1 Kanıta Dayalı Tıp: Neden? Nasıl?
Mehmet Emin Bozdoğan, Ezgi Çırpan, Şener Çolak, Doğancan Özer Danışman: Yrd. Doç. Dr. A. Canan Yazıcı
ÖZET
Kanıta Dayalı Tıp, sistemli arayışlarla elde edilebilecek en iyi kanıtların, bilimsel kaynakların sağladığı nesnel bilgilerin, mesleksel deneyim ve olgunun özellikleri ile birleştirilmesi ve bunun tıp etiği çerçevesinde yapılmasıdır. Kanıta dayalı tıp uygulamaları, gerçeğe en güvenilir şekilde ulaşabilmek, bilimsel ve eleştirel düşünceyi teşvik etmek gibi nedenlerle günümüzde hızla önem kazanmaktadır. Yeni bilgilere gereksinim günümüzde kanıta dayalı tıp uygulamalarının hızla yaygınlaşmasına neden olmaktadır.
Sürekli tıp eğitimi, kanıta dayalı tıbbın en önemli parçasıdır. Bu çalışma ile, yaşam boyu süren, kişisel yönetimli, sorun çözme tabanlı bir eğitim olan kanıta dayalı tıp ve uygulama aşamaları hakkında temel ve yönlendirici bilgi sahibi olunması amaçlanmış ve çalışmada, kanıta dayalı tıp yaklaşımı ve uygulama aşamaları incelenerek, tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Kanıta Dayalı Tıp, Tanı testleri, Sürekli Tıp Eğitimi
GİRİŞ
Tıptaki hızlı gelişim, hekimlerin sürekli bilgilerini güncellemesini gerekli kılmaktadır. Her geçen gün yeni tedavi yöntemleri, tıbbi girişim çeşitleri, laboratuvar testleri ortaya çıkmakta ve eski yöntemlerle ilgili de yeni bilgiler edinilmektedir. Hekimler, bilgilerini güncel tutmak için literatürü takip edip, konuyla ilgili araştırmalar yapmaktadırlar.
Önceleri, doktorun yüzleştiği problemleri çözmek için kullandığı en etkili yöntem, meslektaşlarına danışarak kişisel deneyimlerini birleştirmek iken günümüzde buna ek olarak her klinik kararın kanıta dayalı bir hale gelmesine çaba harcanmaktadır [9].
Kanıta Dayalı Tıp (KDT), sistematik araştırmalardan elde edilen klinik dışı kanıtların, klinik tecrübe, mesleksel deneyim ve olgunun özellikleri ile birleştirilmesi ve bunun tıp etiği çerçevesinde yapılmasıdır. Sahip olunan kanıt ve tecrübelerden yararlanırken sürekli yenileri de ortaya çıkmaktadır. Gelişmeleri takip ederek yeni delillere zamanında ulaşmak çok önemlidir. KDT, geleneksel tıbbın en iyi kanıtlarla desteklenerek, klinik araştırmaların güvenilir tanısal testlerle, değerli prognostik belirleyicilerle ve tedavinin etkinliği ile birlikte değerlendirilerek pratiğe aktarıldığı yeni bir alandır. Kaynaklar tanısal, prognostik veya tedavi açısından doğru, yeni ve geçerli olmak zorundadır Yeni bilgilere gereksinim konusunda geleneksel bilgi kaynaklarının yetersizliği, tıp dergilerini okumak için zamanın kısıtlı olması, hekimlerin geniş literatür verileri arasından gerçekten gereksinimlerini karşılayacak anlamlı bilginin elde edilmesinde ve bu bilginin araştırma ve eğitim ortamlarına özellikle de tanı ve tedavi evrelerine ulaştırılmasında karşılaşılan zorluklar kanıta dayalı tıp uygulamaları konusunda kısıtlayıcı olarak gözükse de yaşam boyu öğrenimi hedefleyen stratejilerin geliştirilmesi ve bilginin saniyeler içerisinde hekimlere ulaştırılmasını sağlayan sistemler kanıta dayalı tıp sürecini hızlandırmaktadır [2, 4, 7].
