Mİ KROVASKÜEER CERRAHİDE GÜVENLİ BİR REKONSTRÜKSİYON SEÇENEĞİ: SERBEST ALT TRANSVERS REKTUS ABDOMİNİS KAS-DERİ ET ERİ (ALT TRAM FLEPLERİ)
Cemal ŞENYUVA, Akın YÜCEL, Zeki GÜZEL, Ihsan OKUR, Oya BAYRI*, Fethi ORAK
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tip Fakültesi Plastik ve R ekonstrüktif Cerrahi A nabüim Dalı, * İstanbul E l Cerrahisi ve Mikrocerrahi Merkezi
ÖZET
Serbest alt tranvers rektııs flebi miyokutan bir jlep tir ve inferior epigastrik arter ve yandaş venlere dayalıdır. Flap pedikülü uzun ve geniş çaplıdır. Günümüzde bilinen flep modelleri içinde en büyük cilt adasına sahip olan fleptir.
B u n u n la birlikte donar bölgeyi p rim er kapatm ak mümkündür.
Biz, ik i olguda inferior rektus abdom inis fle b in i mikrocerrahi tekniklerle transfer ettik. M aksillada öpere Eıving sarkomu olan ve radyoterapi hasarları ile bize başvuran birinci olgum,uzda yanak, maksilla ve damağı içeren kompleks rekonstrüksiyon yaptık ve çok iyi kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar elde ettik. Üst ekstremitesinde ihm al edilmiş geniş açık yarası olan savaş yaralısı ikinci olgumuzda doku def ektini başarıyla onardık.
Anahtar Kelimeler : Serbest alt transvers rektus abdominis flebi.
G İR İŞ
S erb est alt rek tu s abdom inis kas ve kas deri fle p le ri d e rin in fe rio r epigastrik d a m a rla rd a n k an lan ır. F leb in v asküler p ed ik ü lü güvenilir, an a to m ik olarak uzun ve geniş çaplıdır. Flebin k ald ırılm ası, m ik ro v ask ü ler teknikle tra n sfe ri kolaydır ve hızla sağlanır. Bu yüzden, yabancı l i te r a t ü r d e d e n e y s e l m o d e l o la ra k sıkça k u lla n ıld ığ ın ı ve a n a to m ik ç a lış m a la r ın ın y a p ı l d ı ğ ı n ı , k l i n i k t e d e ç o k s a y ıd a uygulam ldığım görü y o ru z h2,3,4
R e k o n strü k tif m ikro cerrah id e serbest rektus ab d o m in is flep le ri baş ve b o y u n b ö lgesindeki d e fe k tle rin k a p a tılm a s ın d a ^ , yüz b ö lg esin in
SU M M A R Y
Free loto er transverse rectus abdom inus f la p is a musculocutaneous fla p based on the inferior epİgastric v esse Is. Flap pedicle consists o f long vessels ıvith wide diameters. The skin island is wider than any other knoıon flaps. Tespite this, the donor defect can be closed primarily.
Free inferior rectus abdominis flabs uıere transfered with microsurgical techniques in two cases. The fir st case ıvas 15 years old male ıvith treated Eıving Sarcoma o f the right maxilla. İle ıvas referred to, üs fo r a complex postsurgical defect of the right cheek, palate and maxilla associated ıvith radiation injury. Three dim entional reconstruction ıvas pe-rformed ıvith free loıver TRAM , fla p and excellent functional and cosmetic results ıvere obtained.
The second case ıvas a soldier ıvith a ıvar injury. The ıvide neglected ıvound located in the upper extremity ıvas reconstructed ıvith the same flab successfully.
