G
Giirriiþþ
Malign akciðer hastalýklarýnda lokal veya santral hava yolu stenozlarý hastalýðýn erken ya da terminal döneminde görülebilir. Hava yolu obstrüksiyonuna baðlý geliþen progressif dispne bu hastalarda yaþam kalitesini olumsuz etkilerken, ayný
zamanda atelektazi, postobstrüktif pnömoni gibi
komplikasyonlar ile genel durumun hýzla bozulmasýna neden olmaktadýr. Lazer, elektrokoter, brakiterapi, stent gibi terapötik
bronkoskopik teknikler malign trakeobronþiyal hastalýklarda lokal kontrolün ve palyasyonun saðlanmasýnda efektif yöntemlerdir [1-6].
Endoluminal lokal tümörün terapötik bronkoskopik yöntemlerle ortadan kaldýrýlmasý atelektazi, postobstrüktif pnömoni gibi komplikasyonlarý önlemekte ve tedavi etmektedir. Akciðer kanseri hastalarýnda endoluminal obstrüksiyona baðlý progresif dispne santral obstüksiyonlarda ve terminal dönemde mekanik ventilasyon gerektiren solunum
Küçük Hücreli Akciðer Kanserinde Lazer Rezeksiyonu ve Silikon
Stent Ýmplantasyonu
LASER RESECTION AND SILICONE STENT IMPLANTATION FOR THE
SMALL CELL LUNG CANCER
Güler Karaaðaç, Yalçýn Karakoca, *Selçuk Þimþek, Nesrin Sarýman, **Tülay Yýldýz
Maltepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Hastalýklarý Ana Bilim Dalý, Ýstanbul *Maltepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji Ana Bilim Dalý, Ýstanbul **Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji Ana Bilim Dalý, Kocaeli
Ö
Özzeett
Giriþ: Terapötik bronkoskopi hava yolu açýklýðýnýn saðlanmasý için acil müdahale gereken akciðer kanseri hastalarýnda solunum paternini normale döndürür ve yaþam süresini artýrýr.
Materyal ve Metod: Küçük hücreli akciðer kanseri (KHAK) olan 4 olguda Nd- YAP Laser ile rezeksiyon ve silikon stent implantasyonu uygulandý. Vena Cava Superior Sendromu ve ileri derecede solunum sýkýntýsý ile baþvuran üç olguda endolüminal tümör ve eksternal kompresyona baðlý trakeobronþiyal obliterasyon mevcuttu. Bu olgularda 2 seansda endolüminal tümör Nd-YAP laser ile rezeke edildikten sonra Dumon Y-silikon stent yerleþtirildi. Eksternal kompresyona baðlý trakeobronþiyal obliterasyon sonucu aðýr hipoksemi ve hiperkapni ile baþvuran diðer hastada rigid bronkoskop ve dilatasyon balonu uygulandýktan sonra Dumon Y-silikon stent ile hava yolu açýklýðý saðlandý.
Sonuç: Primer tedavi modaliteleri kemoterapi ve radyoterapi olduðu halde yaþamý tehdit eden trakeobronþiyal obstrüksiyonun olduðu KHAK hastalarýnda terapötik bronkoskopik yöntemler ilk sýrada uygulanmalýdýr.
Anahtar kelimmeler: Küçük hücreli akciðer kanseri
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:106-110
S
Su
um
mm
maarry
y
Background: Therapeutic bronchoscopy is associated with increased survival rates among patients with lung cancer who required emergency treatment to restore airway patency.
Methods: Four patients with small cell lung cancer (SCLC) underwent bronchoscopic laser resection and silicon stent insertion. In three cases with Vena Cava Superior Syndrome and severe dyspnea the symptoms were due to tracheobronchial obliteration which caused by both external compression and endoluminal tumoral invasion. The endoluminal part of the tumor was resected with laser in two sessions and Dumon Y-silicone stent was inserted. In the other patient who had severe hypoxemia and hypercapnia; nearly totally tracheobronchial obliteration by external compression were present. Dumon Y-silicon stent was implanted after dilatation with rigid bronchoscopy and dilatation ballon.
