve diðer üçü 36 haftalýkken sonlandýrýlmýþtýr.
Krayenbuhl ve arkadaþlarý, bu tür sorunlar yüzün- den, bir fetüsün ölümü ile komplike olan ikiz gebe- liklerde sezeryan doðum oranlarýnýn da yüksek olduðunu belirtmiþlerdir. Ancak Fusi ve arkadaþlarý yapýlan se-zeryan doðumun fetal survi ve prognozu, doðal olarak, etkilemediðini belirt- miþlerdir (7). Normal doðum önerilen doðumdur.
Obstetrik baþka bir endikasyon yoksa sezeryan düþünülmemelidir. Ancak butür gebeliklerin yöne- timi konusundaki deneyim eksikliðimiz, olgu-
larýmýzda tedbirli dav-ranmamýz gerektiðini düþündürmüþtür.
Rydhstroem ve arkadaþlarý 1997 yýlýndaki bildirilerinde butür komplike multipl gestasyon- larýn tümünde SGA saptamýþlardýr (11). Yine Schroder ve arkadaþlarý 199 ikiz gebelikten 8'inin bir fetüsün ölümüyle komplike olduðunu ve bun- larýn tümünde IUGR bulunduðunu yayýn- lamýþlardýr (2). Olgularýmýzýn tümünde hafif bir dismatürite mevcuttu. Bu dismatüriteyi çeþitli hipotezlerle açýklamak mümkün olduðu halde henüz kesinleþmiþ bir sebebin bulunmadýðýný düþünüyoruz.
Doppler ultrasonografinin bu gebeliklerde an- cak artmýþ sistol/diastol oraný gösterdiðini bili- yoruz. Bunun dýþýnda 2. ve 3. trimestrde geliþe- bilecek problemleri izlemedeki deðeri sýnýrlýdýr.
Kardiotokografi ile yapýlacak nonstress test ve rutin obstetrik USG tetkikleri yine, en güvenilir izlem yöntemlerimiz olmalýdýr (11,12).
Yenidoðan döneminde prematürite ve multik- istik ensefalomalazinin neden olabileceði problem- ler dýþýnda dikkat etmemiz gereken problemlerden biri de intrauterin vasküler nedenlere baðlý oluþa- bilecek canlý fetüsteki renal hasardýr. Hatta bu problem intrauterin erken dönemde oluþursa oligüri, oligohidramnios ve bunun neden olduðu akciðer hipoplazisi ile karþýmýza çýkabilir (13).
Bir fetüsün intrauterin ölümünü takiben oluþa- bilecek maternal risklerin en korkulaný ''Dissemine Ýntravasküler Koagülasyon''dur. Bu komplikasyo- nun meydana gelmesi için beklenen tahmini süre;
ikiz eþi ölümünden yaklaþýk olarak 8 hafta son- rasýdýr. Daha önceleri %25 gibi yüksek oranlarda verilen bu rakamýn çok daha düþük olduðu inancýndayýz. Hernekadar diðer fetüste, buna ben- zer bir patogenezle, oluþabilecek vasküler bir- takým problemler yaþansa da annede, spontan fetal ölüm ve multipl gestasyonun selektif terminasyonu sonrasý, DIC sonderece nadirdir. Örnek olarak;
Fusi ve arkadaþlarý 16 olgudan sadece birinde böyle bir komplikasyona rastlamýþlardýr (7).
Annede ortaya çýkabilecek butür bir problemin önceden tespiti amacýyla yapýlacak birbirini takip eden koagülas-yon testleri ile ilgili laboratuvar çalýþmalarý da-büyük ihtimalle- gereksizdir (4).
4 olgumuz halen izlemimiz altýndadýr ve komplikasyonsuz doðan 3 olgu normal büyüme ve geliþmelerine devam etmektedirler.Hernekadar deneyim eksikliðimiz de bulunsa, iþte bu nedenle, bu tür bir problemle karþýlaþýldýðýnda dikkatli ol- mak fakat gereksiz agresif müdahalelerde bulun- mamak gerektiði inancýndayýz.
KAYNAKLAR
1. D'Alton ME, Simpson LL. Syndromes in twins. Semin Perinatol 1995; 19:375.
2. Schroder W. Intrauterin fetal death-analysis of incidence and causes in unselected group of 199 twin pregnancies, 1985- 1989. Geburtshilfe, Frauenheilkd 1991 May;51(5):351-4.
3. Eglowstein MS, D'Alton ME. Single intra-uterine demise in twin gestation. J Maternal Fetal Med 1993; 2:289-91.
4. Creasy RK, Resnik R. Multiple Gestation:Clinical charac- teristics and management in: Maternal-Fetal Medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1999:610-11.
5. Baxi LV, Daltory A, Loucopoulus A. Single fetal demise in a twin gestation:umbilical vein thrombosis. Gynecol Obstet Invest 1998;46(4):266-7.
6. Santema JG, Swaak AM, Wallenburg HC. Expectant man- agement of twin pregnancy with single fetal death. Br J Obstet Gynaecol 1995 Jan;102(1):26-30.
7. Fusi L, Gordon H. Twin pregnancy complicated by single in- trauterine death. Problems and outcome with conservative management.Br J Obstet Gynaecol 1990 Jun;97(6):511-6.
8. Cyrkowicz A, Localski J. Actively continued twin pregnan- cy with intrauterine death of one fetus. Pol Merkurinsz Lek 1998 Apr;4(22):215-6.
9. Jaw CS, Li YT, Hsu KP,Yeh KC, Tu FC, Tsui MS. Twin pregnancy complicated by single intrauterine death. Report of six cases and literature review. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei) 1993 Apr;51(4):309-13.
10.Krayenbuhl M, Huch A, Zimmermann R. Single intrauter- ine fetal death in twin pregnancy. Z.Geburtshilfe Neonatal 1998 Mar-Apr;202(2):60-3.
11.Rydhstroem H, Walles B. Ultrasound examination in twin pregnancy and late fetal death. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1997;46(4):199-207.
12.Malinowski W, Dec W, Biskup I. The assessment of the um- bilical blood flow of the surviving twin after the intrauter- ine death of the other twin. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1996;45(3):383-6.
13.Van Heijst, Nijhuiss JG, Bult P, Hulsbergen-Van de Kaa CA, Mannes LA, Semmekrot BA. Renal failure in the surviving monochorionic twin after death of the co twin inutero.
Pediatr Nephrol 1996 Feb;10(1):51-4.
28 T Klin Jinekol Obst 2001, 11
Ali BALOÐLU ve Ark. FETUSLARDAN BÝRÝNÝN ÖLÜMÜYLE KOMPLÝKE OLAN ÝKÝZ GEBELÝKLER ÜZERÝNE
