BIDIREKSIYONEL SUPERIOR KAVAPULMONER ÞANT
PROSEDÜRLERÝNDEN SONRA PULMONER ARTER GELÝÞÝMÝ
PULMONARY ARTERY GROWTH AFTER BIDIRECTIONAL SUPERIOR
CAVAPULMANARY SHUNT PROCEDURES
Dr. Feza NURÖZLER MD; Scott M. Bradley MD
Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina, ABD
Adres: : Dr. Feza NURÖZLER, Koþuyolu Kalp ve Araþtýrma Hastanesi, Koþuyolu / ÝSTANBUL
Özet
Giriþ ve Amaç:
Bidireksiyonal superior kavapulmonary shunt (BSKPS) prose-durleri; bidireksiyonal Gleen þantý (BDG) ve Hemi-Fontan operasyonlarý, fonksiyonel tek ventriküllü hasta-larda Fontan operasyonunu öncesi yapýlan ara dönem palyatif procedürlerdir. Pulmoner arter (PA) geliþiminin BSKPÞ prose-durlerinden sonra duraksadýðýný bildiren çalýþmalar vardýr. Bidireksiyonal superior kavapulmonary shunt (BSKPÞ) prose-durlerinin pulmoner arterlerin geliþimi üzerindeki etkilerini ve geliþimin duraksamasýna neden olabilecek faktörleri belirlemek için bu çalýþma planlandý. Materyal ve Metod:
Aðustos 1989 ile Mayýs 1997 arasýnda toplam 80 hastada; 22 BDG þant, 58 Hemi-Fontan operasyonu uygulandý. Bunlardan pre- BSKPÞ ve post- BSKPÞ anjiyogramlarý mevcut olan 43 hasta çalýþmaya alýndý. Pre- BSKPÞ ve Post- BSKPÞ anjiyogramlar retrospektif olarak incelendi. Sað ve sol PA ler ile alt lob dallarýnýn çaplarý ölçüldü. PA kesit alan-larý ( mm 2) ve indeksler Nakata metodu kullanýlarak hesaplandý. Ayrýca Pre- BSKPÞ ve Post- BSKPÞ kateter çalýþ-malarýnda kaydedilen hemodinamik veriler de karþýlaþtýrýldý. Bulgular:
Çalýþmaya alýnan 43 hastanýn 16’sýna BDG 27’sine hemi-fontan operasyonu uygulandý. Pre- BSKPÞ ve post- BSKPÞ anjiyogramlar arasýndaki ortalama süre 13 aydý (5-54 ay). PA’in çaplarý ve indexleri karþýlaþtýrýldýðýnda, sol PA (p=0.01), sað alt lob dalý (p=0.0007), sol alt lob (p=0.02) dalý ve toplam alt lob dallarý (p=0.001) indexlerinde önemli azalma bulundu. BDG ve hemi-Fontan gruplarý arasýnda, BSKPÞ öncesi ve sonrasý PA çap ve indexlerindeki deðiþim karþýlaþtýrýldýðýnda önemli bir fark bulunamadý.
Sonuç:
Bulgular BSKPÞ operasyonlarýnýn pulmoner arterlerin geliþi-minde bir duraksamaya yol açtýðýný desteklemektedir. Anahtar Kelimeler: Kavapulmoner shunt, pulmoner arter
Summary
Background:
The bidirectional superior cavopulmonary shunt (BSCPS) procedures, bidirectional Glenn shunt (BDG) and hemi-fontan operation, have become a well-established intermediate-stage palliative procedures on the pathway to Fontan operation in patients with a functional single ventricle[1-3]. Several recent reports investigating pulmonary artery growth after BSCPS procedures have emphasized the reduction in Nakata indices or Z scores [7-10]. We undertook this study to determine the effect of bidirectional superior cavopulmonary shunt (BSCPS) procedures on the pulmonary artery growth and the factors may be associated with decreased growth of pulmonary artery. Patients and methods:
Between August 1989 and May 1997, of total 80 patients; 22 underwent BDG shunt, 58 underwent hemi-fontan operation at our institution. The 43 patients were eligible for inclusion into this study. Pre-BSCPS and post-BSCPS angiograms were reviewed retrospectively. Pulmonary artery indices were calculated by the method of Nakata and associates [11]. Hemodynamic data obtained at pre-BSCPS and post-BSCPS cardiac catheterization were also compared.
