ÇOCUKLARIN RUT‹N AfiILAMA TAKV‹M‹NDE YER ALMAYAN VE YEN‹ GEL‹fiT‹R‹LEN AfiILAR
Doç. Dr. Haluk Çoku¤rafl
‹nsanlarla infeksiyon etkenleri aras›ndaki savafl›m yüzy›llard›r sürmekte ve hiç bitmeyecek gibi görünmektedir. ‹nfeksiyon hastal›klar›n›n tedavisin- den daha önemli olan, bu hastal›klar›n önlenmesidir. Bu amaca yönelik ola- rak afl› gelifltirme çal›flmalar›na her y›l milyonlarca dolarl›k büyük kaynaklar ay›r›lmakta ve y›llarca süren titiz çal›flmalar yap›lmaktad›r. Elde edilen afl›lar da her ülkede hemen kullan›ma girmemektedir. Bunda ülkelerin epidemiyo- lojik özellikleri ve toplumsal koflullar›n›n yan›s›ra, o ülke için kitlesel afl›la- man›n getirece¤i maliyet belirleyici olmaktad›r. Ailelerin afl›s› bulunmufl olan bir hastal›¤a karfl› çocuklar›n› afl›latmalar› ve böylece çocuklar›n› o hastal›k- tan korumalar› en do¤al haklar›d›r. Bununla birlikte kitlesel ya da rutin afl›lan- malar ancak bütçeden sa¤l›¤a ayr›lacak pay›n artt›r›lmas› ile mümkün olabi- lir. Her ülke için önceli¤i olan afl›lar farkl›d›r; ülkemiz için son derecede önemli bir sorun olan Hepatit B afl›s›n›n rutin afl›lama program›na al›nmas›
uzun y›llar süren çal›flmalar sonucunda mümkün olabilmifltir. Bu yaz›da Tür- kiye’de baz›lar› y›llard›r piyasada bulunmas›na karfl›n, kitlesel afl›laman›n ge- tirebilece¤i toplumsal yararlar konusunda tam fikir birli¤i sa¤lanamam›fl ve- ya ekonomik gerekçelerle rutin uygulamaya al›nmam›fl olan baz› afl›lar özet- le ele al›nacakt›r. Hepatit B afl›s›n›n art›k böyle bir yaz›n›n konusu olmamas›
ülkemiz için sevindirici bir geliflmedir.
KABAKULAK AfiISI
Kabakulak çocukluk yafllar›n›n en s›k rastlanan bulafl›c› hastal›klar›ndan birisidir. Hastal›k %30-40 oran›nda sessiz (belirtisiz) geçmekte ve ba¤›fl›kl›k b›rakmaktad›r. Kabakula¤›n çocukluk yafllar›nda yol açt›¤› komplikasyonlar- dan en s›k rastlanan› meningoensefalittir. Semptomatik meningoensefalit ka-
Çocuk ve Eriflkinde Ba¤›fl›klama (Afl›lama ve ‹mmunglobulin Kullan›m›) Sempozyumu
7 - 8 May›s 1998, ‹stanbul, s. 59-68 Sü
re lik
leri
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
bakulak olgular›n›n yaklafl›k % 10’unda görülür. Kabakulak meningoensefa- liti genelde sekelsiz iyileflen selim gidiflli bir komplikasyondur; ancak, ülke- mizde en s›k görülen meningoensefalit olmas› nedeniyle özellikle acil servis- leri oldukça meflgul etmekte ve parotis bezi fliflli¤inin efllik etmedi¤i durum- larda ay›r›c› tan›da güçlüklere neden olmaktad›r. Nadir rastlanan ama kal›c›
olan diabetes mellitus ve sa¤›rl›k gibi komplikasyonlar ise çocu¤un yaflam ka- litesini etkilemektedir. Orflit kabakula¤›n adolesan ve eriflkin döneminde da- ha s›k görülen ve e¤er bilateral olup da atrofi ile sonlan›rsa steriliteye neden olabilen bir baflka komplikasyonudur. Di¤er komplikasyonlar ve bizzat kaba- kula¤›n kendisi önemli ölçüde okula-ifle devams›zl›¤a ve ekonomik kayba ne- den olmaktad›r.
