MEVCUT PERĠ-ĠMPLANT SAĞLIĞIN DEĞĠġĠK PARAMETRELER ĠÇĠNDE DEĞERLENDĠRĠLMESĠ (RETROSPEKTĠF ÇALIġMA)
Solmaz FARAHVASH
DOKTORA TEZĠ
PERĠODONTOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ
SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
HAZĠRAN 2015
ĠMPLANT TEDAVĠSĠ YAPILMIġ BĠREYLERDE TEDAVĠ SONRASI MEVCUT PERĠ- ĠMPLANT SAĞLIĞIN DEĞĠġĠK PARAMETRELER ĠÇĠNDE DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
(RETROSPEKTĠF ÇALIġMA) (Doktora Tezi)
Solmaz FARAHVASH
GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
Haziran 2015
ÖZET
DiĢlerin kaybedilmesi sonrasında estetik, çiğneme, fonasyon ve yutkunma gibi fonksiyonların tekrar eski haline getirilebilmesi için günümüzde sıklıkla dental implantlardan yararlanılmaktadır. Dental implant uygulamaları sırasında ortaya çıkabilecek gerek estetik gerekse de fonksiyonel sorunların en aza indirilmesine yönelik çalıĢmalar yoğun bir Ģekilde devam etmektedir. Ġmplant çevresindeki dokular ve implant üstü protetik yapıların implant baĢarısının değerlendirilmesinde en önemli kriterler olduğu bilinmektedir. Retrospektif olarak dizayn edilen çalıĢmamızda 1 yıldan 15 yıla kadar olan süreç içerisinde implant tedavisi yapılan bireylerin, mevcut implant üstü protetik yapıları ve peri-implant dokularının sağlık durumları çeĢitli parametreler içerisinde değerlendirilmiĢtir. ÇalıĢmamız sonucunda: Yıllar içerisinde peri-implant dokuların sağlık ve hastalık durumları ile bu süreler içerisinde oluĢan değiĢiklikler, implant tedavisi yapılan bireylerin mevcut oral hijyen durumları ile bu durumun implantlar ve çevre dokuları üzerindeki etkiler, implant üzeri protetik uygulamaların beyaz estetik (BES) ve implantlar çevresi yumuĢak dokuların pembe estetik (PES) indekslerinin yardımıyla mevcut estetik durumlarının tespitleri yapılmıĢ tüm bu faktörlerin birbirleriyle iliĢkisi gözden geçirilerek implant baĢarı veya baĢarısızlığının nedenleri anlaĢılmaya çalıĢılmıĢtır.
Bilim Kodu : 1048
Anahtar Kelimeler :Ġmplant, peri-implant, pembe estetik (PES), beyaz estetik (WES).
Sayfa Adedi : 99
DanıĢman : Prof. Dr. Kaya EREN
EVALUATION OF POSTOPERATIVE PERI-IMPLANT HEALTH IN INDIVIDUALS WHO RECEIVED IMPLANT THERAPY BY APPLYING VARIOUS PARAMETERS
(Ph. D. Thesis)
Solmaz FARAHVASH
GAZI UNIVERSITY
INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES June 2015
ABSTRACT
Nowadays, dental implants are often used to retrieve functions such as aesthetics, phonation, mastication and swallow following loss of teeth. Therfore, many studies are carried out to reduce both aesthetical an functional problems during implant procedure.
Implant prosthetics and tissues around dental implants are known as the most critical factors to assess success of dental implants. In our retrospective study, implant prosthetics and peri-implant health of individuals who have undergone implant therapy in the last period of 1 to 15 years, are evaluated by various parameters. In consequence of our study, peri - implant health and changes which have occured during years; oral hygiene situation and its effects on implants and peri-implant tissues in individuals who have taken implant therapy, aesthetical aspects of dental implant prosthetics and peri-implant soft tissues are evaluated by the aid of respectively, White Esthetic Score (WES) and Pink Esthetic Score (PES), and reasons of implant failure or success were tried to be understood by considering correlation of all these factors.
Science Code :1048
Key Words :Implants, peri-implant, pink aesthetics (PES), white aesthetics (WES).
Page Number : 99
Advisor : Prof. Dr. Kaya EREN
TEġEKKÜR
Doktora eğitimim süresince hem hekimlik mesleğine hem de hayata yaklaĢımıyla bizlere örnek olan, bilgisini ve deneyimlerini her zaman çok cömertce bizlerle paylaĢan saygıdeğer danıĢman hocam Prof. Dr. Kaya EREN‘e, en içten teĢekkürlerimi sunarım.
Prof. Dr. Mehmet YALIM, Prof. Dr. Gülay TÜTER, Doç. Dr. Ahu URAZ ve Yrd.Doç. Dr.
Süleyman BOZKAYA‘ya tez boyunca yaptıkları katkılardan dolayı teĢekkür ederim.
Tez çalıĢmam sürecinde desteklerini her zaman hissettiğim değerli arkadaĢlarım, Dr.
Berceste GÜLER, Dt. YeĢim YILDIZ, Dt. Özkan BÜYÜK ve Dt. Simge E.
BAYRAMOĞLU‘ ya teĢekkür ederim.
Hayatım boyunca arkamda olduklarını bildiğim, eğitim hayatımda her zaman maddi ve manevi desteklerini benden esirgemeyen sevgili anneme ve babama, her zaman yanımda olan kardeĢim Amir Ali‘ ye sevgilerimi sunarım.
Son olarak, sevgisini, desteğini ve ilgisini benden esirgemeyen eĢim Peyman RAJI ve hayatımın en değerli varlığı oğlum Nickan‘a teĢekkürlerimi sunarım.
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa
ÖZET ... iv
ABSTRACT ... v
TEġEKKÜR ... vi
ĠÇĠNDEKĠLER ... vii
ÇĠZELGELERĠN LĠSTESĠ ... ix
ġEKĠLLERĠN LĠSTESĠ ... x
KISALTMALAR ... xii
1. GĠRĠġ
... 12. GENEL BĠLGĠLER
... 72.1. Tarihçe ... 7
2.2. Dental Ġmplantların Sınıflandırılması ... 10
2.3. Dental Ġmplant Tedavilerinin Endikasyonları ... 16
2.4. Dental Ġmplant Tedavilerinin Kontrendikasyonları ... 17
2.5. Diyagnoz ve Ġmplant Seçimi ... 18
2.6. Ġmplant Hastalarının Değerlendirilme AĢamaları... 18
2.7. Klinik Değerlendirme ... 19
2.8. Radyolojik Değerlendirme ... 19
2.9. Ġmplantlarda Standart Cerrahi Teknikleri ... 20
2.9.1. Çift aĢamalı implant uygulaması ... 21
2.9.2. Tek aĢamalı implant uygulaması ... 22
2.10. Osteointegrasyon ... 23
2.10.1. Osteointegrasyona etki eden faktörler ... 24
2.11. Ġmplant BaĢarısını Etkileyen Risk Faktörleri ... 25
2.12. Ġmplant Operasyonundan Sonraki Rutin Kontroller ... 33
Sayfa
3. GEREÇ VE YÖNTEM
... 353.1. Ġstatistiksel Değerlendirme ... 41
4. BULGULAR
... 434.1. Çapraz Tablolar ve ĠliĢki Analizleri ... 56
5. TARTIġMA
... 636. SONUÇ VE ÖNERĠLER
... 81KAYNAKLAR ... 83
EKLER ... 95
EK-1. Etik Kurul Kararı ... 96
ÖZGEÇMĠġ ... 99
ÇĠZELGELERĠN LĠSTESĠ
Çizelge Sayfa
Çizelge 2.1. Ġmplant baĢarısını etkileyen risk faktörleri ... 26
Çizelge 3.1. Hasta Ġle Ġlgili Genel Sağlık Bilgileri ... 36
Çizelge 3.2. Ġmplantla Ġlgili Genel Bilgiler ... 37
Çizelge 3.3. Ġmplant Üstü Protetik Değerlendirme ... 38
Çizelge 3.4. Beyaz estetik skoru ... 38
Çizelge 3.5. Pembe estetik skoru ... 39
Çizelge 3.6. Hastanın Oral Hijyen AlıĢkanlığının-Ġdamenin Değerlendirilmesi ... 40
Çizelge 3.7. Ġmplantın Vas Skalasına Göre Değerlendirilmesi ... 41
Çizelge 4.1. Ġmplant üstü protetik restorasyonlara ait bulgular ... 49
Çizelge 4.2. Keratinize diĢeti miktarı ile sondlanabilen cep derinliği iliĢkisi ... 56
Çizelge 4.3. Kemik kalitesi ile KDM arasındaki iliĢki ... 57
Çizelge 4.4. Ġmplant yaĢı ile kemik kalitesi ... 58
Çizelge 4.5. Ġmplant yaĢı ile marjinal kemik seviyesi arasındaki iliĢki ... 59
Çizelge 4.6. Oral hijyen-marjinal kemik seviyesi iliĢkisi ... 59
Çizelge 4.7. Pembe ve beyaz estetik ile ilgili değerler ... 61
Çizelge 5.1. Dental Ġmplantlar Ġçin Sağlık Ölçeği ... 68
Çizelge 5.2. Marjinal kemik seviyesine iliĢkin bulgular ... 75
ġEKĠLLERĠN LĠSTESĠ
ġekil Sayfa
ġekil 2.1. Normal boyuttaki implant üstü sabit protez: P-1 ... 11
ġekil 2.2. Hiperkonturlu implant üstü sabit protez: P-2, Dental boyut kemik dokusu kaybını beraberce restore eden hibrid sabit hareketli protez: P-3 ... 12
ġekil 2.3. Ön ve arka bölgede implant destekli (P-4) ve yalnız önde implant destekli (P- 5) implant üstü hareketli protez safhaları ... 13
ġekil 3.1. Pembe estetikte papil durumu ... 39
ġekil 4.1. 190 Adet Ġmplantın yıllara göre dağılım grafiği ... 43
ġekil 4.2. Ġmplantların marjinal kemik kayıpları (%) ... 44
ġekil 4.3. implantların kemik kalitesi (%) ... 44
ġekil 4.4. Ġmplant yörelerindeki keratinize diĢeti geniĢlikleri (mm) ... 45
ġekil 4.5. Mevcut implantlarda izlenen mesial papil durumu (%) ... 46
ġekil 4.6. Ġmplantların distal papil oluĢum grafiği(%) ... 46
ġekil 4.7. Fasial yüzeyde yumuĢak doku kenarının (DiĢeti kenarı) normalden sapma miktarını gösteren grafik (%) ... 47
ġekil 4.8. YumuĢak doku konturunun grafiği (%) ... 47
ġekil 4.9. YumuĢak Doku renk uyumluluğu grafiği (%) ... 48
ġekil 4.10. YumuĢak doku yapısı ile ilgili bulguların grafiği (%) ... 48
ġekil 4.11. Ġmplant üstü protetik restorasyonların değerlendirme grafiği ... 50
ġekil 4.12. Sondlamada Kanama verilerini gösteren grafik ... 51
ġekil 4.13. 190 adet implant çevresi plak indeks değerleri... 52
ġekil 4.14. 190 adet implant çevresi Gingival indeks değerleri ... 52
ġekil 4.15. 190 adet implant çevresinde saptanan ortalama cep derinlikleri ... 53
ġekil 4.16. DiĢ fırçalama alıĢkanlığı grafiği(%) ... 54
ġekil 4.17. Ara Yüz Fırça/Süper Floss DiĢ Ġpi Kullanım Durumu(%) ... 54
ġekil 4.18. AraĢtırmada yer alan bireylerin mevcut oral hijyen durumları(%) ... 55
ġekil Sayfa ġekil 4.19. Beyaz estetik değerleri (ortalama) ... 60 ġekil 4.20. Pembe estetik değerleri (ortalama) ... 60 ġekil 5.1. Kemik kalite indeksi ... 73
KISALTMALAR
Bu çalıĢmada kullanılmıĢ simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aĢağıda sunulmuĢtur.
