DiĢ kayıpları; tedavi edilemeyecek kadar ilerlemiĢ çürükler, ileri periodontal hastalıklara bağlı kemik dokusu yıkımları ve travma gibi nedenlerle ortaya çıkmaktadır.
DiĢlerin kaybedilmesi sonucunda da fonksiyonel, estetik ve fonetik sorunlar ortaya çıkmaktadır.
Estetik sorunların ortadan kaldırılması, çiğneme, konuĢma ve yutkunma gibi fonksiyonların tekrar eski haline getirilebilmesi amacıyla çeĢitli protetik uygulamalar yapılmaktadır. Ancak bu protetik uygulamalar sırasında birçok sorun ortaya çıkmaktadır.
Özellikle klasik hareketli protezlerin hastalar tarafından zor kabullenilmesi, fonksiyonsuz kalan alveolar kemik dokusundaki aĢırı kayıplar ve destek diĢlere yüklenen ek kuvvetler nedeniyle oluĢan erken yıkımlar bu sorunların baĢında gelmektedir.
Tüm bu sorunların üstesinden gelmek üzere geliĢtirilmiĢ dental implantlar günümüz diĢhekimliği uygulamalarında ilk sıralarda yerini almaya baĢlamıĢtır.
20. yüzyılın 2. yarısından itibaren kullanılmaya baĢlanan bugünkü anlamdaki modern implantların geliĢtirilmesi için gerçekleĢtirilen çalıĢmalar halen hız kesmeden devam etmektedir.
Bu anlamda yapılan gerek prospektif gerekse de retrospektif çalıĢmalarla daha geliĢmiĢ daha uzun ömürlü implantların geliĢtirilmesi hedeflenmektedir.
ÇalıĢmamızda da retrospektif olarak , fakültemizde yapılmıĢ olan ve halen hastalar tarafından kullanılan titanyum kemik içi dental implantların değerlendirmeleri çeĢitli parametre ve kriterler dahilinde yapılmıĢtır.
Bu konuda yapılan çalıĢmalarda yalnız kısa süreler için değil uzun dönemleri içeren araĢtırma sonuçları da dental implant baĢarılarını sergilemektedir [34,90].
Bizim çalıĢmamızda daha önce üst yapıları da tamamlanmıĢ ve halen hastaların kullanmakta olduğu 1-15 yıllık implantlar çalıĢma materyalimizi oluĢturmuĢtur.
1960'lı yıllardan bu yana geliĢmeye devam eden implant sistemlerinin osteoentegrasyon baĢarısı, belki de geliĢtirilen yüzey özellikleri ile %95 - % 99 baĢarı değerlerine kadar ulaĢmıĢtır [90].
Implant baĢarısını değerlendirmede tek faktör sadece baĢarılı bir osteoentegrasyon değildir, olmamalıdır da.
Uzun süreli baĢarıyı gözlemleyen ve bu baĢarının nedenlerini araĢtıran çalıĢmalar da implant çevresindeki sert-yumuĢak doku miktarları, kaliteleri, implant üstü protetik yapıların uygunluğu, hastaların oral hijyen düzeylerinin dental implant baĢarılarında en az implantların baĢarılı osteoentegrasyonlar kadar önem taĢıdığını ortaya koymuĢtur.
Tabiidir ki; uzun süreli bir baĢarı için bireylere uygun implant dizayn, çap ve boyutları ve operasyon teknikleri, baĢlangıç stabilizasyon ve osteoentegrasyonu açısından son derece önemlidir. Ama implantın yerleĢtirilmesini takip eden dönemde yukarıda belirtilen faktörler devreye girerek implant tedavisinin uzun dönem sonuçlarının belirlenmesinde rol oynarlar.
Bu çalıĢmamızda implantların hastalar tarafından oldukça uzun süredir kullanılmakta oldukları da göz önünde tutularak baĢarıda hangi veya hangilerinin daha öne çıkan kriterler olduğu gözlenmeye çalıĢılmıĢtır.
Implant tedavilerinin uzun dönem baĢarılarını değerlendirmeye yönelik çok sayıda çalıĢma olmasına karĢın, [91,92,93,94,95] baĢarı kriterlerinin tespitinde standartlaĢmıĢ kriterler bulunmamaktadır.
BaĢarının değerlendirilmesine yönelik çalıĢmalarda 1978 den bu yana farklı ülkelerden farklı araĢtırmacılar tarafından, daha çok klinik ve radyolojik parametrelerin referans gösterildiği pek çok kriter tanımlanmıĢtır [96,97,98,99].
