Perkutan Santral Venöz Kateterizasyon Giriflimlerimizin Retrospektif De erlendirmesi

(1)

Perkutan Santral Venöz Kateterizasyon

Giriﬂimlerimizin Retrospektif De¤erlendirmesi

Dr. Deniz KARAKAYA, Dr. Ebru KELSAKA, Dr. Sibel BARIﬁ, Dr. Serhat KOCAMANO⁄LU, Dr. Ayla TÜR

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dal›, SAMSUN

Bu çal›flman›n amac›, fakültemiz ameliyathanesinde Anesteziyoloji Anabilim Dal› taraf›ndan gerçeklefltirilen perkutan santral venöz kateterizasyon (PSVK) giriflimlerindeki baflar› oran›- n› ve komplikasyonlar› retrospektif olarak de¤erlendirmektir.

Oniki ayl›k süre içerisinde toplam 398 eriﬂkin hastaya santral venöz kateter yerleﬂtirildi.

Toplam baﬂar› oran› % 97.4 olarak saptand›. 18 olguda (% 4.5) arter ponksiyonu ve 2 olguda (% 0.5) aritmi saptand›. Internal juguler venöz giriﬂimlerinin % 64’ünde enjektöre kan i¤- neyi geri çekerken geldi.

Perkutan santral venöz kateterizasyon olgular›n takip ve tedavisinde önemli, ancak komplikasyonlar› olan giriﬂimlerdir. Giriﬂim sonras› olgular›n yak›n takibi komplikasyonlar›n tespitinde ve tedavisinde son derece önemlidir.

Anahtar kelimeler: Perkutan santral ven kateterizasyonu; komplikasyon.

Retrospective Evaluation of Central Venous Catheterization Attempts

The aim of this study was to evaluate retrospectively the succesful catheterization incidence and complications of percutaneous central venous catheterization in our Anesthesiology Department.

Over a 12 month period, central venous catheterization was performed 398 adult patients.

The total succesful catheterization rate was 97.4 %. Arterial puncture was encountered in 18 patients (4.5 %), and aritmia in 2 patients (0.5 %). Blood was obtained during withdrawal of the needle in 64 % of patients during internal jugular venous catheterization.

Percutaneous central venous catheterization is an important issue both in follow-up and management period of the patients, but have some complications. Close observation of patients after catheterization is considerable for determining and management of complications.

Key words: Percutaneous central venous catheterization; complication.

✔

G‹R‹ﬁ

Perkutan santral venöz kateterizasyon (PSVK), hem cerrahi hem de medikal tedavi gö- ren hastalarda yayg›n olarak kullan›lan bir yöntemdir. Santral ven kateterizasyonunun amac›, s›v› idamesinin yap›lmas›, hemodina- mik monitörizasyon, intravenöz ilaç tedavisi, hemodializ ve total parenteral nutrisyondur.

Perkutan santral venöz kateterizasyon giriﬂimi internal juguler, subklavyen, femoral veya bazilik venlerden yap›labilir. Ancak her giriﬂimin kendine özgü komplikasyonlar› vard›r. Giri-

ﬂimlerdeki baﬂar› ve komplikasyon oranlar› ol- dukça farkl›d›r^(1-4).

Bu çal›flman›n amac›, Ondokuz May›s Üni- versitesi ameliyathanesinde Anesteziyoloji Anabilim Dal› taraf›ndan gerçeklefltirilen PSVK giriflimlerindeki baflar› oran›n› ve giriflim s›ra- s›ndaki komplikasyonlar› de¤erlendirmek, giriflimsel özellikleri tart›flmakt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Ondokuzmay›s Üniversitesi T›p Fakültesi ameliyathanesinde Ocak 2000 - Aral›k 2000

(2)

tarihleri aras›nda opere edilen ve perkutan santral venöz kanül yerleﬂtirilen 398 eriﬂkin hasta retrospektif de¤erlendirmeye al›nd›.

Santral venöz giriﬂim yap›lacak bölgeden daha önce opere olanlar, vücut-kütle indeksi (kg cinsinden vücut a¤›rl›¤›/m cinsinden boyun karesi) 20’den küçük ve 30’dan büyük olanlar, radyoterapi ve kemoterapi görmüﬂ olan hastalar de¤erlendirmeye al›nmad›lar. Veriler Ondo- kuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Anestezi- yoloji Anabilim Dal›n›n “santral venöz kateterizasyon formu” de¤erlendirilerek elde edildi.