Simgeler Açıklamalar
mm Milimetre
oC Santigrat
Kısaltmalar Açıklamalar
BES Beyaz Estetik Skoru
BT Bilgisayarlı Tomografi
CD Sondlanabilen Cep Derinliği
GI Gingival Ġndeks
KDM Keratinize DiĢeti Miktarı
PDL Periodontal Ligament
PES Pembe Estetik Skoru
PI Plak Ġndeks
SK Sondlamada Kanama
VAS Visual Analog Scale
1. GĠRĠġ
Modern DiĢ hekimliğinin temel hedefi kaybolan fonksiyon, estetik ve fonasyonun yeniden tesis edilerek bireyleri sağlıklı , mutlu hayatlarına geri döndürebilmektir. Bu nedenlede çok eski zamanlardan beri diĢ eksikliklerinin diĢlere benzer yapılarla yerine konması hedeflenmiĢtir. Yakın zamanlara kadar bu eksiklikler daha çok hareketli yada 1800‘lü yıllardan sonra da sabit konvansiyonel protezlerle sağlanmaya çalıĢılmıĢtır. Bilindiği gibi bu konvansiyonel protezlerle kaybedilen diĢlerin önce kuron kısımları yerine getirilmekte ama kök kısımlarının iadesi mümkün olamamaktadır.
Oysa 20.yüzyılın 2.yarısından itibaren kaybedilen diĢ köklerinin de yerine konması yani dental implant çalıĢmaları hız kazanmıĢtır.
Önceleri, altından yapılmıĢ diĢ köklerini taklit eden yapıların ardından bu amaca yönelik çok çeĢitli materyaller denenmiĢ ve nihayet 1940‘larda Bothe ve arkadaĢlarının Titaniyumun kemik dokusu ile bağlantı baĢarısını sergileyen çalıĢmalarından sonra da bugünkü popülerliğine ulaĢan baĢarılı çalıĢmalar baĢdöndürücü hızla geliĢmiĢ ve geliĢmeye de devam etmektedir.
Ġmplant uygulamaları cerrahi ve protetik hazırlıkları, uygulama pratiklerinin uzun ve zahmetli oluĢu gibi nedenlerden ötürü oldukça pahalı tedavilerdir. Bu nedenle de çok uzun yıllar hatta bir ömür boyu ağızda kalmaları hedeflenerek yapılırlar.
1960'lı yıllardan itibaren rutin olarak kullanılmaya baĢlanan implantlar 3 ana grupta toplanmaktadır.
a) Subperiostal b) Transosteal c) Endosteal
Bunlardan ilk ikisi daha çok konvansiyonel hareketli protezlere daha iyi tutuculuk sağlamak amacıyla kullanılmıĢlardı. Ancak bugün rutin olarak endosteal yani kemik içi implantlar kullanılmaktadır.
Günümüzde kemik içi implantların rutin tedavi seçenekleri içinde yer almasından sonra bu tedavilerin uzun yıllar içindeki devamlılıkları baĢarı ve baĢarısızlıkları hakkındaki retrospektif araĢtırmalar da önemli ölçüde artmıĢtır.
Örneğin:
Ulm CW ve arkadaĢları diĢ kayıplarını takiben uzun süre protez kullanmayan hastaların biomekanik uyarıcı etkilerden yoksun kalan kortikal kemik dokularının inceldiğini ve spongioz kemikte de hem niteliksel hemde niceliksel kayıplar olduğunu rapor etmiĢlerdir [1].
Emine Çelik Bağcı'nın 2006 yıllında kemiğin nitelik ve niceliğinin implant üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla yaptığı çalıĢmada üst çeneye uygulanan 4 adet implantın 5 yıllık takibi gerçekleĢtirilmiĢtir. Kemiğin implant yerleĢtirmek için uygun yükseklik ve hacimde olsa bile bazen implantın baĢarısı için yeterli olmayabileceğini, bunun sebebinin ise maksiller molar bölgenin anizotropik özellikleri sebebiyle kemiğin mimarisinin en fazla değiĢim gösterdiği bölge olması yorumunu yapmıĢtır. Ayrıca düzenli kontrollerle özellikle üst arka molar bölgeye yapılan implant çevresi dokuların sağlığını izlemenin implantların uzun süreli baĢarısı için gerekli olduğu raporlanmıĢtır [2].
Urs C. Belser ve ark. 2009 yılında yaptıkları çalıĢmada üst anterior bölgedeki, erken dönemde yerleĢtirilmiĢ 45 adet tek-diĢ implantının 2-4 yıllık takiplerini Pembe ve Beyaz estetik skorundan yararlanarak değerlendirmiĢlerdir. Pembe estetik skorunda(PES) mesial papil, distal papil, fasiyal mukoza kurvatürü, yumuĢak doku rengi ve fasiyal implant bölgesindeki doku karekteristikleri değerlendirilmekte ve 2, 1 ve 0 Ģeklinde skorlanmaktadır. 0 değeri Papillerin olmadığını, 1 tamamlanmamıĢ ve 2 tamamlanmıĢ olduğunu ifade eder. Ġndeks ayrıca Fasiyal yüz, yumuĢak doku kalitesi ile alveolar kemik kaybı hakkında da bilgi verir. Beyaz estetik skorunda(BES) ise daha çok implantın dıĢardan görünen kısımları değerlendirilmekte ve bu amaçla genel diĢ formu, klinik kronun volümü, rengi, yüzey özellikleri, translüsensi incelenmekte ve yine 2, 1 ve 0 Ģeklinde skorlanmaktadır. Bu skorda ise 0 değeri belirgin fark, 1 makul fark ve 2 fark yok olduğunu ifade eder. PES/BES indeksi tüm bu özellikler için yapılan skorlamaların toplanmasıyla elde edilir ve bu sebeple en yüksek PES/BES indeksi 20 olarak hesaplanır. ÇalıĢmada değerlendirilen 45 adet üst anterior bölgedeki implantlar için ortalama PES/BES indeksi 11
ile 18 arasında izlenirken, sadece bir tanesinde bu indeks skoru 11‘in altında izlenmiĢ ve bu implant uygulamasının sonucunun estetik anlamda tanımlanmıĢ klinik kabul edilebilirliğin altında olduğu belirtilmiĢtir. ÇalıĢma sonucunda anterior bölgede estetiği değerlendirmek için uygulanan PES/BES indeksinin uygulanabilir bir yöntem olduğu gösterilmiĢtir [3].
Hae Won Jang ve ark. 2011 yılında Seoul Veterans Hastanesi'nde yaptıkları çalıĢmada 3755 hastadaki implant ömrünü %96,33 olarak bulmuĢ, ayrıca yaĢ, implant yüzeyi, uzunluğu ve lokalizasyonu açısından da istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlemlemiĢlerdir. YaĢın artmasıyla beraber implant ömrünün belirgin bir azalma gösterdiğini belirtmiĢlerdir. Ġmplantın lokalizasyonuna göre ise implant ömrü açısından en iyi sonuç veren bölgeler sırasıyla mandibular posterior, maksiller anterior, mandibular anterior ve maksiller posterior olarak raporlanmıĢtır. Ayrıca, implant uzunluğunun artmasının implant ömrü üzerinde belirgin derecede pozitif bir etki gösterdiğini belirtmiĢlerdir.Yine çalıĢmada, cinsiyet ve kemik kalitesi bakımdan anlamlı bir fark rapor edilmemiĢtir [4].