Örneğin 1978 de Harvard konsensüsünde dental implant baĢarı kriterleri objektif ve subjektif kriterler olarak belirtilmiĢ bu kriterler içerisinde hasta memnuniyeti ön planda tutulurken kemik kayıplarının 1/3 oranında olması ve 3.5 yılda %75 oranında fonksiyonel kullanımı bile baĢarı olarak tanımlanmıĢtır [96].
Albrektsson ve ark. (1986) implant baĢarısını belirleme kriterleri olarak implantların yerleĢtirilmesini takibeden 1.yıl sonunda vertikal kemik kaybının 0.2 mmden az olması ve yükleme sonrası ilk yıl marjinal kemik yıkımının 1.5mmden az olmasını baĢarı ölçütü olarak belirtmiĢler, 5 yıllık gözlem sonucunda %85, 10 yıllık periyot sonrasındaki %80 baĢarıyı implantın güvenilir bir baĢarı kriteri olarak kabul etmiĢlerdir[77].
1989‘da Smith ve Zarb, Albrektsson‘un kriterlerine, hasta memnuniyetini de önemli bir faktör olarak ilave etmiĢlerdir [97] . 1990‘da ise Buser ve ark., implantların yıllık kemik kaybı değerlerini vermeden sadece mobilite olmamasını baĢarı için yeterli görmüĢlerdir [98]. Naert ve arkadaĢları, 1992‘de diğerlerinden farklı olarak mobilite testi değerlerini sunmuĢlar ve implant fraktürlerini baĢarısızlık değerlendirmelerine eklemiĢlerdir [99].
Albrektsson ve Zarb, daha önce 1993‘de önerdikleri kriterleri de esas alararak yeni kriterler belirtmiĢlerdir [77,100]. Buna göre;
Protez çıkarıldığında implantlarda hareketlilik olmaması
Ġmplant çevresinde radyolusent alan bulunmaması - Ġmplant çevresindeki kemiğin stabil olması
Ağrı olmaması, baĢarı kriterlerindendir.
BaĢarı kriterleri objektif olarak değerlendirilemiyorsa implant ―fonksiyonel‖ olarak kabul edilir. Kontrollere gelememe, ölüm vs durumunda takip edilemeyen implantlar
―değerlendirilememiĢ implant‖ kategorisinde yer almaktadır. Çıkarılan bir implant ise
―baĢarısız implant‖ olarak kabul edilmektedir [101].
Albrektsson ve Isıdor, 1. Avrupa Periodontoloji ÇalıĢma Alanı raporlarında tüm implantların 1, 3 ve 5 yıllık sonuçlarının yayınlanması gerekliliğini belirtmiĢlerdir [102].
1997‘de Roos ve arkadaĢları, Albrektsson ve Zarb‘ın önerdikleri kriterleri de dikkate alarak, baĢarı kriterlerini 3 dereceli olarak sınıflamıĢlardır [103,104]. Buna göre;
1. derece:
ı) Mobilite olmamalıdır. Ağrı veya mobilite osseointegrasyon kaybı olarak kabul edilir.
ıı) Radyografik değerlendirmelerde her bir implant için protetik üst yapı yüklendikten bir yıl sonra marjinal kemik kaybının 1.0 mm‘den fazla olmaması ve bundan sonraki her yıl 0.2 mm‘den fazla rezorpsiyon görülmemesi gereklidir. Ayrıca periapikal radyolusensi gibi periapikal patolojiler görülmemelidir.
ııı) Ciddi yumuĢak doku enfeksiyonları, parestezi, ağrı vs. olmamalıdır.
2.derece :
ı)Radyografik değerlendirmelerde her bir implant için protetik üst yapı yüklendikten bir yıl sonra marjinal kemik kaybı 1.0 mm‘den fazla olmamalı, sonraki her yıl 0.2mm‘den fazla rezorpsiyon görülmemeli, ayrıca radyografide implant çevresinde radyolusensi izlenmemelidir.
ıı) Ciddi yumuĢak doku enfeksiyonları, parestezi, ağrı vs. olmamalıdır.
3. Derece :
ı)Radyografik değerlendirmeler, her bir implant için, son bir yılda 0.2 mm‘den daha fazla marjinal kemik kaybı görülmediğini, ancak daha önce 1.0 mm‘ den fazla kemik kaybı olduğunu göstermelidir.
