COVİD- 19. Dr. Alper Şener Drogsan Sunum

(1)

COVİD-‐19

Dr. Alper Şener 07.04.2020 Drogsan Sunum

(2)

Genel Bilgiler

• COVİD-‐19, SARS, MERS-‐CoV aynı ailedendir,

• İnsan, yarasa, kedi, köpek, domuz, kemirgen ve diğer kanatlılarda,

• Solunum,barsaklar, karaciğer, beyin tutulumu yapabilirler,

• Doğada yarasalarda da olan Beta corona 2b ailesindendir,

• En yakın akrabası SARS’dır

(3)

Hikaye Nasıl Başladı?

• İlk olgu= Çin, Hubaei eyaleti Wuhan şehri-‐31.12.2019,

• Vaka sayılarındaki ilk anormal artış=07.01.2020,

• İlk Ölüm ve tüm genom sentezi-‐11.01.2020,

• İlk Çin dışı vaka=Tayland-‐13.01.2020,

• İkinci Çin dışı vaka= Japonya-‐14.01.2020,

• Sağlık personeline ilk geçiş=ABD, 20.01.2020,

• 30.01.2020-‐ DSÖ-‐Uluslararası Sağlık Tehditi olarak ilan etti…

(4)

• Aslında ilk olgu 1 Ekim 2019

• 18 Ekim 2019’da Event 2019

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Korona virüs belirtileri nedir?

• Ateş-‐%90

• Kuru öksürük,

• Solunum sıkıntısı,

• Tat ve koku almada bozulma,

• İshal,

• Asemptomatik-‐ %30

(11)

Bulaşı önlemek için alınabilecek kişisel tedbirler?

• El hijyeni,

• Maske-‐ solunum etiketi (hasta ve sağlam)

• Sosyal mesafe-‐1.5-‐2m,

• Kapalı alanı havalandırma-‐virüs yaklaşık 10m² içinde 15 dk bulunmakla bulaş ihtimali maksimum,

• Ziyaretçi kabul etmemek,

• Korunması gerekli özel grup; son trimaster anne adayı, >65 y ve 40-‐65 y arasında birden çok yandaş hastalığı olanlar…

(12)

KORUNMADA EN ÖNEMLİ İKİ FAKTÖR VAR!

• SOLUNUM ETİKETİ

• EL YIKAMA

ÖKSÜREN/AKSIRAN/HAPŞIRAN HERKES AĞZINI KAPATMALI=MENDİL VEYA ELİ İLE …VİRÜS SAÇILIMINI AZALTIR!

TOKALAŞMA/TOPLU TAŞITLARDAKİ VE YÜRÜYEN MERDİVENLERDEKİ TUTAMAÇLARA DOKUNMA EN RİSKLİ DAVRANIŞLAR!

BU VİRÜS HİÇ TOKALAŞMAYAN BİR TOPLUMDA BU KADAR HIZLI YAYILDI

(13)

Maske takmak gerekli midir?

• Kesinlikle gerekli,

• AMA uygun maske seçimi çok önemli, Kim ve Niçin Takmalı ?

• Vatandaş =cerrahi maske; hasta ise virüs saçılımını önlemek için veya etrafa dokunduğunda elini ağzına götürüp bulaş zincirini kırmak için

• Sağlık personeli= cerrahi maske ve N95 -‐Cerrahi: >2m işlem

-‐N95:<2m işlem

*Hasta kişi N95 takar ise-‐virüs akciğere inişi hızlanıyor

(14)

Kimlere korona virüs testi yapılmalı

• Hızlı antikor testi:kan/plazma/serumd… >10.gün…15 dk sonuç -‐Total AB: %85 duyarlı, özgüllük ?

-‐Ig M ve Ig G: %90 duyarlı, özgüllük?

• PCR testi: Boğaz sürüntüsü… İlk günden itibaren…6-‐8 saat

• Tablosu uyumlu herkese (ateş,öksürük, nefes darlığı)

• Covid-‐19 temaslı kişilere,

• Tarama amaçlı sağlık personeline (hızlı antikor)

(15)

HIZLI TEST

(16)

ELISA

(17)

VİRÜS

NÖTRALİZASYON

(18)

(19)

(20)

Klinik seyri nasıl?