Results:
Of the total 43 patients, 27 underwent hemi-fontan, 16 underwent BDG operation. The median duration from BSCPS to post-BSCPS angiography and catheterization was 13 months (range 5 to 54 months). The comparison of the pulmonary artery diameters and indices before and after BSCPS procedure revealed decrease in the indices of the left pulmonary artery (p=0.01), left lower lobe branch (p=0.0007), right lower lobe branch (p=0.02) and total lower lobe branches (p=0.001) significantly. Between BDG and hemi-fontan groups, there were no differences in the pulmonary artery diameters and indices before and after BSCPS procedure.
Conclusion:
The potential reduction in pulmonary blood flow after BSCPS may inhibit the PA growth and influence the success of subsequent Fontan completion.
Giriþ
Bidireksiyonal superior kavapulmonary shunt (BSKPÞ) prosedürleri; bidireksiyonal Gleen þantý (BDG) ve Hemi-Fontan operasyonlarý, fonksiyonel tek ventriküllü hastalarda Fontan operasyonunu öncesi yapýlan ara dönem palyatif procedürlerdir [1-3]. Genellikle yeni doðan döneminde yapýlan sistemik-pulmoner þant operasyonu ya da Norwood operasyonunu takiben ikinci basamak olarak kul-lanýlýrlarsa da, nadiren dengelenmiþ pulmoner kanlanmasý olan fonksiyonel tek ventriküllü ýnfantlarda ilk palyasyon olarak da uygulanabilirler. Bu operasyonlar sistemik ventrikülün volüm yüklenmesini erken dönemde azaltýr. Bu durum ventrikül geometrisinde ve kompliyansýnda deðiþikliklere neden olmak-la beraber yeterli kardiyak outputu korur ve arteriyal oksijen saturasyonu açýsýndan tolere edilebilen bir dolaþým fizyolojisi saðlar [3,4]. Bununla birlikte pulmoner kan akýmýnda azalma ve buna baðlý olarak pulmoner arter geliþimindeki olasý durak-sama da bu ameliyatlarýn sonuçlarýndandýr. Pulmoner arter çapýnýn Fontan operasyonunun sonuçlarý üzerine etkisini araþtýran çalýþmalar hemfikir olmamakla birlikte küçük pul-moner arterler Fontan operasyonunu için risk faktörü olarak kabul edilir [5,6]. BSKPÞ prosedürlerinden sonra pulmoner arter geliþimini araþtýran birkaç çalýþmada geliþimin durak-sadýðý bildirilmiþtir [7-10].
Bidireksiyonal superior kavapulmonary shunt (BSKPÞ) prosedürlerinin pulmoner arterlerin geliþimi üzerindeki etkilerini ve geliþimin duraksamasýna neden olabilecek faktörleri belirlemek için bu çalýþma planlandý. Norwood operasyonu sonrasýnda sol pulmoner arterin yeniden yapýlanan geniþ aortanýn altýnda baskýya uðramasý ve sað tarafdaki sistemik-pulmoner þanttan dolayý kan akýmýnýn sað pulmoner artere yönelme olasýlýðý sol pulmoner arterin geliþimini etkileleyebileceði düþüncesiyle, Norwood operasyonu geçiren hastalarda sol pulmoner arterin geliþiminde bir fark oluþup oluþmadýðý, ayrýca, BDG ve Hemi-Fontan operasyonu uygulanan hastalarda, pulmoner arterlerin geliþiminde bir fark oluþup oluþmadýðý araþtýrýldý.