ıı) Ciddi yumuĢak doku enfeksiyonları, parestezi, ağrı vs. olmamalıdır.
1998‘de ise Toronto Üniversitesi tarafından ―dental implantlarda tedavi sonuçlarının en iyi hale getirilmesi‖ konusunda bir konferans raporu yayınlanmıĢtır [105]. Bu rapora göre implantlar için baĢarı kriterleri Ģu Ģekilde belirlenmiĢtir:
Tedavideki implant desteği, hem hastaya hem de hekime memnuniyet verecek Ģekilde planlanmıĢ fonksiyonel ve estetik protezlerin yapılmasına mani olmamalıdır.
Ġmplantlardan kaynaklanan enfeksiyon ve ağrı olmamalıdır.
Klinik olarak test edildiğinde her bir bağlantısız implantın mobilitesi olmamalıdır.
Bir yıllık fonksiyondan sonra ortalama kemik kaybı yıllık olarak 0.2 mm‘den fazla olmamalıdır.
Amerikan Periodontoloji Akademisi 2000 yılında yayınladığı raporunda ise implant baĢarı kriterleri olarak Albrektsson ve ark. (1986) ile Smith ve Zarb‘ın (1989) kriterleri esas alınarak düzenlenmiĢtir [106].
Amerikan Periodontoloji Akademisinin (2000) implant baĢarısı için belirlediği kriterler [106]:
1. Ağrı, enfeksiyon, nöropati, parestezi gibi ısrarcı belirti ve semptomların olmaması ve canlı dokulara zarar verilmemesi.
2. Ġmplantın mobilitesinin olmaması.
3. Ġmplant çevresinde radyografik olarak radyolusensi olmaması.
4. Fonksiyonun ilk yılındaki fizyolojik remodeling‘den sonra, ihmal edilebilir derecede progresif (ilerleyici) bir kemik kaybı olması (yılda 0.2 mm‘den az).
5. Ġmplant destekli restorasyonun hem hekimi hem de hastayı memnun etmesi.
Karoussis ve arkadaĢları, 2003 yılında implant baĢarısını ölçmek amacıyla periodontal bulguları da içeren birtakım kriterler önermiĢler ve ―baĢarı‖ ile ―klinik baĢarı‖yı bir birlerinden farklı olarak tanımlamıĢlardır [107]. BaĢarılı implant, hem klinik hem de radyografik baĢarı kriterlerini yerine getiren implant olarak tanımlanırken, klinik olarak baĢarılı implant ise radyografik kriterleri göz önüne almaksızın, sadece klinik olarak baĢarılı olan en fazla 5 mm cep derinliği gösteren implant olarak tanımlanmıĢtır .
Karoussis ve ark.( 2003)‘nın belirlediği implant baĢarı kriterleri [107].
1. Ġmplant mobilitesinin olmaması.
2. Ağrı, yabancı cisim hissi ve/veya disestezi gibi ısrarcı subjektif Ģikayetlerin olmaması.
3. 5 mm‘den büyük cep derinliğinin olmaması.
4. 5 mm‘ye eĢit cep derinliği ile sondlamada kanamanın bulunmaması.
5. Ġmplant etrafında radyografik olarak devamlı bir radyolüsensinin bulunmaması.
6. Ġlk bir yıllık kullanımdan sonra, yıllık vertikal kemik kaybının 0.2 mm‘yi geçmemesi.
2007 yılı Oral Ġmplantolojistlerin Uluslararası Kongresi‘nde James-Misch Sağlık Skalası modifiye edilerek, implant baĢarısı, sağkalımı (survival) ve baĢarısızlık Ģartlarını içeren 4 klinik kategori belirlenmiĢtir. AraĢtırmacılara göre ―implant baĢarısı‖ terimi ideal klinik
Ģartları tanımlamak için kullanılmaktadır ve implantlar için en az 12 aylık periyodu kapsamalıdır. ―Erken implant baĢarısı‖ teriminin, 1-3 yıl arası dönem, ―orta dereceli implant baĢarısı‖nın, 3-7 yıl arası dönem ve ―uzun dönem implant baĢarısı‖ teriminin ise 7 yıldan fazla olan dönem için kullanılması önerilmiĢtir. Klinik raporlarda implant baĢarı oranının, protetik sağkalım oranını da içermesi önerilmiĢtir [108].
