İLERLEMİŞ DERİ KANSERLERİNİN
REZEKSİYONU SONUCU OLUŞAN GENİŞ S KALP, KEMİK VE DURA DEREKELERİNİN HEMEN ONARIMI İÇİN FLEP
SEÇENEKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
M. Zeki GÜZEL*, Yağmur AYDIN*, Cemal ŞENYUVA*, A. Cemal AYGIT*, Mehmet BAYRAMIÇLİ*, Zihni SANUS**, Ali Nihat MINDIKOĞLU *, Muzaffer ALTINTAŞ *
%Î.Ü . Cerrahpaşa Tıp Fakülteyi Plastik ve Rekonstrühiif Ceıraki Anahilim Dal% **NÖroşirurji Anabilim Dalı
Ö Z E T
Skalp, Uranyum, ve duranın geniş defektleri lokal skalp flepleri, uzak pediküllü flepler veya serbest f!,epler ile hemen kapatılabilir. Böyle geniş defehllerin kapatılmasında son zam.anla.rda yaygın olarak serbest flepler önerilmekteyse de lokal ve uzak pediküllü flepler de birçok olguda yeterli olabilir. Biz, skalp, Uranyum ve dur ayı tutan tümör nedeniyle geniş re.zeksi.yon yapılmış ve kalan defekli çeşitli fleplerle prim er olarak onarılmış 74 olgıduk bir seriyi sunduk. H astaların 9 unda serbest jlepAe, 33 ünde uzak pediküllü fl.eple ve 3 2 sinde lokal pediküllü fleple onarım yapıldı. Böyle majör on arım lar için jle p seçimi ve sonuçlar irdelendi.
A n a h ta r K elim eler: ilerlem iş skalp kanserleri, hemen onarım, flep seçenekleri.
GİRİŞ
Skalp, kem ik ve d u ra re zeks iyonu gerek tiren ilerlem iş kanserlero ld u k ça n ad ird ir. Skalpteıı ya d a k o m şu d o k u la r d a n k a y n a k la n a n b ö y le ile rle m iş k a n s e r le r çe v rey e d o ğ ru g en iş yayıl ab il dikleri gibi, b az en de d erin d e k i kemik, d u ra , göz, m aksili er sinüs, o rta ve iç kulağa k ad a r d a ilerleyebilirler. Skalp ve kom şu doku k a n s e rle rin in b üyük b ir b o lü m ü bazal veya sk u aın ö z h ü c re li (ep iclerm o id ) k a n s e rle rd ir.
SU M M A R Y
E V A L U A T IO N OF F LA P CHOICES FOR P R İM A R Y REC O N STRU C TIO N OF M ASSIVE DEFECTS OF TH E SCAL.P, SKULL, AN D D U RA A R TER RE SE C TIO N OF ADVANCED NEO PLASM
M as sine defects of t,he sealp, cranium ,and dura can be covered toith local sealp jlaps, distant pedicle fl/ıps or jree jla p s as a primary procedure. AUhough the emphasis in the receni literatüre has been on jree fla p coverage of these massive defects, local or distant pedicle flaps may be sujficient in m.any cases. The authors present a. series of the 74 patıenls w!w have had majör excision o f tumors which involved sealp, calvarium and, dura, toith primary fla p reconstruction. 9 patients were reconstructed with jree flaps, 33 with distant pedicle fl,nps, and 32 ıtri,Ih local pedicle fl,aps. Flap choices fo r these majör reconstructions and
results are discıtssed.
Key W ords: Advanced sealp neoplasms, im m ediate reconstruction, choice o f flap
B irço k skalp veya k o m şu d o k u k a n s e rle ri h astalım ihm ali veya tam daki gecikine ve bazen d e ilk ce rra h i g irişim in veya rad y o te ra p in in yetersizliği nedeniyle aşın büyüyerek k o rk u tu cu dev b ir tü n ıö r haline gelebilir.
İlerlem iş skalp veya kom şu doku k an serleri ya vital o rg a n la rın özellikle beyin ve d u ra n ın e k siz y o n s ır a s ın d a o r ta y a ç ık m a s ı vey a e k s iz y o n d a ıı s o n r a o lu ş a c a k d e f e k t l e r i ı ı o n a n m in in s o ru n la r y a ra ta c a ğ ı en d işe siy le
DERİ KANSERİ D EFE ETLERİMDE REKONSTRIJKSİYON
g e ç m işle in o p e r a b l k a b u l edilm işi c rd iG 1 k G ü n ü m ü z d e , böyle ilerlem iş k an se rlerin hem rezeksiyonu h em de rek o n sirüksiyonu lokal ve uzak fle p le rin y a n ın d a se rb e st fle p le rin de k u lla n ılm a siy le b irç o k m e rk e z d e b a şa rıy la y a p ılm a k ta d ır. K u lla n ıla n b ü tü n fle p le rin b irço k avantaj ve dezavantajları vardır. (Tablo II ve I I I ) . Biz b u yazıda, 74 olguluk geniş b ir seriye sahip o ld u ğ u m u z ilerlem iş k an se rlerin rezeksiyonu so nucu oluşan geniş ve kom pleks d e fe k tle rin o n a n ın ı için flep s e ç e n e k le rin i d e ğ e rle n d irm e k auıaciyle re tr o s p e k ıif klinik çalışm ayı sunduk.
