Hastane infeksiyonu kontrol sistemi bir endüstri. nfeksiyon Kontrol Komiteleri Nas l Örgütlenmeli ve Çal flmal?

(1)

H

astane infeksiyonu kontrol sistemi bir en- düstri kuruluflunun kalite kontrolü birimine benzer. Kaliteyi sa¤layacak ve ürünlerdeki hata oran›n› belirleyecek bir sistem olmadan kalite nas›l düflme e¤ilimine girerse, böyle bir sistemin varl›¤›nda da yükselecektir. ‹flte bu düflünce ör- gütlü bir infeksiyon kontrol program›n›n temelini oluflturur (1).

Hastane infeksiyonlar› tarihçesinin son 150 y›l› gözden geçirildi¤inde; di¤er t›bbi ve biyolo- jik alanlarla karfl›laflt›r›l›rsa infeksiyon kontrolün- deki ilerlemenin daha yavafl oldu¤u göze çarp- maktad›r. Antisepsi ve asepside, hijyenik yön- temlerde, epidemiyoloji, mikrobiyoloji alanla- r›nda, güçlü antimikrobiklerin gelifltirilmesi ve modern hava filtrasyonu konular›ndaki önemli ilerlemelere karfl›n, infeksiyon h›zlar›ndaki azal- malar çok fazla olmam›flt›r (2). Bunun önemli bir nedeninin hastane infeksiyonu kontrol programlar›n›n daha çok teknolojik ve mühendislik yaklafl›mlar›n›n üzerine odaklaflmas› oldu¤u düflü- nülmektedir. Oysa hastane infeksiyonlar›n›n hem oluflumunda hem de önlenmesinde insan faktörü son derece önemli olup, bu programlar›n

çekirde¤ini sa¤l›k personelinin davran›fllar›n› etkilemek oluflturmal›d›r. Örne¤in; el y›kaman›n önemi hakk›nda sa¤l›k personelinin bilgisi art- m›fl durumdad›r ancak e¤itim kampanyalar› el y›- kama h›zlar›nda artma sa¤lamamaktad›r. Yani do¤ru bilgi her zaman uygulamaya geçmemekte- dir (3).

GEL‹ﬁMEKTE OLAN ÜLKELER‹N SORUN- LARI

Bir ülkede hastane infeksiyonlar›n›n kontro- lüne verilen önemin derecesi, büyük ölçüde genel sa¤l›k hizmetlerinin düzeyi ile iliﬂkilidir. Bu da sosyo-psikolojik ve ekonomik geliﬂmenin de- recesine ba¤l›d›r (4).

Ülkemizin de içinde bulundu¤u geliflmekte olan ülkelerin infeksiyon kontrolü alan›nda ge- liflmifl ülkelerden farkl› olarak yaflad›klar› bir çok sorun bulunmaktad›r. Afla¤›daki sat›rlarda Brezil- ya, Meksika ve Suudi Arabistan'dan çeflitli bilim insanlar›n›n kendi ülkelerine iliflkin dile getir- dikleri ve bilimsel literatürde yer alan makalele- rinden bir özet sunmaya çal›flt›m (5,6,7). Eminim ki; bu sorunlar sizlere hiç yabanc› gelmeyecek.

Geliflmekte olan ülkelerin ço¤unda hastane infeksiyonlar› sorununa iliflkin bir duyarl›l›k yoktur. Ço¤u zaman yetersiz sürveyans verilerine dayanan az say›daki bildirimlerde de infeksiyon h›zlar› çok düflük görünmektedir. Örne¤in; Mek- sika'da tahmin edilen hastane infeksiyonu h›z›

%15 olup, sürveyans›n yetersiz oldu¤u özel hastanelerde %1-2 gibi de¤erler bildirilmekteyken, sürveyans çal›ﬂmalar›n›n iyi organize edildi¤i

‹nfeksiyon Kontrol Komiteleri Nas›l Örgütlenmeli ve Çal›ﬂmal›?

Dr. Selma ERBAYDAR*

* ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤›

Anabilim Dal›, ‹stanbul.

İ_nf eksiyonları

(2)

üniversite hastanelerinde %26'ya kadar ç›kmaktad›r. Bu ülkede ölüm nedenleri aras›nda gastro- intestinal infeksiyon ve pnömoniden sonra hastane infeksiyonlar› üçüncü s›rada yer almaktad›r.

(Türkiye'de de farkl› merkezlerden çok de¤iﬂ- ken de¤erler bildirilmekte, infeksiyon h›zlar› %1 ile %16.5 aras›nda de¤iﬂmektedir (8). Veri topla- ma yöntemleri birbirinden çok farkl› olabildi¤i için bu de¤erleri birbiriyle k›yaslamak do¤ru gö- rünmemektedir. Ülkemizde hastane infeksiyonu nedeniyle olan ölümler konusunda henüz kulla- n›labilir veri bulunmamaktad›r).

Hastane infeksiyonlar›n›n getirdi¤i ekonomik yük geliﬂmekte olan ülkelerde daha fazlad›r.

Çünkü; bu ülkelerde infeksiyon h›zlar› daha yük- sek olup, sa¤l›k bütçeleri de çok daha s›n›rl›d›r.

Oysa hastane yöneticileri kural olarak hastane infeksiyonlar›n›n bütçeye getirdi¤i ek yük konusunda ilgisiz kalmaktad›r. Bunun önemli bir nedeninin bu paran›n hastanenin bütçesinden de-

¤il, ya bir sosyal güvenlik kurumunun kasas›ndan ya da hastan›n cebinden ç›kmas› oldu¤u düflü- nülebilir. Geliflmekte olan ülkelerde ABD'deki Sa¤l›k Kurulufllar›n› Kredilendirme Komisyonu (JCAHO) benzeri kurulufllar bulunmamaktad›r.