Materyal ve Metod
Aðustos 1989 ile Mayýs 1997 arasýnda toplam 80 hastada; 22 BDG þant, 58 Hemi-Fontan operasyonu uygulandý. Bunlardan Pre- BSKPÞ ve Post- BSKPÞ anjiyogramlarý mevcut olan 43 hasta çalýþmaya alýndý. Hastardan 30’u erkek, 13’ü kýz idi. Hastalarýn tanýlarý (Tablo 1)’de sunulmuþtur.
Ýki hastada BSKPÞ ilk operasyon iken geriye kalan 41 hastaya
daha önce birkez (34 hasta) veya birden fazla (7 hasta) paliyatif operasyonlar yapýlmýþtý (Tablo 2). Operasyon sýrasýn-daki ortalama yaþ 8 aydý (5 ay-6yýl). Bilateral vena kava süperiyora sahip 5 hastada bilateral BSKPÞ uygulandý. Pulmoner arter dallarýnda önemli darlýklarý olan hastalarda pulmoner arter geniþletilmesi yapýldý. Tüm hastalarda, pulmoner kanlanmayý saðlayan daha önceki þantlar ve pulmoner arter sað ventrikül baðlantýsý sonlandýrýldý. ‹lave prosedürler (Tablo 3)’te verilmiþtir.
Pre- BSKPÞ ve Post- BSKPÞ anjiyogramlar retrospektif olarak incelendi. Sað ve sol PA çaplarý üst lob dalýný vermeden hemen
önce ölçüldü. Özellikle Hemi-Fontan operasyonu sýrasýnda olmak üzere, birçok hastaya BSKPÞ sýrasýnda PA geniþletilme-si uygulandýðý için alt lob dallarýnýn çaplarý da orjinlerinin hemen sonrasýnda ölçüldü. PA kesit alanlarý (mm2) ve
indek-sler Nakata metodu kullanýlarak hesaplandý. Ýndexler, hesa-planan kesit alanýnýn vücut yüzey alanýna bölünmesiyle bulun-du. Toplam PA ve toplam alt lob dalý indexleri, hesaplanan bilateral eþdeðerlerinin toplamýyla bulundu.
Ayrýca Pre- BSKPÞ ve Post- BSKPÞ kateter çalýþmalarýnda kaydedilen hemodinamik veriler de karþýlaþtýrýldý. Bu verilerin kapsamýna; sistemik arteriyal oksijen saturasyonu, pulmoner kan akýmýnýn sistemik kan akýmýna oraný, pulmoner arter basýncý, pulmoner wedge basýncý, ve pulmoner vasküler resistansý alýndý.
Ýstatistik : Tablo 1: Tanýlar
TANI
HASTA SAYISI
Hypoplastic left heart syndrome
10
Tricuspid atresia
5
DILV with TGA-PS
3
DILV with TGA-SAS or CoAo
3
Pulmonary atresia with IVS
3
Aortic atresia with VSD
3
Mitral atresia with CoAo
1
Critical AS with VSD
1
Ebstein’s anomaly
1
TPAVR with TGA-PS
1
Other comlex single ventricle
12
Toplam
43
Tablo 2: Daha önce uygulanan palyatif prosedürler
PROSEDÜR
SAYI
Norwood operasyonu
14
Modified Norwood operasyonu
3
Systemic-pulmonary þantlar
20
Right Blalock-Tausig 10 Left Blalock-Tausig 3 Bilateral Blalock-Tausig 1 Waterston 4 Central 2Atrial septectomy
4
Pulmoner arter band
2
Pulmoner arter band ile CoAo tamiri
3
Damus-Kay-Stansel
2
TPAVR tamiri
1
Univentricular tamir (Ebstein’s anomalisi)
1
Permanent pace-maker implantasyonu
1
Toplam
51
Tablo 3: Birlikte uygulanan prosedürler
PROSEDÜRLER
SAYI
LVCS anastomozu
5
ASD geniþletilmesi
5
Pulmoner arter rekonstriksiyonu *
4
Damus-Kay-Stansel
1
Tricuspid valvuloplasti
1
Intraoperative balloon anjiyoplasti
1
(Residüyel koarktasyon )
Pektus eksavatum tamiri
1
Toplam
16
Pre- BSKPÞ ve Post- BSKPÞ kataterizasyonlar arasýnda verilerdeki hasta-içi deðiþikliklerin önemi student’s t-test veya parametrik olmayan eþdeðeri Wilconson rank sum testi kullanýlarak test edildi. Ýstatistiksel önem p deðeri 0.05’e eþit veya daha küçük deðerler için belirlendi. Tüm veriler SES sistem software (SAS InstitudeInc, Cary, NC) kullanýmýyla analiz edildi.