Çizelge 5.1. Dental Ġmplantlar Ġçin Sağlık Ölçeği (2007 Oral Ġmplantolojistlerin Uluslararası Kongresi, Ortak GörüĢ Konferansı) [108]
implant Kalite Ölçeği Grup Klinik KoĢullar
1.BaĢarı(Optimum Sağlık)
a. Fonksiyonda ağrı veya acı yok b. 0 hareketlilik (mobilite)
c. Ġlk cerrahiden beri radyografik kemik kaybı: <2mm d.Eksuda öyküsü yok
2.Tatmin Edici Sağkalım(Survival)
a. Fonksiyonda ağrı yok b. 0 hareketlilik
c. 2-4 mm‘lik radyografik kemik kaybı d. Eksuda öyküsü yok
3.Sağkalım (Survival)da Bozukluk
a. Fonksiyon sırasında hassasiyet olabilir b. Hareketlilik yok
c. Radyografik kemik kaybı > 4mm (implant gövdesinin 1/2'sinden daha az) d. Prob derinliği >7mm
c. Radyografik kemik kaybı: implant uzunluğunun >1/2‘sinden fazla d. Kontrol edilemeyen eksuda
e. Ağızda yerleĢik değil
Biz de çalıĢmamızda kemik içi dental implant uygulanmıĢ bireylerde oral hijyen, plak indeks,gingival indeks, sondlamada kanama, keratinize diĢeti miktarı, cep derinliği, marjinal kemik seviyesi, kemik kalitesi ve implant üstü protetik yapıların mevcut durumlarını tespit ederek yıllar içerisinde komĢu dokulardaki ve implant yörelerindeki değiĢikliklerin saptanması, hastaların oral-hijyen davranıĢlarının implantlar üzerine olan etkilerinin gözlenmesi ve implant- üst yapı iliĢkilerinin tespit edilerek implant üstü protetik yapıların gerek estetik gerekse de fonksiyon yönleri ile değerlendirilmesi ve bunların uzun dönem etkilerinin araĢtırılmasını hedefledik.
Ġmplant tedavi baĢarısı ile yaĢ arasındaki iliĢkiyi gösteren farklı çalıĢmalar bulunmaktadır.
HJ Meijer ve arkadaĢlarının 2005 yılında mandibuladaki implant destekli protezlerin baĢarısında yaĢın etkisini incelemek amacıyla yaptıkları çalıĢmada, implant destekli
protezlerin baĢarı oranlarının genç ve daha yaĢlı hasta gurublarında eĢit baĢarı oranına sahip olduğu belirtilmiĢtir [109].
P.K. Moy ve arkadaĢları 2008 yılında yaptığı çalıĢmada, artan yaĢın implant baĢarısı üzerinde olumsuz etki gösterdiğini belirtmiĢlerdir. Ayrıca sigara alıĢkanlığı, diyabet, baĢ ve boyun bölgesinde radyasyon tedavisi, postmenapozal östrojen tedavisinin artmıĢ implant baĢarısızlığı ile önemli ölçüde iliĢkili olduğunu göstermiĢlerdir [110].
Implant uygulamaları genelde kemik geliĢimini tamamlamıĢ olan hastalara yapılmaktadır.Kemik geliĢimi erkeklerde 17-18 yaĢından sonra, kızlarda ise 15-16 yaĢından sonra tamamlanmaktadır. Bu yaĢ grublarından daha genç bireylere yerleĢtirilen implantların kalıcı olamayabileceği belirtilmiĢtir. Bu nedenle biz de materyalimizi oluĢturan bireylerde üst yaĢ sınırı aramazken alt yaĢ sınırını +18 olarak belirledik [111,112].
Kemik geliĢimine bağlı alt yaĢ sınırı olan implant uygulamasının, üst yaĢ olarak herhangi bir sınırı bulunmamaktadır. Herhangi bir sistemik rahatsızlığı olmayan, genel sağlık durumu iyi olan ve çene kemiğinde yeterli kemik bulunan ileri yaĢtaki hastalara bile implant tedavisi uygulanmaktadır. Ancak bu yaĢlarda veya daha önce ortaya çıkabilecek sistemik rahatsızlıklar bazen tedaviyi güçleĢtirebilmekte veya engelleyebilmektedir.
Ġmplant prognozu ve genel sağlık durumu arasındaki iliĢkiyi araĢtıran çeĢitli çalıĢmalar yapılmıĢtır [113,114,115].