Charyeva O. ve ark. 2012 yılında yaptıkları çalıĢmada dental implantın uzun dönemdeki sonuçları ve risk faktörlerinin implantın ömrü ve baĢarısı üzerine olan etkilerini incelemiĢlerdir. 108 hasta üzerinde yapılan çalıĢmada implant baĢarısı %94.3 olarak izlenmiĢtir. Peri-implantitis ise daha çok oral hijyeni zayıf olan hastalarda gözlenmiĢtir [5].
Nükhet Çelebi ve ark. 2006-2008 yılları arasında yaptıkları çalıĢmada 168 hastaya 549 adet kemik içi dental implant uygulaması yapmıĢ ve sonuçları implantın uygulandığı bölge, primer stabilite, kemik kalitesi, cerrahi iĢlemin tek aĢama ya da çift aĢama olması ve kayıp implantların oranı açısından değerlendirmiĢlerdir. Ġmplantların %16.5'i alt çene anterior,
%34'ü alt çene posterior bölgelere, %18.5'i üst çene anterior ve %30.7'si de üst çene posterior bölgelere yerleĢtirilmiĢtir. ÇalıĢma sonunda bütün implantlar içerisinde kayıp implantların oranı %0.5 iken, baĢarı oranı ise %99.5 olarak belirtilmiĢtir [6].
Dierens M. ve ark. 2013 yılında yaptıkları çalıĢmada tek implant tedavisinin uygulandığı peridontal olarak sağlıklı 21 hastanın 16-22 yıllık takipleri sonucunda, peri-implant yumuĢak doku seviyelerinin uzun periyotta stabil kaldığı fakat komĢu diĢlerde mid-fasiyal diĢeti çekilmeleri olduğunu bildirmiĢlerdir [7].
Canan Bural ve ark. 2013 yılında Ġstanbul Üniversitesi'nde 350 kadın ve 266 erkek hastada 1616 implant üzerinde gerçekleĢtirdikleri çalıĢmada implant endikasyonunun yaĢa bağımlı olduğunu rapor etmiĢlerdir. 16-29 ve 30-39 yaĢ gruplarında tek diĢ eksikliği daha çok izlenmiĢ olup, 60 yaĢ ve üzeri bireylerde ise implant yüzdesinin dikkat çekici ölçüde arttığı belirtilmiĢtir. Bununla birlikte genç hastalarda izlenen tek diĢ kayıplarının sıklıkla mandibular birinci molar ve maksiller kesici diĢler olduğunu rapor etmiĢlerdir. Cinsiyet grupları ve implant endikasyonu arasında ise anlamlı bir iliĢki gözlenmemiĢtir. Ayrıca implant tipinin implantın lokalizasyonu ile direkt iliĢkili olduğunu rapor etmiĢlerdir. Kısa implantların maksilla ve mandibula posterior bölgede anterior segmente oranla dikkat çekici ölçüde daha sıklıkla kullanıldığını gözlemlemiĢlerdir [8].
Vasquez Alverez R. Ve ark. 2014 yılında yaptıkları çalıĢmada peri-implant kemik kaybını etkileyen faktörleri değerlendirmiĢlerdir. ÇalıĢmada peri-implant kemik kaybı ve cinsiyet, diĢ çekiminin sebebi ve implantların splintlenmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmiĢtir. Cinsiyet ve periodontal kemik kaybı arasındaki bu anlamlı iliĢkinin erkeklerde kadınlara göre oral hijyenin daha zayıf olması ve periodontitisin daha sıklıkla görülmesi sebebiyle meydana geldiğini de göz önünde bulundurmak gerektiğini belirtmiĢlerdir. Yine çalıĢmada, tek implantların, diĢsiz bölgeye uygulanan splintlenmiĢ implantlara göre daha az peridontal kemik kaybı ile sonuçlandığı rapor edilmiĢtir. Ayrıca periodontal hastalık sebebiyle gerçekleĢen diĢ kayıplarında, implant sonrası kemik kaybının diğer çekim sebeplerine göre daha fazla izlendiği belirtilmiĢtir [9].
Dental implantlara etki eden ve idamelerini sağlayan bir çok faktör olmasına rağmen Ģüphesiz ki bireylerin anatomik-fiziyolojik-major ve minör direnç farklılıkları belki de en önemli faktör olan oral hijyen alıĢkanlıkları son derece önemlidir.
ĠĢte , retrospektif olarak planlanan çalıĢmamız da daha önce tedavisi yapılmıĢ olan hastaların tedavilerini takibeden yakın zamandan 15 yıla kadar ki süreçte ; mevcut implantlar ve komĢu dokuların sağlık durumları ayrıntılı olarak incelenerek,
a) Yıllar içerisinde komĢu dokulardaki ve implant yörelerindeki değiĢikliklerin saptanması
b) Hastaların oral-hijyen davranıĢlarının implantlar üzerine olan etkilerinin gözlenmesi c) Ġmplant- üst yapı iliĢkilerinin gözlenerek implant üstü protetik yapıların gerek estetik
gerekse de fonksiyon yönleri ile değerlendirilmesi ve bunların uzun dönem etkilerinin araĢtırılması
d) Bütün bu değerlendirmeler sonucunda ortaya çıkacak bilgilerin yeni uygulanacak implant tedavilerine ıĢık tutmasına yardımcı olmak amaçlarımızı oluĢturdu.
2. GENEL BĠLGĠLER
Implant; kelime anlamı olarak fonksiyon ve tedavi amacıyla canlı dokulara ve vücut içerisine yerleĢtirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise çene kemiğinin üzerine, içine ya da mukozaya yerleĢtirilen ve diĢin yerini tutması amaçlanan yapılardır [10].
Ġmplant sözcüğü Latince ‗in=içerisine, içerisinde‘ ve ‗ planto =ekme, yerleĢtirme, dikme‘
anlamına gelen sözcüklerin birleĢiminden oluĢmaktadır. Anlam olarak ise ‗bir fonksiyon elde etmek amacıyla, uygun bir bölgeye yerleĢtirilen inorganik veya organik cisim‘e verilen addır ve Fransızca‘dan diğer dillere geçmiĢtir. Tıpta, implantasyon bir materyalin vücut içerisine yerleĢtirilmesi anlamına gelmektedir.
Günümüzde, vücudun kaybına uğrayan herhangi bir kısmını yapay olarak tamamlayan, iyileĢmesine yardımcı olan ve protez ismi verilen kavram da gözönüne alınarak, sözü edilen bu amaçlara yönelik doku içerisine yerleĢtirilen suni yapılara ‗implant protezi‘ adı verilmektedir.
Ağız içerisinde kayba uğrayan diĢleri tamamlamaya ve diĢ eksikliğini gidermeye yönelik implant protezleri ise, çene kemiğinin üzerine veya içine yerleĢtirilen, dental implant adı verilen ve tutuculuğunu sağlayan ve bu alt yapıdan dayanak alan protezlerdir.
2.1. Tarihçe
Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın baĢlarına kadarki geliĢmelerin daha çok reimplantasyon ve transplantasyon denemeleri Ģeklinde olduğu dikkat çekmektedir.
DiĢ implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin imparatorlarından Chin-Nong‘un M. Ö. 3216 ve Han-Ang-Tu‘nun 2637 yıllarında akupunktur, diĢ reimplantasyonları ve implantasyon denemeleri Ģeklinde olduğu dikkat çekmektedir.
Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda kayıp diĢlerin yerlerine implante edildiği vurgulanmaktadır.
M.S. 600 yıllarına ait bir insanın alt çene kemiğinde deniz hayvanlarının kabuklarının eksik diĢ yerine, diĢ formu verilmiĢ bir Ģekilde implante edildiği gözlenmiĢtir. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi‘nde saklanan bir çene kemiğinde yapılan incelemelerde bu kabukların etrafında ossifikasyona rastlanması insan hayattayken implantasyonun gerçekleĢtirildiğinin bir kanıtıdır [11].
Ayrıca bu kabukların yapısında çok büyük oranda hidroksilapatit bulunmaktadır.
Hidroksilapatit literatürde ilk implant materyali olarak tanımlanmaktadır [12].
12. yüzyılda Cordoba‘da Abulcasis di Zaera dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir diĢin yerine bir inek diĢinin transplante edilebileceğini ifade etmiĢtir [13, 14].
Fransa‘da ise Pare tarafından 1500‘lü yıllarda bir diĢi çekilen prensesin çekilen diĢinin yerine hizmetkarlarından birinin diĢi transplante edilmiĢtir. Fransız Dianis 1714‘te çekilen bir diĢin hangi Ģartlarda olursa olsun reimplante edildikten sonra, hiç bir zaman eski halini alamayacağını savunmuĢtur.
Fauchard, 1757‘de yazmıĢ olduğu kitabında diĢ implantasyonunu da detaylı bir Ģekilde ele almıĢtır. 1771‘de Bourdet, o dönemde diĢ implant ve transplantasyonlarının çok yaygın yapılan bir iĢlem olduğunu vurgulamıĢtır.
Aynı yüzyılda Oliver Ledain, çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek için metalik bir implant geliĢtirmiĢtir. Lecluse, 1780‘de molar diĢleri çektikten sonra, içlerini kurĢunla doldurmuĢ ve tekrar alveol içerisine yerleĢtirmiĢtir. Uygulamadan 8 gün sonra bu diĢlerin tabii diĢler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı Ģikayetlerinden yakınmadıklarını ifade eden araĢtırıcı, bu Ģekilde yaptığı 300‘den fazla vakasının olduğunu dile getirmiĢtir.