Conclusions: Although primary treatment modalities are chemotherapy and radiotherapy in SCLC, patients with life threatening total tracheobronchial obliteration should be treated with therapeutic bronchoscopy as first step intervention.
Keywwords: Small cell lung cancer
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:106-110
Adrres: Dr. Güler Karaaðaç, Maltepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Hastalýklarý ve Terapötik Bronkoskopi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul e-mmail: gkaraagac72@hotmail.com
Karaaðaç ve Arkadaþlarý Küçük Hücreli Akciðer Kanseri Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
yetmezliðine neden olmaktadýr. Bu hastalarda endobronþiyal olarak tümörün ortadan kaldýrýlmasý mekanik ventilasyondan ayrýlma gibi dramatik bir düzelmeyi saðlar [6-9]. Endoluminal lezyonlar lazer, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi gibi yöntemler ile tedavi edilmektedir. Günümüzde en yaygýn kullanýlan lazer tedavisidir. Lazer tedavisinin hýzla palyasyon saðlamasý, efektif ve güvenilir olmasý tercih edilmesindeki en büyük etkendir [6,9-11]. Eksternal kompresyona baðlý trakeobronþiyal stenozlarda ise stent implantasyonu ile hava yolu açýklýðý saðlanabilir [7,11-14].
Küçük hücreli akciðer kanserine (KHAK) baðlý solunum yetmezliði ile baþvuran dört olguda uygulanan terapötik bronkoskopik yöntemlerden Nd-YAP lazer ve Dumon Y-silikon stent tedavileri ve sonuçlarý tartýþýldý.
M
Maatteerry
yaall v
vee M
Meetto
od
d
Ýleri derecede solunum sýkýntýsý ve siyanoz ile baþvuran olgularýn 3’ünde vena cava superior (VCS) obstrüksiyonuna baðlý yüz, boyun ve üst ekstremitelerde yaygýn ödem mevcuttu. Olgularýn genel özellikleri Tablo 1 ve 2’de verilmiþtir. Ýki olguda baþvuru anýnda histolojik taný mevcut deðildi. Diðer iki olgudan birinde 3 yýl önce KHAK tanýsý ile küratif kemoterapi ve radyoterapi öyküsü mevcut olup, 3 aydýr VCS sendromu ve artan solunum sýkýntýsý ile kliniðimize baþvurdu. Beþ ay önce KHAK tanýsý alan diðer olgu ise 5 kür kemoterapi ve küratif
radyoterapi tedavilerine raðmen kitle boyutlarýnda büyüme ve semptomlarýnda artýþ sonucu aðýr solunum sýkýntýsý ile yoðun bakýmda izlenmekte idi. Tümünde performans durumlarý ECOG 3 ve 4 olup birinde pür eksternal, diðer üçünde endolüminal tümör ve eksternal kompresyona baðlý santral hava yolu stenozu mevcuttu (Tablo 2). Terapötik bronkoskopi iþlemleri genel anestezi altýnda rijid bronkoskopi ile yapýldý. Ekipman olarak Dumon-Harrel Universal rijid bronkoskopi, Olympus Evis 240 bronkoskopi, Nd-YAP Laser (Neodimum Yttrium Aliminum Pevroskite) (Loki; France), dilatasyon balonu, Dumon Y-silikon stentleri (Dumon Endoxane stents; Novatech; Aubagne; France) ve stent aplikatörü (EFER, La Ciotot; France) kullanýldý.
Anestezik madde olarak propofol, gerektiðinde fentanil ve lokal anestezik olarak serum fizyolojik ile sulandýrýlmýþ jetokain kullanýldý. Ýþlem sýrasýnda Nd-YAP laser tümör koagülasyonu için 10 watt; vaporizasyonu için 15-20 watt dozda kullanýldý. Perforasyonu önlemek için lazer ýþýnlarý hava yoluna paralel olacak þekilde yönlendirildi ve solunum paternine uygun olarak sürekli hareket saðlandý [14,16]. Kanama kontrolünde YAP-laser, serum fizyolojik ile sulandýrýlmýþ epinefrin (%0.2) kullanýldý. Kanamaya baðlý asfiksi sürekli aspirasyon ile önlendi. Stentler rigid bronkoskopi eþliðinde stent aplikatörü ile yerleþtirildi. Stentin tam lokalizasyonu forsepsler ile ayarlandý.
