ARAÞTIRMALAR (Research Reports)
Submitted :
Revised :
Accepted :
Abstract
Invasive aspergillosis is a fungal infection which is observed increasingly in immunocompromised patients due to the use of more aggressive chemotherapeutic regimens. This is a major cause of morbidity and mortality in neutropenic patients. Cavitation and Pleural-based, wedge- shaped lesions are the most distinctive appearances af invasive aspergillosis. A rare combination of spontaneous pneumothorax and pleural effusion associated with systemic aspergillosis in a child with high-grade lymphoma is described.
Key Words: Aspergillosis; Pleural effusion; Pneumothorax.
Özet
Ýnvasiv aspergillozis immunsuprese hastalarda agresiv kemoterapi rejimlerinin kullanýlmasýyla artýþ gösteren fungal bir enfeksiyondur. Nötropenik hastalarda mortalite ve morbiditenin önemli bir sebebidir. Kavitasyon ve plevra tabanlý üçgen þeklinde lezyonlar invaziv aspergillozisin en belirgin özelliðidir. Yüksek dereceli lenfoma tanýsý ile takip edilen bir çocukda sistemik aspergillozise eþlik eden nadir bir kombinasyon olarak spontan pnömotoraks ve plevral efüzyonu vakasý sunulmuþtur.
Anahtar Sözcükler: Aspergillosis; Plevral efüzyon; Pnömotoraks.
OLGU SUNUMU(Case Reports)
Submitted : December 20, 2006 Revised : May 03, 2007 Accepted : June 10, 2007
Türkan Patýroðlu, MD.
Department of Pediatrics, Erciyes University Medical Faculty turkanp@erciyes.edu.tr
Yasemin Altuner Torun, MD.
Department of Pediatrics, Erciyes University Medical Faculty yaseminaltuner@yahoo.com
Ali Yýkýlmaz, MD.
Department of Radyology, Erciyes University Medical Faculty dryikilmaz@yahoo.com
Musa Karakükcü, MD.
Department of Pediatrics, Erciyes University Medical Faculty
Dilek Çoban, MD.
Department of Pediatric Surgery, Erciyes University Medical Faculty
Invasive Pulmonary Aspergillosis Associated With Pleural Effusion and Pneumothorax
Corresponding Author:
Yasemin Altuner Torun, MD.
Department of Pediatrics, Erciyes University Medical Faculty Kayseri, Turkey
Telephone : +90 -352 - 23567732 E-mail : yaseminaltuner@yahoo.com
Plevral Effüzyon ve Spontan Pnömotoraksýn Eþlik Ettiði Ýnvaziv Pulmoner Aspergillozis
048 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(1):048-051
Giriþ
Ýnvaziv pulmoner aspergillozis (ÝPA) için major risk faktörleri arasýnda uzamýþ nötropeni veya nötrofil disfonksiyonu, steroid tedavisi, transplantasyon, hematolojik maligniteler, sitotoksik tedavi ve AIDS sayýlabilir (1). Son yýllarda nötropenik hastalarda ÝPA enfeksiyonlarýnda artýþ bildirilmektedir. Nötropenik bir hastada nadir olarak görülse de spontan pnömotoraks varsa ÝPAdan þüphe etmek gerektiði bildirilmiþtir(2).
Bu çalýþmada klinik bulgularýnýn nonspesifik elinik ve spesifik radyolojik bulgularý ile birlikte, nadir görülmesi nedeni ise plevral effüzyon ve pnömotoraks ile birlikte seyreden bir IPA olgusu sunulmuþtur.
Olgu Sunumu
On iki yaþýnda erkek hasta, yaklaþýk bir aydan beri olan ve yavaþ büyüyen, boyunda þiþlik þikayeti ile baþvurdu.
Baþka bir þikayeti olmayan hastanýn fizik muayenesinde sol servikal bölgede paket yapmýþ, sert, 4x5 cm ebadýnda kitle palpe edilmesi dýþýnda baþka bir özelliði yoktu. Tam kan sayýmýnda Hb; 12.9 g/dl; lökosit sayýsý; 8700/mm3, trombosit sayýsý, 485000/mm3 olarak belirlendi. Periferik yaymasý ve biyokimyasal testleri normaldi. Biyopsi sonrasý
yüksek dereceli lenfoblastik lenfoma tanýsý alan ve kemik iliði tutulumu olan hasta, evre III olarak kabul edildi.
