Ġmplantlarda Standart Cerrahi Teknikleri

Günümüzde kullanılan tüm endosseöz dental implantların cerrahi olarak çene kemiğine yerleĢtirilme prosedürlerinin temelleri, Profesör Per-Ingvar Branemark ve çalıĢma arkadaĢları tarafından yaklaĢık kırk yıl önce ortaya konmuĢtur. Çift aĢamalı cerrahi teknik implant yerleĢtirilmesini takiben yeni kemik oluĢumu ve remodelasyonu için en uygun teknik olarak önerilmiĢtir[26]. Daha sonraki yıllarda yapılan çalıĢmalarda, tek aĢamalı teknikle de uygun osseoentegrasyon ve baĢarılı uzun dönem sonuçları alındığı gösterilmiĢtir [27].

Osseoentegrasyonun sağlanabilmesi için implant tedavisindeki temel prensipler aĢağıda belirtildiği gibi sıralanmıĢtır [28].

a) Ġmplant steril olmalı ve biyouyumlu bir materyalden üretilmiĢ olmalıdır (titanyum vb.) b) Ġmplant uygulanacak bölge ve çalıĢma alanı steril olarak korunmalıdır.

c) Ġmplant uygulanacak bölgedeki kemiğin preparasyonu sırasında fazla ısı oluĢturmaktan kaçınılarak atravmatik cerrahi teknik uygulanmalıdır.

d) Ġmplant iyi bir primer stabiliteyle yerleĢtirilmelidir .

e) Ġmplantlar gelen yük ve mikrohareketlilikten korunarak iyileĢmelidir. Bu süre mandibulada 2-4 ay, maksillada 4-6 aydır.

Günümüzde birçok implant tek aĢamalı veya çift aĢamalı olarak yerleĢtirilebilir. Tek aĢamalı teknikte implant yerleĢtirildikten sonra, implant veya abutment mukoperiostun üzerine çıkar. Çift aĢamalı teknikte ise implantın üst kısmı ve kapatma vidası tamamen fleple kapatılır. Çift aĢamalı implant uygulaması mukozanın altında sorunsuz kemik iyileĢmesi olduğu düĢünülerek popüler hale gelmiĢtir. Ancak ikinci aĢamada tekrarlanan doku hasarı nedeniyle epitelin apikale doğru ilerlemesiyle iyileĢme bozulabilir [29].

Ġki teknikte de iyileĢme döneminde implantlar yük ve mikro hareketlilikten korunur. Çift aĢamalı teknikte iyileĢme sürecinden sonra implantlar ikinci bir cerrahiyle ağız ortamına

açılır. Bazı implantların kuronal kısımları, implant kemik kreti üzerinde kalacak ve gingival dokularla uyumlu olarak iyileĢecek Ģekilde özel olarak dizayn edilmiĢtir (ITI, Straumann; TG, Implant Innovations, Inc., Nucleoss, T3 vb.). Diğer sistemleri tek aĢamalı uygulayabilmek için implant gövdesi üzerine iyileĢme baĢlığı yerleĢtirmek gerekir [30].

Ġmplantların çevresindeki yumuĢak dokunun iyileĢmesi sadece implant materyali ve yüzey özelliklerine bağlı olmayıp implantın transmukozal dizaynıyla da iliĢkilidir [31].

2.9.1. Çift aĢamalı implant uygulaması

Çift aĢamalı cerrahi yaklaĢımın birçok avantajı vardır. Bu yöntemde kemik kretinin geniĢliğini ve yüksekliğini direkt olarak görmek mümkündür. Eğer kemik kretinin boyutları yetersizse aynı aĢamada kemik grefti ve membran uygulanabilir. Mukozanın ince olduğu durumlarda bu teknikle implant kemik kreti seviyesinde veya kret seviyesinin biraz altına yerleĢtirilebilir; böylece iyileĢme döneminde erken yüklenme riski azalır. Ġlk iyileĢme dönemi, oral hijyen veya anaerobik bakteri infiltrasyonundan bağımsız gerçekleĢir. Birinci cerrahiden sonraki bekleme aĢamasında geçici protetik restorasyon yapılabilir. Tekniğin dezavantajı ise, implant üstünün açılması için ikinci cerrahi aĢama gerektirmesidir. Ġkinci cerrahi aĢamanın avantajı da, protetik rekonstrüksiyona baĢlamadan evvel fasial-krestal bölgelerin direkt olarak değerlendirilebilmesi ve eğer varsa minor defektlerin düzeltilebilmesidir [32].