Perkutan santral venöz kateterizasyon giri- ﬂimleri anestezi uzmanlar› ve uzmanl›k ö¤ren- cisi hekimler taraf›ndan yap›lmaktad›r.

Kateter yerlefltirildikten sonra, aspirasyonla enjektöre kan gelmesi baflar›l› bir giriflim olarak kabul edildi. Hastalar giriflim yap›lan yere göre [internal juguler ven (‹JV), subklavyen ven (SV), femoral ven (FV) veya bazilik ven (BV)] gruplara ayr›ld›. Bazilik ve femoral ven kateterizasyonu i¤ne içinden kateter tekni¤i kullan›larak (Cavafix, Certo, B. Braun Melsun- gen, AG, Germany), internal juguler ve subklavyen giriflimler ise Seldinger tekni¤i kullan›- larak (Certofix, B.Braun Melsungen, AG, Ger- many) çift lümenli kateter ile gerçeklefltirildi.

‹nternal juguler ven kateterizasyonu santral yaklafl›mla, subklavyen ven kateterizasyonu ise infraklavikuler yaklafl›mla yap›ld›. Seldin- ger tekni¤i ile yap›lan giriflimler s›ras›nda i¤- nenin arkas›ndaki enjektöre kan›n gelme zaman› (girerken veya çekerken) de¤erlendirildi ve genel anestezi alt›nda yap›lan giriflim s›ra- s›nda hastalar geçici olarak ventile edilmedi.

Santral venöz kateterizasyon formlar›ndan, yap›lan toplam giriflim say›lar›, baflar›s›zl›kla sonuçlanan giriflim say›lar›, baflar› oranlar› ve giriflim s›ras›nda oluflan komplikasyonlar (arter ponksiyonu, aritmi, pnömotoraks) de¤erlendirildi.

BULGULAR

Ocak 2000 - Aral›k 2000 tarihleri aras›nda operasyona al›nan, yaﬂ ortalamas› 51.1±13.9 (18-83) aras›nda olan 398 eriﬂkin hastaya (241 erkek, 157 kad›n) ‹JV, SV, FV veya BV yo-

luyla santral venöz giriflim yap›ld›. Perkutan santral venöz kateterizasyon giriflimlerinin bölgelere göre giriflim say›lar›, baflar›s›z giriflim say›lar› ve baflar› oranlar› Tablo I’de gösteril- mifltir.

Seldinger tekni¤i ile yap›lan giriﬂimler s›ra- s›nda kan›n enjektöre gelme zaman›na göre gruplar›n da¤›l›m› Tablo II’de ve giriﬂimler s›ra-

s›nda görülen komplikasyonlar Tablo III’de gösterilmifltir. Arter ponksiyonu toplam 18 olguda (% 45), aritmi ise 2 olguda (% 0.5) görül- dü. Arter ponksiyonu yap›lan olgularda meka- nik bas› uyguland› ve hiçbirinde hematom geliflmedi. Kanama diatezi olan 1 hastada, ‹JV giriflimini takiben, arter ponksiyonu yap›lmamas›na ra¤men hematom geliflti, hematoma ba¤l› ek sorunu olmad›.

Ocak–Mart 2004 Retrospektif De¤erlendirmesi

Tablo I: Perkutan Santral Venöz Kateterizasyon Giriflimlerinin Bölgelere Göre Giriflim Say›lar› ve Baflar› Oranlar›.

Toplam Baﬂar›s›z

Baﬂar›

giriﬂim giriﬂim

oran› (%) say›s› (n) say›s› (n)

Sa¤ ‹JV 210 6 97.1

Sol ‹JV 2 – 100

Sa¤ SV 35 2 94.6

Sol SV – – –

Sa¤ FV 9 – 100

Sol FV 4 – 100

Sa¤ BV 73 1 98.6

Sol BV 65 1 98.4

Toplam 398 10 97.4

‹JV: internal juguler ven, SV: subklavyen ven, FV: femoral ven, BV: bazilik ven

Tablo II: Seldinger Tekni¤i ile Yap›lan Giriﬂimlerde Kan›n Enjek- töre Gelme Zaman›n›n Gruplara Göre Da¤›l›m›.