Olguya T hücreli ALL BFM risk grubu 3 tedavi protokolü baþlandý. Ýndüksiyon tedavisi (Prednizolon, vinkristin, Daunorubisin, L-Asparajinaz ve intratekal metotreksat) bitiminde febril nötropeni (Lökosit sayýsý: 850/mm3, mutlak nötrofil sayýsý: 490/mm3) geliþen hastaya sefepim ve amikasin baþlandý. Yutma güçlüðünün de olmasý nedeni fungal özefajit düþünülerek tedaviye flukonazol (yükleme dozu 10 mg/kg/gün idame dozu 6 mg/kg/gün, IV, tek doz) eklendi. Toksik hepatit tablosu geliþtiði için iki gün sonra flukonazol kesilerek amfoterisin B (1 mg/kg/gün, IV, tek doz) baþlandý. Hasta dokuz gün süresince nötropenik kaldý. G-CSF uygulanmadý. En son lökosit sayýsý 2070/mm3, mutlak nötrofil sayýsý 1570/mm3 idi. Hastanýn nötropenik olduðu dönemde spontan pnömotoraks ve plevral effüzyonu geliþti (Resim 1). Akciðer grafisinde nodüler görünüm olmasý nedeni ile miçetoma düþünüldü ve toraks BT ile doðrulandý (Resim 2). Bu dönemde tedavinin 5. gününde kan kültüründe Aspergillus fumigatus üremesi bildirildi. Galaktomannan testi yapýlamadý. Üç haftalýk antifungal tedaviden sonra klinik ve toraks BT bulgularý düzelmesi üzerine antifungal tedavi kesilerek kemoterapi programýna devam edildi.
Resim 1. Olgunun baþvurusu sýrasýnda çekilen PA akciðer grafisinde patolojik görünüm izlenmedi (a). Ýki gün sonra çekilen PA akciðer grafisinde solda geniþ hidropnömotoraks ile uyumlu görünüm izlendi. Ayrýca sað akciðer apeksinde paramediastinal yerleþimli -2 cm çaplý nodüler radyoopasite izlendi (b). Üç gün sonra, göðüs tüpü çekildikten sonra alýnan PA akciðer grafisinde sað paramediastinal alanda izlenen nodüler gürünümün sebat ettiði ve ilave olarak sol akciðer üst zonda -3 cm çaplý kaviter görünüm ve daha kaudalinde orta zonda -2 cm çaplý düzgün konturlu nodüler radyoopasite izlenmekte. Ayrýca sol akciðer alt zonda çizgisel radyoopasiteler izleniyor ve kostodiyafragmatik sinüs künt görünümde izlenmekte (c).
Plevral Effüzyon ve Spontan Pnömotoraksýn Eþlik Ettiði Ýnvaziv Pulmoner Aspergillozis
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(1):048-051 049
Tartýþma
Aspergillus doðada çok yaygýn olarak bulunan bir saprofittir. Aspergillus insan patojenidir ve pulmoner aspergillozis, baðýþýklýk sistemi diðer mikroorganizmalarla zayýflamýþ olanlarda veya immünsuprese hastalarda görülür.
Patterson ve arkadaþlarýnýn (3) yaptýðý bir çalýþmada invaziv aspergillozisli 545 hasta gözden geçirilmiþtir. Bu çalýþmada en önemli risk faktörleri kemik iliði transplantasyonu (KÝT %32, otolog KÝT %7, allojenik KÝT %25 ), hematolojik maligniteler (%29), solid organ transplantasyonu (%9), AIDS (%2) ve altta yatan risk faktörü tanýmlamayanlar (%2) þeklinde sýralanmýþtýr.
Aspergillus enfeksiyonu nedeniyle ciddi enfeksiyonlardan biridir tanýsýnýn zor olmasý ve uygun tedaviye raðmen mortalitesi yüksektir. ÝPAde mortalite hýzý %40-80 arasý deðiþmektedir(6). Erken taný ve tedavi ile bu oran %80e ulaþabilmektedir.
ÝPA olgularýnda farklý akciðer grafi görüntüleri olabilir.
Kavitasyon ve plevra bazlý kama þeklindeki lezyonlar en sýk görülenlerdir. Nodüler görünüm (kavitasyonlu veya kavitasyonsuz), kalýn veya ince duvarlý kaviteler ve küçük nodül oluþturma eðiliminde olan alveolar konsolidasyon sahalarý da tipiktir. Alt loblarda diffüz ince infiltrasyonlar da görülebilir. Olgumuzda da görüldüðü gibi nötropenik hastalarda akciðerde oluþan büllere aspergillus yerleþebilir.
Bu büllerin rüptürü ile nadir olarak pnömotoraks veya ampiyem görülebilmektedir(4). Halo belirtisi olarak adlandýrýlan hemorajik pulmoner nodül görünümü ÝPA için tipiktir. Bu görünüm ÝPAnýn baþlangýcýndan sonra
5-14 gün içinde görülür. Nekrozun geliþtiði zaman ise hava kresenti görünümü ortaya çýkar. Kaviter lezyonlar ise daha geç dönemde görülür. Dolayýsýyla erken dönemde ampiyem ve pnömotoraks görülen hastalarda aspergillus enfeksiyonu da düþünülerek acilen tedavisine baþlanmalýdýr.