Tablo 1. Olgularýn genel özellikleri.
Yaþ Cins Semptom ve Fizik Muayene Bulgularý Radyolojik Bulgular
1 40 K Üst ekstremitelerde yaygýn ödem (VCSS), þiddetli nefes Sað üst mediastende 1-4. ön kot hizasýnda darlýðý, siyanoz, Sað üst lobda bronþiyal solunum sesi, uzanan ve hilus üst sýnýrýný örten kitle orta ve alt lobda solunum sesleri azalmýþ, solda inspiratuvar lezyon
ve ekspiratuvar kaba ronküsler
2 60 E Üst ekstremitelerde yaygýn ödem (VCSS), þiddetli dispne, Sað üst hemitoraksta 3. ön kot hizasýna
hipoksemi ve hiperkapni, Stridor kadar uzanan kitle lezyon ve sað
akciðerde hacim kaybý
3 68 E Solunum sýkýntýsý,siyanoz, hipoksemi, hiperkapni, stridor Ön mediastende, sol ana bronþa dýþtan basý yapan, küçük hücreli akciðer kanseri tanýlý tümöral kitlesi
4 58 K Þiddetli nefes darlýðý, hipoksemi, hiperkapni, Üst mediastende trakea ve ana karinaya
yüz ve boyunda ödem (VCSS), stridor basýya neden olan kitle
Tablo 2. Olgularýn genel özellikleri.
Önceki Tedavi Semptomlarýn Performans Stenozun tipi ve yaygýnlýðý
baþlangýcý Durumu
1 Yok 2 ay ECOG 3 Trakea _ alt kesimi ve sað ana bronþu tamamen oblitere eden
endoluminal tümör ve eksternal kompresyon
2 KT ve RT 3 yýl önce KHAK ECOG 4 Trakea 1/3 alt kesimi ve her iki ana bronþu tamamen oblitere
tanýsý, 3 aydýr eden endoluminal tümör ve eksternal kompresyon
progresif semptomlar
3 KT ve RT 5 ay ECOG 4 Trakea 1/3 alt kesimi ve her iki ana bronþu tamamen oblitere
eden eksternal kompresyon
4 Yok 4 ay ECOG 4 Trakea _ alt kesimi ve her iki ana bronþu tamamen oblitere
eden endoluminal tümör ve eksternal kompresyon
VCSS = vena kava superior sendrom
B
Bu
ullg
gu
ullaarr
Onkoloji kliniði tarafýndan kemoterapi ve radyoterapileri tamamlanan iki küçük hücreli akciðer kanseri olgusu, artan solunum sýkýntýsý ile kliniðimize baþvurdu. Terapötik bronkoskopik lazer ve silikon stent tedavileri uygulandý. Baþvuru sýrasýnda patolojik tanýlarý olmayan aðýr hipoksemi ve VCS sendromu nedeniyle tanýsal bronkoskopi uygulanamayan diðer iki olguda tanýsal ve terapötik bronkoskopi birlikte uygulandý. Hastalarda uygulanan yöntem ve sonuçlarý Tablo 3’de gösterilmiþtir.
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:106-110
Karaaðaç ve Arkadaþlarý Küçük Hücreli Akciðer Kanseri
Tablo 3. Olgularda uygulanan terapötik bronkoskopi yöntemleri ve sonuçlarý.