Kabakula¤a karfl› gelifltirilmifl ve ABD’de 1967 y›l›nda lisans alm›fl canl›
attenüe bir afl› mevcuttur. Afl›n›n çocuklarda % 97, eriflkinlerde ise % 93 ora- n›nda koruyuculuk sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Bu afl›ya ba¤l› ba¤›fl›kl›¤›n ne ka- dar sürdü¤ü kesin olarak bilinmemekle birlikte, bu sürenin en az 20 y›l, belki de yaflam boyu oldu¤u ileri sürülmektedir. Kabakulak afl›s›n›n ciddi yan et- kileri yoktur. Afl›ya ba¤l› olarak çevreye bulaflt›r›c›l›¤› olmayan hafif bir pa- rotitis tablosu görülebilir. Afl› sonras› ensefalit geliflme riski 0.4/10 milyon doz olarak hesaplanm›flt›r. Yerel reaksiyonlar d›fl›nda, febril konvülziyon ve sa¤›rl›k son derecede nadir ve geçici komplikasyonlard›r. Yumurtaya ve ne- omycin’e karfl› allerji d›fl›nda kontrendikasyonu yoktur. Yüksek ateflle seyre- den bir hastal›¤›n seyri s›ras›nda ve gebelikte de yap›lmamal›d›r. Ba¤›fl›kl›¤›
bozuk ya da bask›lanm›fllara tüm canl› virüs afl›lar› gibi kabakulak afl›s› da ya- p›lmamal›d›r. E¤er çocu¤a kan ya da kandan elde edilmifl bir ürün, örne¤in gamma globulin verilmiflse, afl› 3 ay sonraya ertelenmelidir.
Kabakulak afl›s›n›n yap›lmas› için anneden geçen immunglobulinlerin ta- mamen tükendi¤i 1. yafl sonras› beklenmelidir. Tercihan 15. ayda k›zam›k ve k›zam›kç›k afl›s› ile birlikte (MMR) yap›lmal›d›r. Bu afl›lar›n birlikte yap›lma- s›, afl›lar›n immunojenitelerinde ve etkinliklerinde bir azalmaya yol açma- maktad›r, bununla birlikte maliyet azalmaktad›r. Daha önce kabakulak geçir- mifl (örne¤in sessiz infeksiyon fleklinde) bir kifliye afl› yap›lmas›n›n sak›ncas›
yoktur, dolay›s›yla kabakulak geçirip geçirmedi¤inden emin olmayan bir ki- fliye afl› öncesi serolojik testlerin yap›lmas› gereksizdir. Afl› derialt›na uygula- n›r. K›zam›k antikorlar›n›n düzeyi azald›¤› için MMR’nin ilkokula bafllarken ya da 12 yafl civar›nda tekrar›n› önerenler vard›r, ancak bu konuda henüz bir görüfl birli¤i yoktur. Kabakula¤a karfl› immunglobulin ya da hiperimmunglo- bulin ile pasif korunma sa¤lanamamaktad›r.
KIZAMIKÇIK (RUBELLA) AfiISI
K›zam›kç›k da kabakulak gibi çocukluk ça¤lar›nda s›k rastlanan ve bula- fl›c›l›¤› k›zam›k ve su çiçe¤ine göre daha az olan bir virüs hastal›¤›d›r. Hasta- l›k s›kl›kla son derecede selim seyreder ve nadiren komplikasyonlara (artrit, ensefalit ve trombositopeni) neden olur. K›zam›k盤›n çocuklardaki bu hafif seyrine ve nadir komplike olmas›n›n aksine, gebelikte k›zam›kç›k geçirilme- si ile son derecede a¤›r bir tablo olan konjenital k›zam›kç›k sendromu (Gregg sendromu) ortaya ç›kar. Geliflme gerili¤i, katarakt, mikroftalmi, sa¤›rl›k, kalp anomalileri, mikrosefali ve zeka gerili¤inin ön planda oldu¤u bir dizi konje- nital anomali oluflur. Gebeli¤in ilk üç ay›nda k›zam›kç›k geçirildi¤inde kon- jenitel rubellal› çocuk do¤urma riski çok yüksektir (%20).
K›zam›k盤a karfl› 1969 y›l›ndan itibaren canl›, attenüe bir afl› vard›r ve gerek ABD’de gerekse de Avrupa ülkelerinde rutin olarak uygulanmaktad›r.