Girerken n (%) Çekerken n (%)

IJV 74 (36) 132 (64)

SV 24 (72.7) 9 (27.3)

IJV: ‹nternal jugular ven, SV: subklavyen ven

(3)

TARTIﬁMA

‹lk kez 1952 y›l›nda Aubaniac taraf›ndan tarif edilen PSVK, günümüzde s›kl›kla kullan›- lan giriflimsel bir yöntemdir⁽⁴⁾. Operasyon s›ra- s›nda hem monitörizasyon hem de intravenöz ilaç enjeksiyonu amac›yla kullan›lan santral venöz kateterizasyonun büyük ço¤unlu¤u ‹JV ve SV’lerden gerçeklefltirilmektedir. Bu yolla- r›n kullan›lmas›n›n uygun olmad›¤› özellikle nöro-kranial cerrahi ve otolaringolojik giriflim- lerde bazilik ve femoral venöz kateterizasyon uygulanabilir.

Santral venöz kateterizasyon amac›yla antekubital venlerin kullan›m› eski bir yöntem olmas›na karfl›n genellikle daha az tercih edil- mektedir. Antekubital venlerin kullan›larak PSVK yap›lmas›n›n avantaj›, kateterizasyon ifllemi s›ras›nda ortaya ç›kan major komplikasyonlar›n az olmas›d›r⁽⁵⁾. Bununla birlikte kateterin ucu %10-40 oran›nda vena kava superi- ora yerlefltirilememektedir⁽⁶⁾. Ancak intraope- ratif hava embolisi riski olan nöro-kranial cerrahi hastalar› ve ciddi koagülopatisi bulunan hastalarda alternatif bir yol oldu¤u için göz ar- d› edilmemesi gereken bir yöntemdir. Perku- tan santral venöz kateterizasyon için antekubital bölgede bazilik ve sefalik venler kullan›labilir. Ancak bazilik ven, anatomik özelliklerin- den dolay› daha düzgün bir seyre sahip oldu-

¤u için PSVK için daha uygundur⁽⁷⁾. Bazilik

ven kateterizasyonu baflar› oran› %95 olarak bildirilmifltir⁽⁴⁾ ve baflar›s›zl›¤›n en önemli nedeni olarak kateterin ilerletilmesi ile ilgili prob- lemler gösterilmifltir. Bizim çal›flmam›zda baflar› oran› yaklafl›k %98’dir. Bu çal›flmada BV kateterizasyonu s›ras›nda %1.5 oran›nda aritmi görüldü. Aritminin nedeni kateterin ucunun miyokard› irrite etmesidir. Kontrol akci¤er grafisi çekilerek kateterin ucunun vena kava superiorda bulundu¤undan emin olunmas› ve aritmi görüldü¤ünde kateterin bir miktar geri çekilmesi ile aritmiler önlenebilir.

Yap›lan çal›flmalarda ‹JV kateterizasyonunun baflar› oran› %90-98 olarak bildirilmektedir^(8,9). ‹nternal juguler ven kateterizasyonunun en s›k görülen komplikasyonu karotis arter ponksiyonu olup insidans› yaklafl›k olarak

%8’dir^(10,11). Ancak kanama diatezi olmad›¤›

durumlarda giriflim bölgesine 10 dk süreyle bask› uygulanmas› durumunda genellikle bir sorunla karfl›lafl›lmamaktad›r. Bizim çal›flma- m›zda da ‹JV girifliminde baflar› oran› % 97’nin üzerindedir. ‹nternal juguler kateterizasyonu s›ras›nda ortaya ç›kan komplikasyonlar›n ço-

¤unlu¤u internal karotis arter ponksiyonuydu (%6.2). Kanama diatezi mevcut olan bir hastada ise arter ponksiyonu yap›lmamas›na ra¤- men hematom geliﬂti, ancak hematoma ba¤l›

ek bir sorun yaﬂanmad›.

‹nternal juguler ven ve subklavyen ven ka- teterizasyonlar› s›ras›nda, venin tespitinde i¤- nenin arkas›na yerlefltirilen enjektöre aspirasyonla kan›n gelmesi gereklidir. Hem ‹JV hem de SV, giriflim yap›lan i¤ne ilerletilirken komp- resyona u¤rayarak kollabe olmaktad›r^(10,12)Bu nedenle i¤ne ilerletilirken enjektöre kan gelme- di¤i takdirde, geri çekerken yap›lan aspirasyonla enjektöre kan gelebilir. Literatürde aspirasyon s›ras›nda enjektöre kan›n gelme zama- n› (girerken veya çekerken) ile ilgili sadece bir makaleye rastlad›k. Bu yaz›da, 40 hasta üze- rinde yap›lan araflt›rma sonucunda, ‹JV kateterizasyonu s›ras›nda hastalar›n yar›s›nda aspirasyonla kan›n girerken, di¤er yar›s›nda ise çekerken geldi¤i bildirilmifltir⁽¹³⁾. Bizim çal›flmam›zda ise, ‹JV s›ras›nda aspirasyonla kan›n

%64 oran›nda çekerken, %36 oran›nda ise gi-

Tablo III: Giriﬂim bölgelerine göre komplikasyonlar›n say›lar› ve yüzdeleri.