Çift aĢamalı teknikte birinci cerrahi, yumuĢak dokuların implant kapatma vidasının üzerine dikilerek oral kaviteden izole edilmesiyle sonlanır. Sonrasında implant osseoentegrasyonu için mandibulada 2-4 ay, maksillada 4-6 ay beklenir. Bekleme süresi kemik yoğunluğu düĢükse veya primer stabilite iyi değilse uzatılabilir. Kemik yoğunluğu fazlaysa veya implant yüzeyi modifiye edilmiĢse daha kısa süre beklenebilir [27].

Ġkinci cerrahi aĢamada implantın üzeri açılarak iyileĢme baĢlığı yerleĢtirilir ve implant oral kaviteye açılmıĢ olur. Bu aĢamada, implantların uzun dönem baĢarısı için bazı kriterlere dikkat etmek gerekir[27].

 Ġmplant üstü açılırken, implant etrafını saran kemiğe zarar verilmemelidir.

 Ġmplantı çevreleyen yumuĢak doku kalınlığı kontrol edilmelidir.

 Yeterli geniĢlikte keratinize doku varsa korunmalı, yoksa keratinize doku oluĢturulmalıdır.

 Oral hijyen kolaylaĢtırılmalıdır.

 Abutment-implant gövdesi iliĢkisi kontrol edilip tam oturma sağlanmalıdır.

Ġmplant çevresinde keratinize doku varlığının gerekliliği yapılan çalıĢmalarda halen tartıĢmalıdır. Block ve ark.‘nın [33] parsiyel diĢsiz hastalarda yaptığı uzun dönemli çalıĢma sonucuna göre, keratinize doku varlığı yumuĢak ve sert doku sağlığıyla iliĢkili bulunmuĢtur. Klinik olarak da, keratinize doku olmayan bölgelerde oral hijyen sorunları görülebilmektedir.

Basit sirküler ‗punch‘ insizyonu: Keratinize dokunun yeterli olduğu bölgelerde implantı çevreleyen yumuĢak doku ‗punch‘ insizyonuyla kaldırılabilir. Alternatif olarak yumuĢak dokunun ortasından krestal insizyon yapılıp tam kalınlıklı flep de kaldırılabilir.

Tam kalınlıklı flep: Ġmplant çevresinde keratinize bandı korumak için konvansiyonel bir yöntem olan mid krestal insizyon sonrası tam kalınlıklı flep kullanılabilir.

Yarım kalınlıklı flep: Ġmplant çevresinde yeterli geniĢlikte keratinize doku yoksa implant üzerindeki yumuĢak doku yarım kalınlıklı olarak kaldırılıp apikale dikilebilir. BaĢlangıç insizyonu 2 mm keratinize doku olacak Ģekilde daha lingualden/palatinalden yapılabilir.

Flebin mezial ve distalinde vertikal insizyon yapılmalıdır. Eğer estetik bölgede çalıĢılıyorsa farklı papil koruma teknikleri uygulanabilir. Uygun yükseklikte iyileĢme baĢlığı yerleĢtirilir ve tam oturduğundan emin olunmalıdır. Eğer emin olunmuyorsa periapikal röntgenle kontrol edilebilir [32].

YumuĢak doku iyileĢmesini takiben protetik restorasyon aĢamasına geçilir.

2.9.2. Tek aĢamalı implant uygulaması

Tek aĢamalı cerrahi teknikte de çift aĢamalı tekniğe benzer Ģekilde flep kaldırıldığı için kemik kretinin boyutları değerlendirilebilir. Tek aĢamalı teknik için geliĢtirilmiĢ implantların koronal kısmı özel olarak tasarlandığından dolayı cerrahi sonrası implantın bu

kısmı kretin üstünde kalır. Ġmplantı yerleĢtirdikten sonra üzerine iyileĢme baĢlığı yerleĢtirilir ve flepler iyileĢme baĢlığının çevresine yerleĢtirilir [32].

Eğer posterior bölgede yumuĢak doku kalınsa inceltilip öyle adapte edilir. Ancak estetik bölgede çalıĢılıyorsa, operasyon sonrasında implant boynunun metal yansıması olmaması için flepler inceltilmeden dikilir [27].

Tek aĢamalı tekniğin de bazı avantajları vardır [32]:

 Kemik ara yüzü iyileĢirken yumuĢak doku da iyileĢir ve olgunlaĢır. Bu durum restorasyon yapılırken yumuĢak doku profilinin tam olarak değerlendirilmesine olanak tanır.

 Ġkinci cerrahi iĢlem ve dikiĢ alma randevusu gerekmemesi hastaya ve hekime zaman kazandırarak kolaylık sağlar.

 Tek aĢamalı teknik için geliĢtirilen implantlarda gövde-abutment bağlantısı kretin biraz daha yukarısında konumlanır; bu da erken kemik kaybını azaltabilir.

 Ġmplant gövdesinin daha koronalde konumlanması, restorasyonu yapan hekimin abutmenti daha rahat yerleĢtirmesini sağlar [34].