GENİŞ LUMBOSAKRAL MENİNGOMYELOSEL
DEFEKTLERİNİN BİLATERAL İNTERCONNECTED LATİSSİMUS DORSİ-GLUTEU S MAKSİME S
KAS-DERİ FLEPLERİYLE REKONSTRÜKSİYONU
Kemal İSLAMOĞLU, H. Ege ÖZGENTAŞ
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A nah ilim Dah, Antalya
ÖZET
Geniş lumbosakral meningomyelosel olgularında d e f ektin n asıl kapatılacağı önem li bir sorundur. N öral plağın kurumasını ve nörolojikdefîsitleri önlemek için iyi vaskülarize ve kalın flepler tercih edilmelidir Bu makalede 1994 - 2001 yılları arasında geniş lumbosakral meningomyelosel d ef ekti
nedeniyle , bilateral interconnected latissimus dorsi-gluteus maksiınus kas-deri flepleriyle rekonstrükte edilen 9 olgu sunulm uştur. O lgular 3 ay ile 7 y ıl süresince takip edilmişlerdir. En erken ameliyat 8. saatte gerçekleştirilmiştir.
Olguların 5 ’i erkek, 4 ’ü kızdır. En küçük d efekt çapı 5x4 cm, en geniş defekt çapı 20x20 cm ’dir. 6 olgu paraplejik iken, 3 olguda nörolojik defısit izlenmemiştir. 6 olguya ameliyattan so n ra k i dönem de g elişe n h id ro sefa li ned en iyle ventrikuloperitoneal şant takılmıştır. 4 olguda, ameliyat yerinde Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) kaçağı İzlenmiştir BOS kaçağı olan iki olguda menenjit ve sepsis gelişmiştir. Bir olguda orta hatta sütür açılmıştır. Bir olgudaflebin distal ucunda parsiyel nekroz izlenmiştir. Bilateral interconnected latissimus dorsi- gluteus maksimus kas-deri flepleri relaksasyon, back cut insizyonu ve deri grefti gerektirmemiştir. Onarımı yapılan nöral plağın üst bölümleri kalın ve iyi kanlanan dokularla Örtülmüştür. Bu flepler nörolojik defisiti olmayan olgularda nörolojik komponentlerin kurumasını ve hasar görmesini önlemiştir Sonuç olarak, bilateral interconnected latissimus d o rsi-g lu teu s m aksim us ka s-d eri fle p le r i a cil o larak kapatılması gereken geniş lumbosakral meningomyelosel defektleri için güvenilir ve etkili bulunmuştur.
A nahtar Kelimeler: M eningomyelosel, latissimus dorsi, gluteus maksimus
GİRİŞ
Alt nöral tüpün kapatılm asındaki bir defekt nedeniyle oluşan meningomyelosel meninkslerin hemie
SÜMMARY
Reconstruction o f Large Lumbosacral Meningomyelocele Defects by Bilateral interconnected Latissimus Dorsi -
Gluteus Maximus Musculocutaneous Flaps
How the defects will be closed at the large lumbosacral m eningom yelocele is an im portanl problem. The well vascularized and thickflaps must be preferred to prevent drying o f the neural plate and neurologic defıcits. In this article, 9 cases who were reconstructed by bilateral interconnected latissimus dorsi - gluteus mcucimus musculocutaneous flaps because o f large lumbosacral meningomyelocele defects between 1994 - 2001 years werepresented. Thepatients were folloM’ed fo r 3 months — 7 years, The earliest operation was performed at the postnatal 8lh hour. Five o f the cases were boys; fo u r were giriş. The smallest defect diameter was 5x4 cm, the largest defect diameter w as 20x20 cm. Six patients w ere paraplegic, three patients have no neurologic defîcis.
Ventriculoperitoneal shunts were placed on six patients for hydrocephaly which developed at the postoperative period.
Cerebrospinal flu id leakage was determined in fo u r patients.
Menengitis and sepsis developed in two cases who have cerebrospinal flu id leakage. The şutu re line on the midline o f the incision detisced İn one case. Partİal necrosis was seen on the d ista l end o f the fla p in one case. B ila tera l in terco n n ected la tissim u s d o rsi - g lu te u s m axim us musculocutaneous flaps did not need relaxation, back cut incisions and skin grafts. The upperportion ofreparİed neural plate was covered with thick and w eli vascularised tissııes.
