AİDS. Dr. Alper Şener

AİDS

Dr. Alper Şener

Tarihçe

• 1981.AİDS tanımı ABD

• 1983.Sitopatik etki- HIV-1

• 1985.HIV-ab testi

• 1987.Antiretroviral tedavi

• 1996.HAART

Avrupa bölgesinde;

doğu avrupa ülkeleri

ve Türkiye en hızlı

artış olduğu yer

İlaca erişim -2000; %3 -2005;%7 -2010;%23 -2015%46

Tüm bölgelerde en

düşük oran Doğu

akdeniz bölgesi

Virüs yapısı

• Gp 120 ve 41: zarf

glikoproteinleri (HIV 1 env)

• p31: integraz enzimi (pol)

• p24: kapsid proteini (gag)

• p17: matriks proteini (gag)

• Gp105 ve 36 : zarf

glikoproteinleri (HIV 2 env)

Hıv enfeksiyonunun klinik seyri 1. Virüsün bulaşması


2. Primer HIV infeksiyonu ( Akut HIVEnfeksiyonu )
 3. Serokonversiyon (Antikor oluşması)


4. Asemptomatik Dönem


5. Erken Semptomatik Dönem


6. Geç Semptomatik Dönem ( AIDS )


7. İleri Evre

1. Virüsün Bulaşması

• Cinsel yolla bulaşma:


-Bulaş riski homoseksüel> heteroseksüel, anal> oral, vajinal -Multiple temas>tek temas

-Poligami> monogami


• Kan ve kan ürünleri ile bulaşma:


-kan transfüzyonu -faktör kullanımı -IV ilaç bağımlılığı -perkütan temas

• Anneden bebeğe bulaşma:

-Tüm gebelik-bebeklik boyunca %20-30 - Prenatal > Postnatal

2. Primer HIV infeksiyonu 
 ( Akut HIV Enfeksiyonu )


• ilk çoğalma dönemi; 1-6 hafta içerisinde

• HIV enfeksiyonuna özgün olmayan ve değişken bulgular

• Ateş (%96)

• LAP(%74)

• Farenjit (%70)

• deri döküntüleri (%70)

• kas veya eklem ağrisi (%54)

• İshal (%32)

• Baş ağrisi (%32)

• Bulanti ve kusma (%27)

• HSM(%14)

• Pamukçuk (%12)

• Bütün bu bulgular 2-4 hafta içerisinde tedavi gerektirmeden geçer.

• Akut enfeksiyon döneminden itibaren bulaştırıcı

3. Serokonversiyon

• % 95 vakada 6-12 hafta içinde

• anti HIV'e antikorlar pozitif

• Bu antikorlarin hastaliğin ilerlemesini engelleyici etkileri yoktur,

• Bu döneme "serokonversiyon dönemi"

• Antikorlar gelişene kadar geçen sürede, kanda virüs mevcuttur ve hasta bulaştiricidir

• Taşıyıcı dönem?

4. Asemptomatik Dönem

• Bu dönemde kişilerde hiçbir belirti ve bulgu yoktur,

• Bulaştırıcı

• Asemptomatik dönem 6.5-13 yil (ortalama 8-10 yil) sürer.

• Ancak vakalarin %20-30'u ortalama 1.5-5 yil içerisinde bir sonraki döneme geçiş olur

• Bu süreyi etkileyen faktörler virüsün alinma yolu, hastanın yaşı ve virüsün virülansı

• Fizik muayene bu dönemde genellikle normal

• %40-50 vakada fizik muayenede yaygin LAP

• Klinik yönden bu dönem latent bir dönemdir

• Ancak lenfatik dokularda virüs çoğalmaya devam etmekte

ve CD4 hücre sayisi progresif olarak azalır

5. Erken Semptomatik Dönem

• Hastalarda ilk kez doktora başvurmalarina neden olan belirtilerin başladığı dönem

• Halsizlik, baş ağrısı, vücut ağırlığının %10'undan fazla kilo kaybı, nedeni bulunamayan ateş, bir

aydan daha uzun süren ve tedavi edilemeyen ishal, seboreik dermatit, yaygin ve sık herpes

virüs enfeksiyonları, orofaringeal/GİS’de mantar

• CD4 hücre sayısı ve viral yük

• Tedavi?