Key Words: Free loıver transverse rectus abdominis flap
g en iş d o k u k a y ıp la r ın d a ve ço k b o y u tlu r ek o n s trü k s iy o n la r ın d a 7-8'9, yüzdeki yum u şak d o k u a u gnı e n tas y o n la r m d a 10 b aşarılı so n u ç la r v erir. A ynı şekilde ü st ve alt e k s tre m ite n iıı yüksek e n e rjili y a ra la n m a la r ın d a ve tü m ö r ab lasy o n la n n d an so n ra ortaya çıkan çok geniş d e f e k tle rin o n a r ım ın ı s a ğ la r 1 El2,i3. H a le n kullanılm akta o lan flep le r içinde cilt adası en b ü y ü k f l e p t i r . C ilt p a r ç a s ı 3 0 x 2 0 cm h a z ır la n d ığ ın d a b ile d o n o r b ö lg e p r im e r k ap atılab ilir14.
A y rıc a , m a s t e k t o m i d e n s o n r a m e m e re k o n s trü k s iy o n u n d a h em p ed ik ü llü h e m de s e rb e s t fle p o la ra k k u lla n ıla b ilir. P e d ik ü llü
ALT TRAM FLEP UYGUI-AMALARI
o la r a k m e m e r e k o n s tr ü k s iy o n u y a p ıla n vakalarda, iııferio r epigastrik d am arların aksiller anasto m o zu ile flep dolaşım ı zenginleştirilebilir.
S erb est flep olarak kafa tabanı o n an m ların d a da kull anılm ış tır 15*16.
B u ç a lışm a d a , yüz b ö lg e s in d e , c e rra h i girişim ve radyoterapiye bağlı deform ıtesi olan b ir olgu ile el b ileğ in d e şiddetli enfeksiyon ve geniş açık yarası olan b ir d iğ e r olgu takdim edildi. S erbest alt transvers rektus kas d eri flebi İle yüzdeki d efo rm ite n in üç boyutlu o n an m ı, el b ileğ in d e ise d efek d n rek o n strü k siy o n u başarı ile sağlandı.
CERRAHÎ ANATOMİ ve YÖNTEM
R ektus ab d o m in is kas-deri flepleri gelişm iş d olaşım b ağ lan tıların a sahiptir. Cilt adası kasın dışına ve h a tta o rta h attın ilerisine, en azından k arşı re k tu s dış k e n a n n a k ad a r alınabilir. Flep transvers, oblik, vertikal, ü st veya alt abdom inal o la ra k ta s a r la n a b ilir . F le p alıcı b ö lg e n in i h t i y a c ı n a u y g u n b iç im ve g e n iş lik te hazırlanabilir.
L ite ra tü rd e rek tu s kasnım anatom isini, sinir ve d a m a r yapılarını, çevreleyen fasyal kılıfların ö ze llik lerin i in cele y en sayılı a ra ş tırm a vardır.
Bu k o n u d a k i e n kapsam lı çalışm alard an b iri 198 4 y ılın d a B o y d ve a rk . ta r a f ın d a n y a p ılm ıştır1?. Bu araşdrm acılar, 65 taze kadavra ü z e r in d e b o y a en je k siy o n u , d ise k siy o n ve radyografİk incelem eyi iç e re n çalışm alarında, re k tu s a b d o m in is k a sın ı h o riz o n ta l o lara k y u k ard an aşağıya A, B, G, D ve E olm ak üzere beş eşit bölgeye b olm üşler ve h e r b ir bölgedeki geniş ve küçük çaplı p erfo ran d am arları ortaya k o y m u şlard ır. İn c e le m e le rin in so n u çları şöyle ö z e tle n e b ilir: R ek tu s ön k ılıfın ın alt 1 /5 'lik k ısm ın d a (E bölgesi ) az sayıda ve küçük çaplı p e rfo ra n m evcuttur. En çok p e rfo ra n d am ar B b ö lg e sin d e ik e n en çok sayıda geniş d a m a r göb ek çevresine karşılık g elen C bölgesindedir.
B ü tü n b ö lg e le rin la te ra lin e d o ğ ru gidildikçe p e rfo ra n dam arların yoğunlukları azalm aktadır.
A lt transvers rekt.us abdom inis flebinde (alt TRAM flep) cilt adası göbek altında, iııguinal lig a m e n tin ü s tü n d e ve a n te r o s u p e rio r iliak sp in a la n geçm eyecek şekilde planlanır. Bu alan C, D, E b ö lg e le rin i k ap sam ak tad ır. A ncak G b ö lg e sin d e k i p e rfo ra n !a rın k o ru n m a sı fleb in beslen m esi için y eterlidir. M aksim um b o y u t
30 x 20 cm dir.
