Sıtma
Dr. Alper Şener
Tarihçe
• 50.000 yıldır bilinen bir etken (fosiller)
• MÖ 2700 Çin---Roma geçiş!
• II Dünya savaşında 500.000 ABD askeri pasifikte hasta
• 1880 Fransız ordu doktoru; Charles Louis
Alfonse Laveran etkeni gösterdi (1907 Nobel )
• 1886 Tiplendirme İtalyan Dr.Camillo Golgi…
merozoid- ateş ilişkisi, tersiyer-quarteryen sıtma
Tarihçe
• 1890-1897 İtalyan Dr.Giovanni Batista Grassi ve Dr.Raimondo Fletti P.vivax ve P.malaria
• 1897 ABD Dr.William Welch P.falciparum
• 1897 İngiliz Dr. Roland Moss plasmodium kuşlar arası geçiş, sporogonik siklüs (1902-Nobel)
• 1899 İtalyan Dr.Giovanni Batista Grassi, Dr.Amigo Bignami, Dr.Guiseppe Bastinelli; P.vivax, P.malaria,
P.falciparum sporogonik siklüs, insana Anofel ile geçiş
• 1922 ABD Dr.John William Watson P.ovale ve P.knowlesi
Tarihçe
• 1905-1912 Panama kanalı-sıtma ve sarı humma -1906; 26.000 işçiden 21.000’i hasta
-1912; 50.000 işçiden 5.600’ü hasta
• 1934 Klorokin, Alman Dr.Hans Andersag
• 1939 DDT İsviçre Dr.Paul Müller (1948 Nobel)
• 1947-1951 ABD eradikasyon
• 1955-1978 WHO eradikasyon başarısız!
Epidemiyoloji
• 45° kuzey - 40° güney enlemleri arası
• 107 ülkede görülür (3 milyar insan)
• En sık Afrika
• Afrika’ da her çocuk hayatı boyunca 1-5 atak geçirir,
Malarya endemik ülkeler
Tüm Dünya’da
• Toplam olgu sayısı 262 milyon(2000)’dan 214milyon (2015) (%18 azalmış)
• Ölüm sayısı 839.000 (2000)’den 438.000’e inmiş (%48 azalmış)
• Hastalığın en sık görüldüğü ve ölüme sebep olduğu yer afrika
Sağlık Bakanlığı Sıtma Savaş
WHO-Türkiye
• 2000; 9,465 sıtma olgusu
• 2010; 78 sıtma olgusu
• Avrupa bölgesinde en yüksek görülme sıklığı TR
• Kendi ülkemiz kökenli malarya nerdeyse 5 yıldır yok
• Yeni olguların hemen hepsi ithal
Etkenler
• P.vivax (>%80)
• P.falciparum(%10)
• P.malariae
• P.ovale
• P.knowlesi (Doğu asya’da maymun kökenli)
*Türkiye’de en sık; P.vivax
1-2 saat
İNSAN ANOFEL
Eritrosit dışı
Eritrositer Rüptüre şizont
PATOGENEZ
• Eritrosit dışı(Ekzo eritrositer) evrede karaciğere ait klinik belirti yok
• P. vivax ve P. ovale ‘de hipnozoit formlar
• Eritrositer şizogoni (nöbetler o.ç.) -P. vivax , P. ovale 48 saat
-P. falciparum 36-48 saat -P. malaria 72 saat
• P. vivax ‘ da 20.000 eritrosit enfekte olunca sıtma nöbetleri başlar.
• En çok 50.000 eritrosit enfekte olur (%1-2)
Evre Paraziter protein Hücresel protein Sporozoitlerin
hepatositlere girişi
Sirkumsporozoit protein
Heparansülfat içeren proteoglikanlar, LDL- r
P.vivax eritrosite giriş Pv 135 Duffy faktör
P.falciparum eritrosite giriş
Eritrosit bağlayıcı antijen (EBA)175
Glikoforin A
P.falciparum ile enfekte hücrelerin rozetleşmesi
PfEMP 1 Kompleman
reseptörü 1
P.falciparum ile enfekte hücrelerin diğer hücrelere yapışması
PfEMP 1 Trombospondin, CD 36, ICAM-1,
VCAM-1, ELAM-1, E-selectin
Principles and Practice of Infectious Diseaases, Mandell, 2001, 2817
Patogenez
• Duffy a ve b determinanları içermeyen kişiler Plasmodium vivax enfeksiyonlarına dirençlidir.