Yara iyileĢmesini engelleyen veya kemik metabolizmasını etkileyen spesifik ve sistemik hastalıklar ve durumlar osteointegrasyonu ters yönde etkileyebilir.
YaĢlanma osteointegrasyonu kısmen etkileyebilecek kalsiyum metabolizması ve kemik dokuda zayıflamalara neden olabilir. YaĢlanmayla birlikte paratroid hormonu sekresyonu artmaktadır. Diğer taraftan yaĢlanmayla vitamin D ve kalsitonin emilimi düĢmektedir [116,117].
Bu nedenle yaĢlanmayla meydana gelen etki, kemik turnoverındaki değiĢimle meydana gelen artmıĢ rezorbsiyondur.
YaĢlanmayla beraber histolojik olarak kortikal kemiğin progresif olarak incelir ve artmıĢ trabeküler boĢluklar belirgindir. Osteointegrasyon için önemi ise yaĢlı hastaların kemiklerinde sayıca artmıĢ ölü osteositlerin olarak bulunmasıdır. YaĢlı kemik dokusunda azalmıĢ vaskülaritenin ve selüler içeriğin osteointegrasyonu tam olarak etkileyip etkileyemeyeceği açık değildir.
Ne var ki klinik bilgiler, yaĢ faktörünün, implantın osteointegrasyonu üzerinde bir etki yaratmadığını ve osteointegrasyondan sonra implantın prognozunu etkilemediğini göstermiĢtir. Hastaların %62‘ sinin 60 yaĢ ve üzerinde olduğu 598 hastada yapılan bir çalıĢmada yaĢ ve implant prognozu arasında bir iliĢki bulunamamıĢtır [118].
Hastaların çoğunun 80 yaĢ üzerinde olduğu 200 hastada yapılan diğer bir araĢtırmada implant baĢarısının %96 olduğu açığa çıkmıĢtır.
Ġmplant baĢarısına da çok önemli rol oynayan sistemik problemlerden biri de diabetes mellitusdur.
Diabetes mellitus glikoz metabolizmasını etkileyen yaygın bir endokrin bozukluğudur.
Hastalık, yara iyileĢme komplikasyonlarında artmıĢ duyarlılık ile iliĢkilendirilmektedir.
Diabette yara bölgelerinde azalmıĢ kanlanma ve oksijenlenmeye yol açan mikrovaskülaritenin varlığı bilinir, bu da potansiyel olarak iyileĢmeyi etkiler.
Diabetin implantlar üzerindeki osteointegrasyon etkisini araĢtırmak amacıyla hayvan çalıĢmaları yapılmıĢtır. Bir çalıĢmada diabetik farelerde deneysel olarak yerleĢtirilen implantların çevresinde, kontrol grubundaki farelere benzer kalitede kemik oluĢtuğu görülmüĢtür. Fakat diabetik farelerde anlamlı Ģekilde implanta temas eden bölgelerde kemik kaybı izlenmiĢtir [119].
Bu çalıĢmada ayrıca diabetin devamlılığının implantın baĢarısızlığında önemli bir etken olduğu belirlenmiĢtir.
Diabetik bireylere yerleĢtirilen implantlar ile ilgili yapılan klinik çalıĢmalar genel populasyonda eĢit düzeyde baĢarısızlık oranı gösterdiğini ortaya çıkarmıĢtır. Hastalığı kontrol altında bulunan 89 tip 2 diabet hastasının bulunduğu prospektif bir çalıĢmada total diĢsiz mandibulaya yerleĢtirilen implantlarda %2.2‘lik baĢarısızlık oranı bulunmuĢtur.
Ġmplant üstü protezler ile yüklenmesinden bir sene sonrasında ise baĢarısızlık %7.32 e yükselmiĢtir [120].
Ġmplant tedavisi öncesinde dikkate almamız gereken baĢka bir hastalık osteoporözdur.
Osteoporöz, kemiğin kalitesi ve miktarını etkileyen kemik kütlesindeki azalma ile karakterize bir hastalıktır. Kemik rezorbsiyonu ve formasyonu arasındaki dengesizlikten kaynaklanmaktadır. Ayrıca daha çok trabeküler kemiğin metabolik aktivitesini etkilediği söylenmektedir [121].
