Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları
Yaklaşımı
Alper ŞENER
SSS Enfeksiyonları
Anatomik sınıflama
Menenjit, Ensefalit, Meningoensefalit, Abse
Klinik
seyire göre sınıflama
Akut, Kronik
Etkene göre sınıflama
Bakteriyel, Viral, Paraziter, Fungal
Epidemiyoloji
• Etkene göre değişir,
• Dünya üzerinde en sık görülen ilk 10 enfeksiyon hastalığından biri,
• Yılda ortalama 1,8 milyon olgu-dünyada
• Enfeksiyonlar açısından acil yaklaşım gerekir,
• Mortalite (%3-30) ve morbiditesi (%10-30) yüksektir,
• Aşı ile önlemek mümkündür,
Menenjit
• Meninkslerin enflamasyonu
• Aseptik-septik ayırımı önemli-klasik sınıflama
• BOS pleositozuna göre
• BOS BK sayısı yüksek= septik menenjit
• BOS BK sayısı düşük = aseptik menenjit
Aseptik Menenjit Nedenleri
Viral
• Adenovirus
• Arbovirus
• Coxsackie A ve B
• CMV
• EBV
• HSV 1-2
• Echo virus
• Influenza A ve B
• Lenfositik koryomenenjit virus
• Suçiçeği
• VZV
• Kızamık
• Kabakulak
• Parainfluenzae
• Polyo virüs
• Kızamıkçık
• HIV
Bakteriyel
• Actinomyces spp
• B.burgdorferi
• B. recurrentis
• Brucella spp.
• Chlamydia spp.
• Leptospira spp.
• L.monocytogenes
• M.tuberculosis
• M.hominis
• Nocardia spp.
• Rickettsia spp
• Spirillum minor
• T.pallidium
• Parameningeal bakteriyel
enfeksiyon (epidural-
subdural abse)
Fungal
• Aspergillus spp
• Blastomyces dermatitis
• Candida spp.
• Coccidoides immitis
• Cryptococcus neoformans
• Histoplasma capsulatum
• Sporothrix schenkii
Paraziter
• Angiostrongylus cantonentis
• Taenia solium
• Toxoplasma gondii • Trichinella spiralis
İlaçlar
• Anti-CD3
monokolonal antikor
• Azotiyopürin
• İbuprofen
• Diğer NSAİD
• TMP-SXT
• Piridium
Kanserler
• Lösemi • Lenfoma • Metastatik karsinom
ve adeno kanserler Diğerleri
• Epidermoid kist
• Aşılama sonrası
• Behçet
• Sarkoid
• SLE
• Vogt-koyagi-harada send.
Aseptik Menenjit Nedenleri
Akut Bakteriyel Menenjit
Klasik etkenler/ en sık
• S.pneumoniae
• N.menengitidis
• H.influenzae
Özel durumda/ nadir
• Streptococcus spp.-<2y
• E.coli-yeni doğan
• L.monositogenes >65y
• S.aureus -NRŞ op./travma
• Acil müdahale ile iyi sonuç
• Daha kolay tedavi
• Bulaştırıcılık yüksek
• Temas sonrası korunma şart
• Tedavisi zor
• Mortalite ve morbidite yüksek
• Bulaştırıcılık yok
Kronik Bakteriyel Menenjit
• Nörosifiliz-T.pallidium (Sifiliz)
• Nörobruselloz-B.melitensis (Bruselloz)
• Nörotüberküloz-M.tuberculosis (Tüberküloz)
• Nöroborreliyozis-B.burgdorferia (Lyme)
• Klasik hastalık seyri sırasında yada sonrasında
• Meninks +/- parenkimal tutulum
• Mortalite ve morbiditesi daha yüksek (%30-80)
• Tedavisi zor ve uzun (6-9 ay)
Klinik Tablo
• Ateş
• Baş-ense ağrısı
• Uyku hali/ huzursuzluk
• Bulantılı-sız kusma
• MİK (+)
Meninks İrritasyon Kanıtları (MİK)
Kernig
Ense defansı
Brudziski ense
Akut bakteriyel menenjit şüpheli hasta
İmmünkomprimizasyon, SSS hastalık öyküsü, yeni nöbet, papilödem, ajitasyon, fokal nörolojik tutulum (GKS<6)
Kan kültürü
Deksametazon + ampirik AB
Kraniyel BT LP
Kan kültürü+LP
Deksametazon + ampirik AB
LP’de Uyumlu BOS bulguları