These flaps prevented the dıying and damage o f neurologic components in cases who have not any neurologic defıcits.
As a conclusion, bilateral interconnected latissimus dorsi - gluteus maximus musculocutaneous flaps werefbund effective and reliable for large lumbosacral meningomyelocele defects whlc'h must be closed urgently.
Key Words: Meningomyelocele, latissimus dorsi, gluteus maximus
olduğu vertebral defektlerle karakterize konjenital bir anomalidir. Özellikle nörolojik defisiti olmadan doğan meningomyelosel olgularında olası bir nörolojik hasarı
Geliş Tarihi : 11.07.2001
LUMBOS AKRAL MENİNGOMYELOSEL
önlemek için acilen kesenin eksizyonu ve oluşan geniş lum bosakral d efek tlerin tam tabaka doku larla kapatılması hayati önem kazanmaktadır. Aksi taktirde açıkta kalan nöral rotlar kurur ve kalıcı hasarlar meydana gelir. Bu nedenle intrauterin dönemde fonksiyon kaybı olmayan olgularda postnatal dönemde kese eksizyonu ve rekonstrüksiyonda geç kalınması ciddi nörolojik kayıplara yol açabilir. Acil olarak öpere edilmesi gereken geniş m eningomyelosel olgularında defektin nasıl kapatılacağı önemli bir konu olmaktadır.
HASTALAR VE TEKNİK
1994 — 2001 yılları arasında 9 meningomyelosel olgusunda izlenen geniş lumbosakral defekt bilateral interconnected latissimus dorsi-gluteus maksimus kas- deri Hepleriyle rekonstrükte edilmiştir. Ameliyat beyin cerrahisi kliniği ile beraber gerçekleştirilmiştir. Olgular 3 ay ile 7 yıl arasında takip edilmişlerdir.
TEK N İK : A m eliy ata p lastik cerrahi ekibi başlamakta ve sırtta bırakılacak deriyi belirleyen ilk insizyonu yapmaktadır (Şekil 1) (Şekil 2). Daha sonra
Şekil 1 : 7x5 cm çaplı lu m bosakral m en in g o m y e lo se l
Şekil 3: Eksize edilen m e n in g o m y e lo se l kesesi
beyin cerrahisi ekibi bu insizyonu kullanarak keseyi eksize etmektedir (Şekil 3). Nöral plak onanmı beyin cerrahisi tarafından yapılmıştır. Kese eksizyonu sonrası ortaya çıkan defekti kapatmak üzere plastik cerrahi ekibi tekrar ameliyata girmektedir (Şekil 4). Diseksiyon cilt dekole edilmeden torakolumbar fasyadan başlatılarak latissimus dorsi kasının altına doğru ilerletilmektedir.
Distal pedikülleri bağlandığı için kas sadece torakodorsal damarlardan beslenmektedir. Gluteus maksimus ise crista iliaca’dan ve sakrumdan ayrılarak diseksiyon gluteus maksimus ve m inimus arasında ilerletilm ektedir.
Latissimus dorsi ve gluteus maksimus kasları defekte doğru ilerletilerek orta hatta birbirine sütüre edilmektedir (Şekil 5). Defekt kas, fas ya, deri olmak üzere üç tabakada kapatılmış olur (Şekil 6). Tüm bu diseksiyonlar kasın sinir sistemine zarar vermez. Gerekirse orta hatta Z plasti yapılarak insizyondaki gerginlik düşürülebilir. Kan transfüzyonu gerekmez. Tüm rekonstrüksiyon tek seansta gerçekleşir. Dönor sahalar primer olarak kapatılır ve deri grefti konulması gerekmez 1.