Osteoporotik hastalarda, hastalığın dental implantlar üzerinde etkisi hakkında prospektif çalıĢmalar bulunmamaktadır. Genellikle postmenopozal dönemde yüksek insidans gösteren osteoporozlü yaĢlı hastalarda indirekt yolla implant baĢarısını gösteren kanıtlar vardır.
Buna göre implant baĢarısızlığı ve yaĢ arasında bir iliĢki bulunmamaktadır [121,122].
Osteoporozun implant osteointegrasyonunu etkileyen yönünün, implantın düĢük trabeküler kemik kütlesi içine yerleĢtirildiğindeki primer stabilitenin sağlanmasındaki güçlük olduğu düĢünülmektedir.
Bu nedenle bizim çalıĢmamızda da diabet, osteoporöz gibi sistemik rahatsızlığa sahip olan bireyler çalıĢmaya dahil edilmemiĢlerdir.
AraĢtırmamıza dahil ettiğimiz bireylerle ilgili koyduğumuz diğer bir kriter ise en az bir yıl öncesinden implant üstü protezlerinin tamamlanmıĢ olmasıdır. Bunun nedeni ise implant üstü protezlerinin uyumuna ve baĢarısına bağlı olarak ortaya çıkan sorunların belirlenmesinde 1 sene gibi bir sürenin ideal bir ölçüt olarak kabul görmesidir.
CI Evian ve arkadaĢları yaptıkları çalıĢmada periodontal hastalık hikayesi olan bireylerde implant baĢarısının olumsuz bağlamda etkilendiğini belirtmiĢlerdir [123].
Ayrıca PR Klokkevold ve arkadaĢının yaptıkları çalıĢmada tedavi edilmiĢ periodontal hastalığın implant ömrü üzerinde negatif bir etkisinin izlenmediği fakat özellikle uzun dönemde implant baĢarısını olumsuz etkileyebileceği belirtilmiĢtir [124].
Daha önceki çalıĢmaları göz önünde bulundurarak hasta gurubumuzu implant uygulamaları öncesinde periodontal tedavileri baĢarıyla tamamlanmıĢ veya periodontal açıdan sağlıklı
bireyler arasından seçmeye büyük özen gösterdik. Bulgularımızdan da izlendiği gibi, materyalimizi oluĢturan bireylerde hali hazırda da ciddi periodontal sorunlarla karĢılaĢmadık.
M. Nevins ve arkadaĢlarının yaptıkları çalıĢmada çenelerde posterior bölgeye uygulanan 551 adet osteointegre implantın baĢarısı değerlendirilmiĢtir [125].
S. Andreana ve arkadaĢlarının 2008 yılında yaptıkları retrospektif çalıĢmada 133 hasta üzerinde uyguladıkları 302 implantın baĢarı oranı değerlendirilmiĢtir [126].
Bu araĢtırmalarda da görülebileceği gibi retrospektif çalıĢmalarda 103 den 500' e kadar implantın incelendiği çalıĢmaları görmek mümkündür. Biz de 51 kiĢinin mevcut 210 adet implantının arasından kriterlerimize uyan 33 bireye ait 190 adet kemik içi implantı retrospektif çalıĢmamıza dahil ettik.
2005 yılında Furhauser ve arkadaĢları anterior bölgedeki implant restorasyonu etrafındaki yumuĢak dokuları değerlendiren pembe estetik skoru(PES) adı verilen bir indeks öne sürdüler. Bu indeks yedi değiĢken üzerine odaklanmıĢtır. Bunlar; mezial papil, distal papil, yumuĢak doku seviyesi, yumuĢak doku kontürü, alveolar kemiğin yokluğu, yumuĢak doku rengi ve yapısıdır. Tüm değiĢkenler 2 en iyi skor olmakla birlikte 0 ın en zayıf olduğu 2-1-0 skorlarıyla değerlendirilmiĢtir.
Furhauser PES indeksinin tek diĢ implantları etrafındaki yumuĢak dokuları değerlendirmede tekrarlanabilir olduğunu ve uzun dönem yumuĢak doku değiĢikliklerini incelemede oldukça faydalı bir metod olduğunu belirtmiĢtir [87].
Belser ve arkadaĢları ise 2009 yılında PES indeksini modifiye ederek beyaz estetik skoru (BES) adında yeni bir implant restorasyonu indeksi önermiĢlerdir [3].
Furhauser'in aksine Belserin PES/BES indeksi 5 değiĢken üzerine kurulmuĢtur [3,87,127].