Tablo il: Kompleks Kranyal Defektlerin Onarımı için Kullanılan Serbest Flepler
Donör Avantajları Dezavantajları
Latissimus Dorsi 1- Skalpin büyült bir bölümünü örtebilir
2- Güvenilir
3- Uzun pedikül
4- Katlanabilir ve inceltilebilir, skalp detektifle
kolaylıkla uyum sağlar
5- Kemik defekti olan yerlerde sağlam bir örtü sağlar
6- Cilt ile birlikte alınabilir 1. Kalın
2. Cilt grefti gerekebilir 3. Ameliyat sonrası takip için teknik
araçlar gerektirir (Kas Fletıi) 4. Omuz stabilizasyoııunu zayıflatır 5. Renk uyumu yok
0. Pozisyon değişikliği gerekebilir
Radial önkol 1 .Sabit anatomik besleme alanı 1. Onkolda cilt greftlemesı 2. Güvenilir kanlanan doku
3. Uzun sinir-damar pedikiilü
4. Biiyük damarlar
5. Hazırlanması kolay
6 . İnce flep
7. Duyu innervasyonu içiıı potansiyel
S.Gsteokutanöz flep için potansiyel (Radyus)
gerekir 2. Sınırlı donör bölge 3. Renk uyumu iyi değil 4. Nisbeten zayıf bir kanlanmaya
sahip
5. Altına kot gibi bir greft konulduğunda düzgün bir yüzey oluşmaz
İn fe rio r E p ig a s trik 1.Boyundaki damarlarla iyi 1. Abdominal herni insidensi yüksek çap uyumu 2. Ameliyat sonrası takip için teknik 2. Uzun pedikül araçlar gerektirir (Kas Flebi) 3. Pozisyon değişiikliği gerekmez,
İki ekip çalışabilir
4. Geniş defektleri örtebilir
Scapuiar-Parascapuiar 1 .Damar çapı büyük 1. Geniş defektler için yeterli değil
2. Güvenilir 2. Kısa pedikül
3, Fonksiyonel kusur yok 3. Kafanın aşırı konveksçesine uymaz
4. Pozisyon değişikliği gerekebilir Serratus anterior
Omentum
K asık
Latissimus dorsi
+
Serratus ant
1 .Büyük defektlerde 1. Küçük
Latissimus dorsi ile birlikte 2. Skapulanın stabilizasyoru bozulur aynı pedikülle hazırlanabilir 3. Cilt grefti gerektirir
4. Diseksiyonu zor 1 .Tüm skalpı örtecek kadar
doku sağlar 2 ,iki ekip çalışabilir,
pozisyon değişikliği gerekmez
1. Donör alan gizli
2. Kemikle birlikte alınabilir 3,iki ekip çalışabilir,
pozisyon değişikliği gerekmez 1. Daha büyük defektleri
kapatabilirjskalpin hemen hemen tamamını)
1. Karın içi ameliyat 2. Yer yer ince 3. Cilt grefti gerektirir 4. Dayanıklı değil
5. Ameliyat sonrası 2-3 ay içinde
% 50-70 hacim kaybı
1. Hazırlanması daha uzun sürer 2. Her iki kasın diğer dezavantajla
rına sahiptir 1. Pedikül kısa 2. Damar çapı ince 3. Anatomisi değişken,
güvenilir değii 4. Kalın
GEREÇ VE YÖNTEM
1983 ocak avından 1993 aralık ayı so n u n a k ad a r geçen 11 yıllık süre içerisinde C errahpaşa T ıp fakültesi Plastik ve R e k o n strü k tif C errahi K lin iğ in d e k alv ary u m a in filtra sy o n y ap a rak
ilerlem iş skalp veya ko m şu d o k u k a n s e rle ri n ed e n iy le 74 h a sta am eliyat edildi. B u n ların hepsinde skalp ve kem ikte de fek ı oluşarak d u ra açığa çıktı. 41 inde ise b u d efektler e ek olarak d u ra d a d efek t oluştu ve b u n la rın ikisinde tolal su p e rio r sagitlal sinüs rezeksiyonu d a yapıldı.