Antibiyotiðe dirençli ateþi olan nötropenik hastalarda, radyolojik pulmoner deðiþiklikler ÝPA tanýsýnda çok önemli olsa da, akciðer grafisi ÝPAnýn tanýsý için özgün deðildir.
Nadir olarak mukor, trikosporon, blastozigomiçes veya fuzariumlarda da Halo ve kresent iþaretleri görülebilir.
Pulmoner zigomikozis semptom ve bulgularý ÝPAden ayýrt edilemez. Fokal hastalýk daha yavaþ ilerlediði için prognozu özellikle nodüler ise diffüz ve bilateral olanlardan daha iyidir (5). Solid organ transplantasyonu olan hastalarda akciðerin nodüler lezyonlarý için ayýrýcý tanýda lenfoma veya nokardiya enfeksiyonu da düþünülmelidir. Diffüz hastalýðýn ayýrýcý tanýsý tam olarak ortaya konulmamýþtýr.
Bu yüzden ileri araþtýrmalara gerek vardýr. Bilgisayarlý tomografi ÝPAdaki erken deðiþiklikleri tespit etmek için en hassas yöntemdir (4). Olgumuzda tedaviye çok erken baþlanmasý toksik hepatit nedeniyle antifungal tedavinin amfoterisin Bye deðiþtirilmesi nedeniyle olmuþ olup tesadüfidir. Bazý araþtýrmacýlar ÝPAnýn erken tanýsý için haftalýk toraks BT çekilmesini önermektedirler (5).
Sonuç olarak ÝPA olgularýnda nadiren plevral effüzyon ve pnömotoraks ile seyretmeyeceðini, tipik radyolojik görüntülerini ve prognozda erken tedavinin öneminin vurguluyoruz.
Türkan Patýroðlu, Yasemin Altuner Torun, Ali Yýkýlmaz, Musa Karakükcü, Dilek Çoban
Resim 2. iv kontrast madde sonrasý alýnan multidedektör BT kesitlerinde her iki akciðerde bazýlarý kaviteleþme gösteren çok sayýda parankimal nodüller izlenmekte. Sað akciðer üst lobda içerisinde erken kaviteleþme ile uyumlu küçük hava dansiteleri izlenen -2 cm çaplý solid nodüler (PA akciðer grafisinde sað akciðer apeksinde izlenen nodül) görünüm izlenmekte (a). Sol akciðer üst lobda içerisinde içerisinde fungus topu ile uyumlu nodüler görünüm bulunan -3x3.5 cm çaplý kalýn duvarlý kavite (PA akciðer grafisinde solda izlenen kavite) izlenmektedir (b). Karina düzeyinden alýnan kesitte sol akciðer alt lob süperior segmentte -2 cm çaplý düzgün konturlu nodüler görünüm (PA akciðer grafisinde solda izlenen nodüler radyoopasite) ve komþuluðunda periferik çizgisel dansiteler izleniyor. Sol akciðerde daha küçük boyutta kaviteleþme gösteren ve göstermeyen nodüller izlenmekte (c).
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(1):048-051 050
Kaynaklar
1.Soubani Ao, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary Aspergillosis. Chest 2002;121:1988-1999.
2.Denning DW. Ýnvazive Aspergillosis. Clin Infect Dis 1998;26:781-803.
3.Patterson TF. Invasive mycoses: management and unmet medical needs. Curr Opin Infect Dis 2001;14(6):669- 671.
4.Stevens Da, Kan VL, Judson MA, et al. Practice Guidelines for disease caused by Aspergillus. Clin Infect Dis 2000;30:696-709.
5.Reichenberger F, Habicht JM, Gratwohl A, Tamm M.
Diagnosis and treatment of invaziv pulmonary aspergillosis in neutropenic patients. Eur Respir J 2002;19:743-755.
6.Todeschini G, Murari C, Bonesi R, et al. Invasive aspergillosis in neutropenic patients: rapid neutrophil recovery is a risk factor for severe pulmonary complications. Eur J Clin Invest. 1999; 29:453-457.
7.Alioglu B, Avci Z, Canan O, Ozcay F, Demirhan B, Ozbek N. Invasive esophageal aspergillosis associated with acute myelogenous leukemia: successful therapy with combination caspofungin and liposomal amphotericin B. Pediatr Hematol Oncol. 2007;24:63-68.
Plevral Effüzyon ve Spontan Pnömotoraksýn Eþlik Ettiði Ýnvaziv Pulmoner Aspergillozis
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2008;30(1):048-051 051