Kanıta dayalı uygulamalar, geleneksel uygulamalardan iki yönden farklıdır:
1. Kanıta dayalı sağlık hizmetleri, açıklığı amaçlamaktadır
2
2. Kanıta dayalı sağlık hizmetleri, uygulayıcılara kendilerini çözümün bir parçası olarak gösteren kurallar ve araçlar sağlamakta; interaktif öğrenimi desteklemektedir [2,4,7].
KDT, klinik deneyim ve çalışmalardan elde edilen bilgileri birleştirerek bunların pratiğe yansıması ile hastaya ve hastalıklara yaklaşımı en iyi hale getirmeyi amaçlamaktadır [2- 4, 7, 8].
1. KANITA DAYALI TIBBIN TARİHÇESİ
Cochrane, kavrama ilişkin düşüncelerini ilk olarak 1970’lerde ortaya koymuştur. David Sackett ve Gordon Guyatt 1985-1996’da kavramın yöntembilimini kurgulamışlardır.
1990’lı yılların başında KDT, sağlık hizmetlerini geliştirme de bir odak noktası olmuştur.
David Eddy 1990 yılında “Kanıt Tabanlı Tıp” teriminin literatüre girmesini sağlamıştır.
Derlenmiş kavram ve ayrıntılar Sackett ve arkadaşlarının önemli bir yazısı ile belirlenmiştir. Bu yazıda, “Kanıta dayalı tıp, eldeki en iyi bilimsel kanıtların, doğru, kesin ve akıllıca kullanılması ile tekil olguların sorunlarının çözümünde uygun tıbbi kararlar alınmasıdır. Kanıta dayalı tıp uygulaması, sistemli arayışlarla elde edilebilecek en iyi kanıtların, kişisel hekimlik deneyimleri ve olgunun özellikleri ile birleştirilmesi ve bunun etik kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmesi ile sağlanacaktır.” denmektedir. Burada “Elde edilen en iyi klinik kanıttan” kastedilen; “ Sıklıkla temel tıp bilimlerinden ama özellikle de hasta odaklı klinik araştırmalardan sağlanan; tanı testlerinin etkinliği ve kesinliği (klinik muayene dahil), prognostik belirteçlerin gücü, tedavi veya rehabilite edici veya önlemsel konuların etkinlik ve güvenilirliği ile ilgili klinik araştırmalardır. Klinik kanıtlar hem daha önceden kullanılan tanı ve tedavi yöntemlerinin geçerliliğini ortadan kaldırabilir hem de onların yerine daha güçlü, doğru, yararlı, güvenli olan yenilerini koyabilir [6, 8].
2. KANITA DAYALI TIP YAKLAŞIMININ BASAMAKLARI Kanıta dayalı tıp yaklaşımının beş önemli basamağı vardır:
1. Klinikte karşılaşılan problemin çözümü için gereksinim duyulan bilgiyi cevaplanabilir bir klinik soruya dönüştürmek,
2. Literatür taraması yapılması, soruyu yanıtlayabilecek en yararlı ve kaliteli kanıtın araştırılması,
3. Elde edilen kanıtın geçerliliğine, etkinliğine ve uygulanabilirliğine eleştirel değer biçilmesi
4. En iyi kanıta ilişkin değerlendirmenin, hastanın durumu, hastaya özgü değerler ve deneyimle birleştirilmesi
5. Sonucun değerlendirilmesi, deneyimin geliştirilmesi [2, 4, 7]
3.1. Sorunun Belirlenmesi
Temel olarak KDT’ın başlangıç ilkesi soru veya sorunun tespit edilmesidir. Soru veya sorun tespit edildiği zaman buna uygun kanıt/kanıtlar aranmalıdır. Hasta değerlendirilirken oluşturulan sorular aşağıdaki gibi sınıflanabilir:
1. Klinik Bulgular: Hastanın fizik muayenesinden ve hikayesinden elde edilen bilgileri değerlendirmeye yönelik sorular
2. Etyoloji: Hastalığın nedenini bulmaya yönelik sorular
3
3. Ayırıcı Tanı: Olası hastalık nedenlerini hastaya uygunluk, birbirlerine benzerlik, önem ve tedavi edilebilirliklerine göre ortaya koymaya yönelik sorular
4. Tanıya yönelik testler: Tanıyı ortaya koyabilmek ve desteklemek için hangi testlere ihtiyacımız olduğunun sorulması
5. Prognoz: Hastanın klinik durumunun nasıl gelişebileceği ve hangi komplikasyonlarla karşılaşılabileceğine yönelik sorular
6. Tedavi: Tedavinin nasıl olması gerektiğine yönelik sorular
7. Korunma: Hastalık tablosu oluşmadan önce, risk faktörlerini belirleyerek onları nasıl ortadan kaldırabileceğimize ve riskli hastaların nasıl takip edilmeleri gerektiğine yönelik sorular
8. Kişisel Gelişim: En iyi şekilde güncel bilgiyi yakalayarak, etkili klinik pratiğe ve beceriye nasıl sahip olunabileceğine yönelik sorular [3].