K›zam›kç›k afl›s› % 90-95 oran›nda serokonversiyon sa¤lamaktad›r. Afl› ile oluflan antikorlar vahfli virüsle oluflanlara göre 8 kat daha fazlad›r. Sa¤lanan immünite en az 15 y›l, muhtemelen ömür boyudur. Adolesan ça¤›ndaki k›z çocuklara 1 doz daha afl› yap›lmas›n› önerenler vard›r.
K›zam›kç›k afl›s› 12. aydan sonra, tercihen 15. ayda kabakulak ve k›zam›k afl›s› ile birlikte (MMR) derialt›na yap›lmal›d›r. Afl›n›n yan etkileri çok nadir olup, atefl, döküntü ve lenfadenopati gibi hafif rubella semptomlar›ndan iba- rettir. Afl›lamadan 1-3 hafta sonra 1-20 gün süren, parestezi, artralji ve trom- bositopeni gibi yan etkiler de çok nadir olarak bildirilmifltir.
Ateflli hastal›klar›n seyri s›ras›nda ve gebelere canl› afl›lar uygulanmama- l›d›r. Do¤umsal immün yetersizlik, lökoz, lenfoma ve kanser hastalar› ile, ste- roid ya da immunosupressif alan ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl kiflilere afl› yap›lma- s› sak›ncal›d›r. MMR di¤er afl›larla ayn› zamanda farkl› yerlere yap›labilir.
Tek bafl›na rubella afl›s› yap›ld›¤›nda neomycine duyarl› olanlarda allerji geli- flebilir; ancak, yumurtaya allerjisi olanlar etkilenmez, çünkü afl› insan diploid hücre kültürlerinde haz›rlanmaktad›r. Bununla birlikte kabakulak ve k›zam›k afl› sufllar› tavuk embriyosunda üretildi¤inden yumurtaya allerjisi olanlara MMR yap›lmamal›d›r. K›zam›kç›k gamma globulin preperatlar›yla güvenli olarak önlenemez. Intravenöz gamma globulin veya benzeri preperatlar kulla- n›lm›flsa, afl› 3 ay kadar geciktirilmelidir.
Gerek kabakulak ve gerekse de k›zam›kç›k, bu hastal›klara karfl› afl›lama- n›n rutin olarak yap›ld›¤› ülkelerde son derecede az rastlan›r hastal›klar ol- mufllard›r.
SU Ç‹ÇE⁄‹ (VAR‹CELLA) AfiISI
Su çiçe¤i kabakulak ve k›zam›k盤a oranla çok daha kolay bulaflabilen ve etkeni Varicella Zoster virüsü (VZV) olan papülo-veziküler bir hastal›kt›r. Il›- man iklim kufla¤›nda daha çok 5-10 yafllar›ndaki çocuklar hastal›¤a yatk›n- ken, tropikal iklimli ülkelerde su çiçe¤ine yakalanma yafl› adolesan ve eriflkin- lere do¤ru kaymaktad›r. Son y›llarda ›l›man iklimli ülkelerde de su çiçe¤i ge- çirme yafl›nda ileri yafllara do¤ru bir kayma gözlendi¤i bildirilmektedir. Su çiçe¤i genelde selim seyirli bir hastal›k olmakla birlikte, eriflkin yafllarda ge- çirildi¤inde daha a¤›r ve komplikasyonlu seyretmekte ve özellikle pnömoni- lere eriflkinlerde göreceli olarak daha s›k rastlanmaktad›r. Su çiçe¤ine ba¤l›
ölümler büyük ölçüde eriflkin yafllarda ve immünitesi bozuk çocuklarda ol- maktad›r.
Su çiçe¤i sa¤l›kl› çocuklar için ço¤u kez basit bir infeksiyon hastal›¤› ol- makla birlikte, ba¤›fl›kl›¤› kulland›klar› ilaçlarla bask›lanm›fl, ya da immün yetersizlik, lökoz ve lenfoma benzeri hastal›klar nedeniyle bozulmufl çocuk- larda a¤›r hatta ölümcül seyretmeleri nedeniyle son derecede önemli bir has- tal›¤a dönüflmektedir. Su çiçe¤inin belli bafll› komplikasyonlar› cerebellum tutulmas›n›n ön planda oldu¤u bir ensefalit, sekonder bakteriyel infeksiyon- lar, pnömoni, dissemine varicella, Reye sendromu ve di¤er nadir komplikas- yonlard›r. VZV su çiçe¤inin yan›s›ra, latent bir perioddan sonra reaktive ola- rak, bir dermatoma uygun da¤›l›m gösteren a¤r›l› veziküllerle karakterize zo- na hastal›¤›na da neden olur. Su çiçe¤i geçirenlerin ancak % 15’› zona geçirir ve bunlar daha çok hücresel immün sistemin zay›flad›¤› yafll›lar ya da immü- nitesi bask›lanm›fl olan çocuklard›r.