Bulgular
Pre- BSKPÞ kataterizasyonlar operasyondan ortalama 2 ay (1 gün-16 ay) önce yapýldý.
Operasyonla Post - BSKPÞ kataterizasyonlar arasýnda ortala-ma süre 13 aydý (5-54 ay).
Anjiyografik veriler :
Pre- BSKPÞ ve Post- BSKPÞ kataterizasyonlar sýrasýnda kaydedilen hemodinamik veriler, PA çaplarý ve indexler (Tablo 4)’de sunulmuþtur.
BSKPÞ operasyonlarýndan önce ve sonra PA çaplarýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda; sol PA (p=0.10), sað PA (p=0.11), sol alt lob dalý (p=0.14) ve sað alt lob dalý (p=0.34) çaplarýnda
önem-li bir deðiþme saptanmadý. Ýndexler karþýlaþtýrýldýðýnda ise sað PA (p=0.11) ve toplam PA (p=0.16) indexlerinde önemli bir deðiþim bulunmazken, sol PA (p=0.01), sol alt lob dalý (p=0.0007), sað alt lob dalý (p=0.02) ve toplam alt lob dallarý (p=0.001) indexlerinde önemli azalmalar saptandý.
Hastalar, BDG yapýlan ve hemi-Fontan yapýlanlar olarak iki gruba ayrýldýðýnda, her iki grup arasýnda pre - BSKPÞ kataterizasyonda kaydedilen hemodinamik veriler, PA çaplarý ve indexlerde önemli farklýlýklar bulunmadý. BDG ve hemi-Fontan gruplarý arasýnda, BSKPÞ öncesi ve sonrasý PA çap ve indexlerindeki deðiþim karþýlaþtýrýldýðýnda önemli bir fark bulunamadý (Tablo 5).
Hastalar, daha önceden Norwood operasyonu geçiren hastalarla geçirmeyen hastalar olarak iki gruba ayrýldýðýnda; her iki grup arasýnda pre- BSKPÞ kataterizasyonda kaydedilen hemodinamik veriler, PA çaplarý ve indexlerin
karþýlaþtýrýl-masý, Norwood operasyonu geçiren hastalarda sol PA (p=0.0001), sol alt lob dalý (p=0.0001) çaplarýnýn ve sol PA(p=0.0001), sol alt lob dalý (p=0.001), toplam PA(p=0.01) ve toplam alt lob dallarý (p=0.03) indexlerinin diðer gruba göre küçük olduðunu ortaya çýkardý. Daha önceden Norwood operasyonu geçiren hastalarla geçirmeyen hastalar arasýnda, BSKPÞ öncesi ve sonrasý PA çap ve indexlerindeki deðiþim karþýlaþtýrýldýðýnda, Norwood operasyonu geçiren hastalarda sol PA (p=0.02) indexinde önemli azalma saptandý.