Şekil 2: 7 x 5 cm ç a p lı lu m b o s a k ra l m e n in g o m y e lo s e lin yan d an g ö rü n ü m ü
Şekil 4: Kese eksizyo n u ve dura on a rım ı so n rası açığa çıkan geniş lu m bo sakra l defekt
Türk Plast Rekonstr Est C crD erg (2002) Cilt: 10, Sayı: 1
Şekil 5: B ila te ra l g iu te u s m a k sim u s ve la tis s im u s d o rs i Şekil 6; Postoperatif 6. ayda lum bosakral bö lg en in görünüm ü kaslarının ü zerlerindeki deriyle be rabe r defekte doğru e n blo k
olarak ilerletilerek orta hatta birbirin e sütüre e d ilm esi
SONUÇLAR
Olgular en erken 8.saatte en geç 6 yaşında öpere edilmiştir. Olguların 54 erkek 4 ’ü kızdır. En küçük defekt çapı 5x4 cm, en geniş defekt çapı 20x20 cm’dir (ortalama 10x8,6 cm). 20x20 cm çaplı defekt 6 yaşında erkek olguda izlenmiştir. 6 olgu paraplejik iken 3 olguda nörolojik defısit izlenmemiştir. 6 olguya ameliyattan sonraki izlemlerinde saptanan hidrosefali nedeniyle ventrikuloperitoneal şant takılmıştır. 4 olguda ameliyat yerinde BOS kaçağı izlenmiş olup sekonder ameliyatla kaçak onarılmıştır. BOS kaçağı olan iki olguda menenjit ve sepsis- tablosu gelişmiştir. Medikal tedavi ile menenjit ve sepsis tablosu düzeltilmiştir. Bir olguda keşi yeri orta hatta açılmıştır: 3x3 cm’lık alan kısmi kalınlıkta deri grefti ile kapatılmıştır. Bir olguda flebin distal ucunda 2x1 cm çaplı tam tabaka nekroz gelişmiş olup, saha sekonder olarak iyileşm e gösterm iş ve tam am en kapanmıştır. (Tablo 1).
Tablo 1:
Y aş C in siy e t D efekt şapı
Parapleji Hidro sefali
B O S kaça ğı
M e n e n jit Keşi yeri açılm ası
Flepde parsiyel
nekroz
16E
günlük
7x5 + + + -
5 aylık K 15x15 + + + + -
2 ay lık E 5x4 + + T - -
1
günlük
K 12x8 ’
'
11 ay lık E 3x8 + + -
8 sa a tlik K 9x6 - - -
E
yaşında
E 2 0x20 + + "
3
günlük
K 9x8 + + + +
16 saa tlik
E 5x4
TARTIŞMA
Meningomyelosel her 1000 canlı doğumda 1-2 oranında görülmektedir 2. Spina bifida aperta, spina bifida cystica ve açık nöral tüp defekti olarak da adlandırılır. Erken hidrosefali ve ciddi nörolojik defıs itleri e beraber izlenme olasılığı yüksektir. Spinal kord ve sinirler tutulmuş olabilir veya olmayabilir.
Kesenin üzeri deri ile kaplı olabilir veya olmayabilir.
Etiyolojik açıdan genetik, coğrafi, çevresel ve beslenme alışkanlıklarına bağlı belirli bir etken gösterilememiştir.
F olik asit ek sik lerin in nöral tüpün kapanm ası anomalilerine yol açabileceği düşünülmektedir. Spina bifida riskini azaltabilmek için gebelik süresince günde 0.4 mg folik asit alınması önerilmektedir. Gebeliğin 18 ve 21. günlerinde nöral tüp kapanmaktadır. Bu dönemden önce embriyonun maruz kaldığı risk faktörleri spina bifida oluşumuna yol açmaktadır. Anomali herhangi bir cinsiyette ağırlıklı olarak izlenmez. Prenatal tanı amniotik sıvıda artmış alfa-1-protein (AF?) ve yüksek rezolusy onlu ultrason ile konulmaktadn2.
%80 olguda hidrosefali izlenm ektedir.
Hidrosefalinin nedeni tartışma konusu olmakla beraber Sylvian kanalmdaki tıkanıklar ve Chiari sendromu suçlanmaktadır. Genellikle spinal cerrahiden 5-14 gün sonra b elirginleşir.
Ventrikuloperitoneal şant takılmak zorunda kalınır. Eğer spinal cerrahi ertelenecekse ventrikuloperitoneal şant daha önce takılabilir.
Şant enfeksiyonları ve revizyonları ise ayrı bir sorun olarak ortaya çıkm aktadır. Ayrıca micropolygyria, cerebellar dysgenesis, coıpus callosum agenesisi, vertebral anomaliler (kifoz veya skolyoz), renal veya intestinal ektopi, g astro in testin al, pulm oner, craniofacial, strabismus ve kardiovasküler anomaliler de meningomyelosele eşlik edebilir. En sık görülen organ anom alileri genitoüriner sistemdedir.