C ilt flebi rek tu s k ılıfına dek disseke edilir.
F lebin h e r iki lateral k e n a rı su b k u ta n ö z yağlı d o k u a ltın d a k i fasya ta b a k a s ı k o r u n a r a k kaldırılır. Dİsseksiyon taşıyıcı re k tu s kasın ın h e r iki k e n a rın a k a d a r s ü rd ü rü lü r. C ilt a d a s ın ın a lt ı n d a k i ö n k ı l ıf fle b e d a h il e d i l i r . M uskulokutanöz p e rfo ra n la rı k o ru m ak için flep k e n a rla rın a çok sayıda dikiş k o n u lu r. Biz, in fe r io r e p ig a strik p e d ik ü lü p u b ik tü b e rk ü l ü z e rin d e kas la te ra lin d e b u lm ak y erin e Önce flebin üst k en a rın d a rektus kasım disseke ediyor ve dam ar p ed ik ü lü n ü n kasa giriş y erini kas arka y ü z ü n d e o rtay a koyuyoruz. D a h a s o n ra cilt fle b in in m fe rio ru n d a k i kas b ö lü m ü p r e p a re ed ilir ve d a m a r p ed ik ü lü k o ru n a ra k kasın alt k e n a rı d a kesilir. D o n ö r b ö lg ed e oluşabilecek fıtık la ş m a y ı ö n le m e k iç in d ik k a tli ta m ir yapılm alıdır. F asyanın sağlam kap a n la m a d ığ ı v a k a la r M e rsile n e y a d a P r o le n m e s h ile o n a rılm a k d ır14.
KLİNİK OLGULAR Olgu 1. (Şekil. 1)
H.D. 15 yaşında erkek hasta. 3 yıl ö n ce sağ m aksiller sinüs ta b an ın d a cilt altın a yayılan Sx4 cm 'lik solİd kitle n e d e n iy le b io p si yapılm ış.
H isto p ato lo jik incelem e so nucu Ew ing sarkom olarak gelmiş. Parsiyel m aksİllektom i (m aksiller sinüsün ö n ve m edial duvarı, se rt d am ağ ın ve alv eo le r a rk ın b ir k ısm ın ı iç e re n ) yapılm ış, p o sto p ra d y o te rap i ve k e m o te ra p i uygulanm ış.
H asta sağ yanak cild in d e p a ra n a z a l kaviteyle ilişk ili g en iş r a d y o n e k ro z a la n ı, k o n u ş m a b o z u k lu ğ u , y e m e k y e m e d e g ü ç lü k ve yediklerinin b u ru n d a n gelm esi, ağzını yeterince açam am a yakınm aları ile kliniğim ize başv u rd u . Y apılan fizik m uayene, bilgisayarlı to m o g rafık tetk ik ve m ag n etik re z o n a n s in c e le m e le rin d e tü m ö r n ü k sü n e ait b u lg u yoktu. R adyoterapiye se k o n d e r, kas ve y um uşak d o k u d a fibrozis, nazal kavitede m ukozal k a lın la şm a la r ve sol m a k s ille r s in ü s te m u k o s e l t e s p it e d ild i.
A m eliyata alm an h a sta d a sağ yanakta, alt göz kap ağm a u zanan ra d y o n ek ro z ve ra d y o d e rm it sahası çevresinden yapılan eksizyon tam k at ü st d u d a k in sizy o n u y la b irle ş tirild i. D ö r t ayrı b ö l g e d e n f r o z e n g ö n d e r i l d i . İ n c e l e m e s o n u c u n d a tü m ö r b u lg u s u n a r a s tla n m a d ı.