Hem koruyucu önlemlerin al›nmas› konusunda sa¤l›k kurulufllar›n› zorlayan hem de denetleyen bu türden kurumlar›n yoklu¤unda infeksiyon kontrolü konusu tamamen sa¤l›k kurulufllar›n›n vicdan›na b›rak›lm›fl olmaktad›r.

Hastanelere ayr›lan bütçenin yetersiz olma- s›ndan dolay› i¤ne, foley sondas›, intravasküler (‹V) kateter, eldiven, ilaç gibi t›bbi malzemeler- de yetersizlikler bulunmaktad›r. Yeniden kulla- n›labilen Swan-Ganz kateterleri, hemodiyaliz filtreleri, biopsi i¤neleri gibi gereçler de çok uzun süre kullan›lmaktad›r.

Ço¤ul dirençli mikroorganizma sorunu olduk- ça büyük boyutlardad›r. Antibiyotikler eczane- lerden reçetesiz al›nabilmekte, bu da yayg›n ve yanl›fl antibiyotik kullan›m›n› art›rmaktad›r. ‹laç firmalar› hastanelere hiç bir denetim olmaks›z›n rahatl›kla ücretsiz ilaç örnekleri b›rakabilmekte- dir. Bir çok sa¤l›k personeli birden fazla hastanede çal›flmakta, bu kiflilerin elleri ile ço¤ul direnç- li bakteriler bir hastaneden di¤erine yay›labilmektedir.

Geliﬂmekte olan ülkelerde hastalar hastaneye hastal›¤›n ileri evrelerinde baﬂvurduklar› için,

hastane suﬂlar› ile infeksiyona daha duyarl› olmaktad›rlar. Sa¤l›k personeli say›s›ndaki yeter- sizlik nedeniyle hasta yak›nlar› hastaya refakat etmekte, bu durum servislerde varolan kalabal›-

¤› daha da art›rmaktad›r. Refakatçiler hasta bak›- m›nda yard›mc› olabilirler ama ayn› zamanda infeksiyon kayna¤› da olabilirler.

Hastanelerde lavabo ve tuvaletler genellikle yetersiz durumdad›r. S›kça su ve elektrik kesin- tileri olabilmektedir. Su borular›nda s›k s›k mey- dana gelen patlamalardan dolay› sular kirlen- mekte ve içilememektedir. Bir çok hastanede ka¤›t havlu bulunmamakta ve ortak havlu kulla- n›lmaktad›r.

‹nfeksiyon kontrolünün önündeki çok önemli bir engel de geliﬂmekte olan ülkelerde hastala- r›n ço¤unun yasal haklar› konusunda herhangi bir bilgiye sahip olmamalar› ve herhangi bir tedavi için minnet duymalar›d›r. Konforsuzlu¤u veya hastane infeksiyonlar›n›, sa¤l›k hizmeti alma- n›n kaç›n›lmaz parçalar› olarak görmektedirler.

1980'li y›llarda ABD'de hasta ve hukukçulardan gelen bask›lar infeksiyon kontrol programlar›n›n geliflimini h›zland›rm›flt›r. Art›k hastalar ödedik- leri verginin karfl›l›¤›nda daha kaliteli sa¤l›k hizmeti almay› talep etmektedirler. Sosyal bask› olmadan sa¤l›k hizmetlerinin kalitesinin artmas›

zordur.

‹NFEKS‹YON KONTROLÜ YALNIZCA ‹N- FEKS‹YON KONTROL KOM‹TELER‹N‹N ‹ﬁ‹ M‹- D‹R?

Bu soruyu do¤ru yan›tlamak çok önemlidir.

Çünkü; insanlarda belli iflleri yaln›zca baz› insanlar›n sorumlulu¤unda görme ve böylece kendi sorumluluk alanlar›n› daraltmaya çal›flma e¤ilimi olabilir. Bir sa¤l›k kuruluflunda infeksiyon kont- rolü asla yaln›zca infeksiyon kontrol komitesi (‹KK)'nin ifli de¤ildir. Sa¤l›k hizmeti sürecinde yer alan, idarenin en bafl›nda bulunan kifliden en uçta çal›flan çöp toplayan elemana kadar her- kes taraf›ndan sahiplenilmesi ve yürütülmesi gereken bir görevdir. ‹KK bir orkestra flefine ben- zetilebilir. ‹nfeksiyon kontrolü ile ilgili protokol- leri komite belirler ancak, bunlar› hayata geçire- cek olanlar bizzat o hizmeti sunan kiflilerdir. Bu nedenle de tüm hastane çal›flanlar›n›n konunun içine çekilmesi çok önemlidir.

Bir hastanede infeksiyon kontrolü yaln›zca infek- siyon kontrol komitesinin iﬂi de¤ildir.

(3)

‹NFEKS‹YON KONTROL PROGRAMI NASIL OLUﬁTURULMALIDIR?