19. yüzyılda reimplantasyon ve tranplantasyon çalıĢmalarının yanısıra implantasyon yaklaĢımı denemeleri söz konusu olmuĢtur. 1880‘de California‘da Harris, 1886‘da New- York‘ta Edmonds demirden kemik içi implant yapmayı denemiĢlerdir. 1889‘da Lewis ise, diĢ çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma giriĢiminde bulunmuĢtur [15].
Ġlk patenti alınan diĢ implantı 1908'de ABD'de Greenfield'in dizayn ettiği irridio-platin implanttır [16].
Bu implantlar platinden sonra vitalium yani krom-kobalt karıĢımından yapılmıĢtır.
Greenfield daha sonra implantın apeks bölgesini açarak kemiğe çakılması sırasında, kemiğin implantın içerisine girerek tutuculuğunu artırması ve böylece immediyat yüklemenin gerçekleĢmesini ilk defa düĢünmüĢ ve sağlamıĢtır [17].
Bugünkü implant dizaynlarının Strock‘la baĢladığı söylenebilir.Strock 1938 yılında ilk kez içi dolu vida Ģeklinde dizayn ettiği implantı ve 1940‘da da endodontik implantlarını tanıtmıĢtır.
1938‘de de Dahl, implantı kemiğin içine değil, kemiğin üstüne yerleĢtirmek fikrinden hareketle ilk subperiostal implantı tanımlamıĢtır [18].
1947‘de Formiggini, kemiğin implantın kıvrımlarının arasına girmesini sağlamak ve böylelikle implantın sabitleĢmesini elde etmek amacıyla içi boĢ vida Ģeklinde bir implant geliĢtirmiĢtir.
1953‘de Sollier ve Chercheve, kemik içi implantın vertikal yönde boyunun uzatılarak kemiği de geçmesi ve kemiğin ötesinden çıkan ucunun, dolayısıyla tüm implantın, vidalarla sabitleĢtirilmesi düĢüncesinden hareketle, alt çenede endikasyon bulan transosseos implantı geliĢtirmiĢlerdir [18,19].
1962‘de Perron-Andre Formiggini‘nin vida Ģeklindeki implantına çok benzeyen, ama onun daha geliĢtirilmiĢi olan bir implant ortaya atmıĢtır. Bu araĢtırıcı, aynı zamanda, birçok histolojik araĢtırma da yapmıĢtır ve bu çalıĢmaların sonunda, eğer implant yerinde travmaya maruz kalmadan tutulabiliyorsa, implantın kıvrımlarında bir kemik entegrasyonu olduğunu ifade etmiĢtir. Yine bir yazısında, implant travmaya maruz bırakılmadan sabit olarak en az bir yıl yerinde bırakıldıktan sonra kemik ile entegrasyon safhasına varıldığını dile getirmiĢtir [18,20].
1968‘de Linkow Blade implantları geliĢtirmiĢtir. O döneme kadar alveol kemiğinin sadece iki boyutu değerlendiriliyordu. Derinlik boyutu (vida Ģeklinde implantlar) ve yüzey boyutu(subperiostal implantlar). Linkow ise alveol kemiğinin geniĢlik boyutunuda değerlendirmiĢ ve bunun sonucunda da blade implantları geliĢtirmiĢtir [15,18,20] .
Bu güne kadar çok sayıda implant sistemi geliĢtirilmiĢtir ve uzun dönem kullanılan
osteointegre oral implantların bilimsel litaratürleri çok sayıda olup,hergün de bu sayı artmaktadır. Esposito ve arkadaĢları implant sınıflamasını Ģu Ģekilde yapmıĢlardır.
* Subperiosteal implantlar
* Ramus Frame implantlar
* Endoosseoz implantlar
* Transosteal implantlar
2.2. Dental Ġmplantların Sınıflandırılması
Dental implantlar, kemik dokusu ile olan iliĢkilerine göre, kullanılan materyale göre ve proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılabilirler.
-Kullanılan materyale göre oral implantlar
1. Cerrahi Vitallium 2. Titanyum
3. Hidroksil Apetit Kaplı Titanyum 4. TPS (titanyum‐plazma spreyli)
-Protezin desteğine göre oral implantlar
1. P1 Sınıfı Ġmplant Üstü Protez 2. P2 Sınıfı Ġmplant Üstü Protez 3. P3 Sınıfı Ġmplant Üstü Protez 4. P4 Sınıfı Ġmplant Üstü Protez 5. P5 Sınıfı Ġmplant Üstü Protez
Klasik diĢ hekimliğinde protez uygulamasında hastadaki mevcut anotomik koĢullar gö önüne alınarak tedavi planlaması yapılır. Dental implantolojinin en önemli avantajı ise , yeni koĢulları bir ölçüde diĢ hekiminin oluĢturabilmesidir. Bu nedenle belli protokollere bağlanmıĢ bir inceleme ve değerlendirme hastada daha doğru bir protez planlamasının yapılmasına olanak sağlar [21].
P-1 sınıfı implant üstü protez
Ġmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise ve implant üzeri uygulanacak sabit protez normal diĢ boyutlarında ise implant üstü sabit protezi ―P-1‖
olarak adlandırılır (ġekil 2.1).
ġekil 2.1. Normal boyuttaki implant üstü sabit protez: P-1
P-2 sınıfı implant üstü protez
Ġmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek Ģekilde hiperkonturlu olarak iĢlenmiĢse bu tür implant üstü sabit protez ―P-2‖ olarak adlandırılır (ġekil 2.2).
P-3 sınıfı implant üstü protez
Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diĢve diĢeti restorasyonu Ģeklinde olması isteniyorsa, bu tür implant üzerindeki sabit protez ―P-3‖ olarak adlandırılır (ġekil 2.2).
ġekil 2.2. Hiperkonturlu implant üstü sabit protez: P-2, Dental boyut kemik dokusu kaybını beraberce restore eden hibrid sabit hareketli protez: P-3
P-4 sınıfı implant üstü protez
Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür planlama ―P-4‖ sınıfına girer (ġekil 2.3).
P-5 sınıfı implant üstü protez
Ġmplant proteze yalnız önde destek veriyorsa bu ―P-5‖ sınıfına girer. Protez arkada yumuĢak doku desteklidir (ġekil 2.3) [22,23]
P2
P3
V
ġekil 2.3. Ön ve arka bölgede implant destekli (P-4) ve yalnız önde implant destekli (P- 5) implant üstü hareketli protez safhaları [21]
Kemikle Olan iliĢkisine Göre Dental implantlar
1. Endoosseoz (Endosteal - Kemik içi) implantlar 2. Subperiostal implantlar
3. Transmandibular (Transosseal) implantlar 4. Ġntramukozal implantlar
5. Endodontik implantlar
Endosteal (Kemik içi) implantlar
Ġmplantlar çene kemiğinin içine uygulandığında endosteal veya endoosseoz implant adını almaktadır. Osteointegrasyon kavramına uygun olarak gercekleĢtirilen kemik dokusunun içine konumlandırılan bölüme ‗‘fixture‘‘ adı verilmektedir. Günümüzde hazır olarak bulunan endoosseoz implantlar Ģekillerine göre;
Vida implant
Silindirik implant
Blade implant olarak isimlendirilir.
P4
P5
P5
P4
Bu tip implantlar günümüzde en çok tercih edilen tip olduğu için ayrıca daha ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
Subperiostal Ġmplantlar
Kortikal kemik üzerine, periost altına yerleĢtirilen implantlara subperiostal implantlar denir [24].
Subperiostal implantlar cerrahi yöntemle açığa çıkarılan kemik üzerinden ölçü alınarak hazırlanan implantlardır. Ġnce, metal alaĢımlarından yapılan kafes Ģeklinde yapılardır ve periostun altında direkt olarak kemiğin üzerine yerleĢtirilir. DiĢetinden ağız içine yükselen postları vardır. Bu implantlar alveoler kemik üzerine bir eğer gibi otururlar ve çiğneme kuvvetlerini kemiğin tamamına dağıtırlar. Kemik üzerine yerleĢtirildikleri zaman etrafı bağ dokusu ile kapsüle olarak görev yaparlar.Bu implant tipi oldukça fazla rezorbe kretlerde, kretin vertikal yüksekliğinin endosteal implantı yerleĢtirmeye müsait olmadığı vakalarda kullanılırlar. Bu implantlar sayesinde parsiyel ve total protezler daha rahat taĢınabilir ve bu protezler ağız mukozasına oturmazlar. 1940'larda takdim edilen ve kliniklerde uzun süreler kullanılmıĢ bir implant türüdür. 5 yıllık baĢarı yüzdesi %93'dür. Zaman içerisinde subperiostal implantlar ile ilgili çok sayıda araĢtırma yapılarak klasik yapıda değiĢiklikler oluĢturulmuĢtur. Bunlar retromolar ve ramusun lateraline doğru implant gövdesinin uzatılarak kuvvetlerin daha eĢit karĢılanmasının sağlanması, implantın hidroksilapatit ile kaplanarak kemik ile implant arasındaki bağlantının daha ideal olması, atrofik kretin otogenöz kemik grefti veya hidroksilapatit ile yükseltilerek implantın uygulanması ve en önemlisi hastadan bilgisayarlı tomografi (CT) yardımı ile üç boyutlu bir model elde edilerek implantın bu model üzerinde hazırlanması ve böylece cerrahi iĢlemin tek safhaya indirilmesidir. Subperiostal implant gövdesinin buksinator kas yapıĢıklığının üzerine oturması sonucu veya çok ince ve güçsüz mandibulalar subperiostal implant yükü taĢıdıkları zaman çiğneme sırasında kaslar ile ilgili problemler çıkabilir. Hiçbir enfeksiyon belirtisi olmadan kas ĢiĢmesi, doku ödemi, zor çiğneme bulguları olması, Fagon Buksinator Sendromu olarak açıklanmıĢtır.