• 14 gün kuluçka dönemi sonrası (2-‐27 gün)

• Hafif seyirli hastalık: Asemptomatik veya ateş/kuru öksürük

• Pnömoninin eşlik ettiği hafif seyirli hastalık:

-‐Ateş, kuru öksürük, nefes darlığı

-‐AC’de hafif tutulum (<%50), O₂ Satürasyonu >90 (oda havasında)

• Pnömoninin eşlik ettiği orta/kötü seyirli hastalık:

-‐AC tutulumu yaygın (>%50), O₂ Satürasyonu <90 (PaO₂>70)

• Organ yetmezliği ve ARDS’nin eşlik ettiği hastalık:

-‐Entübasyon olmuş veya sınırda hastalık O₂ Satürasyonu <90 (PaO₂<70)

(21)

(22)

Hangi hasta grubunda daha ağır seyrediyor?

• >65 y

• 40-‐65y yandaş hastalık varlığı;

-‐AC hastalığı (KOAH vb.) -‐KBY

-‐Kalp yetmezliği -‐Romatizmal hastalıklar -‐HT -‐Organ nakli

-‐DM -‐Siroz -‐Kanser -‐HIV -‐Bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullananlar

(23)

Belirtiler başladığında ne yapmak gerekir?

• En yakın sağlık kuruluşuna başvurmak lazım

Tedavi’de güncel durum nedir?

• 1. AŞAMA= HQ+Azitromisin + AB (Seftriakson)

• 2. AŞAMA=Favipravir +AB (SCF/IMP+Vankomisin+Flukonazol)

• 3.AŞAMA= Toclizumab, IVIG

(24)

İLAÇ İNVİTRO ETKİNLİK İNVİVO ETKİNLİK (Deney Hayvanı

Modeli)

ETKİ MEKANİZMASI

SARS CoV-‐

1

MERS CoV SARS CoV-‐

2

SARS CoV-‐

1

MERS CoV

Remdesivir +++ +++ +++ +++ +++ Viral polimeraz

inhbisyonu Klorokin fosfat

(500 mg klorokin

fosfat=300 mg klorokin baz)

+++ ++ ++ +/-‐ Çalışma yok Füzyonblokajı,

lizozomal alkalizasyon, ACE2 res etkileşimi (immün modülasyon?)

Hidroksi klorokin +/-‐ Çalışma yok

+++ Çalışma yok

Çalışma yok Klorokin benzeri etki

Lopinavir/Ritonavir +/-‐ -‐ Çalışma

yok

Çalışma yok +/-‐ SARS CoV-‐2 proteaz inhibisyonu

(25)

HASTALIK ve RİSK DURUMU ITALYA FRANSA HOLLANDA İSVİÇRE Hafif –Orta Hastalık

Risk YOK (Dispne YOK)

Antivirale gerek yok Antivirale gerek yok Antivirale gerek yok Antivirale gerek yok

Hafif –Orta Hastalık Risk VAR¹

Veya

Klinik Şüphe²+ Dispne VAR

Lopinavir/Ritonavir+

Hidroksi klorokin veya Hidroksi Klorokin (5-‐7 gün)

Lopinavir/Ritonavir Klorokin (5 gün) Yorum yok

Ciddi Hastalık³ (≥1 pozitif) -‐ Solunum sayısı≥30

(çocukta≥ 40)

-‐Satürasyon Kan O₂<%93:) -‐ PaO₂ / FiO₂ <300

-‐Akciğerin >%50’sında infiltrasyon (24-‐48 saatte)

-‐Remdesivir +klorokin / Hidroksi Klorokin (5-‐20 gün) -‐Remdesivir yok ise

Hidroksi klorokin

Remdesivir

(viral atılıma göre süreye karar verilir)