Biz de çalıĢmamızda PES ve BES indekslerini kullanarak, hastaların beyaz ve pembe estetiklerini değerlendirmeye çalıĢtık.
Ġmplant çevresindeki kemik seviyesi implant baĢarısının değerlendirilmesinde önemli, belki de en önemli faktörlerden biridir [128].
1985'te Lekholm ve Zarb çene kemiği yapısını dört kemik kalitesine ayırmıĢlardır. Bunlar:
- 1. Kalite; homojen kompakt kemik
- 2. Kalite; yoğun trabeküler kemik içeren kalın kortikal kemik - 3. Kalite; yoğun trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik
- 4. Kalite; yoğunluğu az trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik [88].
ġekil 5.1. Kemik kalite indeksi
Bir çok faktör dental implant kaybı ile iliĢkilendirilse de, kemik kalitesi en belirleyici faktör olarak önemini korumaktadır. Tip I, II ve III kemikler yeterli oranda kuvvet sergilemektedirler. Tip IV kemik ise ince bir kortekse sahiptir ve ayrıca düĢük trabeküler yoğunlukla beraber medullar kuvveti zayıftır. Jaffin ve Berman‘nın yaptığı çalıĢmada farklı kemik kalitelerinde aynı standart implant dizaynı ve protez protokolü uygulanmıĢtır.
1054 implantın %90‘ı Tip I, II ve III kemiklere yerleĢtirilmiĢtir. Bunlardan sadece
%3‘ünde kayıp izlenirken, geriye kalan %10 implant Tip IV kemiğe yerleĢtirilmiĢ ve bu implantların %35‘i baĢarısız olmuĢtur. Ameliyat öncesi Tip IV kemiğin saptanması ve implant uygulaması için bu bölgeden kaçınılması, implantlarda baĢarısızlığın azaltılması bakımından önemli bir yöntem olabilir [85].
Engquist ve arkadaĢları belgelenen tüm implant kayıplarının %78'inin 4.Kalite kemikte olduğunu gözlemlemiĢlerdir [129].
Friberg ve arkadaĢları tüm implant kayıplarının %66'sının mineralizasyonu yeterli olmayan kemikte olduğunu gözlemlemiĢlerdir [130].
1988'de Misch, kemik dansitesini çene bölgelerinden bağımsız ve makroskobik olarak trabeküler ve kortikal kemik karakteristiğine göre ayırmıĢtır. Her kemik dansitesine göre de implant dizaynı, cerrahi protokol, tedavi planı, iyileĢme ve yükleme zamanı önerilmiĢtir [131].
Kemik dansitesi, kemik kalitesini etkileyen önemli faktörlerden biridir. Ġmplantın primer stabilitesi ve implantın uzun süreli baĢarısında çok önemli bir faktördür [132].
Görüldüğü gibi araĢtırıcılar kemiğin değerlendirilmesine yönelik olarak çok çeĢitli kriterleri göz önüne almıĢlardır. Biz de çalıĢmamızda kemik kalitesinin değerlendirilmesini Lekholm ve Zarb ‗ın 1985 yılarında yaptığı sınıflandırmaya uygun olarak gerçekleĢtirdik.
E. Salvi Giovanni ve arkadaĢları 2004 yılında yaptıkları çalıĢmada 2003 yılı sonuna kadar yayınlanmıĢ olan ilgili makaleleri derleyerek plak miktarı, mukozanın durumu, implant çevresindeki cep derinliği ve keratinize mukoza miktarı, implant çevresindeki sulkus sıvısının analizi, süpürasyon, implantın mobilitesi ve radyografik bulguları değerlendirmiĢler, sonuç olarak implant çevresinde meydana gelebilecek patolojilerin erken dönemde tanısı için düzenli ve sistemik muayenenin önemini vurgulamıĢlardır.
Bizim çalıĢmamızda da incelenen 190 adet kemik içi implantla ilgili plak,gingival indeks değerleri, cep derinlikleri, keratinize diĢeti miktarları, mobilite, kemik yapısı ve radyografik bulguları her bir implant için ayrı ayrı değerlendirilmiĢlerdir [133].
Bizim çalıĢmamızda da incelenen 190 adet kemik içi implantla ilgili plak,gingival indeks değerleri, cep derinlikleri, keratinize diĢeti miktarları, mobilite, kemik yapısı ve radyografik bulguları her bir implant için ayrı ayrı değerlendirilmiĢlerdir [133].