Hidroüreter, hıdronefroz, nörojenik sfmktere sekonder ureteral reflü, club foot deformitesi2. Tedavide öncelik hayatı tehdit eden defektlere verilmelidir.
Prenatal olarak meningomyelosel tanısı konulan hastalarda hemen doğum sonrası ameliyat yapılması için gerekli hazırlıklar yapılmalıdır. Mümkün olduğunca erken dönemde nöral rotların üzeri kurumadan ve hasar görmeden kas -deri flepleri ile kapatılabilirse nörolojik defısitler önlenebilir3, Hatta intrauterin dönemde spinal kanalın açık kalmasının bile progresif nöral hasara neden olduğu, bu nedenle intrauterin olarak defektın kas-deri Hepleriyle kapatılması gerektiği bildirilmiştir4. Nöral tüp defektli bir olgunun erken operasyonu nöral dokuların kurumasını Önleyerek hem nörolojik hasarı azaltır, hem kontam inasyonu m inim ize eder hem de erken ve progresif hidrosefaliyi kontrol ed er5. Böylece hastanın mobilize olma şansı artar ve geç dönem komplikasyonlar azaltılır. Maksimum erken cerrahi zamanı 36-48 saattir.
İdeal olanı ise doğumdan hemen sonra öpere edilmesidir.
Yenidoğanda hidrosefali, defektin yeri ve derecesi, skolyoz veya kifozun varlığı değerlendirilmelidir. Defekt operasyona kadar ıslak pansumanla kapatılmalıdır.
Yenidoğana profılaktik antibiyotik başlamanın menenjit ve ventrikulit riskini azaltmada çok az etkisinin olduğu belirtilmektedir.
Acil karar vermek zorunda kalındığı zaman bebeğin yaşama hakkı ile gelecekte yaşam kalitesinin ne olacağı dikkate alınmalıdır. Lorber, sadece %7 olgunun gross nörolojik defısiti olmadığını ve bu olguların kendilerine saygın, yeteneklerini kazanmış, mutluluk ve evlilikle uyumlu bir yaşam kalitesine sahip olabileceklerini saptamış2. Ne var ki aşağıdaki kriterlere sahip infantlarm hiçbir zaman bu olanaklara kavuşam ayacaklarını belirterek bu gruba tedavi önermemiştir:
1) L2, L3 veya üzeri paralizi olması 2) Belirgin hidrosefali olması 3) Kifoz
4) M ajör konjenital anom aliler veya doğum yaralanmaları
Ancak tüm bu kriterlere sahip infantlarm %30’ubir yaşma kadar yaşayabilmektedir. Esasen paraplejik meningomyelosel olgularının ameliyat endikasyonları etik bir konudur.
Geç dönemde hidrosefali, şant enfeksiyonları, nörojenik mesane, vezikoüreteral reflü, üriner sepsis, konstipasyon, nörojenik kalça çıkıkları, nörojenik club foot ciddi nörolojik hasarı olanlarda izlenen başlıca sorunlardır. Yürüyebilen hastalarda ise 5 yaşından sonra yürüyüş bozuklukları başlar. Spastisite ve skolyoz da bu dönemden sonra giderek ağırlaşır. Hayatta kalan infantlarm % 75’i normal zekaya sahip olur. Üriner ve barsak sistemleri de normaldir. Geç dönem sonuçlar spinal defektin yeri ve çapı, hidrosefalinin derecesi, enfeksiyonlar, semptomatik Chiari sendromu, cerrahi prosedür, rehabilitasyon ve ailenin motivasyonu ile
I..UMB O S AKRAL MENİNGOMYELOSEL
ilişkilidir. Geç dönemde böbrek yetmezliği, pulmoner aspirasyon, pnömoni izlenebilir. Mental retardasyon %34 oranında görülür2.