3.2. Kaynak Saptama ve Literatür Taraması
En iyi kanıtı bulma konusundaki temel problemler ders kitaplarının ihtiyacı karşılamakta zorlanıyor olması, zaman yetersizliği, iş yükünün ve risklerin giderek artıyor olması, maliyetlerin artması, hasta popülasyonunun değişmesi ve beklentilerinin artıyor olması olarak özetlenebilir.
Kanıt toplamak için, dergi abonelikleri, kanıta dayalı tıp dergilerinin takip edilmesi, bilgisayarla karar destekleme sistemlerinin ve bibliyografik veri tabanlarının kullanılması önerilmektedir. Bu olanakların yanı sıra, literatürdeki en kaliteli ve yararlı makalelerin özetlerini yayınlayan veri tabanları da mevcuttur [2,4,7].
Bu kaynakların bazıları;
The Cochrane Libary Clinician Guides Policy Maker Guides
Consumer Guides National Guideline ClearinghouseTM(NGC) The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) The Guidelines International Network (G-I-N) [6, 8, 10]
3.3. Kanıtı Yargılamak
Topladığımız kanıtların güvenilirliğini kontrol etmek için kanıtı değerlendirmek sağlam bir temeldir. Kanıtlar değerlendirildikten sonra pratik uygulamaya geçilir.
Mevcut en iyi kanıtın araştırılması ve sonuçların hasta yararına kullanılması için çeşitli yollar ve yöntemler oluşturulmuş ve oluşturulmaktadır. Bireylerin yaşam kalitesi, yaşam süresi gibi unsurların geliştirilmesi amacıyla bilgi elde etme yöntemlerinin hepsi tanısal test kapsamına girer. Tanısal testler:
Labaratuvar testleri Görüntüleme teknikleri
Fizyolojik fonksiyon ve patoloji testleri Hasta öyküsünden elde edilen bilgiler
Hasta fiziksel muayenesinden elde edilen bilgiler olarak sınıflanabilir
4
Bu testlerin yeterlilik derecesi hekimin kararının doğruluğunu etkiler. Yeterliliğin araştırılması amacıyla yapılan tanısal doğruluk çalışmaları, yeterliliği araştırılan testin, hedeflenen hastalık veya durumu tam olarak saptayan referans test sonuçlarıyla karşılaştırıldığı çalışmalardır.
Mesela, tanı testleriyle ilgili makalelerde kanıt ararken ve tanı yöntemleriyle ilgili makaleleri değerlendirirken öncelikle aşağıdaki 3 sorunun cevaplandırılması önerilmektedir:
1. Tanı testinin doğruluğu hakkındaki kanıt geçerli mi?
a. Tanı testi, referans (altın standart) test ile bağımsız ve kör olarak karşılaştırılmış mıdır?
b. Tanı testi ile, uygun spektrumdaki (pratikte bizim hastalarımıza benzer) hastalar değerlendirilmiş midir?
c. Referans standart tüm hastalara uygulanmış mıdır?