Su çiçe¤ine karfl› canl› attenüe bir afl› 1974 y›l›nda Japonya’da gelifltiril- mifl ve önce riskli bireylerin korunmas› için baflar›yla uyguland›ktan sonra ABD ve pek çok Avrupa ülkesinde sa¤l›kl› çocuklar›n rutin afl›lanmas›na ge- çilmifltir. Bu ülkelerde afl› için hesaplanan maliyet/yarar oranlar›, afl›n›n rutin afl›lama program›na al›nmas›n›n do¤ru oldu¤unu göstermektedir.
Varicella afl›s› çocuklarda tek dozla % 97, eriflkin ve adolesanlarda ise tek dozla % 82-90, ikinci dozla ise % 97-99 antikor yan›t› sa¤lamaktad›r. Japon- ya’da yap›lan çal›flmalar bu antikor yan›t›n›n en az 20 y›l sonra bile % 95 dü- zeyinde oldu¤unu göstermektedir. Dolay›s›yla afl›lama sonras› immünitenin eriflkin yafllarda azalmas› sonucu, su çiçe¤ine yakalanma ve hastal›¤› daha a¤›r geçirme endiflesi hakl›l›k kazanmamaktad›r.
Su çiçe¤i afl›s›n›n 12-18. aylar aras›nda herhangi bir zamanda di¤er afl›- larla birlikte, (tercihen MMR ile) ve farkl› yerlere tek doz; 18 ay-13 yafl ara- s›nda e¤er geçirilmifl su çiçe¤i öyküsü yoksa tek doz; 13 yafl›ndan sonra ise
e¤er su çiçe¤i geçirilmediyse 4-8 haftal›k aral›klarla 2 doz halinde derialt›na uygulanmas› önerilmektedir. E¤er afl› MMR ile ayn› zamanda yap›lmad›ysa iki afl› aras›nda 1 ay süre olmal›d›r. Gamma globulin kullan›m› sonras›nda ya da, gebelere ve immün sistemi bozuk olanlara uygulanmamas› gibi canl› viral afl›lar için geçerli olan genel kurallara varicella afl›s› için de uyulmal›d›r. Ne- omycine duyarl› olanlara yap›ld›¤›nda allerjik reaksiyonlar görülebilir. Bir ay süreyle 2 mg/kg steroid alanlara da afl› yap›lmamal›d›r. En az 1 y›ld›r remis- yonda olan lökozlulara, lenfosit say›s› 700/mm3’ten ve trombosit say›s›
100.000/mm3’ten fazla olmas› kofluluyla afl› yap›labilir ve afl›dan 1 hafta son- ra tedavi sürdürülebilir. ALL’lilerde 2. dozla serokonversiyon oran› % 98’e yükselmektedir.
‹steyen sa¤l›kl› kifliler d›fl›nda afl›lanmas› önerilen riskli kifliler flunlard›r:
Riskli bireylerin yak›nlar›, sa¤l›k sektöründe çal›flanlar, krefl yuva ve bak›me- vi personeli, askeri personel, ö¤retmenler, do¤urganl›k yafl›ndaki gebe olma- yan kad›nlar ve yukar›daki koflullara uygun malign hastal›¤› olan çocuklar.
Afl›n›n belli bafll› istenmeyen etkileri flunlard›r: Afl›dan 1 ay sonra say›lar›
2-5’i geçmeyen veziküllü ya da maküler lezyon, yerel afl› reaksiyonu, hafif atefl, ÜSYE bulgular› ve özellikle ALL’li çocuklarda zonaya benzer hafif has- tal›k ve çevreye bulaflt›rma.
Ülkemizde çocuklar›n su çiçe¤ine karfl› rutin olarak afl›lanmas› afl›n›n ma- liyeti nedeniyle bugün için mümkün görülmemektedir. Bununla birlikte flim- dilik riskli çocuklara ve isteyen sa¤l›kl› çocuklara, ülkenin ekonomik koflulla- r›n›n elverdi¤inde ise tüm çocuklara uygulanmas› önerilir. Afl›n›n k›zam›k-k›- zam›kç›k-kabakulak afl›s› ile birlikte uygulanacak (MMRV) ve daha ucuza maledilecek preperat› üzerinde çal›flmalar sürmektedir.