Transosseöz Ġmplantlar
1973 yılında geliĢtirilen bir implant sistemidir. DiĢsiz atrofık mandibulaların anterior bölgesine yerleĢtirilen vidalarla gerçekleĢtirilir. Subperiostal implant endikasyonlarının çoğu bu implant türünde de geçerlidir. Ancak özellikle mandibulanın kaza sonucu veya tümör, kist nedeniyle cerrahi müdahale sonrasında ileri derecede defekte uğradığı durumlarda endikedir. Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az 9 mm'lik bir alveoler kemik kalınlığının olması gerekir. Diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türünde hastalar iki saatlik bir genel anestezi ve operasyonu tolere edebilecek yapıda olmalıdırlar. Ġmplantın, mandibula tabanına gelen kaide plağı, retansiyon pimleri, transosseöz pimler, bağlayıcılar ve kilitleyici somunları vardır.
Ekstraoral ve intraoral olarak birlikte çalıĢılır ve implant yerleĢtirilip yumuĢak dokular iyileĢtikten yaklaĢık 6 - 8 hafta sonra protez uygulanır [23].
Ġntramukozal Ġmplantlar
Ġntramukozal implantlar ilk kez 1943 yılında Gustav Dahi tarafından ortaya atılmıĢ olup mantar Ģeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu artırmak amacıyla, bu protezlerin iç kısımlarına yerleĢtirilen implantlardır [23].
Endodontik Ġmplantlar
Osteojenik pimlerin geliĢtirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant Ģeklinde pimler diĢin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı diĢlerin sabitleĢtirilmesinde baĢarı ile kullanılmaktadırlar [23].
Endodontik implantlar; transradiküler fiksasyonlar ismiyle de anılırlar [25].
Endosseöz Implantlar
Günümüzde diĢhekimliğinde en sık endoesseoz (kemik içi) implantlar uyglanmaktadır.
Kemiğin içine yerleĢtirilirler ve kemiğe osteointegre olurlar. Osteointegrasyon canlı kemik ile yükü taĢıyan implant yüzeyi arasındaki yapısal ve fonksiyonel direkt birleĢme anlamına
gelir. Yani implant ile kemik arasında hiçbir aralık, psödoperiodonsiyum benzeri bir bağ dokusu aralığı yoktur. Osteointegrasyon kavramına uygun olarak gerçekleĢtirilen kemik dokusunun içine konumlandıran bölüme ― fixture ― adı verilmektedir.Osseointegrasyon kavramı ile ilgili çalıĢmalar 1960'larda Brânemark ve arkadaĢları tarafından isveç'te baĢlatılmıĢ ve geniĢ bir ekip tarafından çok yönlü çalıĢmalar yapılmıĢtır. Kullanılan implant materyalinin doku ile uyumluluğu (biokompatibilitesi), periferik sinirler, kas, tendon, kemik, kemik iliği, sinovial doku, deri ve müköz membranlarda meydana gelen reaksiyonlar araĢtırılmıĢtır. Brânemark'ın anatomi laboratuvarında baĢlattığı deneylerin verdiği olumlu sonuçlar osteointegrasyon kavramını diĢhekimliği pratiğine sokmuĢ ve 1965'de diĢsiz bir insanın çenesinde titanyum vidaların iki etaplı bir teknikle alveoler krete yerleĢtirilmesi ile ağız içi çalıĢmalar baĢlamıĢtır. Ġmplantların klinik uygulamalarına bakıldığında ağırlık osteointegre implantlardadır. Amerika'da subperiostal ve transosseöz implantlarında benimsenerek kullanılmasına karĢın Avrupa'da endosseöz implantlar ön sırada gelmektedir. Bunun kuĢkusuz en belirgin sebebi osteointegrasyonun kuzey Avrupa'da tanıtılmıĢ olmasıdır. Bugün dünya üzerinde kullanılan pek çok endostal implant sistemi vardır ve oldukça kuvvetli bir pazar geliĢmiĢtir. Hergün yeni veya modifıye edilmiĢ sistemler firmalarca tanıtılmaktadır. ÇeĢitli merkezlerin uygulamaları ve baĢarı oranları dikkate alındığında tercih kök Ģeklinde implantlardan yanadır. Kök Ģeklinde implant dediğimizde vida ve silindir formunda implantları anlıyoruz.Vida Ģeklindeki implantlar yivlerin arasına kemik dolarak osteointegrasyonu sağlamaya yönelik olarak hazırlanmıĢlardır. Bu tip implantın daha erken yüklenebilmesi, primer stabilitenin iyi olması, yükün kemiğe daha kontrollü olarak iletilmesi gibi avantajları vardır. Silindir Ģeklindeki implantlarda primer stabilite implant yatağı ile implant çapı arasındaki boyut farkına ve implant yüzeyinin retansiyonuna bağlıdır. Silindir implantların perforasyonlu hazırlananları vardır. Bunun amacı kemik geliĢiminin implantın içine doğru olması ve implant kemik bütünleĢmesinin daha baĢarılı gerçekleĢmesidir [23].
2.3. Dental Ġmplant Tedavilerinin Endikasyonları
Protetik tedavi türleri ile tutuculuk sağlanamayan total diĢsiz hastalar.
Hareketli protez kullanamayan parsiyel diĢsiz hastalar.
Protez stabilitesini bozan parafonksiyonel ağız alıĢkanlıkları olan hastalar.
Protetik tedaviye bağlı mukoza irritasyonu ve kret rezorbsiyonu kontrol edilemeyen hastalar
Kusma refleksi olan tam ve bölümlü protez taĢıyamayan hastalar.
Endodontik veya cerrahi olarak tedavi edilemeyen diĢlerde, çekimi takiben immediat implant yerleĢtirilmesi gereken hastalar.
Tek diĢ eksiklikleri bulunan hastalar
Tek taraflı diĢsiz sonlanan kretler
Doğal diĢlerin konum ve sayı açısından sabit protez ayağı olarak yeterli olmadığı hastalar
Köprü yaptırmak için sağlam diĢlerini kestirmek istemeyen hastalar
Oldukça uzun boĢluklar içeren sabit protez hastaları
16 yaĢından büyük çocuklarda ortodontik ankraj olarak [23].
Osteointegre implant uygulamaları yaĢ ve seks ayırımı olmaksızın bazı kontrendike durumlar dıĢında tüm bireylerde gerçekleĢtirilebilir. AlıĢılmıĢ protetik tedavi ile sonuç alınamayacak vakalar için rahatlıkla önerilebilen bir yöntemdir.
2.4. Dental Ġmplant Tedavilerinin Kontrendikasyonları
Sistemik Kontrendikasyonlar
a) Kemik sistemi ile ilgili hastalıklar b) Endokrinolojik hastalıklar
c) Hematopoetik sistem rahatsızlıkları d) Romatizmal hastalıklar
e) Kronik böbrek hastalıkları f) Karaciğer sirozu
g) Alerjik hastalıklar
h) Ġmmun sistem bozuklukları i) Fokal enfeksiyon
j) Tümoral hastalıklar
Lokal Kontrendikasyonlar
a) Osteomyelit
b) Anatomik bozukluk ve yetersizlik
c) TME hastalıkları d) Parafonksiyonlar
e) Yakın zamanda radyoterapi gören hastalar f) Yetersiz ağız hijyeni
g) Makroglossi h) Bruksizm
i) Tekrarlanan ağız mukozası hastalıkları, baĢlıca kontrendikasyon nedenleridir.
2.5. Diyagnoz ve Ġmplant Seçimi
Oral implant kullanımı son yıllarda giderek artıĢ göstermektedir. Farklı klinik durumlara farklı endikasyonlar gerekmektedir. Bu farklı endikasyonlar gerek değiĢen kemik özellikleri gerek diĢlerle olan iliĢkisine göre farklı tedavi yöntemleri ve baĢarı oranları söz konusu olmaktadır.
Oral implantolojlde baĢarıyı etkileyen birçok koĢul daha pre implantolojik diagnoz safhasında belirlenmektedir. Bu anlamda hastaya uygun ve güvenli bir implant seçimi de endikasyon faktörü ile baĢarılı implantların anahtarı olacaktır.
2.6. Ġmplant Hastalarının Değerlendirilme AĢamaları
a) Anamnez b) Klinik muayene
c) TeĢhis modellerinin hazırlanması d) Radyolojik değerlendirme
e) Fotoğraf alınması
Ġlk aĢamada hastalardan iyi bir anamnez alınarak implant baĢarısını tehlikeye atan her hangi bir sistemik rahatsızlığı tesbit edilmelidir.