Tartýþma
1971 yýlýnda ilk tanýmlanmasýndan bu yana, Fontan operasy-onu [12] ve topluca univentriküler onarým olarak adlandýrýlan birçok modifikasyonu biventriküler onarýma uygun olmayan kompleks kardiyak malformasyonlu hastalarýn cerrahi tedavisinde temel yaklaþým olmuþtur. Fontan prensiplerinin uygulanmasýndaki eski deneyimler, Fontan operasyonu için ideal adaylarda bile postoperatif dönemde düþük kalp debisi geliþimi ve buna baðlý ölümler olduðunu göstermiþtir [3,4]. Yüksek pulmoner vasküler resistans ve sistolik ventriküler disfonksiyon ile bu durum açýklanmaya çalýþýldýysa da [13], diyastolik ventriküler disfonksiyonun bu duruma yol açtýðý ispatlanmýþtýr [4,14]. Fontan operasyonu sonrasýnda tek ventriküle artýk hem sistemik hem de pulmoner venöz dönüþü olmayacaðýndan, ventriküler diyastol sonu volümündeki ani azalma ve relatif olarak ventrikül duvar kalýnlýðýndaki artma ve ventrikül geometrisinde oluþan deðiþiklikler diyastolik ventriküler disfonksiyonun nedeni olarak tanýmlanmýþtýr [4,14,15]. Ventrikül geometrisinde oluþan ani deðiþiklikleri ve diyastolik ventriküler disfonksiyonu azaltmak amacýyla kademeli yaklaþým 1990’lardan beri cerrahlar tarafýndan benimsenmiþtir ve bu yaklaþýmýn kullanýmýyla morbidite ve
Qp / Qs: Pulmoner / Sistemik Kan Onar›m› SaO2: Arteriyal Oksijen Saturasyonu PAB: Pulmoner Arter Basýncý PVR: Pulmoner Vasküler Resistans
Tablo 4: BSCPS öncesi ve sonrasýnda pulmoner artery çaplarý, indeksleri ve hemodinamik veriler
BSCPS Öncesi BSCPS Sonras› p De¤eri
Vücut Yüzey Alan› (mm2) 0,36±0,11 0,55±0,15 0,0001
SaO2 (%) 75,08±6,0 83,7±5,5 0,001 Ortalama PAB (mmHg) 12,7±3,5 9,8±3,1 0,033 PVR (Wood units) 1,9±0,9 1,7±1,0 0,264 Qp / Qs 0,99±0,45 0,60±0,1 0,004 LPA Çap› 6,42±2,32 7,36±1,86 0,013 LLLB Çap› 6,18±2,11 6,56±1,80 0,146 RPA Çap› 6,91±2,11 8,75±2,85 0,113 RLLB Çap› 6,38±2,43 7,54±1,50 0,342 LPA Ýndeksi 105,2±66,4 81,0±32,4 0,013 LLLB Ýndeksi 88,2±49,0 64,7±28,1 0,0007 RPA Ýndeksi 114,9±69,6 112,2±47,8 0,174 RLLB Ýndeksi 109,1±55,9 88,8±34,0 0,021 Toplam PA Ýndeksi 220,9±125,2 193,2±66,2 0,162 Toplam LLB Ýndeksi 187,6±92,5 152,2±52,1 0,001
Qp / Qs: Pulmoner / Sistemik Kan Akýmý Oraný SaO2: Arteriyal Oksijen Saturasyonu PVR: Pulmoner Vasküler Resistans PAB: Pulmoner Arter Basýncý D: Deðiþim
Tablo 5: BDG ve Hemi-Fontan Gruplarýnýn Karþýlaþtýrýlmasý
Hemi-Fontan BDG p Deðeri
Pre-Op Vücut Yüzey Alaný (mm2) 0,35±0,10 0,31±0,08 0,64
Pre-Op Aðýrlýk (kg) 7,16±2,44 7,26±3,12 0,91
Pre-Op SaO2 (%) 75,0±6,1 77,5±5,6 0,21
Pre-Op Qp / Qs 1,00±0,3 0,99±0,5 0,97
Pre-Op Ortalama PAB (mmHg) 13,2±3,6 12,1±3,6 0,56
Pre-Op PVR (Wood Ünits) 2,20±0,88 2,25±0,58 0,86
mortalite de önemli azalmalar bildirilmiþtir [1-4]. Bununla birlikde, BSKPÞ sonrasýnda pulmoner kanlanma önemli ölçüde azaldýðý için, pulmoner arterlerin geliþiminde durak-sama ve bunun daha sonraki Fontan operasyonu üzerindeki ters etkileri ile ilgili düþünceler ortaya atýlmýþtýr.