6. Geç Semptomatik Dönem: ( AIDS )

• Fırsatçi enfeksiyon

• CD

<50 /mm

• Malignite (Kaposi sarkomu, SSS lenfoması)

• Bu dönemde fırsatçı enfeksiyonlarin tanısı,

tedavisi ve profilaksisi

7. İleri Evre

• Gözün retina tabakasinin virüse bağli

infeksiyonu olan sitomegalovirüs (CMV) retiniti görülebilir. Bu evreye gelmiş

hastalarda, antiretroviral tedaviye rağmen ortalama 2 yil içerisinde yeni bir AIDS

göstergesi hastaliğin ortaya çikişi

engellenememektedir.

Evreler- parametreler

CD

A

Asemptomatik/

PGL/ akut HIV

B

Semptomatik^# (A veya C değil)

C

AİDS tanımlayıcı durum-1987*

>500 /mm

(>%29)

A1 B1 C1

200-499 /mm

(%14-29)

A2 B2 C2

<200 /mm

(<%14)

A3 B3 C3

* 1993’te tekrar gözden geçirildi

# B tipi semptomlar; başka yerde tanımlanmamış

AİDS tanımlayıcı durum

• Kandidiyazis (GİS,SS)

• İnvasif cervikal malignite*

• AC dışı Coccidiomycozis*

• AC dışı Crytococcoccozis

• Diyare Cryptosporozis >1ay

• CMV enfeksiyonu (KC,dalak, LAP dışı)

• HSV >1ay mükokutanöz veya bronşit, pnömoni, özofajit

• AC dışı Histoplazmozis*

• HIV ilişkili demans

• HIV ilişkili yıkım *(ideal kilonun %10 bir ayda kayıp, diyare >3kez/g bir aydır, >38.3 C bir aydır devam eden ateş)

• İsosporozis diyaresi* >1ay

*HIV ab pozitif olmalı

AİDS tanımlayıcı durum

• Kaposi sarkomu <60y (>60y kaposi sarkomu*)

• Primer SSS lenfoması<60y (>60y SSS lenfoması*)

• Lenfoma, NHL (B hücreli-non immünojenik), immünoblastik sarkom

• Dissemine MAC veya M.kansasii enfeksiyonu

• Dissemine M.tuberculosis*

• AC, M.tuberculosis*

• PCP (P.jiroveci) pnömonisi

• Nokardiyozis*

• Rekürren bakteriyel pnömoni*

• Progresif multifokal lökoensefalopati

• Rekürren salmonella (nontifoid) septisemisi*

• GİS dışı Strongylodozis

• Toksoplazmosis (organ tutulumu)

*HIV ab pozitif olmalı

Erken semptomatik – B semptomları

• Pamukçuk

• Tekrarlayan ve tedaviye yetersiz tanıt veren vajinal kandidiyazis

• Oral hairy lökoplaki

• Bir yılda iki edizodtan daha sık ve tek dermatomdan fazla tutulum

• Periferik nöropati

• Basiller anjiyomatozis

• Servikal displazi/ servikal ca insitu

• Ateş/diyare/ diğer konstitusyonel şikayetler>1ay

• Idiyopatik trombositopenik purpura

• PID ( komplike-tubaoveriyen abse)

• Listeriozis

Antikor testleri

•

Tarama testleri

–

Enzim

immunoassay (EIA=ELISA)

–

Hızlı testler

–

Basit testler

•

Doğrulama testleri

–

Western Blot (WB)

–

Line Immunoassay (LIA)

–

İndirek immunfloresan antikor testi (IFA)

Yüksek duyarlılık Yüksek özgüllük

Antikor testleri viral antijenlere karşı antikorların varlığını araştırır.

Testlerde en çok gag ve env antijenleri kullanılır.

Tarama testleri (EIA)

• 3. kuşak EIA = anti-HIV antikor saptar.

• 4. kuşak EIA = p24 ag + anti-HIV antikor saptar.

• Ticari testlerin çoğu anti-HIV 1/2 antikorlarını birlikte saptar.

• Duyarlılık ve özgüllük >%98

Anti-HIV EIA

• HIV ile karşılaşmadan 3-12 hafta sonra pozitifleşir.

• Negatif sonuç :

– Kişide anti-HIV antikorları yoktur. Son 3-6 ay içinde HIV bulaşı açısından risk yoksa, sonuç güvenilir kabul edilir.

– Yalancı negatif :

• Tanısal pencere dönemi (viremi = bulaştırıcı),

• İmmunosüpresif hasta Çözüm:

• p24 Ag veya nükleik asit testleri (NAT)

• İzlem – temastan sonra 3. ve 6. ayda anti-HIV EIA tekrarı

• Pozitif sonuç :

– Gerçek HIV enfeksiyonu

• Antikor varlığı = enfeksiyon

– Yalancı pozitiflik.