S eke s tr e kem ik p arçaları ve n e k ro tik yum uşak
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, SayL I
d o k u b ö lü m le ri eksize ed ild i. Sol m ak sille r sinüste yerleşik m ukosel Caldwell-Luc yaklaşımı ile b o şa ltıld ı. M assete r ve p te rig o id k aslara m iy o to m i y ap ıld ı. T e m p o ra l kas k o ro n o id in sersiy o n u , o steo to m i ile ayrıldı. D işler arası 2,5 cm.lik açıklık elde edildi. İkinci b ir cerrah i ekip 6x10 cm lik cilt adası ve 5 cm lik kas segm enti olan in ferio r epigastrik a rte r pediküllü s e r b e s t alt tra n sv e rs sağ re k tu s a b d o m in is kas-deri flebini h azırladı. C ilt adası o rta sın d a 2x6 cm lik b ir alan d e e p ite liz e edildi. C ilt ad aların d an birisi dam ağa diğeri yanağa gelecek şekilde d efek te a d a p te edildi. Fasyal a r te r ve e k ste rn a l ju g u le r ven o rtay a k o n d u ve flep d am a r la n ile 9 / 0 dikiş k u lla n ıla ra k uç u ca an asto m o z edildi. A lt göz k ap ağ ın a g elen flep kısm ında cilt altı yağ dokusu geniş olarak eksize e d ile r e k a d a p ta s y o n sa ğ la n d ı. F lep k alıcı dikişlerle o rb ita alt rim in e tesp it edildi. D o n ö r b ö lg ed e re k tu s kılıfı ve cilt p rim er kapatılarak am eliyat sonlandırıldı. A m eliyattan so n ra erken d ö n e m d e k o n u şm a düzeldi, iııtra o ral iyileşm e hızla tam am landı ve fıs tül görülm edi. H asta üç
Şekil 1 Olgu 1: Sağ yanak ve maksiller bölgede postmaksiilektomi ve
h a f ta y u m u şak g ıd a la rla b e s le n d i ve s o n ra n o rm a l g ıd a la ra izin v e rild i. P o s to p e r a tif d ö n em i p ro b lem siz sey red en h a s ta n ın 4 aylık ta k ib in d e y e rç e k im i n e d e n iy le b i r m ik ta r ek tro p iy o n gelişti. K o zm etik ve fo n k siy o n el so n u c u iyi idi. D o n ö r b ö lg e d e b ir s o ru n u yoktu.
Olgu 2. (Şekİl.2)
I.M. 19 y aşın d a erk ek h asta. A zerbaycan savaş yaralısı. In te rp la st T ürkiye'nin A zerbaycan 1994 çalışm ası için d e am eliyat edildi. Sağ el b ile ğ in d e kem ik ve y u m u şak d o k u d a geniş d efek t ile b irlik te o lan ileri d e re c e d e ihm al ed ilm iş ş a ra p n e l yarası o la n h a s ta 2 g ü n b o y u n c a ıslak p a n s u m a n la r la h a z ır la n d ı.
A m eliy atta tu rn ik e a ltın d a s e k e s tre k a rp a l kem ikler ve rad iu s alt ucu, n e k ro tik yum uşak dok u ile b irlik te d e b rid e edildi. 3,4 ve 5 ııci m e ta k a rp la rla u ln a d a n ve ra d iu s ta n g e ç irile n k a lın K irs h n e r te lle ri ile el b ile ğ i h a f if d o rsiflek siy o n d a te sp it edildi. 8.5x14 cm cilt adası ve 12 cm lik kas segm enti b u lu n a n in fe rio r epigastrik d am ar ped ik ü llü sağ re k tu s kas d eri
hasarlı hastamız, a-b: Ameliyat öncesi görünüm ve pianlama.