Arter Aritmi Pnömotoraks ponksiyonu n (%) n (%) n (%)

Sa¤ ‹JV 13 (6.2) 1 (0.4) –

Sol ‹JV – – –

Sa¤ SV 3 (8.6) – –

Sol SV – – –

Sa¤ FV 1 (11.1) – –

Sol FV – – –

Sa¤ BV – – –

Sol BV 1 (1.5) 1 (1.5) –

Toplam 18 (4.5) 2 (0.5) 0

(4)

Ocak–Mart 2004 Retrospektif De¤erlendirmesi

rerken geldi¤i tespit edilmifltir. Subklavyen ven kateterizasyonu s›ras›nda ise, %27.3 ora- n›nda çekerken, % 72.7oran›nda girerken kan aspire edilmifltir. Özellikle ‹JV giriflimi s›ras›n- da i¤neyi çekerken kan›n gelme oran›n›n yük- sek olmas› nedeniyle, i¤neyi geri çekme ifllemi- nin oldukça yavafl ve aspirasyona devam ede- rek yap›lmas› gereklidir.

Subklavyen ven kateterizasyonunun bafla- r› oran› %90-95, komplikasyon oran› ise bü- yük serilerde ortalama% 5’dir^(14,15). Ortaya ç›- kan komplikasyonlar›n beflte biri de pnömoto- rakst›r. Pnömotoraks›n görülme oran› %1 ci- var›nda olmas›na karfl›n bu çal›flmada hiçbir hastada pnömotoraks geliflmedi. Bunun nedeni, çal›flmam›zdaki hastalar›n hepsine genel anestezi verildikten sonra giriflim yap›lmas› ve i¤ne ile giriflim yap›laca¤› s›rada geçici olarak hastalar›n ventile edilmemesidir. Arter ponksiyonu yap›lma oran› ise ortalama %1-4 olarak bildirilmektedir^(14,15) Bizim klini¤imizde subklavyen arter ponksiyonu oran› %8.6’dir ve lite- ratüre göre daha yüksek olmas›n›n nedeni ki- fliler aras›ndaki deneyim farkl›l›¤› olabilir. Ar- ter ponksiyonu, kanama diatezi olmayan hastalarda sorun yaratmazken uzun dönemde ar- teriovenöz fistül veya pseudoanevrizmaya ne- den olabilmesi bak›m›ndan önemlidir⁽¹⁶⁾.

Femoral ven kateterizasyonunun baﬂar›

oran› %95 ve en önemli komplikasyonlar›ndan olan femoral arter ponksiyonu oran› ise yaklafl›k olarak %5-10 olarak bildirilmifltir^(17,18). Bi- zim çal›flmam›zdaki FV kateterizasyonu toplam 13 hastada gerçeklefltirilmifltir ve baflar›

oran› %100, arter ponksiyonu oran› ise %11 olarak bulunmufltur. Olgu say›s›n›n düflük olmas› nedeniyle baflar› oran› ve komplikasyon insidans›n› de¤erlendirmek uygun olmayabilir.

Santral venöz kateterizasyonda do¤ru he- modinamik veri elde edebilmek için kateterin ucunun innominat ven veya vena kava superiorda bulunmas› gereklidir. Kateterin ucunun do¤ru yerde bulundu¤unun en kesin kan›t›

akci¤er grafisinin çekilmesidir^(19,20). Ayn› za- manda olas› intratorasik komplikasyonlar›n tan›s›n›n konulup, gereken önlemlerin al›na- bilmesi için de akci¤er grafisi gereklidir. Ancak

hastanemizdeki teknik olanaklar›n k›s›tl› olmas› nedeniyle santral venöz kateterizasyon yap›lan bütün hastalara kontrol akci¤er grafisi çekilememektedir. Bu nedenle çal›flmaya al›nan her hastada kateterin ucunun uygun yerde bulunup bulunmad›¤› de¤erlendirileme- di. Ancak Czepizak CA ve ark.⁽²¹⁾ ilerletilmesi gereken kateter uzunlu¤unun belirlenmesi için gelifltirdikleri formül kullan›larak komplikasyonlar›n azalt›labilece¤ini bildirmifllerdir.