Her sa¤l›k kuruluﬂu yatak say›s›, hastane tipi, yatan hastalar›n özellikleri ve infeksiyon kontro- lü ile ilgili sorunlar aç›s›ndan birbirinden farkl›- d›r. O yüzden hem ‹KK'nin örgütlenmesi hem de infeksiyon kontrol programlar›n›n oluﬂturulmas›

aç›s›ndan her sa¤l›k kurulufluna uygulanabilecek tek bir modelden söz edilemez. Kald› ki bir baflka kuruluflun uygulamalar›n› aynen al›p uygulamaya çal›flmak da yenilgiyi bafl›ndan kabul etmek anlam›na gelir. Bu söylenen, elbette deneyim paylafl›m›na engel de¤ildir. Ancak bunu yaparken çok dikkatli olmam›z, kendi kuruluflumu- zun dinamiklerini ve do¤rudan infeksiyon kont- rolüne yönlendirebilece¤i insan gücünü çok iyi de¤erlendirmemiz gerekir.

Hastane infeksiyonlar›n›n önlenebilen bölü- mü, hasta bak›m›nda uygulanan idrar sondas›, ‹V ve santral venöz kateter, solunum cihazlar› ve cerrahi giriflim süreçlerindeki çeflitli sorunlardan kaynaklanmaktad›r. Bilimsel bir yaklafl›m söz konusu de¤ilse bu sorunlar usta-ç›rak iliflkisiyle ne- silden nesile aktar›l›r. De¤ifltirilmeye çal›fl›ld›-

¤›nda da kuvvetli bir dirençle karfl›lafl›l›r. Eski uygulamalar› de¤ifltirip yerine koruyucu yöntem- leri koymak için davran›fl de¤iflikli¤ine yönelik özgün amaçlar› olan, örgütlü bir müdahele siste- minden oluflan bir infeksiyon kontrol program›- na gerek vard›r (1).

Bir infeksiyon kontrol program›n›n üç temel ö¤esi vard›r:

1. Etkili bir sürveyans sisteminin geliﬂtirilmesi, 2. Hastane infeksiyonu riskini azaltmaya yö- nelik bir dizi düzenleme ve politikan›n oluﬂtu- rulmas›,

3. Hastane personeli için sürekli e¤itim program› yürütülmesi (9).

‹nfeksiyon kontrol program›n›n baflar›ya ula- flabilmesi için sa¤lam ilkeler ve güncel bilgilerle yürütülmesi gerekir. ‹nfeksiyon kontrol görevlile- ri bilimsel literatürü sürekli izlemeli ve do¤ru uygulamalar› ö¤renmelidir. Ayr›ca kendi kurumla- r›nda hastane infeksiyonlar› ve hasta bak›m› uygulamalar› alan›nda düzenli sürveyans çal›flmalar› yürütmeleri flartt›r. Sürveyanstan elde edilen bilgi infeksiyon kontrol görevlilerine yaln›zca güçlerini en ciddi sorunlara yöneltme olana¤›

vermez; ayr›ca, hastane personelinden önleyici

de¤iﬂikliklerin sonuçlar› konusunda geri bildirim alma olana¤› da sa¤lar. Sürveyans programlar›

oluﬂturulurken amaç çok iyi netleﬂtirilmelidir.

Sonuçlar›ndan infeksiyon kontrolünde yararla- n›lmayacaksa sürveyans çal›ﬂmalar› zaman ve emek israf›d›r.

‹nfeksiyon kontrol görevlilerinin hasta bak›m sürecini etkilemek ve infeksiyon riskini azaltmak için izleyebilecekleri iki temel yol vard›r:

1. Hastane personelinin gönüllü uyumuna dayanmadan davran›fl de¤iflikli¤i için do¤rudan harekete geçmek (dolays›z yaklafl›m),

2. E¤itim veya di¤er etkinliklerle hastane personelini do¤ru teknikleri uygulama yönünde güdülemek (dolayl› yaklaﬂ›m).

Dolays›z yaklaﬂ›m daha az iﬂ gücü gerektirir ve etkili olma olas›l›¤› daha yüksektir. Ama ne yaz›k ki infeksiyon risklerinin yaln›zca küçük bir bölümünde uygulanabilir. Örne¤in; kan al›rken kaza riskini azaltmak için hastanenin sat›n alma bölümüne yeni tip i¤neler ald›rtmak gibi.

‹nfeksiyon risklerinin önemli bir bölümü davran›fl de¤iflikli¤i gerektirir, daha zor ve baflar›

olas›l›¤› daha düﬂüktür. Bunu baﬂarmak için in- celikli bir yönetim süreci uygulanmal›d›r. Önce- likle halihaz›rdaki uygulamalar ö¤renilip, bir de-

¤iflikli¤in gerçekten gerekip gerekmedi¤i de¤er- lendirilmelidir. Çünkü; amaç, yaln›zca de¤ifliklik yapmak de¤ildir. Ard›ndan, de¤ifltirilecek uygulamalar›n yerine konacak koruyucu uygulamalar do¤ru bir biçimde tan›mlanmal›d›r. ‹nfeksiyon kontrol görevlileri bu konuda hastanenin güç odaklar› (idareci, hemflirelik hizmetleri müdürü, ilgili birimlerin flefleri) aras›nda bir amaç birli¤i sa¤lamal›d›r. Bunu yaparken becerili ve diplo- matik olmak gerekir. Meslektafl iliflkileri çok önemli oldu¤u için bilgili bir infeksiyon kontrol doktoru kendi meslekdafllar›n›, etkili bir infeksiyon kontrol hemfliresi de hemflireleri ve di¤er personeli etkileyebilir (1,10).