• P.vivax ve P. ovale türleri genç eritrositleri,
• P. malaria yaşlı eritrositleri,
• P.falciparum ise her yaştan eritrositleri
• P. vivax’ın yüzeyinde bulunan RBP (retikülosit bağlayıcı protein) bu parazitin genç eritrositleri enfekte etmesini sağlamaktadır.
Tür Eşeyli üreme süresi (27°C de
sivrisinek)
Preeritrositer dönem (insanda)
Eşeysiz üreme süresi
(insanda)
P.vivax 8-9 gün 8 gün 48 saat
P.malariae 15-20 gün 15-16 gün 72 saat
P.falciparum 9-10 gün 5-7 gün 36-48 saat
P.ovale 14 gün 9 gün 48 saat
Üreme özellikleri
Belirtiler-bulgular
• Ateş
• Sıtma nöbeti
• Uçuk
• Dalakta ve karaciğerde büyüme
• Sarılık
• Ürtiker
• Peteşiyal döküntüler
• Skleral ikter
• Retinal vazospazm
• Anemi
• Poikilositoz
• Anizositoz
• Nöbet esnasında
lökositoz, nöbet aralarında lökopeni
• Transaminazlarda yükselme
• Anemi:- 4-6 kez devam eden şizogoni -K.İ. eritropoezde yavaşlama -Otoimmun mekanizma
-Hemoglobinüri -Splenomegali -Hemoglobinemi -Nötropeni
-Trombositopeni
• Sitoadherans
-Kapillerlerde tıkanma
-Doku ve organlarda anoksi veya hipoksi
• İmmun kompleksler (böbrek, beyin) -SSS parenkimal ödem
-Koma ( serebral sıtma)
• Hipoglisemi( tropikal sıtma)
-Kinin, kinin türevleri İnsulin salınımı ↑ -KC’de glukogenezis ↑
-dokuda glukoz tutulumu ↓
Klinik tablo
Morfoloji P.falciparum P.malaria P.vivax/P.ovale
Erit Ebat. normal normal artmış
Stipling (pigment)
İnce;Mauer c. yok Kalın(Schuffnerc ./James c.)
Dağılım Ring ve gametosit
Hepsi Hepsi
Hipnozoid yok yok Var
Ateş siklüsü Yok-düzensiz 72 s 48s Erit/şizon
oranı
normal Tamamı P.vivax-tümü
P.ovale-2/3
Malarya kıyaslama
Kalın damla- ince yayma
• İnce yayma tesbit edilir : -metil alkol (3-5 dk)
-absolü etil alkol,
-%95 etil alkol(10-15 dk)
• Kalın damla tesbit edilmez
• GİEMSA ile boyama : pH 7-7.2 olan saf su ile sulandırılır.(8.5 g NaH2PO4 + 9.7 g KH2PO4 1 Lt saf su içinde eritilir. pH 7.2)
• 20-30 dk bekletilir. Su ile yıkanır.
• Kalın damla şale içindeki saf su ile yıkanmalıdır
Kalın damla- ince yayma
P.falciparum-ring
P.falciparum-gametosit
P.falciparum-ring, kalın damla P.falciparum-şizont
P.malaria-ring
P.vivax-şizont
P.vivax-şizont, rüptür
Diğer tanı yöntemleri
• İndirek tanı yöntemleri
-Antikorları gösterme: İFA,İHA,ELİSA
• Moleküler tanı yöntemleri
-DNA, ribozomal RNA probları daha özgül -PCR
-Nested PCR
• Hızlı testler (dipstik) (10-15 dk)
-Histidinden zengin proteini saptar(100-1000 parazit / µl kan)
sıtma endemik yere seyahat ve uyumlu klinik tablo
Kalın Damla ve İnce yayma poz.
neg.
Kalın Damla ve İnce yayma
12-24 saatte en az 3 set tekrar poz.
neg. başka tanı düşün
Parazitemiyi say klinik tabloyu değerlendir
komplike malarya oral tedavi alamaz komplike olmayan
IV Kinin +
doksisiklin/
tetrasiklin/
klindamisin P.falciparum
P.malaria
Klorokin/hidroklorokin
P.ovale,P.vivax (papua yeni gine/
endonezya dışında)
+ Primakin (G6PD eks.