Uygulanan Komplikasyon Sonuç ve Performans Ýzlem süresi
iþlem durumlarý
1 Tanýsal biyopsi,Nd-YAP laser ile tümör Görülmedi Semptomlarda belirgin 4 ay, sað, asemptomatik,
rezeksiyonu (2), Y-silikon stent düzelme; ECOG1 KT ve RT takibinde
implantasyonu
2 Nd-YAP laser ile tümör rezeksiyonu Görülmedi Semptom ve kan gazý 6 ay
(2), Y-silikon stent implantasyonu deðerlerinde belirgin
düzelme; ECOG1
3 Y-silikon stent implantasyonu Görülmedi Semptom ve kan gazý 5 ay
deðerlerinde belirgin düzelme; ECOG0
4 Tanýsal biyopsi,Nd-YAP laser ile tümör Görülmedi Semptom ve kan gazý 5 ay, sað, asemptomatik,
rezeksiyonu (2), Y-silikon stent deðerlerinde belirgin KT ve RT takibinde
implantasyonu düzelme; ECOG0
Þekil 3. Olgunun tedavi öncesi ve sonrasý PA akciðer grafileri. Þekil 1. Olgunun endoskopik görüntüleri; trakea alt ucundaki tümörün ana karinaya kadar rezeke edilmesi.
Þekil 2. Y-slikon stent implantasyonu sonrasý olgunun
endoskopik görüntüleri. Þekil 4. Olgunun bronkoskopik görüntüleri; ana karina ve her
iki ana bronþtaki tümörün rezeksiyonu ve Y-stent implantasy-onu.
Tanýsal ve terapötik bronkoskopik giriþimin uygulandýðý iki olgu histopatolojik tanýlarý doðrultusunda onkoloji kliniðine refere edilerek kemoterapi ve radyoterapi tedavileri ile takibe alýndý.
Trakea 1/2 alt kesimi tümöral kitle ve ekstrinsik basý nedeniyle oblitere izlenen birinci olguda trakea alt ucundaki tümöral kitle Nd-YAP lazer koagülasyon ve vaporizasyonu ile ana karinaya kadar rezeke edildi. Sað ana bronþun da endolüminal tümör ile tamamen oblitere olduðu izlenen olguda sað ana bronþtan biyopsi örneði alýnarak hava yolu YAP-lazer yardýmýyla kýsmen açýldý. Açýlan bronþtan püy aspire edildi, materyalden
mikrobiyolojik örnek alýndý. Hastanýn sað ana bronþu oblitere eden tümörü ikinci seansta YAP-lazer ile vaporize edilerek hava yolu tamamen açýldýktan sonra ana karinaya Dumon Y-silikon stent yerleþtirildi (Þekil 1 ve 2).
Solunumu normale dönen hastanýn patolojik tanýsý belirlendikten sonra hastaya etoposid ve sisplatin içeren kemoterapi rejimi baþlandý. Ýlk kemoterapi kürü sonrasý VCSS’na baðlý ödemleri de gerileyen hastanýn 4 kür kemoterapi ve radyoterapi sonrasý akciðer grafisinde sað üst mediastinal kitlede gerileme izlendi (Þekil 3).
Üç yýl önce KHAK tanýsý ile küratif kemoterapi ve radyoterapi öyküsü olan 2. hastanýn trakea 1/3 alt kesimi ve ana karina düzeyindeki endoluminal tümör dokusu rezeke edildikten sonra her iki ana bronþunun tümöral kitle ile oblitere olduðu görüldü. Hastanýn 2 seansta her iki ana bronþtaki tümör dokusu tamamen vaporize edilerek trakeaya Dumon Y-silikon stent yerleþtirildi (Þekil 4). Solunumu normale dönen ve sonrasýnda ek tedavi kabul etmeyen hasta 4 ay problemsiz yaþadý. Küratif kemoterapi ve radyoterapiye raðmen tümöral kitlenin tedaviye cevap vermediði ve eksternal trakeobronþiyal kompresyona baðlý nefes darlýðýnda progressif artma izlenen 3. olguda rigid bronkoskopi ile dilatasyondan sonra Dumon Y-silikon stent implantasyonu ile var olan solunum sýkýntýsý, hipoksemi ve hiperkapni dramatik olarak düzeldi. Onkoloji kliniði tarafýndan ek tedavi önerilmeyen hasta 5 ay solunum problemi olmadan yaþamýna devam etti (Þekil 5).