Eldeki örnek ile veya tercihan kişiden alınacak ikinci bir serum örneği ile test tekrar edilmelidir.

Pozitifliğin tekrarlaması durumunda doğrulama testi yapılır. Tarama testi sonucu, doğrulama testi

yapılmadan HIV enfeksiyonu kanıtı olarak kabul edilmemelidir.

Anti-HIV EIA

Doğrulama testleri

• Yüksek özgüllük (antikor doğrulama) – Western blot (WB)

– Line immunoassay (LIA)

– İndirekt immunfloresan testi (IFA)

WB veya LIA

Gp 120 Gp 41 P 31 P 24 P 17

Sgp 105 Gp 36

Gp 120 ve 41 : zarf glikoproteinleri (HIV 1 env) p31 : integraz enzimi (pol)

p24: kapsid proteini (gag) p17: matriks proteini (gag)

Gp105 ve 36 : zarf glikoproteinleri (HIV 2 env) Pozitiflik kriteri (kullanılan teste göre değişir):

• En az iki antijene karşı antikor pozitif olmalı.

• Bir tanesi zarf antikoru olmalı.

Doğrulama

4. Kuşak EIA pozitif

Ag Ab

WB, LIA, IFA

p24 Ag, NAT

Nükleik Asit Saptama

• PCR temelli nükleik asit saptama testleri, HIV-1 ile temastan bir-iki hafta sonra

pozitifleşir.

– Proviral DNA (komplementer DNA)

• Genellikle periferik kan mononüklear hücrelerinde araştırılır. Tanısal pencere döneminde tanı koymak amacıyla kullanılır.

– HIV RNA : Serum veya plazmada serbest viral

RNA miktarı saptanır. (İstenen duyarlılık: 50 kopya/

ml)

• Tedavi kararının alınmasında,

• Tedavi başarısının izlenmesinde kullanılır.

Hızlı testler

• 15-30 dk. sonuç veren antikor saptama testleri

• Kolay uygulanabilir à kullanıcının eğitimi gerekli

• Duyarlılık ve özgüllük bilinmeli, EIA ile test tekrarı önerilir.

• Kan dışı örnek à tükrük, idrar

Enfekte anne bebeğinde tanı

• Anti-HIV antikor testleri

– Doğumdan sonra 15. aya kadar maternal antikorlar nedeniyle pozitiflik saptanabilir.

• HIV cDNA veya RNA testi (en az iki kez)

– İlki 1. ayda

– İkinci 4. aydan sonra

Kan donörlerinde tarama

• Yasal zorunluluk – Anti-HIV

– Anti-HCV – HBsAg – Sifiliz

• Riskli davranış açısından sorgulama + test

• Tanısal pencere dönemi için NAT

Tedaviye ne zaman başlayalım?

• Tedavide hedefler?

-İmmün yanıtı ayakta tutmak

-Uzun dönemde viral direnci geciktirmek

-Virüs replikasyonunu baskılayıp yayılmasını önlemek

• Göstergeler?

-CD4 sayısı

-Viral yük

‘?’ işaretleri

• Erken tedavi

-İlaçların toksik etkileri eskisi gibi değil -İlaçlar artık daha potent

-Basit tedavi rejimleri var, uyum sorunu giderildi -’Erken-etkin vuruş’ immün sistem için iyi

- Tedavi geç alınması;KAH, KBY, KC hast, malignite, nörolojik hastalık riskini arttırıyor (yüksek viral yük) -Yayılma

• Beklemiş tedavi - İlaç direnci

-Tedavi maliyeti (ABD, ilaç başına 12,000-15,000$/yıl)

ART kişiselleştirilmelidir

• Başlangıç viral yük

• Başlangıç CD4

• Yaş

• Cinsiyet

• Meslek

• Eşlik eden hastalık

• Gebelik planı

• Tedaviye ulaşım

• Kullandığı diğer ilaçlar

• Genetik faktörler

• Viral tropizm

• Etkinlik

• İlaç direnci

• Tolerabilite

• Uzun dönem ilacın toksik/

metabolik etkileri

• İlaç –ilaç etkileşimleri

• Doz sıklığı

• Farmakokinetik

• Maliyet

Hasta veya viral özellikler İlacın özellikleri

Hedef ?

‘ HIV-RNA<20-75 kopya/mL tutarak immün

fonksiyonları korumaktır ’

Başlangıç tedavisi

• 1 NNRTİ + 2 NRTİ veya

• Pİ (tercihen ritonavir ile güçlendirilmiş)+2 NRTİ veya

• İntegraz İnhibitörü+ 2 NRTİ