Choussat tarafýndan Fontan operasyonu için orjinal hasta seleksiyon kriterlerinden birisi olarak tanýmlanan yeterli pulmoner arter çapý [16], araþtýrmalara ve anlaþmazlýklara konu olmuþtur [17,18]. Nakata pulmoner arter indexi (PAÝ) olarak bilinen, pulmoner arter büyüklüðünü sayýsal olarak standardize eden metod, Nakata tarafýndan tanýmlanmýþ ve
F o n t a n
operasyonunun sadece PAÝ’ý 250mm2/m2’den daha fazla olan
hastalarda yapýlabileceðini öne sürülmüþtür [11].
Pulmoner kan akýmýnýn pulmoner arter geliþimi üzerindeki etkisi uzun zamandan beri incelenmektedir. Pulmoner kan akýmý ve basýnç gibi mekanik uyarýlarýn pulmoner arter geliþi-minin düzenlenmesindeki önemini destekleyen yayýnlar vardýr [19]. Yakýn zamanda yapýlan bir in vitro çalýþmada, pulmoner arter duvarýnýn gerilmesinin düz kas hücrelerinde hipertrofi ve hiperplaziye yol açtýðýný ayrýca matriks protein sentezinin uyarýldýðýný ortaya çýkartmýþtýr [20]. Yaygýn olarak pulmoner arter geliþimini uyardýðý düþünülen pulmoner kan akýmýnda BSKPÞ operasyonlarý sonrasýndaki azalmanýn, daha sonraki basamak olan Fontan operasyonunun sonuçlarýný olumsuz yönde etkileyebileceði üzerinde endiþeler bulunmaktadýr. Bu konu üzerinde daha önce yapýlan klinik çalýþmalarda, BSKPÞ operasyonlarý sonrasýnda pulmoner arter ýndexlerinde önemli azalmalar saptanmýþtýr [7-9]. Ana pulmoner arter dallarýnda genellikle daha önceki sistemik-pulmoner arter þantýna baðlý olarak daralmalar bulunmasý ve bu darlýklarýn BSKPÞ operasyonlarý sýrasýnda geniþletilmesi nedeniyle, sadece ana pulmoner arter dallarýnýn ölçülmesinin BSKPÞ operasyonlarý sonrasýnda pulmoner arter geliþimini doðru olarak yansýtmayacaðý bildirilmiþtir [7]. Bu nedenle çalýþmamýzda sað ve sol ana pulmoner arterlerle birlikte sað ve sol alt lob dallarýnýn geliþimini inceledik. Bu çalýþmada, BSKPÞ operasyonlarý sonrasýnda sol pulmoner arter ile sað ve sol alt lob dallarý indexlerinde istatistiksel olarak önemli azalmalar bulundu. Sað pulmoner arter
i n d e k s i n d e
istatistiksel olarak önemli bir azalma bulunmamasýnýn nedeni, özellikle Hemi-Fontan operasyonlarý sýrasýnda sað pulmoner arterin geniþletilmesi olabilir. Sol pulmoner arter indexinde, daha önce Norwood operasyonu geçiren hastalarda, Norwood operasyonu geçirmeyen hastalara göre daha fazla bir azalma saptandý. Bu durumun, Norwood operasyonu sýrasýnda yeniden yapýlandýrýlan geniþ aortanýn sol pulmoner arter üzerine uyguladýðý baskýdan kaynaklandýðýný sanýyoruz. Ayrýca bu çalýþmada BDG ve Hemi-Fontan operasyonlarýnýn pulmoner arter geliþimi üzerinde bir farklýlýk yaratmadýðý saptanmýþtýr. Sonuç olarak, bulgularýmýz kompleks konjenital kalp hastalýðý bulunan hastalara uygulanan BSKPÞ operasyonlarýnýn pulmoner arterlerin geliþiminde bir duraksamaya yol açtýðýný desteklemektedir. Bu duraksamanýn azalan pulmoner kan akýmý nedeniyle, pulmoner arter duvar gerilimindeki azalmaya baðlý olacaðý düþünülebilir.