Trakea 1/2 alt kesiminden baþlayarak karina düzeyi ve her iki ana bronþu tümöral kitle ile oblitere saptanan 4. olguda tanýsal biyopsi örneði alýndýktan sonra Nd-YAP laser yardýmý ile trakeadan ana bronþlara kadar uzanan tümör iki seansta rezeke edilerek hava yolu açýklýðý saðlandý (Þekil 6).
Genel durumunda dramatik düzelme gözlenen ve patolojik tanýsý küçük hücreli akciðer kanseri olarak belirlenen hastaya onkoloji kliniði tarafýndan kemoterapi ve radyoterapi verildi. Tedavi ve takipleri devam etmekte olan hasta hayatta olup semptomlarýnda tekrarlama gözlenmedi.
T
Taarrttýýþþm
maa
Akciðer kanserinde hastalarýn 1/3’ünde trakeobronþiyal stenozlara sekonder geliþen postobstrüktif pnömoni, atelektaziye baðlý semptom ve bulgular ile taný konulmaktadýr. Benzer þekilde akciðer kanseri olgularýnýn 1/3’ünde ölüm nedenlerini asfiksi, hemoptizi, postobstrüktif pnömoni gibi trakeobronþiyal stenozlar sonucu geliþen komplikasyonlar oluþturur. Bu olgularda lokal tümörün ortadan kaldýrýlmasýyla bu kompikasyonlar önlenebilir ve yaþam süresi uzatýlabilir [1-6]. Günümüzde akciðer kanserlerinde “multimodalite tedavi prensipleri” uygulanmaktadýr. Multimodalite tedaviler arasýnda yer alan terapötik bronkoskopik uygulamalar malign trakeobronþiyal stenozlarýn lokal kontrolü ve palyasyonunda efektif yöntemlerdir [10-12]. Terapötik bronkoskopide lazer, braki-kriyoterapi, elektrokoter, stent gibi çeþitli tedavi metodlarý kullanýlýr. Endolüminal lezyonlarýn tedavisinde lazer güvenilir, hýzlý, kolay ve efektif oluþu nedeniyle en yaygýn kullanýlan yöntemdir [11,12,15,16]. Eksofitik lezyonlara baðlý hemoptiziler lazer koagülasyon ile kolayca kontrol altýna alýnabilir. Lazer tedavisinin güvenilirliði tekniðin uygulanma baþarýsý ile artar. Lazer ile rezeksiyonda en korkulan komplikasyon olan hemorajiden korunmak için önce tümör Þekil 6. Olgunun endoskopik görüntüleri.
dokusu laser ile koagüle edilir. Daha sonra “core-out” tekniði ile mekanik olarak tümör rezeke edilip lazer vaporizasyonu ile hava yolu temizlenir [13-16]. Nd-YAG ve Nd-YAP lazer tedavisinin obstrüksiyonlarda %80-85 oranýnda baþarýlý olduðu bildirilmiþtir [2].
Olgularýmýzýn tümü ileri derecede solunum sýkýntýsý nedeniyle genel durum bozukluðu olan küçük hücreli akciðer kanseri hastalarýydý. Vena kava superior sendromu ve solunum yetmezliði nedeniyle tanýsal bronkoskopi uygulanamayan iki olguda hastanýn tanýsý ve palyasyon tedavisi komplikasyonsuz olarak gerçekleþtirildi. Trakeobronþiyal obstrüksiyonun tanýsal iþlem ile ayný anda tedavi edildiði bu olguda genel durumda dramatik bir iyileþme gözlendi. Genel durumunun düzeltilmesi ile hastanýn kemoterapi ve radyoterapi tedavisine olanak saðlandý. Primer modalite tedavisini tamamladýðý halde terminal dönemde gelen ikinci olgu ve tedaviye cevap vermeyen üçüncü olguda ise palyasyon tedavisi ile hasta asfiksiden kurtarýlarak yaþam süresi ve kalitesi artýrýlmýþ oldu. Asfiksi ile gelen ve solunum sýkýntýsý nedeniyle tanýsal bronkoskopi uygulanamayan son olguda lazer yardýmý ile kanama kontrolü saðlanarak tanýsal biyopsi alýndý ve ayný anda hava yolu kýsmen açýldý. Terapötik bronkoskopik yöntemler ile hastanýn asfiksisinin düzeltilmesi hem palyasyonunu, hem de kemoterapi tedavisinin uygulanabilmesini saðladý.