ALT TRAM FLEP UYGULAM ATARI
Şekil 1c: Alt TRAM flebinin boyutları ve tlebin pedikülü. d: Defektin görünümü, e: TRAM flebi kaldırılmış, batın duvarının görünümü, t: Ameliyattan 4 ay sonra donör bölge, g-h: Ameliyattan 4 ay sonra flebin durumu. _
Türk Plast Cer D erg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
flebi (alt TRAM flebi) hazırlandı. Cilt adası el sırtın d a ve bilek dursa! inci e, rek tu s kası ise el b ileğ i v e n tra li ve ö n k o ld a k i d e r in d e fe k tin d o ld u ru lm a sın d a k u llanılarak ideal adaptasyon sağlandı, tn fe r io r epigastrik a rte r ve b îr yandaş v en rad ial a rte r ve k o m ita n v en e u çu c a 9 /0 d ik işle rle an a sto m o z e edildi. F lep a ltın a ve anastom oz lo ju n a d re n k o n u ld u . Kas üzeri ve k ıs m e n ö n k o l v o la r yüz g re ftle rıd i. V o lar alçı-atel uygu lan d ı. D o n ö r b ö lg e d e k i re k tu s kasın ın kılıfı ve cilt p rim e r olarak kapatılarak am eliyat bitirildi. A m eliyat sonrası 10 günlük tak ib in d e h erh an g i b ir so ru n la karşılaşılm adı.
" S
Şekil 10lgu 2: Sağ el bileğinde geniş enfekte yarası olan hastamız, a: Preoperatif görünüm b-c: Flep adaptasyonu tamamlanmış, diğer bölgelere grelt uygulanmış, d-e; Erken postoperatif fotoğraflar.
H a sta n ın ile ri tak ip ve tedavisi lokal ekibe d evredildi.
TARTIŞMA
R a d y o te ra p iy i ta k ib e n yüz k e m ik le rin d e g e liş e n o s t e o n e k r o z te d a v is i m a k s ille r re k o n s trü k s iy o n la r iç in d e özellikli b ir yere s a h ip tir. S e rt d a m a k la b irlik te o rb ita l rim , o rb ita ta b a n ı ve o rb ita lateral d u v a rla rı da etkilenm iş olabilir. R adyasyon hasarı olan tüm
kem ik b ö lü m le rin in rezeksiyonu ve b u n a ilave olarak k an dolaşım ı yetersiz fib ro tik yum uşak d o k u la rın d a ç ık a rtılm a s ı g e re k ir. O lu ş a n d e f e k tle r in o n a r ım la r ı, o r b i t a ta b a n ın ın d e s t e k l e n m e s i n i , y ü z h a t l a r ı n ı n ö n e p ro jek siy o n u n u , ağız ve b u r u n b o ş lu k la rın ın a y r ılm a s ın ı, m a k s ille r ö lü b o ş l u k l a r ı n doldu ru lm asın ı ve p ro te z ve diş im p lan tl arın ın desteğ in in sağlanm asını g erek tirir. O rb ital rim ve o rb ita tabam salim ise, m evcut diş yapısına
ALT TRAM FLEF UYGULAMALARI
g ö re sad ece y um uşak d o k u lar ya d a yum uşak d o k u la rla b ir lik te k em ik re k o n s trü k s iy o n u planlanır. E ğer karşı ta ra f m aksillasında n orm al diş yapısı varsa diş protezi ya d a dam ak protezi u ygulam ak için y eterli d estek m ev cu ttu r. Bu y ü z d e n , k e m i k r e k o n s t r ü k s i y o n u g erek m ey eb ilir. B irinci o lgum uzda, lezyonun olduğu tarafta k an in dişine kad ar alveolar arkın o lm a s ı n e d e n i y l e o s te o k ü t a n ö z b i r re k o n s tr ü k s iy o n d ü şü n m e d ik . B u n a k a rşın , d a h a g en iş d e fe k tle rd e ü st d işle rin işlevini sağlam ak için o ste o k ü ta n ö z d o k u aktarım ları d ü şü n ülm elidir.