HEPAT‹T A AfiISI
A Hepatiti ülkemizde çok yayg›n olan ve büyük ölçüde fekal-oral yoldan bulaflan bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Ayn› yoldan bulaflan di¤er infeksiyon has- tal›klar›nda oldu¤u gibi, ülkenin genel hijyen koflullar› hastal›¤›n s›kl›¤›n› et- kilemektedir. Türkiye’de toplumun büyük bölümü adolesan dönemi öncesin- de Hepatit A ile karfl›laflmakta ve ba¤›fl›kl›k kazanmaktad›r. Türkiye’de 15 ya- fl›ndan sonra anti-HAV seroprevelans› % 90’› geçmektedir. ‹nfeksiyon çocuk- lar›n büyük bölümünde anikterik olarak geçer. Hepatit A virüsü (HAV) ile kronik tafl›y›c›l›k, kronikleflme, siroz ve kansere dönüflüm olmamakta, genel- likle selim bir seyir gözlenmektedir. Bununla birlikte HAV, daha çok eriflkin- lerde olmak üzere % 0.1-0.5 aras›nda fulminan hepatite neden olmaktad›r.
Türkiye gibi HAV’nün endemik olarak bulundu¤u ülkelerde infeksiyonla mü-
cadelede öncelikli konu genel hijyen koflullar›n›n, halk›n temizlik al›flkanl›k- lar›n›n düzeltilmesi, temiz içme suyu ve yeterli kanalizasyon sisteminin sa¤- lanmas›, ve tuvalet e¤itiminin verilmesidir. Genelde böyle selim gidiflli bir hastal›¤a karfl› toplumu afl›laman›n maliyet/yarar oran› bugün için yüksek gi- bi görünmektedir. Bununla birlikte Hepatit A’ya karfl› gelifltirilmifl olan inak- tif afl› isteyenlere yap›lmaktad›r. Bu afl› ile tek dozdan sonra % 95, 14 gün son- ra yap›lacak 2. dozdan sonra ise % 99 serokonversiyon sa¤lanmaktad›r. 2 ya- fl›ndan küçüklere ve afl›ya karfl› allerjisi oldu¤u bilinenlere afl› yap›lmamal›d›r.
2-18 yafl aras›ndakilere 0 ve 6-12. aylarda olmak üzere 720 ünitelik 2 doz ve- ya 0.1 ve 6-12. aylarda olmak üzere 360 ünitelik 3 doz, 18 yafl›ndan büyükle- re ise 0 ve 6-12. aylarda 1440 ünitelik iki doz afl› önerilmektedir. Afl›n›n bel- li bafll› yan etkileri yerel a¤r›, atefl ve çok nadir olarak anafilaksi ve Guillain- Barre gibi nörolojik tablolard›r.
Hepatit A ile bulaflma flüphesi olan durumlarda 0.02 ml/kg dozunda kas içine yap›lacak standart immunglobulin % 80-90 oran›nda 3 ay kadar korun- ma sa¤lar.
Yak›nda Türkiye’de de piyasaya ç›kacak olan Hepatit A ve B kombine afl›s›, en az bu afl›lar›n tek tek yap›ld›¤›nda sa¤lanan immunojenite ve etkinlik kadar baflar›l› sonuçlar vermektedir.
HAEMOPH‹LUS INFLUENZAE T‹P B (H‹B) AfiISI
H‹B özellikle 2-3 yafl›ndan küçük çocuklarda menenjit baflta olmak üzere sepsis, epiglottit, sellülit, artrit, osteomyelit ve solunum sistemi infeksiyonla- r› gibi invazif hastal›klara neden olan gram negatif bir bakteridir. H‹B menen- jitleri % 20-30 oran›nda iflitme kayb›na ve mental retardasyon gibi nörolojik sekellere yol açmakta veya ölümle sonlanabilmektedir. Kapsüllü mikroorga- nizmalara karfl› ba¤›fl›kl›k büyük ölçüde IgG2 subgrubu antikorlarla olmakta- d›r. Çocuklarda ise H‹B’in kapsülündeki majör virülans faktörü olan poliribo- zil ribitol fosfata (PRP) karfl› IgG2 üretimi genellikle 2 yafl›na dek yetersiz ol- du¤undan, H‹B infeksiyonlar› daha s›k ve a¤›r seyretmektedir. Bu tür antijen- lere karfl› antikor üretimi T hücrelerinden ba¤›ms›z oldu¤u için immünolojik bellek de oluflmamaktad›r. Anneden geçen antikorlar çocu¤u korudu¤undan, yaflam›n ilk birkaç ay›nda H‹B infeksiyonlar› nadiren görülmektedir.