Terapötik bronkoskopik yöntemler sýklýkla küçük hücreli dýþý akciðer kanserlerinde uygulanmaktadýr. Ancak santral trakeobronþiyal obstrüksiyona baðlý solunum sýkýntýsý ve asfiksinin geliþtiði olgularda lokal tümörün kontrol altýna alýnmasý ile mekanik komplikasyonlar önlenerek hýzlý palyatif tedavi saðlanýr [17-20]. Bu olgularda tümör patolojik özelliklerinden çok mekanik olarak genel durumu olumsuz etkilemektedir. Terapötik bronkoskopik yöntemlerle tümörün lokal kontrolü ve stenozun tedavisi bu hastalarda palyatif etki yanýnda hastalýðýn tedavi rejiminin uygulanabilmesini saðlayarak yaþam süresini arttýrýr.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Lee P, Kupeli E, Mehta AC. Therapeutic bronchoscopy in lung cancer. Laser therapy, electrocautery, brachitherapy, stent and photodynamic therapy. Clin Chest Med 2000;23:241-56.
2. Golberg M. Endoscopic laser treatment for bronchogenic carcinoma. Surg Clin Noth Am 1988;68:635-44.
3. Stanopoulos IT, Beamis JF, Martinez FJ, et al. Laser bronchoscopy in respiratory failure from malignant airway obstruction. Crit Care Med 1993;21:386-91.
4. Becker HD, Wanjek M, van Bodegom PC, et al. Endoscopic laer therapy in the tracheobronchial system. Support Care Cancer 1993;1:47-51.
5. Ninane V. Endoscopic treatment of bronchial cancer. Rev Med Brux 1995;16:25-9.
6. Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2008 patients (published erratum of serious dosage error appears in Chest 1996;110:1536-42.
7. Bolliger CT, Heitz M, Hauser R, et al. An airway wallstent for the treatment of tracheobronchial malignancies. Thorax 1996;51:1127-9.
8. Simoff MJ. Endobronchial management of advanced lung cancer. Cancer Control 2001;8:337-43.
9. Turner JF Jr, Wang KP. Endobronchial laser therapy. Clin Chest Med 1999;20:107-22.
10. Prakash UBS. Advances in bronchoscopic procedures. Chest 1999;116:1403-8.
11. Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001;344:740-9.
12. ERS/ATS Statement on Interventional Pulmonology. Eur Respir J 2002;19:356-73.
13. Thoracic Endoscopic Panorama, Therapeutic
Bronchoscopy, Marseille, France, 1999.
14. Thoracic Endoscopic Panorama, Therapeutic
Bronchoscopy, Marseille, France, 2001.
15. Dumon JF, Rebuond E, Aucomte F, et al. Treatment of tracheobronchial lessions by laser photoresection. Chest 1982;81:278-84.
16. Dumon JF, Shapsay S, Borcerau J, et al. Principles for safety in application of Nd-YAG laser in bronchology. Chest 1984;96:163-8.
17. Zimmermann C, Freitag L, Schonhofer B. Undetected tracheal tumours responsible for ventilator-dependency. Dtsch Med Wochenschr 2002;127:497-9.
18. Arabian A, Spagnolo SV. Laser therapy in patients with primary lung cancer. Chest 1984;86:519-23.
19. Prakash UBS. Bronchoscopic resection of surgically resectable tracheobronchial neoplasms. J Bronchol 1994;1:105-11.
20. Dumon JF, Cavalere S, Diaz-Jiminez JP, et al. Seven years experince with Dumon prosthesis. J Bronchol 1996;3:6-10.
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:106-110