Amaç birli¤i oluﬂtuktan sonra yeni uygulamalar› hayata geçirebilmeleri için ilgili tüm perso- nele yönelik e¤itim çal›ﬂmalar› yap›lmal›d›r. Per- sonelin yeniliklere uyumunu artt›rmak için güdü- leyici tekniklerin kullan›lmas› yararl›d›r. Örne¤in;

personel say›s› yetersizse say›n›n artt›r›lmas›, el y›kama olanaklar›n›n iyilefltirilmesi gibi . Bundan sonra yeni uygulamalara uyulup uyulmad›¤› iz- lenmelidir. Sonuçlar birim baflkanlar›na ve özel- likle arzulanan davran›fllar› ödüllendirmek ve

(4)

aksakl›klara dikkat çekmek için en uçtaki çal›ﬂan- lara bildirilmelidir. Bu ad›mlar›n herhangi birin- de aksama oldu¤unda program›n baﬂar›s› azala- cakt›r.

HASTANE ‹NFEKS‹YONU VE KONTROLÜ E⁄‹T‹M‹

E¤itim bir infeksiyon kontrol program›n›n bel kemi¤ini oluflturdu¤u için ayr› bir bafll›k alt›nda tart›fl›lmas› yararl› olacakt›r. Çünkü; özellikle de geliflmekte olan ülkelerde, hem süre hem de içerik olarak yeterli e¤itim yap›lmamaktad›r. E¤i- timin yap›ld›¤› yerlerde de bu, daha çok mezuni- yet sonras› veya hizmet içi e¤itim biçiminde uy- gulanmaktad›r. T›p e¤itimi uzmanlaflma a¤›rl›kl›

tan› ve tedavi sorunlar›na odaklanmaktad›r. He- kimler hastan›n hastaneye yat›fl›ndan dolay› oluflabilecek riskler konusunda (örne¤in; bir cerrahi giriflimden, hastan›n yo¤un bak›m ünitesine nak- ledilmesinden, intübasyon veya ‹V kateterden dolay› oluflabilecek riskler) yeterli bilince sahip de¤illerdir. Bu tip komplikasyonlar genellikle kaç›n›lmaz olarak görülmekte ve do¤al karfl›lan- maktad›r. Bu nedenle ancak e¤itimin erken afla- mas›nda yeterli bilgi verilerek ve hekim adayla- r›na do¤ru tutum kazand›r›larak bu önlenebilir (5). Dünya Sa¤l›k Örgütü de hastane hijyeninin, bütün sa¤l›k personelinin lisans e¤itimi içinde yer almas›n› önermektedir (2).

Türkiye’de dahil olmak üzere geliflmekte olan ülkelerde bir çok hastanede tam gün çal›- flan bir infeksiyon kontrol hemfliresi görevlendi- rilemedi¤i için infeksiyon kontrolünün temel il- kelerinin hemflirelik okullar›ndaki e¤itimin zo- runlu bir parças› haline getirilmesi önerilmekte- dir. E¤itimin içeri¤i her ülkenin kendine özgü infeksiyon sorunlar›na ve hasta popülasyonunun gereksinimlerine göre belirlenmelidir. Her ülke- ye uygulanabilecek tek tip bir infeksiyon kontrol e¤itimi yoktur (11).

Hastane personeline yönelik sürekli e¤itim program› öncelikle hemflirelere yönelik olmal›- d›r. Çünkü; hemflireler hastayla en fazla fiziksel temas› olan gruptur. Ayr›ca, hemflireler yeniliklere daha aç›k ve isteklidirler. E¤itilmifl hemflireler infeksiyon kontrol görevlileri ile iflbirli¤i içinde infeksiyonlar›n azalt›lmas›na büyük katk›lar sa¤- layabilirler (9).

‹NFEKS‹YON KONTROL KOM‹TES‹NDE K‹MLER YER ALMALIDIR?

‹KK karar al›rken ba¤›ms›zd›r ancak bu kararlar tüm hastaneyi ba¤lay›c›d›r. Amaç; infeksiyon-

lar› önlemek oldu¤u için hiyerarflik olarak klinik- lerin üzerinde yer al›r. Hastane idaresinin dene- timinde çal›fl›r. ‹nfeksiyon kontrolü multidisipliner bir alan olup, komite yap›lanmas›n›n da buna uygunluk göstermesi gerekir. ‹KK'nin multidisipliner olmas› flu nedenlerden dolay› önemli- dir:

1. ‹nfeksiyon sorunlar› ve önleme yöntemleri genellikle tek bir birimle s›n›rl› de¤ildir. Bu yüz- den verilen kararlar›n etkili olabilmesi için bir çok birimin temsilcisinin ‹KK'ye düzenli kat›l›m›

gerekir.

2. Komite kararlar›n›n uygulanma sürecinde ilgili birim temsilcilerinin kendi birimlerini içer- den etkilemeleri daha mümkündür.

3. ‹KK'nin multidisipliner olmas› otoritesini sa¤lamlaflt›ran bir durumdur. Örne¤in; bir komite karar›na güçlü bir birimin baflkan› taraf›ndan karfl› ç›k›ld›¤› durumda bu otorite bütün birimlerin yarar›na olan bir karar›n verilmesinde çok önemli olabilir (1).

Komitenin çal›flmalar›yla ilgili olmas›, bir komite üyesinde bulunmas› gereken en önemli özelliktir. Hastane içinde genifl bir grubu temsil etmesi ve kendi alan›nda uzman olmas› da, çev- resine güven vermesi ve komite kararlar›n›n hayata geçirilmesi aç›s›ndan önemlidir. ‹nfeksiyon kontrolünün temelini sa¤l›k personelinin davra- n›fl de¤iflikli¤i oluflturdu¤u için bir komite üyesi- nin insan iliflkilerinin güçlü olmas› gerekir. Bu da güçlü sezgilere ve iletiflim yetene¤ine sahip ol- makla mümkündür (12).