2. Söz konusu geçerli kanıt, spesifik bir hastalığı olan ve olmayan hastaları ayırt etmede önemli midir?
3. Bu geçerli ve önemli tanı testini özgün bir hasta için uygulayabilir miyiz?
Bu soruları yanıtlarken, seçicilik, duyarlılık, olabilirlik oranları(likelihood ratios), test öncesi ve test sonrası olasılıklar, pozitif ve negatif tahmini değerler gibi kanıtın önemini destekleyecek istatistiksel veriler ön plana geçmektedir [2,4,7,10].
3.3.1. Bilimsel Kanıt Gücü Açısından Araştırma Tipleri
Belli bir soruna yanıt aranırken en yüksek kanıtsal gücü taşıyan araştırma/kaynaklara önem verilmelidir. Bilimsel kanıt gücü açısından araştırma tipleri güçlüden güçsüze doğru aşağıdaki gibi sıralanırlar:
1. Meta analiz
2. Sistematik derleme
3. Randomize klinik araştırma 4. Kohort araştırması
5. Olgu denetim araştırması 6. Olgu servisi
7. Hayvan deneyleri 8. Uzman görüşü
Bu sıralama “Kanıtsal güç piramidini” oluşturur [8].
Temeltaşı, rastgele çalışmalar olan ve birçok çalışmanın sonuçlarını sentezlemek için kullanılan meta-analizlerin geniş ölçüde uygulanması teşvik edilmektedir [5, 9].
Meta-analiz kanıta dayalı tıp uygulamaları için çok önemli bir bilgi kaynağıdır. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sınıflanmasında en yüksek kanıt düzeyi olarak yer almaktadır. Meta-analiz, kapsamlı şekilde toplanmış araştırmaların bulguları birleştirilmek üzere istatistiksel değerlendirmesi olarak tanımlanabilir. Meta-analizler, tıbbi yayınların ve tıp literatürünün sayısal olarak hızla arttığı günümüzde daha da önemli hale gelmişlerdir. KDT, randomize çalışmalar ve meta analizler ile sınırlı kalmayıp, sık rastlanmayan ancak sorunlarımıza cevap olabilecek deneyimlerden de yararlanmaktadır [1, 5, 9, 10].
5 3.4. Bulguların birleştirilmesi
Pratikte elde ettiğimiz sonuçları göz önünde bulundurarak yaptığımız çalışma/uygulama değerlendirilir. Hatalı bir uygulama varsa tespit edilerek düzenlenir [6].
Verilerinden yararlandığımız araştırmalar temel tıp dallarında olabileceği gibi daha çok hasta merkezli çalışmalardır. Bu araştırmaların konusu tanısal testlerin doğruluğu ve kesinliği, prognostik işaretlerin gücü, vb. ile ilgili olabilir. Hasta değerleri, hastanın beklentileri ve tercihleri çerçevesinde hastaya verilecek sağlık hizmetini belirler. Klinik deneyim, bir hastanın kendine özgü sağlık durumunu, bireysel risklerini, potansiyel girişimlerden kazanımlarını ve beklentilerini hızla belirlemek için hekimin klinik yetkinliğini kullanma becerisidir. Sadece klinik deneyim, tek başına yeterli değildir. Mevcut en iyi kanıtlarla desteklenmedikçe klinik uygulamalar hızla güncelliğini yitirme tehlikesi taşır.
Bilgi ve deneyim olmadan da, klinik kanıtların hastaya nasıl uyarlanacağı kestirilemez. Bu üç öğe entegre edildiğinde, hastanın yaşam kalitesini olabildiğince iyi hale getirecek girişimler yapılmış olur [2,4,7].
3.5 Değerlendirme ve Genelleme
KDT uygulamaları daha önceden kabul edilen bazı tanı testlerini ve tedavileri geçersiz kılıp onları yenileriyle daha güçlü, daha doğru, daha kesin ve daha güvenilir olanlarıyla değiştirebilmektedir.
İyi bir hekim bireysel klinik tecrübelerini ve en iyi harici kanıtları birlikte kullanmalıdır.