-‐Klorokin (600 mg)-‐D1 Sonrasında 300 mg 2x1 D2-‐

D5

-‐Lopinavir/Ritonavir 10-‐14 gün)

-‐Lopinavir/Ritonavir -‐Atazanavir/Ritonavir

Kritik Hasta -‐ARDS -‐MOF -‐Sepsis

-‐Remdesivir +klorokin / Hidroksi Klorokin (5-‐20 gün) -‐Remdesivir yok ise

Hidroksi klorokin

Remdesivir

(viral atılıma göre süreye karar verilir)

Remdesivir (10 gün) + klorokin (5 gün)

-‐Remdesivir (10 gün)

-‐ Lopinavir/Ritonavir(+Hidroksi

Klorokin-‐>65y komorbidite var ise ve Remdesivir yok ise)

-‐Tocilizumab (MOF ve inotrop desteğinde hasta ise)

DOĞRULANMIŞ HASTADA COVİD 19 TEDAVİSİ -‐REHBER ÖZETLERİ

1-‐Risk VAR: >65 y ve/veya altta yatan son organ yetmezliği olanlar (akciğer, kalp vb) DM, KAH, KOAH, HT 2-‐Klinik Şüphe: BT görüntüsü destekliyor

3-‐Olası diğer etkenlere yönelik AB / Antifungal/Antiviral

(26)

SEMPTOMLARIN AĞIRLIK DURUMU (ATEŞ ± ÖKSÜRÜK /SOLUNUM SIKINTISI )

OSELTAMİVİR İLE TEDAVİYE BAŞLA

HAFİF

ORTA

AĞIR

Hiçbir Klinik Bulgu yok

Son 14 gün içinde COVİD 19 tanılı/

şüpheli ile temas Yurtdışı seyahat var

Başvuru öncesi durumunu düşün

KOAH ve immün baskılanma durumu var mı?

Akciğer parenkim hasarı var mı?

ÖRNEK AL, EVDE İZOLE ET HAYIR EVET

ÖRNEK AL,

HASTANEDE İZOLE ET

ÖRNEK AL, HASTANEDE İZOLE ET

IFN α (inhaler)

Dispne

Yüksek riskli hasta (immün baskılanma, DM, hemodinamik instabilite)

HAYIR EVET

Ek tedaviye gerek YOK HİDROKSİKLOROKİN

LOPİNAVİR/RİTONAVİR

ÖRNEK AL, YOĞUN BAKIM

1. HİDROKSİKLOROKİN+ REMDİSİVİR 2. LOPİNAVİR/RİTONAVİR ± IFN α

3. HİDROKSİKLOROKİN+ AZİTROMİSİN

24 saat içinde düzelme YOK ise RİBAVİRİN (IV) + IFN α

PİP/TAZO+CASPOFUNGİN Tipik ve Atipik etkenler için test

İmmün modülatör tedaviler (Tocilizumab, KSD )

IFN α (inh) : 5 MI, 2 Ml NaCL içinde, 2x1 (10 gün)

Hidroksiklorokin (PO): Yükleme dozu 2x400 (1. Gün), sonrasında 2x200 mg (10 gün) Lopinavir/Ritonavir (PO): 400/100 mg 2x1 (10 gün)

Remdisivir (kombine tedavide): 200 mg yükleme, 1x100 mg(10 gün) Ribavirin (IV): 500 mg, 2-‐3x1

Azitromisin (PO): 1 gr tab 1x1

Tocilizumab: IL6 yüksek hastada, doz değişken, 60 dk infüzyon KSD: ARDS, MOF tablosunda uygun doz net değil,

(27)

Epidemiyoloji Kategori 1 Vital Bulgular Kategori 2 Laboratuvar Kategori 3

Yaş >55 SS>24/dk D dimer>1000ng/L

Önceden AC Hastalığı NBZ>125/dk CPK>2xNÜS

KBY Satürasyon <%90 CRP>100

Diyabet (HbA1C>7) LDH>245

HT öyküsü Troponin Yüksek

KVS hastalığı Lenfopeni

Biyolojik ajan kullanımı Ferritin >300 Mg/L

Nakil Öyküsü

Tüm HIV hastaları (CD4’ten bağımsız)