H‹B’e karfl› gelifltirilen kapsüler polisakkarid afl›lar› 2 yafl›ndan küçükler- de yeterli antikor yap›lamamas› ve bellek oluflmamas› nedeniyle, bu yafl gru- bu için koruyucu olamam›flt›r. Bundan ötürü konjüge H‹B afl›lar› gelifltirilmifl- tir. Bu afl›larda PRP bir tafl›y›c› proteine (difteri-PRP-D ve tetanos PRP-T tok- soidleri, meningokokun d›fl membran proteini-PRP-OMP gibi) ba¤lanm›flt›r.
Proteinlere karfl› immün yan›t T hücrelerine ba¤›ml› olarak olufltu¤undan ço- cuklarda afl›ya karfl› immün bellek de geliflmektedir. Burada kullan›lan me- ningokok proteinleri ya da tetanus ve difteri toksoidi bu hastal›klara karfl› hiç- bir flekilde ba¤›fl›kl›k sa¤lamaz; çocuklara uygulanan DPT afl› flemas› de¤iflti- rilmemelidir.
Konjüge H‹B afl›s›n›n rutin afl›lama flemas›na girdi¤i ülkelerde, baflta me- nenjit olmak üzere H‹B’ye ba¤l› invazif hastal›klar›n s›kl›¤›nda büyük ölçü- de azalma saptanm›flt›r. Afl›n›n uygulama flemas› karma afl›n›nkine benzemek- tedir: ‹ki, dört, alt› ve 15-18. aylarda olmak üzere 4 doz olarak uygulanmak- tad›r. E¤er bebekle ilk kez 7-11 ayl›k iken karfl›lafl›l›yorsa iki ay arayla 2 doz;
12-14 ayl›kken afl› için baflvurduruluyorsa tek doz afl› yap›l›p, 15 ayl›kken de rappel uygulanmas› önerilmektedir. Primer immünizasyonda ilk dozda kulla- n›lan konjüge afl› ile devam edilmelidir; rappel dozda ise gerekiyorsa baflka tip konjüge afl› kullan›labilir.15-60 ayl›k aras›ndaki çocuklara tek doz afl› ye- terlidir. E¤er riskli gruba girmiyorsa, daha büyük çocuklar›n afl›lanmalar›na gerek yoktur. H‹B infeksiyonu için risk gruplar›: Konjenital immün yetersiz- li¤i ya da IgG2 eksikli¤i olanlar, orak hücreli anemililer, splenektomi uygula- nanlar, HIV hastalar›, malign hastal›¤› olanlar ve kemik ili¤i nakli yap›lan ço- cuklard›r. Bugün piyasada H‹B afl›s› ile DTP ve inaktif polio afl›lar›n›n kom- bine edildi¤i preperatlar da mevcuttur.
Afl›n›n belirgin bir kontrendikasyonu yoktur; ancak önceki dozda anafi- laktik bir reaksiyon oluflmuflsa yap›lmamal›d›r. Yüksek ateflli bir hastal›k es- nas›nda da uygulanmamal›d›r.
Afl›n›n yan etkileri s›kl›kla k›sa süreli yerel reaksiyonlar olup, atefl ve irri- tabilite gibi sistemik reaksiyonlara seyrek rastlanmaktad›r.
GR‹P (INFLUENZA) AfiISI
Grip bir RNA virüsü olan ‹nfluenza virüsü ile oluflan ve özellikle k›fl ay- lar›nda salg›nlar yaparak önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olabilen bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Özellikle pulmoner komplikasyonlara s›k rastlanmak- tad›r. ‹nsanlarda ‹nfluenza virüsünün A, B, ve C tipleri hastal›k yaparlar. Bu tipler içerdikleri hemagglütininlere (H) ve nöraminidazlara (N) göre subtiple- re ayr›l›rlar (H1, H2, H3 ve N1, N2). A ve B tipi ‹nfluenza virüsleri daha s›k olarak infeksiyona neden olurlar. ‹nfeksiyon s›ras›nda di¤er subtiplere karfl›
ba¤›fl›kl›k geliflmemesi ve virüslerde zamanla oluflan antijenik variyasyonlar infeksiyonu önlemede sürekli etkin bir afl› gelifltirilmesine engel olmaktad›r.