Ġmplant yerleĢtirilmesi düĢünülen bölgenin lokal olarak değerlendirilmesi iki safhada oluĢmaktadır:
2.7. Klinik Değerlendirme
Hastanın ağız içi klinik muayenesinde yumuĢak dokuların durumu, ağız hijyeni ve periodontal sağlığı dikkatli bir Ģekilde değerlendirilir. Ağızdaki diĢlerde çürük, lüksasyon ve enfeksiyon gibi bulgular gözden geçirilir. Kemik rezorbsiyonu, foramen mentalelerin durumu, torus gibi kemik büyümelerinin olup olmadığı incelenir. Ġmplant uygulanacak bir ağızda diĢler, diĢeti ve periodonsiyum, yumuĢak doku ve kemik ile ilgili genel ağız sağlığını bozan faktörlerin elimine edilerek önceden iyi bir tedavi planlaması ile düzeltilmesi gerekir. Hastaya ağız hijyenin implantın baĢarısı için gerekli olduğu anlatılmalı ve ağız temizliğini alıĢkanlık haline getirmesi mutlaka vurgulanmalıdır. Klinik muayenede dikkat edilmesi gereken bir baĢka nokta çenelerin kapanıĢ pozisyonudur. Klas II ve III kapanıĢlarda implant çalıĢmasından önce yapılması gereken ortodontik veya ortodontik ortognatik cerrahi iĢlemler olabilir. Çenenin hareketleri gözden geçirilerek lateral, ileri ve dik yönlerde rahat hareket edip etmediği, böylece ileride yapılacak protez için engel olup olmadığı araĢtırılır. Klinik muayene sırasında implant uygulanması düĢünülen bölgedeki diĢeti mukoza kalınlığı ölçülerek daha sonra alçı model üzerindeki değerlendirmede de kullanılmak üzere not edilir. Bunun için lastik rondeller ile iĢaretli iğneler kretin hem vestibüler, hem de oral tarafından iğne kemikle temas edinceye kadar batırılır ve bu mesafe ölçülür. Klinik muayenede yapılan bir baĢka iĢlem alveol kemiğinin kalınlığının saptanmasıdır. Yine bu değerlendirme de alçı modele yapılacak ölçüme bir ön bilgi oluĢturur. Özel bir pergel yardımı ile direkt olarak ağızda alveoler kretin bukkolingual kalınlığı ölçülür. Alveoler kalınlığının bilinmesi seçeceğimiz implant türünü belirlemekte rol oynayabilir. Çok dar olan kemiklerde blade implantların seçilmesi gibi. Ayrıca klinik muayene sırasında hastadan ölçü alınarak teĢhis modellerinin hazırlanması tedavi planlanması açısından önemlidir.
2.8. Radyolojik Değerlendirme
Ġmplantı yerleĢtireceğimiz bölgedeki kemik yoğunluğu, çevrede herhangi bir patolojik olay olup olmadığını görmek ve tespit etmek için, komĢu anatomik yapılarla olan iliĢki ve mesafeyi tartıĢmak çok önemlidir.
Panoramik radyografide hastanın kemik yapısı iki boyutlu değerlendirilebilirken, dental volumetrik tomografi ile üç boyutlu değerlendirme yapılabilir.
Dental volumetrik tomografi ile hastanın kemiğine kaç mm boyunda ve kaç mm eninde implant yerletirilebileceği, sert doku greftlemesi gerekip gerekmeyeceği veya sinüs kaldırma gibi ileri cerrahi tekniklerin gerekip gerekmeyeceği tespit edilebilir[23].
2.9. Ġmplantlarda Standart Cerrahi Teknikleri
Günümüzde kullanılan tüm endosseöz dental implantların cerrahi olarak çene kemiğine yerleĢtirilme prosedürlerinin temelleri, Profesör Per-Ingvar Branemark ve çalıĢma arkadaĢları tarafından yaklaĢık kırk yıl önce ortaya konmuĢtur. Çift aĢamalı cerrahi teknik implant yerleĢtirilmesini takiben yeni kemik oluĢumu ve remodelasyonu için en uygun teknik olarak önerilmiĢtir[26]. Daha sonraki yıllarda yapılan çalıĢmalarda, tek aĢamalı teknikle de uygun osseoentegrasyon ve baĢarılı uzun dönem sonuçları alındığı gösterilmiĢtir [27].
Osseoentegrasyonun sağlanabilmesi için implant tedavisindeki temel prensipler aĢağıda belirtildiği gibi sıralanmıĢtır [28].
a) Ġmplant steril olmalı ve biyouyumlu bir materyalden üretilmiĢ olmalıdır (titanyum vb.) b) Ġmplant uygulanacak bölge ve çalıĢma alanı steril olarak korunmalıdır.
c) Ġmplant uygulanacak bölgedeki kemiğin preparasyonu sırasında fazla ısı oluĢturmaktan kaçınılarak atravmatik cerrahi teknik uygulanmalıdır.
d) Ġmplant iyi bir primer stabiliteyle yerleĢtirilmelidir .
e) Ġmplantlar gelen yük ve mikrohareketlilikten korunarak iyileĢmelidir. Bu süre mandibulada 2-4 ay, maksillada 4-6 aydır.
Günümüzde birçok implant tek aĢamalı veya çift aĢamalı olarak yerleĢtirilebilir. Tek aĢamalı teknikte implant yerleĢtirildikten sonra, implant veya abutment mukoperiostun üzerine çıkar. Çift aĢamalı teknikte ise implantın üst kısmı ve kapatma vidası tamamen fleple kapatılır. Çift aĢamalı implant uygulaması mukozanın altında sorunsuz kemik iyileĢmesi olduğu düĢünülerek popüler hale gelmiĢtir. Ancak ikinci aĢamada tekrarlanan doku hasarı nedeniyle epitelin apikale doğru ilerlemesiyle iyileĢme bozulabilir [29].
Ġki teknikte de iyileĢme döneminde implantlar yük ve mikro hareketlilikten korunur. Çift aĢamalı teknikte iyileĢme sürecinden sonra implantlar ikinci bir cerrahiyle ağız ortamına
açılır. Bazı implantların kuronal kısımları, implant kemik kreti üzerinde kalacak ve gingival dokularla uyumlu olarak iyileĢecek Ģekilde özel olarak dizayn edilmiĢtir (ITI, Straumann; TG, Implant Innovations, Inc., Nucleoss, T3 vb.). Diğer sistemleri tek aĢamalı uygulayabilmek için implant gövdesi üzerine iyileĢme baĢlığı yerleĢtirmek gerekir [30].
Ġmplantların çevresindeki yumuĢak dokunun iyileĢmesi sadece implant materyali ve yüzey özelliklerine bağlı olmayıp implantın transmukozal dizaynıyla da iliĢkilidir [31].
2.9.1. Çift aĢamalı implant uygulaması
Çift aĢamalı cerrahi yaklaĢımın birçok avantajı vardır. Bu yöntemde kemik kretinin geniĢliğini ve yüksekliğini direkt olarak görmek mümkündür. Eğer kemik kretinin boyutları yetersizse aynı aĢamada kemik grefti ve membran uygulanabilir. Mukozanın ince olduğu durumlarda bu teknikle implant kemik kreti seviyesinde veya kret seviyesinin biraz altına yerleĢtirilebilir; böylece iyileĢme döneminde erken yüklenme riski azalır. Ġlk iyileĢme dönemi, oral hijyen veya anaerobik bakteri infiltrasyonundan bağımsız gerçekleĢir. Birinci cerrahiden sonraki bekleme aĢamasında geçici protetik restorasyon yapılabilir. Tekniğin dezavantajı ise, implant üstünün açılması için ikinci cerrahi aĢama gerektirmesidir. Ġkinci cerrahi aĢamanın avantajı da, protetik rekonstrüksiyona baĢlamadan evvel fasial-krestal bölgelerin direkt olarak değerlendirilebilmesi ve eğer varsa minor defektlerin düzeltilebilmesidir [32].
Çift aĢamalı teknikte birinci cerrahi, yumuĢak dokuların implant kapatma vidasının üzerine dikilerek oral kaviteden izole edilmesiyle sonlanır. Sonrasında implant osseoentegrasyonu için mandibulada 2-4 ay, maksillada 4-6 ay beklenir. Bekleme süresi kemik yoğunluğu düĢükse veya primer stabilite iyi değilse uzatılabilir. Kemik yoğunluğu fazlaysa veya implant yüzeyi modifiye edilmiĢse daha kısa süre beklenebilir [27].
Ġkinci cerrahi aĢamada implantın üzeri açılarak iyileĢme baĢlığı yerleĢtirilir ve implant oral kaviteye açılmıĢ olur. Bu aĢamada, implantların uzun dönem baĢarısı için bazı kriterlere dikkat etmek gerekir[27].
Ġmplant üstü açılırken, implant etrafını saran kemiğe zarar verilmemelidir.
Ġmplantı çevreleyen yumuĢak doku kalınlığı kontrol edilmelidir.
Yeterli geniĢlikte keratinize doku varsa korunmalı, yoksa keratinize doku oluĢturulmalıdır.
Oral hijyen kolaylaĢtırılmalıdır.
Abutment-implant gövdesi iliĢkisi kontrol edilip tam oturma sağlanmalıdır.
Ġmplant çevresinde keratinize doku varlığının gerekliliği yapılan çalıĢmalarda halen tartıĢmalıdır. Block ve ark.‘nın [33] parsiyel diĢsiz hastalarda yaptığı uzun dönemli çalıĢma sonucuna göre, keratinize doku varlığı yumuĢak ve sert doku sağlığıyla iliĢkili bulunmuĢtur. Klinik olarak da, keratinize doku olmayan bölgelerde oral hijyen sorunları görülebilmektedir.
Basit sirküler ‗punch‘ insizyonu: Keratinize dokunun yeterli olduğu bölgelerde implantı çevreleyen yumuĢak doku ‗punch‘ insizyonuyla kaldırılabilir. Alternatif olarak yumuĢak dokunun ortasından krestal insizyon yapılıp tam kalınlıklı flep de kaldırılabilir.
Tam kalınlıklı flep: Ġmplant çevresinde keratinize bandı korumak için konvansiyonel bir yöntem olan mid krestal insizyon sonrası tam kalınlıklı flep kullanılabilir.
Yarım kalınlıklı flep: Ġmplant çevresinde yeterli geniĢlikte keratinize doku yoksa implant üzerindeki yumuĢak doku yarım kalınlıklı olarak kaldırılıp apikale dikilebilir. BaĢlangıç insizyonu 2 mm keratinize doku olacak Ģekilde daha lingualden/palatinalden yapılabilir.