Komite üyelerinin kimlerden oluflaca¤› konusunda standart bir reçete yoktur. Bunu her hastanenin kendi yap›s›na ve sahip oldu¤u insan gücüne göre flekillendirmesi en do¤rusudur. Ko- mitede yer almas›nda yarar bulunan temel üye- ler flunlard›r (10,12,13):

• ‹nfeksiyon kontrol doktoru (hastane epidemiyolo¤u),

• ‹nfeksiyon kontrol hemﬂiresi/hemﬂireleri,

• Klinik mikrobiyolog,

• Personel sa¤l›k merkezinin sorumlusu,

• Hastane idarecisi,

• Hekim grubunun temsilcisi (özellikle cerrahi ve iç hastal›klar› gibi büyük bölümlerin temsilcileri),

• Hemﬂirelik grubunun temsilcisi,

(5)

• Eczac›,

• Teknik iﬂler sorumlusu,

• Merkezi sterilizasyon ünitesinin sorumlusu.

Bu üyelerin d›fl›nda hastanenin özgün duru- muna göre gerekli görülürse temizlik iflleri, sat›n alma, mutfak, ameliyathane gibi bölümlerin temsilcileri de komite çal›flmalar›nda yer alabi- lirler. Yeter ki, aktif ve komite çal›flmalar›na ilgili olsunlar.

Komite örgütlenirken üye say›s›n› yüksek tut- mamakta yarar vard›r. Aksi takdirde toplanma ve karar almada güçlükler ortaya ç›kmaktad›r. ‹stanbul T›p Fakültesi'nde bir dönem ‹KK üye say›s›

yirmiye yaklaflm›flt› ve h›zl› karar al›nmas›n› ge- rektiren durumlarda bu bizim için bir dezavantaj oluflturmaktayd›. Komitenin daimi üyesi olmak yerine baz› kifliler kendi birimlerini ilgilendiren bir konu tart›fl›laca¤› zaman toplant›ya davet edilebilirler. Bu tarz bir çal›flma komiteyi daha dinamik k›labilir.

‹NFEKS‹YON KONTROL KOM‹TES‹N‹N GÖ- REVLER‹ NELERD‹R?

‹KK'nin temel görevleri:

• Hasta bak›m› ile ilgili politikalar› oluﬂtur- mak ve bunlar› uygulama içinde izlemek,

• Hastane infeksiyonu ile dolayl›/dolays›z il- gisi bulunan klinik ve klinik d›ﬂ› gereçlerin al›- m›nda dan›ﬂmanl›k yapmak,

• Yeni politika ve prosedürler konusunda hemﬂire ve hekim grubu ile iliﬂkiyi sa¤lamak,

• ‹nfeksiyon kontrol program› çerçevesinde tüm hastane çal›ﬂanlar›n› e¤itmek,

• ‹nfeksiyon kontrol program›n›n uygulanma- s›yla harcamalarda tasarruf sa¤lamak ve bunu hasta bak›m›n› iyileﬂtirmeye yöneltmek,

• T›bbi denetim süreçlerinde yer almakt›r (10).

‹NFEKS‹YON KONTROL DOKTORU

‹ngiltere'de infeksiyon kontrol doktoru, ABD'de hastane epidemiyolo¤u ad›n› alan bu ki- ﬂinin t›p kökenli, hastane infeksiyonu kontrolü konusuna ilgili, zaman›n›n önemli bölümünü bu iﬂe ay›rabilecek olmas› gerekir. Bu görevi klinik mikrobiyolog, infeksiyon hastal›klar› uzman›, bir cerrah veya herhangi bir hekim üstlenebilir.

Önemli olan bu kiﬂinin görüﬂlerine sayg› duyul- mas›, hastane infeksiyonlar› alan›nda bilgili ol-

mas› ve üstlendi¤i görev için yeterli zaman ay›ra- bilmesidir (10,13).

‹deal bir infeksiyon kontrol doktorunun, infeksiyon hastal›klar› uzman›, epidemiyolog, klinisyen, mikrobiyolog ve antibiyotik uzmanlar›- n›n bir kar›ﬂ›m› oldu¤u belirtilmektedir. Ayn› zamanda iyi bir araﬂt›rmac› ve e¤itmen olmal›, bazen bir polis, sosyal hizmet uzman› ve psikolog gibi davranabilmelidir. Hastanelerin mimari ta- sar›m› ve örne¤in; dezenfektanlar veya plastik gereçlerle çevre kirlenmesi konusunda temel bir bilgisi olmal›d›r (14).

Bir infeksiyon kontrol doktorunun e¤itimi için yaklaﬂ›k beﬂ y›ll›k bir e¤itim öngörülmektedir.

Klinisyen meslektafllar›n›n sorunlar›n› kavraya- bilmesi için klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda bir e¤itim almas› gereklidir. ‹nfeksiyon hastal›k- lar› alan›nda deneyim kazanmak için bu bölüm- de bir süre asistan olarak çal›flmas› son derece yararl› olacakt›r. Temel ve ileri epidemiyoloji özel e¤itim kurslar›nda ö¤renilebilir. Pediatri, cerrahi, iç hastal›klar› veya jinekoloji servislerin- de en az bir y›ll›k çal›flma uygun olacakt›r. Bu klinik deneyim kifliye sorunlar karfl›s›nda çok daha pratik çözümler getirme flans› verecektir (14).