D a m a k , n a s a l a s ta r ve y a n a k c ild in in r e k o n s t r ü k s i y o n u i ç in ç e ş it li f l e p l e r kullanılabilir. R adial ön kol flebı yüzdeki geniş ve kom pleks d e fe k tle rin o n a rn ııla rın d a ortaya çıkan ö lü b o şlu k ları d o ld u rac ak lıacim e sahip d eğildir. Ayrıca elin b ir m ajö r d am arın ın feda e d ilm e s i g e r e k i r ve g e n iş b o y u tla r d a h a z ır la n d ığ ın d a d o n ö r b ö lg e m o rb id ite s i yüksektir. S k ap u lar ya d a p arask ap u lar flepler y e te r li h a c im sa ğ la y a b ilir ve k a tla n m a y a u y g u n d u r. D am ar p ed ik ü lü elverişli ve d o n ö r b ö lg e m o rb id ite s i azdır. A ncak yüz bölgesi re k o n s tr ü k s iy o tıla rın d a h a s ta p o z isy o n u n u n d eğ iştirilm e si g e re k ir ve iki ekip çalışm asına olanak verm ez. Latissimus dorsi kas-deri flepleri b u b ö lg e d e f e k t l e r i n î n o n a n m m d a k u llan ıla b ilir. A ncak iki c e rra h i e k ib in aynı a n d a çalışm ası için h a sta n ın yan y atırılm ası g e re k ir. B u, b aş b o y u n b ö lg e s in d e çalışm a gü çlü ğ ü n e n e d e n olur. Ayrıca, d o n ö r bölgede sero m a o luşum u sıktır.
R ektus abdom inis kas yada kas-deri flepleri m a k s i l l o - o r b i t a l b ö l g e d e f e k t l e r i n i n re k o n strü k siy o n la rm d a u ygun b ir seçen ek tir.
Cilt adası k en d i ü ze rin d e katlanabilir. K atlanan alan d e e p ite liz e ed ile re k yüzdeki ü ç boyutlu rekonstrü k siy o n lar m ü m k ü n olur. Baş ve boyun b ö l g e s i n d e k i u y g u l a m a l a r v e n g r e f t i g erek tirm ezler18.
Ü st ekstrem de defektlerinin onarm am da uzak ve s e r b e s t fle p se ç e n e k le ri m e v c u ttu r. B u b ö lg e n in kom pleks ya da geniş yum uşak dok u k a y ıp la rı ile b irlik te o lan y a ra la n m a la rın d a serbest rek tu s abdom inis kas ya d a kas-deri flebi ile re k o ııstrü k siy o n lar b ild irilm iştir11-1^. Ayrıca, enfekte olan y aralard a k a s/k as-d eri H eplerinin fa sy o -k ü ta n fle p le re g ö re ü s tü n o ld u ğ u n u b ild ir e n ça lışm alar v a r d ır l9-20. S u n d u ğ u m u z
ikinci olgum uzdaki gibi kom pleks ve en fe k te y araların k ap atılm asın d a rek tu s kas d e ri flebi s ta b il ve s a ğ la m ö r t ü s a ğ la r. B ö y le c e , infeksiyonla m ücadeleye ve zen g in kan lan m ası ile ileri te n d o n , s in ir ve k e m ik le re y ö n elik g iriş im le re o la n a k v e rir. S o n u ç o la ra k , el re k o n strü k siy o n larm d a re k tu s kas-deri flep le ri ü st ekstrem itenin kom plike yaralanm a!arm da iyi b ir seçenektir.
R ektus a b d o m in is fle b in in d a m a r ç a p la rı g en iştir ve d am ar p ed ik ü lü çok u z u n olarak h a z ırla n a b ilir. A yrıca, d a m a rla rın a n a to m ik varyasyonları o ld u k ça azdır. K asın alt bölgesi d ışın d a m evcut çok sayıdaki ve geniş çaptaki p e r fo ra n d a m a rla r fle b in is te n ile n şekil ve b o yutlarda p lan lan m asın a olanak verir. B ilinen e n g ü v e n ilir k as-d eri H e p le rin d e n b ir id ir . L ite ra tü r d e iki b ü y ü k s e rid e %93 ve % 100 o ra n ın d a başarılı aktarım lar b ild irilm ek ted ir1-3.