Flebin mezial ve distalinde vertikal insizyon yapılmalıdır. Eğer estetik bölgede çalıĢılıyorsa farklı papil koruma teknikleri uygulanabilir. Uygun yükseklikte iyileĢme baĢlığı yerleĢtirilir ve tam oturduğundan emin olunmalıdır. Eğer emin olunmuyorsa periapikal röntgenle kontrol edilebilir [32].
YumuĢak doku iyileĢmesini takiben protetik restorasyon aĢamasına geçilir.
2.9.2. Tek aĢamalı implant uygulaması
Tek aĢamalı cerrahi teknikte de çift aĢamalı tekniğe benzer Ģekilde flep kaldırıldığı için kemik kretinin boyutları değerlendirilebilir. Tek aĢamalı teknik için geliĢtirilmiĢ implantların koronal kısmı özel olarak tasarlandığından dolayı cerrahi sonrası implantın bu
kısmı kretin üstünde kalır. Ġmplantı yerleĢtirdikten sonra üzerine iyileĢme baĢlığı yerleĢtirilir ve flepler iyileĢme baĢlığının çevresine yerleĢtirilir [32].
Eğer posterior bölgede yumuĢak doku kalınsa inceltilip öyle adapte edilir. Ancak estetik bölgede çalıĢılıyorsa, operasyon sonrasında implant boynunun metal yansıması olmaması için flepler inceltilmeden dikilir [27].
Tek aĢamalı tekniğin de bazı avantajları vardır [32]:
Kemik ara yüzü iyileĢirken yumuĢak doku da iyileĢir ve olgunlaĢır. Bu durum restorasyon yapılırken yumuĢak doku profilinin tam olarak değerlendirilmesine olanak tanır.
Ġkinci cerrahi iĢlem ve dikiĢ alma randevusu gerekmemesi hastaya ve hekime zaman kazandırarak kolaylık sağlar.
Tek aĢamalı teknik için geliĢtirilen implantlarda gövde-abutment bağlantısı kretin biraz daha yukarısında konumlanır; bu da erken kemik kaybını azaltabilir.
Ġmplant gövdesinin daha koronalde konumlanması, restorasyonu yapan hekimin abutmenti daha rahat yerleĢtirmesini sağlar [34].
2.10. Osteointegrasyon
Bu kavram ortaya atıldığında kemik ile saf titanyum implant arasındaki kimyasal bir bağlantı da kastedilmiĢti. Ancak, ultrastrüktürel çalıĢmalar, kimyasal bağlantının olmadığını, osteointegre implant arayüzü incelendiğinde sadece arada fibrotik dokular olmaksızın görünen kemik temasının mevcudiyetini ortaya koymuĢtur.
Günümüzde saf titanyum implantlar ile kemik arasında ultrastrüktürel seviyede glikoproteinlerden oluĢan bir amorf tabakanın varlığı kabul edilmektedir.
Günümüzde, kemikiçi oral implant uygulamalarının ana hedefi osteointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-üstü protezler ile her türlü diĢsizliğin rehabilitasyonudur.
Osteointegrasyon kavramı Branemark ve arkadaĢları tarafından ‗yaĢayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ıĢık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas‘
olarak tanımlamıĢlardır.
Aynı araĢtırıcılar daha sonra bu olguyu ‗canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve iĢlevsel bağlantı‘ tanımı ile pekiĢtirmiĢlerdir.
Primer stabilite ise, implant kemik içine yuvaya yerleĢtirildiği anda stabil olmalıdır, oynamamalı, sallanmamalıdır [35].
2.10.1. Osteointegrasyona etki eden faktörler
Ġmplant materyalinin özelliği
Günümüzde titanyum ya da titanyum alaĢımları tercih edilmektedir. ĠĢlenmesi kolay fakat dökümü zordur, atmosfer ortamına bırakıldığında üzerinde 500 ile 1000 angstrom arası oksit tabakası oluĢmaktadır. Bununla beraber titanyum implantların farklı metallerden yapılmıĢ penslerle tutulması osteointegrasyonu son derece olumsuz etkilemektedir.
Ġmplantın yüzey özellikleri
Günümüzde silindirik tip implantlar kullanılmaktadır, implant kavitesi prepare edilirken uygulanacak implant boyutlarına uyumlu hazırlanmalıdır. Aksi takdirde implantın osteointegrasyonu olumsuz yönde etkilenmektedir.
Implant üreticileri implant yüzeylerinin hazırlanmasında Ģu teknikleri kullanırlar:
a) TornalanmıĢ yüzeyli implantlar: implant yüzeyine herhangi bir iĢlem yapılmaz.
b) Plasma flame sprey: Ġmplant yüzeyine titanyum partikülleri ısı altında eritilerek fırlatılır.
c) Ġmplant yüzeyleri elektrolizle pürüzlendirilir.
d) Hidroksil apatitle kaplı Ġmplantlar: Baz maddesi kalsiyum fosfattır, implant yüzeyleri bununla kaplanır.
e) Titanyum partikülleriyle kumlanmıĢ implantlar: implant yüzeyleri ilave titanyumla zenginleĢtirilir.
Ġmplantın yerleĢtirilmesi sırasında ısı oluĢması
Kemik 43°'de vitalitesini kaybetmektedir. Proteinler denatüre olup alkalen fosfataz
parçalanmaktadır.Operasyon sırasında ideal ısı 38-39°olmalıdır. Ġmplant kavite preparasyonunda 700-1200 devirlik performansla ve serum fizyolojik sprayi altında çalıĢmalıdır. Ġdeal tork ise 35-50 Nevvton/cm olmalıdır.
Ġmplantın bekleme süresi
Ġmplantın yerleĢtirilmesini takiben Alt çenede 3-4 ay, üst çenede ise 6-8 ay kadar beklemesi gerekmektedir. Ġmplant yerleĢtirildikten sonra 3-4 hafta içinde kemikte iyileĢme baĢlar. 6. veya 7. haftalarda devam eder. Ġyi osteointegre olmuĢ implantın çevresindeki kemik kompakt kemiktir.
Ġmplantın baĢarısın etkileyen faktörler
Bir implantın uzun süreli baĢarısı için ön koĢullar Ģunlardır;
1. Endikasyon 2. Ġmplant dizaynı
3. Materyal ve yüzey morfolijisi 4. Operasyon tekniği
5. Fonksiyonel çevre
ÇalıĢılan dokuların anatomi, histoloji ve patolojisi hakkında tam bilgiye sahip olunmalıdır.
ÇalıĢılan bölgeye uygun implant dizaynı seçilmelidir.Seçilen her implant tipi için ayrı cerrahi ve protetik bilgiye ihtiyaç vardır. Ġmplantasyon sırasında steril Ģartlar sağlanmalıdır. Hekimin tecrübe ve manipülasyon yeteneği çok önemlidir [36].
Ayrıca hastanın çok iyi bir ağız hijyenine sahip olması implant baĢarısı için Ģarttır.
2.11. Ġmplant BaĢarısını Etkileyen Risk Faktörleri
Ġmplantların kaybedilmesine veya beklenen performansı sağlayamamalarına doğrudan veya dolaylı olarak neden olan bazı risk faktörleri belirlenmiĢtir. Risk faktörleri hekim, implant ve konakla iliĢkili olarak sınıflandırılabilir (Çizelge 2.1).
Çizelge 2.1. Ġmplant baĢarısını etkileyen risk faktörleri
Risk Faktör Mekanizma BaĢarısızlık,
komplikasyon çeĢidi Uygun olmayan hasta seçimi Yetersiz kemik, implant çevresi kemik
kırıkları Erken dönem
Uygunsuz materyal/tasarım implant kırıkları, metal yorgunluğu Erken, ara veya geç dönem
Uygun olmayan implant veya
dayanak boyutu Implant kırıkları Ara veya geç dönem
AĢırı yükleme Mekanik olarak indüklenen aĢırı kemik
rezorpsiyonu Ara veya geç dönem
Yüksek ısı implant yuvası yıkımı, iyileĢme sorunları Erken dönem Parafonksiyonel alıĢkanlıklar Mekanik olarak indüklenen aĢırı kemik
rezorpsiyonu veya kemik kırıkları Erken veya ara dönem Sistemik faktörler Kötü kemik kalitesi (osteopöröz,
osteomalazya) Ara veya geç dönem
ilaçlar Kötü kemik kalitesi Ara veya geç dönem
Okluzal yükler Mekanik olarak indüklenen orta derecede
kemik rezorpsiyonu Geç dönem
Kötü hijyen Patojen bakteri/plakla indüklenen kemik
rezorpsiyonu Ara veya geç dönem
implant yüzeyinin
biyouyumluluğu Konak doku cevabı Geç dönem
Hekimle ĠliĢkili Risk Faktörleri Planlama aşaması
Ġmplant planlaması sırasında kullanılan radyografik teknikler implant yerleĢtirilecek bölgedeki kemiğin miktarı ve kalitesi, anatomik oluĢumlara yakınlığı hakkında bilgi verir.
Panoramik radyograflar sıklıkla planlama aĢamasında kullanılır ve %25 oranında görüntü magnifikasyonuna neden olduklarından kesin anatomik ölçümlerin yapılabilmesi için bazı düzeltme ve hazırlık gerektirirler [37].
3 Boyutlu değerlendirme yapılmasını sağlayan volümetrik tomografi ve bilgisayarlı tomografi teknikleri planlama aĢamasındaki hataların azaltılmasını sağlar.
Planlama aĢamasında hastaya bağlı kuvvet faktörleri, kemik kalite ve miktarı gözönüne alınarak implant sayı ve boyutları belirlenmelidir.
Ġmplant tedavisi multidisipliner iĢbirliği gerektirmektedir. Komplikasyonların çoğu bu iletiĢim eksikliğinden kaynaklanır. Hasta değerlendirmesinden, restorasyonun laboratuvar aĢamasına kadar ekibi oluĢturan bireyler arasındaki bilgi alıĢveriĢinin implant baĢarısını olumlu etkilediği bildirilmektedir [38,39].