‹nfeksiyon kontrol doktoru:

• Tüm hekim ve hekim d›fl› personelle yak›n ifl iliflkileri oluflturmal›d›r,

• ‹nfeksiyon kontrolünün her alan›nda her zaman öneri verebilecek durumda olmal›d›r.

‹nfeksiyon kontrol doktorunun ayn› zamanda komite baflkan› da olmas› komite iflleyifli aç›s›n- dan pratik bir yöntemdir. Çünkü; hasta ve perso- neldeki infeksiyonlar, koruyucu hekimlik programlar› oluflturma, salg›nlarla mücadele gibi konularda personelle kurulacak iletiflimin daha inand›r›c›, dolay›s›yla daha etkin olabilmesi için komitenin bir klinisyen epidemiyolog veya infeksiyon hastal›klar› uzman› taraf›ndan yönetil- mesi yararl›d›r (12).

‹NFEKS‹YON KONTROL HEMﬁ‹RES‹

‹nfeksiyon kontrol hemﬂireli¤i, mikrobiyoloji ya da epidemiyolojinin bir alt dal› de¤il, bu alanlarda da bir bilgi birikimini gerektirmekle birlikte hemﬂirelikte ayr› bir klinik uzmanl›k ala- n›d›r (11).

‹nfeksiyon kontrol program›nda çal›flacak hemflire seçiminde dikkat edilecek en önemli özellik, o kiflinin bu alanda çal›flmaya ilgili olma-

(6)

s›d›r. Öbür türlü özel bir e¤itim al›p, birçok zaman ve para harcand›ktan sonra hemflirenin bu iflten ayr›lmas› söz konusu olabilir. ‹nfeksiyon kontrol hemfliresinin klinik çal›flma deneyimi olmas›, gerekli durumlarda hasta bak›m› ile ilgili olarak meslektafllar›n› etkileyebilmesi aç›s›ndan önemlidir. Ayr›ca ameliyathane, yo¤un bak›m ünitesi, yenido¤an ünitesi gibi yüksek riskli böl- gelerdeki uygulamalar konusunda da bilgi sahibi olmas› gerekir. ‹nfeksiyon kontrol hemfliresinin e¤itim ve klinik beceriler yönünden donan›ml›

olmas›, hekimlerle iliﬂkilerinde daha güçlü ve dolay›s›yla ikna edici olabilmesi için de önemli- dir (11,15).

‹nfeksiyon kontrol hemﬂiresinin görevleri ﬂunlard›r (13):

• Hastalarda, personelde veya kullan›lan ge- reçlerdeki olas› infeksiyon tehlikelerini mümkün oldu¤unca çabuk belirlemek,

• Sürveyans verilerini toplamak,

• Servis hemﬂiresi ve uzman hekimiyle birlikte infekte hastalar›n hastane politikalar›na uygun bir biçimde ve zaman yitirmeden izolasyo- nunu sa¤lamak, infeksiyonun yay›lmas›n› önle- mek için gerekirse di¤er önlemleri almak,

• ‹nfeksiyon kontrol önlemlerinin hastane po- litikas›na uygun olarak yürütülüp yürütülmedi¤i- ni kontrol etmek,

• Laboratuvar ve personel aras›ndaki iﬂbirli-

¤ini sa¤lamak, servis sorumlular›n› bilgilendirmek ve infeksiyon kontrolüne iliﬂkin sorunlar konusunda tavsiyelerde bulunmak,

• Hastanede çal›flan hekim, hemflire, mutfak, temizlik ve di¤er ifllerle görevli tüm personelde- ki infeksiyonlar›n kay›tlar›n›n tutulmas› için personel sa¤l›¤› ile ilgili birimin sorumlusu ile iflbirli¤i yapmak, infekte olan kiflilerin kültürleri te- miz ç›kt›ktan sonra göreve bafllamalar›n› sa¤lamak,

• Bildirimi gerekli bulaﬂ›c› hastal›klar› hemen sa¤l›k müdürlü¤üne haber vermek,

• ‹nfekte bir hasta hastaneden taburcu edilir- ken veya baflka bir yere sevkedilirken ilgili kifli- leri bilgilendirmek, ayn› flekilde o hastaneye infekte bir hasta gelirken de gerekli bilgileri edin- mek,

• Hekim, hemﬂire ve di¤er tüm personelin infeksiyon kontrolü alan›ndaki e¤itiminde yer almak,

• ‹nfeksiyon kontrolü ile ilgili araﬂt›rmalar yapmak.

250 yatak bafl›na tam gün çal›flan bir infeksiyon kontrol hemfliresinin görevlendirilmesi öne- rilmekle (16) birlikte bizim ülkemiz için bu ger- çekçi de¤ildir. Bu hesapla örne¤in; ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesi’nde sekiz infeksiyon kontrol hemfliresi gerekmektedir. Önemli olan hemflire bafl›na kaç yatak düfltü¤ünden çok bu görevi ya- pan kiflilerin iyi yönetilmeleri ve zamanlar›n› etkin bir biçimde kullanmalar›d›r.