Geniş m eningom yelosel defektl erinin rekonstrüksiyonu yara açılması ve enfeksiyon sorunları nedeniyle oldukça zordur. Komplikasyon oram %27.7 olarak bildirilm iş olup bu oranın 18 cm2 ve üzeri defektlerin kapatılmasında artabileceği belirtilmektedir . Ramasastry ve arkadaşları 5 cm altındaki defektlerin primer olarak kapatılmasını, 5 cm ’den geniş defektler için fleple rekonstrüksiyon yapılmasını önermektedir . İyi v askülarize olan dokuyla yapılan rekonstrüksiyonlarda kom plikasyon oranı daha az olmaktadır . Geniş lumbosakral meningomyelosel defektlerini kapatm ak için çok çeşitli teknikler tanımlanmıştır:
1) Limberg flebi
2) Gluteus maksimus kas-deri flebi 3) Latissimus dorsi kas-deri flebi 6 ' 1}
4) Fasyokutan flepler 6-ltul
5) Bilateral lumbar periosteal flep + bilateral torakolumbar fasyokutan flep 12
6) Monozigot ikizlerden homolog deri nakli (Ölen ikizden yaşayana yapılmış) 13
7) Hızlı doku genişleticiler
8) Bilateral gluteus maksimus - latissimus dorsi kas- deri flepleri ,5’7
Geniş lumbosakral defektlerde hem nörolojik hem de yara iyileşmesi komplikasyonlarını azaltabilmek açısından kas-deri flepleri, random paternli deri flepleri ve fasyokutan fleplere göre daha üstün gözükmektedir.
Latissimus dorsi, lumbar veya torakolumbar defektler için tek başına yeterli iken lumbosakral defektlerde yetersiz kalmakta; bu nedenle gluteus maksimus kas-deri Hepleriyle kombine edilmektedir. Doku genişleticileri acil ameliyatlar için kullanmak olanaksızdır. Ancak geç dönem ve nörolojik hasarı mevcut ve bu nedenle iki seanslı öpere olabilecek olgularda düşünülebilir. Hızlı doku genişletilmesi ise deneysel olarak yapılmış ve sadece üç hasta üzerinde kullanılm ış olup olumlu sonuçlar alınamamıştır. İlk kez Ramirez ve arkadaşları tarafından 1987 yılında tanımlanan bilateral gluteus m aksim us-latissim us dorsi kas-deri flepleri geniş lumbosakral meningomyelosel defektlerini kapatmada birtakım avantajlara sahiptir ':
1) Relaksasyon ve back cut insizyonu gerektirmez.
2) Deri grefti gerekmez.
3) Latissimus dorsi ve gluteus maksimus arasında kalan derinin kanlanması çok güvenilir ve zengindir.
4) Gluteus maksimusun flebe dahil edilmesi flebin yukarı doğru ilerlemesini artırır. Böylece gerginlik olamadan defekt kapatılabilir.
5) Gluteus maksimusun transferi fonksiyonel defekte yol açmaz. Aksine nöral onarımın üzerine iyi bir destek sağlar .
Kon tren dikasy onları: Çok ağır nörolojik defîsit ve çoklu ağır konjenital anomaliler olması. Dezavantajı:
Geniş diseksiyon ve ameliyat süresinin uzun olması.
O lgular analiz edildiği zam an nö ro lo jik komplikasyonların (6 olguda hidrosefali, 4 olgudaBOS kaçağı), yara iyileşmesi komplikasyonlarına göre çok daha fazla olduğu görülmektedir. Bu makalede sunulan seride yumuşak doku rekonstrüksiyonu açısından iki komplikasyon olmuştur. Bir tanesi 5 aylık bebekte 15x15 cm çaplı defektte görülen orta hat sütür açılmasıdır. Daha sonra açıklık deri greftiyle kapatılmıştır. Bu olgu paraplejikti. Diğer olgu ise 2 günlük iken öpere edilen bebekte flebin uç kısmında görülen parsiyel nekroz olup saha sekonder olarak iyileşmiştir. Bu iki komplikasyon dışında bilateral gluteus maksimus - latissımus dorsi kas- deri flepleri geniş lumbosakral defektleri kapatmada etkili ve güvenilir bulunmuştur. Özellikle amel iyat öncesi nörolojik defısiti olmayan 3 olguda iyi bir koruyucu etki yaparak BOS kaçağını ve nöral plağın kurumasını önlemiştir. Bu olgularda postoperatif dönemde herhangi bir nörolojik defısit, hidrosefali veya yara komplikasyonu izlenmemiştir.