Gram boyama / kültür pozitif
Deksametazon + ampirik AB Deksametazon + spesifik AB
hayır evet
hayır evet
LP LP
Tedavi devam
- +
Alternatif tanı
Lomber Ponksiyon
LP kontraendikasyonları
• Kesin kontrendikasyonları
– İntrakraniyel basınç artışı bulguları (papilödem, deserebre postür)
– Lomber gölgede enfeksiyon varlığı
– CT veya MR’da ödem, hidrosefali, herniasyon bulgularının varlığı
• Göreceli kontrendikasyonlar – Sepsis-hipotansiyon
– Koagulasyon bozuklukları – Fokal nörolojik defisit varlığı – Glaskow koma skalası <8
– Epileptik nöbetler
BOS bulguları
Glukoz (mg/dL) Protein (g/L) Beyaz küre(hücre/ microL)
<10 10-40 1-5 0.5-3 >1000 100-100 0
5-100
Sıklıkla
Bakteriyel menenjit
Bakteriyel menenjit
Bakteriyel menenjit
• Viral
menenjit
• NöroBrl
• NöroSy
• TB
menenjit
Bakteriyel menenjit
Bakteriyel
menenjit • Erken
bakteriyel menenjit
• Viral
menenjit
• NöroSy
• TB
menenjit
Nadiren
• TB
menenjit
• Fungal menenjit
• NöroSy
• Kabakulak
• LCMV
• Kabakulak
• LCMV Ensefalit Ensefalit
Ampirik tedavi ?
Bakteri Önerilen Alternatif
S.pneumoniae 3. kuşak SS+Vankomisin FQ
N.menengitidis 3.kuşak SS Kloramfenikol, FQ, Aztreonam
L.monocytogenes Ampisilin/ penisilin TMP-SXT
H.influenzae 3.kuşak SS Kloramfenikol, sefepim, meropenem, FQ
3.kuşak SS- Seftriakson veya sefotaksim
Dexametazon tedavisi
• Antibiyotik tedavisi ile birlikte veya 10 dk. önce
• İdeali 0.4-0.6mg/kg, dört doza bölünerek dört gün.
Etken mikroorganizmya yönelik subgrup
• analizlerinde ise kortikosteroid kullanımı
• H. influenzae menenjitinde ağır işitme kaybı oranlarını ve S.pneumoniae menenjitinde
mortaliteyi düşürmekte
Olgu
• 18 yaşında erkek hasta, öğrenci yurdunda kalıyor. ÜSYE nedeniyle 1 haftadır ateş-halsizlik-burun akıntısı olan
hastada baş ağrısına ek olarak üç kez kusma ve uykuya meyil olması üzerine AS’e arkadaşları tarafından getiriliyor.
• FM’de A 38C, Nbz 99/dk, TA 90/60 mmHg tesbit edilen
hasta AS’de jeneralize konvülziyon geçiriyor, müdahale ile konvülziyon duruyor,
• MİK-ense defansı (+), Kernig (-), Brudzinksi (-)
• GKS-12
Olgu
• SSS enfeksiyonu düşünülerek ampirik olarak hastaya Vankomisin + Seftriakson başlanıyor
• Bu hastada öncelikle hangi etken düşünülmüş olabilir?
a) S.pneumoniae b) H.influenzae
c) L.monocytogenes d) N.menengitidis
e) M.tuberculosis
Olgu
• Hastaya ampirik antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra BT görüntüleme yapılıyor,
• Görüntüleme menenjit bulgusu yok-yer kaplayıcı kitle vs’ye rastlanmıyor,
• LP yapılıyor,
• Hasta yoğun bakıma alınıyor,
Olgu-LP
• Protein=3g/L
• Glukoz= 0 mg/dL
• Hücre= 1,380 h/microL-%80 PNL
• BOS gram direkt bakısı
Olgu
• Hastanın kültüründe üreme olmuyor,
• Hastanın bundan sonraki takibinde ve tedavisinde yaklaşımız nasıl olur?
a) Alternatif tanı düşünürüm b) Tedaviye devam ederim c) Tedaviyi keserim
d) Tedaviyi değiştiririm e) Hastayı sevk ederim
Olgu
• Hasta 2 hf antibiyotik tedavisi sonrası taburcu ediliyor,
• Taburcu olduktan bir hf sonra polikliniğe geliyor,
• Her şeyin yolunda olduğunu ancak baş-ense ağrısının geçmediğini söylüyor,
• MRG