‹NFEKS‹YON KONTROL EK‹B‹

‹nfeksiyon kontrol komitesinin günlük aktivi- telerini komitenin çekirde¤i konumundaki infeksiyon kontrol ekibi gerçeklefltirir. Komitenin amac›, infeksiyon kontrol ekibinin gelifltirdi¤i fi- kirleri tart›flmak, uygun bulundu¤unda onayla- mak, toplant›larda tart›fl›lan bilgileri çevrelerine yaymak, idari ve politik destek sunmakt›r. Bunun d›fl›nda komite üyelerinin infeksiyon kontrol ekibi için ciddi miktarda ifl yapmas›n› beklemek gerçekçi de¤ildir. ‹nfeksiyon kontrol ekibinde genellikle infeksiyon kontrol doktoru, infeksiyon kontrol hemfliresi, klinik mikrobiyolog, idareci ve bazen de bir t›bbi teknisyen yer al›r. Ekipte- ki kifli say›s› alt›-yediyi geçerse uzlaflma sa¤lanmas› zorlaflmakta ve üretkenlik azalmaktad›r (12).

‹nfeksiyon kontrol ekibinin görevleri ﬂunlar- d›r (10):

• ‹nfeksiyon kontrolünün bütün alanlar›nda personeli e¤itmek ve tavsiyelerde bulunmak,

• Hasta bak›m›nda güvenli uygulamalar› iyi- leﬂtirmek ve bunlar›n takibini yapmak,

• Aﬂa¤›daki konularda tavsiyelerde bulunmak:

- Yeni klinik gereçlerin sterilizasyonu, - Hastalar›n ve çal›ﬂanlar›n korunmas›, - Klinik at›klar›n güvenli biçimde toplanmas›, - Planlama ve yeni bölümlerin inﬂaas›.

‹nfeksiyon kontrol ekibi politikalar üretir. Bu politikalar görüflülmek üzere infeksiyon kontrol komitesine iletilir. Bir politika olufltururken infeksiyon kontrol ekibi flu noktalara dikkat etme- lidir (10):

• Halen yürürlükte olan sistemin yeterli olup olmad›¤› gözden geçirilmelidir. E¤er yeterli ise, infeksiyon kontrolü ile ilgili potansiyel sorunlara dikkat çekilmeli, yetersiz ise personelin farkl› bir

(7)

politikay› destekleyip desteklemeyece¤i de¤er- lendirilmelidir,

• Yeni politikan›n varolan uygulamay› nas›l etkileyece¤i iyice düﬂünülmelidir,

• ‹lgili bütün birimlerle biraraya gelinmeli ve politika tart›ﬂ›lmal›d›r,

• Oluﬂturulan yeni politika onaylanmak ve hastane idaresi taraf›ndan resmileﬂtirilmek için komiteye iletilmelidir,

• Politika tüm hastaneye duyurulmal›d›r,

• ‹nfeksiyon kontrol rehberine eklenmelidir.

‹nfeksiyon kontrol politikalar› dezenfeksiyon, antibiyotikler, sterilizasyon birimleri, at›klar›n toplanmas› ve yok edilmesi, kesici cisimlerin yo- kedilmesi, hastalar için izolasyon teknikleri, mutfak, planlama ve gelifltirme, sterilizasyon ve dezenfeksiyon için gerekli yeni malzemenin sa- t›n al›nmas›, kullan›lm›fl gereçlerin dekontami- masyonu konular›nda oluflturulmal›d›r. Ayr›ca yo¤un bak›m ünitesi, ameliyathaneler, yan›k birimleri ve kemik ili¤i transplantasyon ünitelerine yönelik olarak özel politikalar oluflturulabilir.

KOM‹TE TOPLANTILARI (12)

Politik ve idari olarak ay›n en önemli saati infeksiyon kontrol komitesinin toplant›s›d›r. Buna karfl›n bu toplant›lar için çok az haz›rl›k yap›l- maktad›r. Aylarca ayn› konu tart›fl›lmakta ve so- nunda anlaml› kararlar verilemedi¤i için çok az de¤ifliklik yap›labilmektedir. Bu yüzden komite toplant›lar› için daha çok çaba göstermek gerekir.

ABD'de Sa¤l›k Kuruluﬂlar›n› Kredilendirme Komisyonu (JCAHO) infeksiyon kontrol komitesinin en az iki ayda bir toplanmas›n› önermekte- dir. Bu ülkede komitelerin ço¤u y›lda 10-12 kez toplanmaktad›rlar. Baz› kurumlarda yaz süresin- ce toplant›lar ertelenmektedir.

Toplant›lar için önerilen takvim, her ay›n belli bir haftas›n›n belli gün ve saatlerinde toplan- makt›r. Toplant›dan önce komite baﬂkan›n›n üyelerle do¤rudan ba¤lant› kurmas› ve toplant›

zaman›n›n üyelerin gündemine girdi¤inden emin olmas› gerekir. Toplant› gündeminin birkaç gün önce üyelere iletilmesi yararl› olur. Böylece ilgili kiﬂiler belli konular üzerinde haz›rl›k yapa- bilmeleri için yeterli zaman bulabilirler. Toplan- t› salonu insanlar›n kendilerini rahatça ifade edebilecekleri bir ortam olmal›d›r.

Komitenin toplant› tutanaklar› t›bbi, idari, politik, hukuki ve etik aç›dan son derece önem- lidir. Bu önem asla gözard› edilmemeli, olaylar do¤ru ve özenli bir biçimde kaydedilmelidir. Tu- tanak kay›tlar› ilgili birimlere iletilmeli, son ﬂek- lini al›p hastane idaresine gönderilmeden önce dikkatlice gözden geçirilmelidir. Hassas konular gizlili¤ine özel bir dikkat gösterilerek komitede tart›ﬂ›labilir.