N ö ro lo jik h asa rları, ilave anom alileri ve ko m p lik asy o n ları göz önüne alındığında meningomyelosel beyin cerrahisi, plastik cerrahi, pediatri, üroloji, çocuk cerrahisi gibi pek çok disiplinin koordine çalışmasını gerektiren komplike bir konjenital anomalidir. Özellikle ağır nöroloj ik hasarı olan olguların ameliyat endikasyonlan tartışmalıdır. Ancak, nörolojik defısiti olmayan olguların mümkün olan en kısa sürede öpere ed ilerek nöral ro tların sağlam d o kularla kapatılması hayati öneme sahiptir. Bilateral gluteus m aksim us-latissim us dorsi kas-deri flepleri geniş lumbosakral meningomyelosel defektlerini kapatmada güvenilir ve ilk düşünülecek seçeneklerdendir.
Teşekkür
Bu makalede yeralan şekil 5 ’in çizimlerini yaparak çalışmamıza katkıda bulunan Uzm. Dr. O. Koray Coşkunfırat'a.
teşekkür ederiz.
Dr. Kemal İSLÂMOĞLU
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı 07070 ANTALYA
KAYNAKLAR
1. Ramasastry SS, Ramirez OM: Bilateral interconnected latissimus dorsi-gluteus maximus musculocutaneous
Türk Plast Rekonstr Est CerDerg (2002) Cilt: 10, Sayı: 1
flaps for closure of large lumbosacral meningomyclocele defects. Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findîay EJ (ed).
G rabb’s Encyclopedia o f Flaps. Little, Brown and Company. Boston. Vol, 3;1383-1387, 1990.
2. H um phreys RP: Spinal dysraphism . W ilkins RH, Rengacliary SS (ed): Neurosıırgery. The McGraw-Hill Companies. USA. Vol. 3;3453-3463, 1996.
3. Meuli-Simmen C, Meuli M, Adzick NS, Harrison MR:
L atissim us dorsi flap p ro ce d u re s to cover myelomeningocele in utero: a feasibility study in human fetuses. J Pedİatr Surg 32:1154, 1997.
4. Meuli-Simmen C, Meuli M, Hutchins GM, Harrison MR, B uncke HJ, S ullivan KM, A dzick N S: Fetal rcconstructive sıırgery: experimental use of the latissimus dorsi flap to correct myelomeningocele in utero. Plast Reconstr Surg 96:1007, 1995.
5. McCraw JB, Penix JO, Freeman BG, Vinccnt MP, Wirth FH: Soft-tissue repair o f myelomeningocele defccts using bilateral latissimus dorsi and trapezius musculocutaneous flaps. Ann Plast Surg 18:147, 1987.
6. Seidel SB, G ardner PM, H ow ard PS: Soft-tissue coverage of the neural elemcnts aftcr myelomeningocele repair. Ann Plast Surg 37:310, 1996.
7. Ramasastry S S, CohenM: Soft tissue closure andplastic surgîcal aspects o f large öpen myelomeningoceles.
Neurosurg Clin N Am 6:279, 1995.
8. Jaworski S, Dudkiewicz Z, Lodzinski K, Lenkİewicz T:
Back closure with a latissimus dorsi myocutancous flap.
J Pediatr Surg 27:74,1992.
9. Hayashi A, Maruyama Y: Bilateral latissimus dorsi V-Y m uscu lo cu tan eo u s flap for closure o f a large meningomyelocele. Plast Reconstr Surg 88:520, 1991.
10. Iacobucci JJ, Marks MW, Argcnta LC: Anatomic studies and clinical experience with fasciocutaneoüs flap closure o f large m yelom eningoceles. Plast Reconstr Surg 97:1400. 1996.
11. S hevach I, B ro d o v sk i S, R ap p ap o rt ZH:
Myelomeningocele repair by a combined fascİocutaneous flap closure. Technical note. Açta Neurochir (Wien) 115:62, 1992.
12. Fiala TG, Buchman SR, Muraszko KM: Use of lumbar periosteal tumover flaps in myelomeningocele closure.
Neurosurgery 39:522, 1996.
13. Barw ick WJ, Oakes J, G oldberg JA: Closure o f myelomeningocele using skin from stillborn twin. Ann Plast Surg 30:171, 1993.
14. Marks MW, Argenta LC, Thomton JW: Rapİd expansion:
experimental and clinical experience. Clin Plast Surg 14:455, 1987.
15. Ramirez OM, Ramasastry SS, Granick MS, Pang D, Futrell JW: A new surgical approach to closure of large lumbosacral meningomyelocele defects. Plast Reconstr Surg 80:799, 1987.