Cerrahi aşaması
Yüksek torkta kullanılan frezlerin sürtünmesi sonucunda açığa çıkan ısı nedeniyle implant yuvasında hasar meydana gelir ve erken dönemde implant kayıplarına neden olur [40].
Kemik 1 dakika süreyle 47C°‘de ısıya maruz kalırsa nekroze olur [41].
Ġrrigasyon ve keskin frez kullanımı ısı oluĢmasını azaltır. Brisman [42] piyesamenin devrini arttırıp, yükünü azalttığında daha etkin kesme ve daha az sürtünme ısısı açığa çıktığını göstermiĢtir. BaĢarısız implantların %3,6‘sı cerrahi travma kaynaklıdır [43].
Ġmplant cerrahisi sırasında periosteal flep elevasyonu sonucu kemiğin açığa çıkartılması ve implant yerleĢtirilmesi sırasında krestal bölgeye uygulanan aĢırı basınç iyileĢme dönemindeki implant kayıplarına neden olabilir. Cerrahi travma nedeni ile baĢarısızlığa uğrayan implantların genellikle fibröz bağ dokusu ile çevrelenmiĢ olduğu görülmektedir.
Ġdeal pozisyonda yerleĢtirilmeyen implantlar çiğneme sırasında aksiyel olmayan kuvvetlere maruz kalır. Bu durum, yüksek çiğneme kuvvetlerini karĢılaması gereken ve sıklıkla düĢük densitedeki kemiğin olduğu posterior implantlarda kırılmalara ve peri-implant kemik kayıplarına neden olur [44].
Benzer durumlarda kısa implant kullanımı da aynı sonuçları doğurmaktadır.
Postoperatif faktörler protetik restorasyonlarla iliĢkili tasarım ve rehberlik hataları implant basĢarısını etkilemektedir. ArtmıĢ okluzal yükler (kaspın veya okluzal düzlemin çok yüksek olması, karĢıt diĢ/implantla geniĢ bir yüzey alanının teması) implant kırıklarına ve peri-implant kemikte mikro kırıklara neden olur [45,46]. Kron geniĢliği, kasp yüksekliği, rehberlik ve okluzal düzlemde yapılacak uyumlamalar okluzal kuvvetlerin kontrolünü sağlar [47].
T-scan oklüzal analiz sistemi bilgisayar destekli kantitatif okluzal değerlendirme yapılmasını kolaylaĢtıran bir araçtır [48].
Ġdeal olarak okluzal yükler implantın uzun aksı boyunca kemiğe iletilmelidir. Lateral ve aksiyel olmayan kuvvetlerin azaltılması gereklidir [49].
Aksi taktirde okluzal yükler krestal peri-implant kemik ve dayanağın boyun kısmında yoğunlaĢır [50,51].
AĢırı yükleme implantın osteointegrasyonunun kaybına, dayanak kırılmalarına neden olabilir. Ġmplant yuvasıyla iliĢkili olarak kemikte mikro kırıklara ve marjinal veya periapikal kemik kaybına neden olabilir [52].
Bu nedenle hatalı implant destekli restorasyonlar implant baĢarısızlıklarına neden olabilmektedir ancak peri-implant kemik kayıpları ideal Ģekilde fikse edilmiĢ implantlarda da görülebilmektedir.
Günümüzde bu tarz komplikasyonlarla karĢılaĢma sıklığı gittikçe azalmaktadır [53,54,55].
Ġmplant Materyaliyle ĠliĢkili Risk Faktörleri
Dental implantların materyal özellikleri
Ġdeal dental implant materyalinin sahip olması gereken özellikler:
1.Biyolojik olarak uyumlu olmalı [56,57].
2.Protetik fonksiyon için yeterli sertlikte olmalı
3.Ġmplantı çevreleyen kemik ve yumuĢak dokuya adapte olabilmeli
4.Protetik restorasyonlara gelen okluzal yükleri alveoler kemiğe dağıtabilmeli 5.Peri-implant mikrobiyal floraya dirençli olmalıdır [58].
Günümüzde implantların hiçbiri bu kriterlerin tümünü sağlayamamaktadır.
Piyasadaki dental implantların çoğu titanyum veya titanyum alaĢımlarından (Ti- 6Al-4V) üretilmektedir. Ticari saf titanyum içerdiği interstisyel eleman (karbon, oksijen, nitrojen ve
hidrojen) miktarına bağlı olarak 4 sınıfa ayrılır. Ġnterstisyel elemanlar titanyumun mekanik özelliklerini geliĢtirir. Grade 5 titanyum, titanyum 6AL-4V, (% 6 Alüminyum ve % 4 Vanadyum içeren titanyum alaĢımı) ticari saf titanyum ile benzer osseointegrasyon özelliği ile birlikte daha iyi çekme ve kırılma dayanımı sağlamakta ve bazı dental implantların üretiminde kullanılmaktadır. Son yıllarda dental implant materyali olarak seramik malzemelerin kullanımı gündeme gelmiĢtir. Zirkonyum dioksit, periyodik tabloda titanyuma yakın bir metaldir, biyouyumlu zirkon implantlar diĢe yakın renkleri nedeniyle estetik olma avantajına sahiptir. Rutin kullanıma girmeleri için uzun süreli klinik çalıĢmalara ihtiyaç vardır.
Yüzey özellikleri
Ġmplant yüzeyi boyun ve gövde olarak ikiye ayrılır. Boyun kısmında bakterilerin adezyonunu azaltmak ve peri-implantitis geliĢimini engellemek için genellikle parlak yüzeyler tercih edilir. Gövde kısmında ise pürüzlü yüzeyler osseointegrasyon oranını ve osteoblast adezyonunu arttırmaktadır [59,60].
Artan pürüzlülüğün histolojik olarak daha yüksek düzeyde osseointegrasyon değerleri vermesi çeĢitli kaplama tekniklerinin geliĢtirilmesine neden olmuĢtur. Bu tekniklerden titanyum plazma sprey [61] ve hidroksiapatit [62].
Kaplamalar en yaygın olarak kullanılmıĢ ancak, hidroksiapatit kaplamaların implant yüzeyinden ayrıldığını gösteren çalıĢmalar [63] kaplamalara olan ilgiyi yüzey aĢındırıcı tekniklere yöneltmiĢtir. Günümüzde birçok implant sistemi kumlama ve asitle pürüzlendirme tekniklerini genel yüzey özelliği olarak tercih etmektedir [64,65].
Son elli yılda implant materyalleri beklentileri karĢılama doğrultusunda büyük geliĢme göstermiĢtir. Bu geliĢmelere rağmen implant baĢarısızlıklıklarını engellemek ve hizmet süresini uzatmak için biyolojik olarak daha uyumlu ve fonksiyonel materyaller üretmek için daha çok çalıĢmalara ihtiyaç vardır.
Konakla ĠliĢkili Faktörler
Dental implantlar oral kavite içerisinde peri-implant yumuĢak dokular ve kemikle temas halindedir, dolayısıyla mikroorganizmalar ve konakla iliĢkili faktörler implantın fonksiyon
ve sağ kalımını etkilemektedir. Konakla iliĢkili prognostik faktörler lokal ve sistemik olarak iki grupta incelenebilir.
Lokal Risk Fakörleri
-Biyomekanik Okluzal Yükleme: Ġdeal koĢullarda yapılmıĢ ve optimal okluzal restorasyonu olan implantlarda bile peri-implant kemik kayıpları görülmektedir. Bu durum dental implantlarla diĢlerin karĢılaĢtırılmasıyla açıklanabilir. Okluzal kuvvetlere karĢı periodontal ligamentin diĢleri nasıl koruduğu üç fonksiyonel hipotezle açıklanmaktadır.
i) Periodontal ligament (PDL), gerilerek dokuları destekler [66].
Özellikle Tip I ve III kollajen periodontal ligamentte çekme dayanımı sağlar. Ġnsan vücudunda en hızlı remodele olan doku periodontal ligamenttir, günlük olarak periodontal ligament kollajeninin %10‘u remodele olur [67].
Bu durum PDL‘teki kollajenin artmıĢ okluzal yükler altında çok çabuk yaĢlandığını ve yapısal bütünlüğünün kolaylıkla bozulabildiğini ancak hızlı remodeling ile idame edilebildiğini ortaya koymaktadır.
ii) PDL viskoelastik bir sistem oluĢturarak okluzal yükleri hafifletir. Yükler altında sıkıĢan PDL, doku, kan ve lenf damarlarına sıvı sızdırarak oluĢan etkiyi absorbe eder [68].
iii) PDL, stres geri bildirimiyle fonksiyon gören stomatognatik sistemin bir parçasıdır. bir ya da birkaç diĢin aĢırı yüklenmesini önlemek için çiğneme kaslarını kontrol eden duyusal girdi, aktive olan negatif geri besleme tarafından sınırlanır [69].
PDL‘in bu üç fonksiyonu sayesinde alveoler soket tarafından güvenli Ģekilde dağıtılamayan aĢırı okluzal yükler bile çevre dokulara zarar vermeden kontrol altına alınabilir. DiĢler okluzal yüklerin miktarıyla uyumlu oranda hareket ederler ancak aĢırı yükler altında bile çok az hareket ettikleri gösterilmiĢtir. Dental implant ve kemik arayüzü aĢırı yükler karĢısında oluĢan gerilimi PDL gibi dağıtamamaktadır. Implantlar etrafında PDL‘teki stres reseptörleri de bulunmamaktadır ve stomatognatik sistemdeki diğer reseptörler PDL‘tekiler kadar hassas değildir [70].