Kaynaklar
1. Pridjian AK, Mendelsohn AM, Lupinetti FM, et al: Usefulness of the bidirectional Glenn procedure as staged reconstruction for the functional single ventricle. Am J. Cardiol 1993;71:959-62.
2. Douville EC, Sade RM, Fyfe DE: Hemi-fontan operation in surgery for single ventricle: A preliminary report. Ann Thorac Surg 1991;51:893-900.
3. Norwood WI, Jacobs ML: Fontan procedure in two stages. Am J Surg 1993;166:548-51.
4. Jacobs ML,Norwood WI: Fontan operation: Influence of modifications on morbidity and mortality. Ann Thorac Surg 1994;58:945-52.
5. Fontan F, Fernandez G, Costa F, et al: The size of the pulmonary arteries and the results of the Fontan operation. J.Thorac. Cardiovasc Surg 1989;98:711-24.
6. Knott-Craig CJ, Julsrud PR, Schaff HV, et al: Pulmonary artery size and clinical outcome after modified Fontan operation. Ann Thorac Surg 1993;55:646-51.
7. Reddy VM, McElhinney DB, Moore P, et al: Pulmonary artery growth after bidirectional cavapulmonary shunt: Is there a cause for concern? J.Thorac. Cardiovasc Surg 1996;112:1180-92.
8. Slavik Z, Webber SA, Lamb RK, et al: Influence of bidirectional superior cavapulmonary anastomosis on pulmonary artery growth. Am J. Cardiol 1995;76:1085-7. 9. Penny DJ, Pawada A, Wilkinson JL, et al: Pulmonary artery size after bidirectional cavopulmonary connection. J. Card Surg 1995;10:21-6.
10. Mendelsohn AM, Bove EL, Lupinetti FM, et al: Central pulmonary artery growth patterns after bidirectional Glenn procedure. J.Thorac.Cardiovasc Surg 1994;107:1284-90. 11. Nakata S, Imai Y,Takanashi Y, et al: A new method for the
quantiative standardization of cross-sectional areas of the pulmonary arteries in congenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow. J.Thorac.Cardiovasc Surg 1984;88:610-9.
12. Fontan F, Baudet E: Surgical repair of tricuspit atresia. Thorax 1971;26:240-8. 13. Kirklin JK, Blackstone EH, Kirklin JW, et al: The Fontan
operation. Ventricular hypertrophy, age and date of operation as risk factors. J.Thorac.Cardiovasc Surg 1986;92:1049-64.
14. Seliem MA, Baffa JM, Vetter J, et al: Changes in right ventricular geometry and heart rate early after bidirectional cavapulmonary anastomosis in hypoplastic left heart syndrome. Ann Thorac Surg 1993;55:1508-12. 15. Gewiling M, Daenen W, Aubert A, et al: Abolishment of
chronic volume over-load: implication for diastolic function of the systemic ventricle immediately after Fontan repair. Circulation 1992;86:93-6.
16. Choussat A, Fontan F, Cesse P, et al: Selection criteria for Fontan’s procedure, in Anderson RH, Shinebourne EA (eds) Paediatric Cardiology 1977. Edinburgh, Churchill Livingstone, Inc, 1978; 559-66.
17. Bridges ND, Farrell PE, Pigott JD, et al: Pulmonary artery index: A nonpredictor of operative survival in
p a t i e n t s
undergoing modified Fontan repair. Circulation 1989;80:216-21.
operation. Circulation 1994;89:266-71.
19. Kulik TJ: Pulmonary hyprtension. In: Fyler DC, ed. Nadas’ Pediatric Cardiology. Philadelphia, Pa: Hanley&Belfus Inc; 1992; 87-8.