Çünkü bunlar tek başlarına yeterli değildir. Kişisel tecrübeler ve başvurulan harici kanıtlar klinik kararlarla örtüşmelidir. Herhangi bir harici yönerge teşhise dayalı klinik tecrübelerle bütünleşmeli ve hastanın klinikteki durumlarıyla eşleşmelidir ki başvurulabilir olsun [6].
Eldeki kanıtlara göre en uygun olduğunu karar verilen yaklaşımları hastaya uygulanması aşamasında hastanın ve yakınlarının da tercihi mutlaka göz önüne alınmalıdır.
Kısacası bu uygulamalar zinciri : Kesin, etkin bilgiye ulaşma
Eldeki bilgileri önem ve geçerliliğine göre değerlendirme Uygulama safhalarına dayanır [10].
4. KANITA DAYALI TIP KONUSUNDA FARKLI GÖRÜŞLER
Kanıt aramanın zor ve zaman alıcı olduğu ve hekimin buna olanağı olmadığını savunanlar vardır. Ancak kanıt aramak düşünüldüğünden daha kısa süreli ve daha kolaydır. Çünkü günümüzde bu süreci kolaylaştıracak kılavuzlar ve çeşitli veri tabanları geliştirilmiştir ve geliştirilmeye devam edilmektedir.
Günümüzde bilgiye ulaşma yolları arttığından ve üzerinde çalışılan konu ile ilgili dünyanın herhangi bir yerinde yapılmış bir çalışmaya ulaşmak hiç zor olmadığından KDT, elde edilen pek çok literatürün, verilerin, kanıtların bilimsel bir süzgecten geçirilerek değerlendirilmesine olanak sağlamıştır.
KDT uygulamalarına yöneltilen eleştirilerden biri populasyondan alınan örneklem sonuçlarının bireylere yani tekil olgulara uygulanmasını öngördüğü şeklindedir. Hastanın söz konusu çalışmanın taşımadığı bir takım özelliklere ve koşullara sahip olabileceği ileri
6
sürülmektedir. Elbette, her durum için mutlak kanıt bulunacağı düşünülemez ancak kanıtsal piramit, erişilebilecek kanıtı arama sürecinde yardımcı olur. Kanıta dayalı tıp uygulamasının son evresi kanıt çalışma koşullarının hastaya uyumunun denetlenmesi aşamasıdır [3, 8].
SONUÇ
KDT uygulamalarındaki asıl amaç araştırma ve klinik arasındaki bağlantıyı kurarak en iyi tedavi yöntemini belirlemektir. Hasta bakımının mükemmel olması için mevcut bilimsel kanıtlar, hekimin kendi tecrübesi, hastanın tercihleri göz önünde bulundurularak harmanlanmalıdır. Temel olarak kanıta dayalı uygulamalar etkin bilgiye ulaşma, değerlendirme ve uygulama yöntemidir.
Kanıta dayalı tıp, kişinin kendi kendini eğittiği kişisel yönetimli, sorun çözme tabanlı, yaşam boyu süren bir eğitimdir. Sürekli tıp eğitimi, kanıta dayalı tıbbın en önemli parçasıdır. Hekim, KDT uygulamalarının aracılığıyla kendini sürekli güncellemektedir.
Kanıta Dayalı Tıp konusunda günümüzde dergiler çıkartılmakta, veri tabanları oluşturulmakta, dünyada ve ülkemizde bu konuya yönelik pratiğin öğretilmeye çalışıldığı mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası eğitim programları ve seminerler düzenlenmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Açıkel C. Meta Analiz ve Kanıta Dayalı Tıp’taki Yeri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2009; 19:164-1722.
Badenoch D, Heneghan C. Evidence-based medicine toolkit. BMJ Books. Navarra, 20023.
Demirkan A, Ekici Y, Uçar K ve diğerleri. Kanıta Dayalı Tıp, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2000; 53: 221-2254.
Erden A. Kanıta Dayalı Radyoloji. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004; 10:89-915.
Naylor CD. Grey Zones of Clinical Practice: Some Limits to Evidence Based Medicine, Lancet 1995; 345: 840-8426.
Sackett DL, Rosenberg WMC. Evidence Based Medicine: What it is and what it isn't.BMJ 1996; 312: 71-72