yoksa)
P.vivax
papua yeni gine/
endonezya kökenli
Atovakon+proguanil
kinin+tetrasiklin/doksisiklin meflokin
P.knowlesi Klorokin S
Klorokin R Meflokin R
Atovakon+proguanil Artemeter+lumafantin
kinin+tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin meflokin
Atovakon+proguanil Artemeter+lumafantin
kinin+tetrasiklin/doksisiklin/klindamisin
Antimalaryeller
• Artemer +lumafantin (Coartem)
• Atovakon+proguanil (Malarone)
• Klorokin fosfat (Aralen)
• Hidroklorokin (Plaquenil)
• Meflokin (Lariam )
• Primakin fosfat
• Kinin sülfat
• Kinin glukonat
• Tetrasiklin, doksisiklin, klindamisin
Tedavi- Türkiye
• Klorokin fosfat (kan şizontosidi)
1.gün...Başlangıç 1gr = 4 tab (600mg) 6 saat sonra 0.5gr = 2tab(300 mg) 2.gün...0.5 gr
3.gün...0.5 gr
7. Ve 14.günde 0.5 gr
• Primakin fosfat (gametosid-KC hipnozoide etkin) 4.gün...14 gün boyunca günde 26.3 mg=2 tab
Profilaksi
İlaç Süre Dikkat
P.vivax, P.ovale, P.malaria
Klorokin duyarlı P.falciparum
Klorokin
300 mg baz tb 500 mg tuz tb
Her hafta
(Seyahatten 1-2 hafta önce başlanır seyahat sonrası 4hf devam eder)
ilaç birikimine bağlı yada dikkatsizlik
günlük kullanımlarda retinopati
Klorokin Dirençli
P.falciparum Meflokin 250mg tuz tab (Lariam)
Her hafta
(Hızlı korunma istenen hastalarda meflokin iyi tolere edilmesinden dolayı üç gün üst üste yükleme yapıldıktan sonra haftalık olarak verilebilir)
-Kardiyak iletim bzk -Nöbet geçirme öyküsü -Ciddi psikiatrik bzk -Kinin, kinidin,halofantrin ile birlikte kullanılmamalı -Hamilelerde ilk
trimasterde kullanılmaz
Klorokin ve Meflokin dirençli P.falciparum
Doksisiklin 100 mg Her gün
(Seyahatten iki gün önce başla ve seyahatten sonra 4 hafta devam edilir)
<8 y çocuklarda ve gebelerde kullanılmaz
Atovakuon +prokuanil
(250 mg) (100 mg) Malarone
Her gün
(Seyahatten 1-2 gün önce başla ve seyahatten sonra 1 hafta devam edilir)
<5kg çocuklarda, Gebe/ Emzirme
döneminde kullanılmaz
Komplikasyonlar
• Derin anemi, karasu humması, dalakta yırtılma
• P.falciparum olgularında – Akut böbrek yetmezliği – Malabsorbsiyon
– Enterokolit
– Serebral malarya – Akciğer ödemi
• P.malaria olgularında
– Ödem-oligüri-proteinüri-silendirüri,
hipoproteinemi, üre ve kreatinin değerlerinde yükselme, daha çok sekonder gelişen nefrotik sendrom.
Korunma
1) Çevre düzenlemesi (bataklık,akarsu, dere yatağı, kanalizasyon)
2) Kimyasal savaş
a)Ergin sinek savaşı
-Kalıcı ev içi püskürtme (2-3ay kalıcı); dinlenmek için konduğu yüzeyde temas
-Açık alan püskürtme; mazotla eritilmiş (sıcak sisleme) veya su ile eritilmiş (soğuk sisleme)
b) Larva savaşı; kimyasal insektisitlerin toz veya granül şeklinde alana saçılması
3) Sivrisinek insan ilişkisinin kesilmesi; cibinlik/tel kafes/
kovucu
Korunma
Kovucuların kullanımı
• <2ay kullanılmaz
• Çocuklarda <3y OLE (oil of lemon eucalyptus) önerilmez
• DEET, IR3535, Picaridin en güvenlileri
• Açık alanda sürülmeli, mutlaka mukozal temastan kaçınılmalı
AŞI
RTS,S/ASO1A
• P.falciparum için geliştirildi
• Pilot Faz 3 çalışması yapıldı
• GSK, Bill&Melinda Gates fonu ve PATH ortak desteği
• Toplamda dört doz; ilk üç doz birer ay arayla, son doz 18 ay sonra,
• Sahra altı afrikada 15,000 infant ve çocukta denendi,
• %31-39 koruyucu bulundu (klinik korunma)
• Etkinlik hesabı (blokan antikor) sıkıntılı anneden geçen antikorlar nedeniyle
• GSK pilot Faz 4 çalışmasını planladığını duyurdu
• Faz 4 çalışması sahra altı afrikada 100,000’lik gruplar
halinde toplamda 400,000 ile 800,000 kişiye uygulanması planlanıyor,