Dünya Sa¤l›k Örgütü hangi sufla karfl› afl› haz›rlanmas› gerekti¤ini her y›l be- lirlemektedir.
Gribe karfl› gelifltirilmifl iki tür afl› vard›r: Split afl›lar daha az reaktojenik ürünlerdir ve her yaflta kullan›labilir. Halbuki tam virüs afl›lar› 12 yafl›ndan küçüklerde kullan›lmamal›d›r. Grip afl›s›n›n de¤iflen sufllar nedeniyle her y›l yap›lmas› gerekti¤inden toplumun tümünün afl›lanmas› büyük bir maliyet ya- ratmaktad›r. O nedenle riskli gruplar›n afl›lanmalar› uygun olur. Halk aras›n- da her türlü solunum hastal›¤›n› grip olarak tan›mlama e¤ilimi yayg›nd›r. Grip afl›s›n›n tüm solunum yollar› infeksiyonlar›na karfl› koruyaca¤› gibi bir yanl›fl inan›fla karfl› da halk bilinçlendirilmelidir.
Grip hastal›¤›n›n daha a¤›r hatta ölümcül sonlanma olas›l›¤› olan riskli ki- fliler afl›lanmal›d›r. 65 yafl›n üzerindekiler, sa¤l›k kurulufllar›nda ve bak›mev- lerinde çal›flanlar, kritik askeri personel, kronik böbrek, kalp, ve özellikle de solunum yollar› (ast›m, kistik fibroz, bronflektazi vb) hastalar›, diabetliler, im- mün sistemleri bozuk olanlar, uzun süreli aspirin tedavisi nedeniyle grip has- tal›¤›n›n Reye sendromu ile sonuçlanabilece¤i 6 ay-18 yafl aras›ndaki çocuk- lar ve hemoglobulinopatililer risk gruplar›n› olufltururlar.
Afl› 6 ayl›ktan küçüklere uygulanmamal›d›r; febril reaksiyonlar görülebi- lir. Dokuz yafl›ndan küçüklere birer ay arayla iki doz afl› yap›lmas› ve 3 yafl›n- dan küçüklere iki kez yar›m doz (0.25 ml) uygulanmas› önerilmektedir. Afl›- n›n içerdi¤i maddelere ya da yumurtaya karfl› allerjisi olanlara afl› yap›lmama- l›d›r. Canl› afl› olmad›¤›ndan gebelere uygulanabilir. Yeni afl› her y›l Ekim ay›nda piyasaya ç›kar; geçen y›l›n afl›s› kullan›lmamal›d›r. Afl›n›n belli yan et- kileri, yerel reaksiyonun yan›s›ra, myalji, atefl, halsizlik gibi belirtilerdir. Grip afl›s› farkl› yerlere uygulanmak flart›yla di¤er afl›larla birlikte yap›labilir.
MEN‹NGOKOK AfiISI
Neiseria meningitis her yafl grubunda hastal›¤a neden olabilen ve bazen Waterhouse-Friederichsen sendromu gibi fulminan gidiflli tablolara yol açan önemli bir menenjit etkenidir. Meningokoklar kapsül polisakkaridlerindeki antijenik farkl›l›klara ba¤l› olarak A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 ve 29-E sero- gruplar›na ayr›l›rlar. Bunlardan B, C, Y ve W-135 nisbeten daha a¤›r gidiflli bir hastal›¤a neden olurken, A tipi epidemilerden daha fazla sorumludur. Bu- nunla birlikte her ülkenin epidemiyolojik özellikleri farkl›d›r. Meningokokla- r›n polisakkarid kapsül antijenlerine karfl› gelifltirilen polivalan afl›lar 2 yafl›n üstündeki ve risk alt›ndaki çocuklara yap›labilir. Bu risklerin bafll›calar› asp- leni, kompleman eksiklikleri, epidemiler ve endemik bölgelere seyahattir. Pi- yasada serogrup A-C ve A-C-Y-W 135’e karfl› afl›lar mevcuttur; B serogrubu- na karfl› ise henüz afl› gelifltirilememifltir. Afl› tek doz olarak subkutan yap›l›r ve 3 y›l kadar koruyuculuk sa¤lar.