Her toplant›da sürveyans verileri k›saca özet- lendikten sonra yeni konular tart›ﬂ›lmal›d›r.

Amaç her bir vakay› tek tek gözden geçirmek de-

¤il, infeksiyonlar›n izledi¤i seyri vurgulamak, yeni sorunlar› duyurmakt›r. Aﬂa¤›daki gündem içe- ri¤i genel bir çerçeve olarak önerilebilir:

1. Genel infeksiyon h›z›,

2. Kümeleﬂmenin olup olmad›¤›,

3. Dolaﬂ›m sistemi infeksiyonu olan hastala- r›n özetlenmesi,

4. Nozokomiyal dolaﬂ›m sistemi etkeni olan patojenlerin antibiyogramlar›n›n o hastanede sorun olan antibiyotik direnci yönünden gözden geçirilmesi.

Bütün bu konular›n tart›fl›lmas› 10-15 dakika- da tamamlan›p, kalan süre karar almaya ayr›lma- l›d›r. Tart›fl›lacak konular komite üyelerine ko- nuyla ilgili önemli literatür ile birlikte önceden iletilmelidir. Her bir komite üyesi, yarg›lanaca¤›- n› veya olumsuz karfl›lanaca¤›n› düflünmeden görüfllerini rahatça aç›klayabilmelidir.

Toplant›da tart›fl›lacak bir konu seçildi¤i zaman komiteye sunmadan önce bütün arka plan bilgileri toplanmal› ve irdelenmelidir. Gerekirse konunun uzmanlar› ile görüflülmelidir. Bu uzmanlar toplant›ya da ça¤r›l›p, görüflleri al›nabilir.

Bu haz›rl›klar olmadan, erken yap›lan bir sunum olsa olsa karar verilmesini geciktirecek ve komite üyelerini düfl k›r›kl›¤›na u¤ratabilecektir. E¤er bir infeksiyon kümeleflmesi veya gerçek bir epi- demi varsa elbette bu konu komite taraf›ndan öncelikli olarak tart›fl›lacakt›r. ‹nfeksiyon kontrol ekibi seçilen bir konuyu komiteye sunmaya ha- z›r oldu¤u zaman bunlar› bir-iki sayfal›k bir me- tin haline getirmek yararl› olur. Mümkünse, önemli bilgiler grafik veya basit tablolarla sunul- mal›d›r.

Karar verme sürecine komite üyeleri aktif olarak kat›ld›klar› takdirde yaln›zca bunlar› des- teklemekle kalmaz, al›nan kararlar› çevrelerin-

(8)

deki meslekdaﬂlar›na da iletirler. Daha önce al›- nan kararlar›n sonuçlar› hakk›nda komite üyele- rine bilgi vermek, onlar› güdüleyecek ve gele- cekteki projelerde aktif olarak yer almalar› için uyaracakt›r.

Her y›l›n bitiminde o y›la ait tutanaklar›n göz- den geçirilmesi, yap›lm›ﬂ olan ﬂeylerin belirlen- mesi bir sonraki y›l›n temposunu ve hedeflerini belirlemek aç›s›ndan önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Haley RW. The Development of Infection Surveil- lance and Control Programs. In: Bennett JV and Brachman PS (eds). Hospital Infections. 3^rd ed.

Boston: Little, Brown and Company, 1992;63-77.

2. Developing quality of care through information systems: hospital infection surveillance as a mo- del, Copenhagen, Work Health Organization Regi- onal Office for Europe, 1990.

3. Bartzokas CA, Slade PD. Motivation to comply with infection control procedures. J Hosp Infect 1991;18(Supp A):508-14.

4. Meers PD. Infection control in developing countries. J Hosp Infect 1988;11(Suppl A): 406-10.

5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp Infect 1991;18(Supp A):376-81.

6. Pannuti CS, Grinbaum RS. An overview of nosocomial infection control in Brazil. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:170-4.

7. Sobayo EI. Nursing aspects of infection control in developing countries. J Hosp Infect 1991;18(Supp A):388-91.

8. Arman D. Hastane infeksiyonlar› kontrolünde Tür- kiye'nin durumu. Tekeli E, Willke A (editörler). VI- II. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hasta- l›klar› Kongresi Kongre Program ve Özet Kitab›.

Antalya,1997;149-52.

9. Ponce-de-Leon S. Organizing for infection control.

In: Wenzel RP (ed). Baltimore: Williams and Wil- kins, 1987;56-69.

10. Mehtar S. Hospital infection control - setting up a cost-effective programme. New York: Oxford Uni- versity Press, 1992.

11. Worsley WA. Nursing priorities and the contribu- tion of the international federation of infection Control. J Hosp Infect 1991;18(Supp A):392-6.

12. Wenzel RP. Management Principles and the Infec- tion Control Committee. In: Wenzel RP (ed). Pre- vention and control of nosocomial infections. 2^nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993; 207-13.

13. Ayliffe GAJ, Lowbury EJL, Geddes AM, Williams JD. Control of hospital infections. 3^rded. London:

Chapman and Hall, 1992.

14. Daschner FD. The role of the infection control doctor. J Hosp Infect 1988;11(Supp A):396-9.

15. Ponce de Leon S. Organizing for infection control with limited resources. In: Wenzel RP (ed). Pre- vention and control of nosocomial infections. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993;82-6.

16. Haley RW, Culver DH, White JW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals.

Am J Epidemiol 1985;121:182-205.

YAZIﬁMA ADRES‹:

Doç. Dr. Selma ERBAYDAR

‹stanbul T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›

Çapa - ‹STANBUL