Sonuç olarak, PSVK hastalar›n yak›n takip ve tedavisi amac›yla s›kl›kla uygulanan, ancak komplikasyonlar› olan yöntemlerdir.

Do¤ru giriﬂim tekni¤iyle baﬂar› insidanslar›

yükselirken, komplikasyon oranlar› da azalt›- labilir. Ayr›ca, olas› komplikasyonlar›n tespiti ve tedavisi amac›yla olgular›n yak›n izlemi son derece önemlidir.

Geliﬂ Tarihi : 21.01.2004 Yay›na kabul tarihi : 11.06.2004 Yaz›ﬂma adresi:

Dr. Deniz KARAKAYA

Ondokuz May›s Üniversitesi, T›p Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dal›

55139 Kurupelit - SAMSUN

KAYNAKLAR

1. Abraham E, Shapiro M, Podolsky S. Central venous catheterization in the emergency setting. Crit Care Med 1983; 11: 515–517.

2. Sessler CN, Glauser FL. Central venous cannulation done by house officers in the intensive care unit: a prospective study. South Med J 1987; 80: 1239–1242.

3. Pappas P, Brathwaite CEM, Ross SE. Emergency central venous catheterization during resuscitation of trauma patients. Am Surg 1992; 58: 108–111.

4. Seneff M. Central venous catheters. In: Rippe J, Trwin RS, Fink MP, Cerra FB, (eds.) Intensive Care Medicine, Boston, Little, Brown and Company 1996; 15–35.

5. Wang LP, Jenkins IR, Watkins DN, et al. Antecubital central venous catheters revisited. Anesth Analg 1995; 80: 211.

6. Otto CW. Central venous pressure monitoring. In:

Blitt CD (ed.) Monitoring in anesthesia and critical care medicine. Churchill Livingstone, New York.

1990; 169.

(5)

7. Wysberghe DV, Nobach CR, Carola R. Human Anatomy & Physiology, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, Inc. 1995; 653–708.

8. Defalque RJ. Percutaneous catheterization of the internal jugular vein. Anesth Analg 1974; 53:

116–121.

9. Reeves ST, Roy RC, Dorman H, et al. The incidence of complications after the double-catheter technique for cannulation of the right internal jugular vein in a university teaching hospital. Anesth Analg 1995; 81:

1073–1076.

10. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein: A prospective comparison to the external landmark-guided technique.

Circulation 1993; 87: 1557–1662.

11. Conz PA, Dissegna D, Rodighiero MP, LaGreca G.

Cannulation of the internal jugular vein: comparison of the classic Seldinger technique and an ultrasound guided method. J Nephrol 1997; 10: 311–313.

12. Gualtieri E, Deppe S, Sipperly ME, et al. Subclavian venous catheterization. Greater success rate for less experienced operators using ultrasound guidance.

Crit Care Med 1995; 23, 692.

13. Mangar D, Turnage WS, Mohamed SA. Is the internal jugular vein cannulated during insertion or withdrawal

of the needle during central venous cannulation?

Anesth Analg 1993; 76: 1375.

14. Eerola R, Kaukinen L, Kaukinen S. Analysis of 13800 subclavian catheterizations. Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29: 193–197.

15. Mansfield, PF, David HC, Fornage BD, et al.

Complications and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med 1994; 331: 1735–1738.

16. Hagley SR. Subclavian arteriovenous fistula from central venous catheterization. Anesth Intensive Care 1985; 13: 103–104.

17. Swanson RS. Emergency intravenous access through the femoral vein. Ann Emerg Med 1984; 13: 244–247.

18. Williams JF, Seneff MG, Friedman BC, et al. Use of femoral venous catheters in critically ill adults:

prospective study. Crit Care Med 1991; 19: 550–553.

19. Bowdle TA. Central line complications from the ASA closed claims project. Am Soc Anesthesiol Newslettr 1996; 60: 22.

20. Y›lmazlar A, Bilgin H, Korfal› G, Eren A, Özkan U.

Complications of 1303 central venous cannulations. J R Soc Med 1997; 90: 319–321.

21. Czepizak CA, O’Callaghan JM, Venus B. Evaluation of formulas for optimal positioning of central venous catheter. Chest 1995; 107, 1662–1664.