ROTAV‹RÜS AfiISI
Türkiye’de ve dünyan›n pek çok bölgesinde 6-24 ayl›k çocuklardaki akut ishallerin en s›k rastlanan nedenidir. Dehidratasyona neden olabilen bol sulu, genellikle kans›z ve muküssüz bir ishale neden olur. K›fl aylar›nda olgu say›- s› artar. Rotavirüslere karfl› gelifltirilmifl oral, canl› attenüe tetravalan afl›lar ile
% 66-87 korunma sa¤lad›¤› bildirilmektedir, ancak rutin kullan›ma girmemifl- tir. Afl›n›n 2, 3, ve 6. aylarda verilmesi önerilmektedir. Gelecek y›l böyle bir afl›n›n Türkiye’de piyasaya ç›kaca¤› afl› firmalar› taraf›ndan söylenmektedir.
Bu rotavirüs afl›s›n›n oral polio afl›s› ile kombine edilmesi çal›flmalar› sürmek- tedir.
D‹⁄ER AfiILAR
Bu afl›lar›n yan›s›ra pek çok infeksiyon etkenine karfl› afl› gelifltirme çal›fl- malar› devam etmektedir. S›tma, Shigella, grup B meningokok, HIV, RSV, CMV, EBV ve Parainfluenza (intranazal) bunlar›n bafll›calar›d›r. Ayr›ca var olan afl›lar›n etkinliklerini artt›r›lmas› ve özellikle de ayn› preperat içerisinde etkinli¤i azalmam›fl çoklu afl›lar›n üretilmesi hedeflenen baflka amaçlard›r. Bu konuda belirgin baflar›lar sa¤lanm›fl 5’li, 7’li afl›lar gelifltirilmifltir. Yeni gelifl- tirilen afl›lar›n bir amac› da yan etkileri en aza indirgemektir. Örne¤in son y›l- larda üretilen asellüler pertussis afl›s› tam hücre afl›s›ndan daha güvenli olarak kullan›lmaktad›r. Son zamanlarda DNA afl›lar›n›n gelifltirilmesi konusunda da çok çal›flmalar vard›r. Özetle söylemek gerekirse tüm afl› üreticilerinin ortak rüyas›, azami immunojenisite ve asgari reaktojeniteye sahip, etkisi uzun süren ve tek dozun yeterli olabilece¤i, a¤›zdan verilebilecek mükemmel afl›y› ürete- bilmektir. 2000’li y›llar›n ilk çeyre¤i afl›lamada sa¤lanacak yenilikler aç›s›n- dan umut verici bir zaman dilimi gibi gözükmektedir.
KAYNAKLAR
1. Forrest JM, Burgess MA. Update on immunization. Current Opin Pediatr 1996; 8: 21-7.
2. La Russa PS. Varicella: global epidemiology and prevention. Vaccines Today-Protecting the Future. Abstract book, Kuala Lum pur Malaysia 1998, 93-5.
3. Walter EB, Shurin PA. Acute respiratory infections. In: Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM (eds.) Infectious Diseases of Children. 9.ed.St Louis Mosby, 1992, 329-75.
4. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Acute and chronic viral hepatitis. In: Pediatric Clinical Gastroenterology. 4. ed. St Lo- uis Mosby, 1995, 685-711.
5. Ajjan N. Ba¤›fl›klama. Pasteur Merieux Yay›n›, ‹stanbul 1995, 152-6.
6. Gershon AA. Viral vaccines of the future. Ped Clin N Am 1990; 37(3): 689-701.
7. Mansell P. Afl› biliminde yeni kavramlar: Gelece¤in afl›lar›, geliflmeler ve yeni teknikler. Katk› Ped Derg 1994; 15(1-2):
127-36.
8. Bart KJ. Immunization practices. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds.) Nelson Textbook of Pediatrics 15. ed.
Philadelphia WB Saunders 1996, 1013-27.
9. Halsey NA. An update on pediatric immunization. Adv Pediatr Infect Dis 1995; 10: 187-202.
10. Lieu TA, Cochi SL, Black SB, et al. Cost-effectiveness of a routine varicella vaccination program for US children. JAMA 1994; 271(5): 375-81.
11. Begue P, Grimprel E. Future combined vaccines. J Infect Dis 1996; 174(Suppl 3): 295-7.