T üm rek tu s kası sadece su p e rio r epigastrik p e d ik ü ld e n ya d a sadece in fe r io r p e d ik ü ld e n beslenebilir. B ununla birlikte in fe rio r epigastrik d a m a r la r s u p e r io r d a m a r la r a g ö r e d a h a a v a n ta jlıd ır. B u n la rın d a m a r ç a p la rı d a h a g en iştir ve uzun p ed ik ü lleri v a rd ır. K u ta n ö z d a m a r la n m a b ö lg e s i d a h a b ü y ü k tü r . B u n e d e n le rle re k tu s a b d o m in is s e r b e s t d o k u aktarım larında genellikle in ferio r pedikül tercih ed ilir. S u p e rio r p ed ik ü llü fle p le r ise m e m e re k o n s trü k s iy o n u , in tra to ra s ik tr a n s f e r le r d e o ld u ğ u gibi d a h a ziyade p e d ik ü llü o la ra k kullanılm aktadır.
Flepteki cilt adası özellikle erkek h a sta la rd a kıllı olabilir. Bu d a yüz re k o n strü k siy o n larm d a b ir kozm etik dezavantaja n e d e n olabilir. Yine yüze tra n sfe r ed ild iğ in d e re n k u y u m u s o ru n olabilir. H e r iki d u ru m d a d a cilt d ee p ite liz e edilerek b u alana b o y u n d an tam kalınlıkta deri grefti konulabilir.
S e rb e s t re k tu s a b d o m in is f le b in in iki dezavantajı vardır:
B irincisi; re k tu s k a s ın ın ve ön k ılıfın ın alınm ası b a tın d u v a rın d a b ir m ik ta r zayıflığa n e d e n olabilir. D efekt özellikle a rk u at çizginin altın d a çok d ik k atle ta m ir ed ilm e lid ir. Biz, vakalarım ızda re k tu s kılıfını la te ra l k e n a rd a 1-1.5 cm koruyarak disseksiyoıı yaptık. Böylece fasy a o n a r ım m ı p r i m e r ve r a h a t o la ra k yapabildik. B irinci vakam ızda sadece 5 cm .lik b ir kas segm end üzerin d en flep kaldırıldı, ikinci v a k a d a el b ile ğ in d e k i d e f e k ti d o ld u r m a k
Türk Plast Cer Derg (1995) Cüt: 3, Sayı: 1
am acıyla d a h a u z u n b ir kas segm entİ gerekti.
M elan d ve ark. 80 vakalık serilerin d e 1 tane f ıtık la ş m a b i l d i r m i ş l e r d ir 1. P iza-K atzer ve B alogh ise 60 vakalık serilerin d e 1 fıtıklaşm a ile karşılaşm ışlardır^. G enel d ü şü n ce n in aksine sık rastlanılan bir kom plikasyon değildir.
İkincisi; cilt ad asım n d u y u su n u n korunm ası, i n n e r v a s y o n u n m u ltis e ğ m e n t e r o lm a s ı nedeniyle m ü m k ü n değildir.
Flebin b u iki dezavantajına karşın, çok geniş cilt a d a s ın ın o lm a sı, ö z e llik le d o ğ u rm u ş k a d ın la rd a aynı zam an d a ab d o m in o p lasti gibi işlev g ö rm esi, iki ekibin çalışm asına o lan ak verm esi, d a m a r p e d ik ü lü n ü n u z u n ve geniş ç a p ta olm ası, v ariasy o n ların ın n a d ir oluşu ve h azırlanm asının kolay olması, çok değişik şekil, b o y u t ve kas-deri o ra n la rın d a hazırlanabilm esi, sağ ya d a sol ta ra f rek tu s kasının seçilebilm esi gibi birçok avantajı vardır.
V akalarım ızda am eliyat sonrası h erh an g i b ir a rte riy e l yetm ezlik y a d a v en ö z d o laşım p ro b lem i gelişm edi; flep lerd e kısm i veya lin eer kayıp olm adı.
M ik ro c e r r a h la r ın k o m p le k s d e f e k tle rd e m ü k e m m e l k o z m e tik ve f o n k s iy o n e l re k o n s tr ü k s iy o n u sa ğ la m a aray ışla rı devam etm ektedir. Biz, baş ve b o y u n bölgesindeki çok b o y u tlu re k o n strü k siy o n larla ek strem itelerd ek i g en iş d e fe k tle rin o n arm a m ın se rb e s t re k tu s kas-deri H epleri k u llanılarak hızlı ve güvenilir şekilde başarıyla yapılabileceği inancındayız.