Ayaktan hasta

İlaçsız evde izlem

<55y veya >55y+ başka risk kategorisi yok

<55y veya >55y+ sadece kategori 1

İzlem

Destek tedavisi Lab. Testlerin düzenli takibi

<55y veya >55y+ kategori 2 veya 3’den en az biri var ise

Statin düşün HQ başla

LPV/r eklemeyi düşün

Yatırılan hasta YB’a alınan hasta

(Statin +HQ başla)

Remdesivir için başvur

Remdesivir uygun değil ve progresyon var ise IFN düşün

Sitokin salınım sendromu kriterini karşılayanlara IL6 bak ve tocilizumab düşün

Tanı (+) COVİD 19

(28)

İlaç Mekanizma Doz Toksisite Atorvastatin (Lipitor)

Pravastatin(Pravachol) Kardiyak koruyucu, immün

modülasyon 40 mg/g

80 mg/g Remdesivir RNA bağımlı,RNA polimeraz

inhibitörü 200 mg IV, sonrasında 100 mg/g

(10 gün) Bulantı, Kusma, ALT artışı

Hidroksiklorokin

(Plaquenil) ACE2 bağlanma inh, endozom

bağlanma 400 mg 2x1 (D1), sonrasında 200

mg 2x1 (5 gün –toplam) QT uzaması

LPV/r Viral proteaz inhibisyonu 400/100 2x1 (10 gün) QT uzaması, ALT artışı IFN Beta 1(Betaseron) İmmün modülasyon Doz değişken Depresyon, enjeksiyon

yerinde ağrı vs Tocilizımab (Actemra) IL6 monoklonal Ab CRS durumuna göre karar verilir ALT

Penn Sitokin Salınım Sendromu Evresi? Önerilen

Grade1:Hafif reaksiyon Tedavi yok.

Grade 2:Orta reaksiyon; ateş, sıvı tedavisine ihtiyaç (hipotansiyon yok)

Hafif satürasyon düşük

Serum IL6 düzeyi ölçülür. Takipte karar verilir.

Grade 3:Ciddi reaksiyon; KC ve renal hasar, sıvı +vazopressör gerekliliği (düşük doz), oksijen desteğine ihtiyaç var (CPAP, BİPAP)

Serum IL6 düzeyi ölçülür; tocilizimab başlanır, yanıt yok ise iki kez daha doz tekrarlanır 8 saat ara ile, yanıt yok ise KSD düşünülür

Grade 4: Hayatı tehdit; mekanik ventilasyon, yüksek doz vazopressör

*ACE inhibitörleri kullanımı ile kısıtlılık yoktur. Ancak ciddi tablolarda ACEi/ARB ve Ribavirin kullanımını önermiyoruz.

*NSAID kullanımından kaçınılmalıdır.

*Sistemik KSD sadece ağır çoklu organ yetmezliğinde düşünülebilir. İnhale steroidlere ara verilmelidir. İnhalasyon ilaçları nebül dışında inhaler ile verilmelidir.

*Bakteriyel süper infensiyon açısından; Seftriakson (MDR var ise MEM vb) + Azitromisin + Vankomisin (MRSA riski var ise ) düşünülmelidir.

*TSP’de önerilen bir ajan yoktur.

(29)

(30)

(31)

Bu durum ne kadar sürer?

• Tüm salgın senaryolarında 180 gün üstünden hesap edilir,

• Çin 90 günde tamamladı,

• En kısa süre 90 gün… en uzun 180 gün…

• 11 Mart 2020…11 Mayıs 2020

• 11 Mart 2020…11 Eylül 2020

• AMA bu virüs KIŞ ayını seviyor…

• +4 ila 60 C arasında yaşayabilir, ama <30 C altında patojenite azalır, KİŞİSEL TAHMİN 15-‐21 Nisan pik…Haziran RAHAT…

(32)