Dr. Cemal Şenyuva
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekanstrüktif Cerrahi Anabüim Dalı 34300 Kocamustafapaşa / İstanbul
KAYNAKLAR
1. Meland, N.B., Fisher, J., Irons, G.B. Experience with 80 rectus abdominis free-tİssue transfere».
Plast. Reconstr. Surg. 83: 481, 1989.
2. Nesmith, R.L., Marks, M.W., De Franzo, A.J.
Inferiorly based rectus abdominis flaps in critİcally ili and injured patients. Ann. Plast. Surg.
30: 35, 1993.
3. Piza-Katzer, H., Balogh, B. Experience with 60 inferior rectus abdominis flaps. Br. J. Plast. Surg.
44:438,1991.
4. Urken, M.L., Türk, J.B., Weinberg, H. The rectus abdom inis frce flap in head and neck reconstruction. Arch. Otolaryngol. I-Iead Neck Surg. 117: 857, 1991.
5. Ebihara, H., Maruyama, Y. Free abdominal flaps:
Variation İn design and application to soft tissue defects of the head. J. Reconstr. Microsurg. 5:
193, 1989.
6. Morais-Besteiro, J., Cemea, C.R., Dos Santos, L.R.
M İcrovascular flaps in head and neck reconstruction. Head Neck. 12: 21, 1990.
7. Recent advances in Free Tissue Transfer». Clinics in Plastİc Surgery. 19: 4,1992.
8. Soutar, D.S. Mİcrovascular Surgery and Free Tissue Transfer. Little Brown and Company,
1993.
9. Swartz, W.M., Banis, J.C. Head and Neck Microsurgery. Willİams and FVilkins, 1992.
10. Markowitz, B.L., Satterberg, T., Calcaterra, T.
The deep inferior epİgastric rectus abdominis muscle and myocutaneous free tissue transfer:
fu rth e r applications for head and neck reconstruction. Ann. Plast. Surg. 27: 577, 1991.
11. Foulkes, G.D., Floyd, W.E., McLendon, C.L.
Utilization of the extended rectus abdominis myofasciocutaneous free flap in upper extended rectus abdominis myofasciocutaneous free flap in upper extremity reconstruction. J. Hand. Surg.
16: 590, 1991.
12. Press, B.H., Chiu, D.T., Gunningham, B.L. The rectus abdominis muscle in difficult problems of hand soft tissue reconstruction. Br. J. Plast. Surg.
43: 41.9, 1990.
13. Reath, D.B., Taylor, J.W. The segmental rectus abdom inis free flap for ankle and foot reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 88: 824;
discussion 829, 1991.
14. Strauch, B., Yu, H.L. Atlas of Mİcrovascular Surgery Georg Thieme Medİcal Publishers, 1993.
15. Fisher, J., Jackson, I.T. Mİcrovascular surgery as an adjunct to craniomaxillofacial reconstruction.
Br. J.'Plast. Surg. 42: 146, 1989.
16. Yamada, A., Harii, K., Ueda, K. Free Rectus abdominis muscle reconstruction of the anterior skullbase. Br.J. Plast. Surg. 45: 302, 1992.
17. Brian Boyd,J., Taylor, I., Corlett, R. The vascular lerritories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric Systems. Plast. Reconstr.
Surg. 73: 1, 1984.
18. Miyamoto, Y., Harada, K., Rodama, Y., Harada, K., Kodama, Y., Takalıashi, EL, Okano, S. Granial coverage involving scalp, bone and dura using free inferior epigastric flap. Br.J. Plast. Surg. 39:
483, 1986.
19. Baumeister, R.G., Frick, A. Myocutaneous and fasciocutaneous free flap for coverİng the lower leg end foot - A comparatİve study. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd (Germany). 587,
1991 (özet).
20. Murphy, R.G., Robson, M.C., Heggers, I.P. The effect o f m icrobİal co n tam in atio n on musculocutaneous and random flaps. J. Surg. Res.
41: 75, 1986.