H a sta la rın 46 sı erkek 38 i k ad ın d ı. En gen ç h asta 32 en yaşlısı 83 yaşında, o rta la m a 58,4 yaşında idi. K anser h astaların 33 ü n d e d irek t skalpten 31 inde kulak ve kom şu d o k u lard a n (p a ro tis ) , 10 tın d a p e r io r b it a l b ö lg e d e n kaynaklanıyordu. Skalp alanı yaklaşık 900 cm kare kabul edildiğinde b u n u n %10 olan 90 cm kare ve daha büyükleri geniş defekt olarak kabul edildi. D u ra d e fe k ti o lm ayan fa k at d u ra n ın a ç ık ta kalm ış o ld u ğ u o lg u la r d a ça lışm a kapsam ı içine alındı. Yalnız skalp veya yalnız kem ik d e fe k ti olan o lg u la r çalışm a d ışın d a bırakıldı.
Tablo III: Kompleks Kranyal Defektlerin Onarımı için Kullanılan Saplı Flepler
1- LOKAL FLEPLER
Avantajları Dezavantajları
1. Hazırlanması kolay
2. Tek bir ameliyat sahasında çalışma 3. Kısa ameliyat süresi
4. Renk ve yapı bakımından en uygun doku
1. Donör alanın saçsız kalması 2 . Sınırlı donör bölge 3. Saçsız olan alın için uygun değil
2- UZAK FLEPLER
Donör Avantajları Dezavantajları
A lt Trapez 1 .Kolay hazırlanır 1, Radikal boyun diseksiyonlu Kas-deri Flebi 2.iyi karlanm a (güvenilir) hastalarda kullanılması riskli
3. Donör alan primer kapatılır 2. Her bölgeye uzanmaz 4. Çok büyük olarak 3. Renk uyumu yok
hazırlanabilir
5. Ayııı anda iki taraflı hazırlanabilir
6. Kas fonksiyonu korunur
7. Donör alan koiay saklanabilir S.Defekte iyi uyum
0.Pozisyon değişikliği genellikle gerekmez 10.Kemik(kot, spina skapula)-kas-deri flebi
olarak hazırlanabilir
Pektoralis Majör Kas-deri Flebi
1.Kolay hazırlanır 1. Donör bölgede fonksiyon kaybı 2. Güvenilir 2, Donör bölgede deformite 3. Pozisyon değişikliği 3. Her bölgeye uzanmaması
gerektirmez 4. Adaptasyon problemi
4 . Radikal boyun diseksiyonlu S, Pediküiün geçtiği bölgede hastalarda iyi bir seçenektir kozmetik ve fonksiyonel problem 5. Kemik(kot)-kas-deri flebi 6, Renk uyumu yok
olarak hazırlanabilir
Latissimus Dorsi 1. Kolay hazırlanır
2. Güveııilir
3. Kem i k( kot)-kas-deri flebi olarak hazırlanabilir
4. Boyun diseksiyonlu
hastalarda kullanılabilir
1. Her bölgeye uzanmaz 2. Renk uyumu yok 3. Pozisyon değişikliği
gerektirir 4. Diğer seçeneklerle
yanşamaz
T ü rk Pîast C er D erg (1994) Cilt: 2, Sayı: 3
H a sta la rın büyük ç o ğ u n lu ğ u n d a (54 olgu) bilgisayarlı tom ografi (BT), bazılarında (16 olgu) m ag n etik re zo n an s in celem esi (MRI) yapıldı.
T ü m ö r ü n in tra k ra n ia l a r te r veya sin ü sle re in filtra sy o ıı ş ü p h e si o lan o lg u la rd a beyin c e r r a h la r ın d a g ö rü ş ü a lın d ı ve k a ro tis anjiografisi yapılarak a rte rie l ve venöz fazlar in celen d i.
Tablo I: İlerlemiş Skalp Kanserlerinin Geniş Rezeksiyonları Sonucu Oluşan Kompleks Defekîlerin Hemen Onarımı için Kullanılan Flepler
bazal kanserli aynı h astad a 21x19 cm yani 399 cm kare ve 7x5 cm yani 35 cm kare olm ak üzere to p lam 434 cm kare, en küçük d e fe k t bazal k anserli başka b ir h a sta d a 1x2 cm yani 2 cm kare idi. En geniş d u ra clefekti yine iki lezyonu olan bazal kanserli h astad a 20x18 cm yanı 360 cm kare idi, en kü çü k d efek t bazal k an se rli başka b ir hastada 1x1 cm yani 1 cm kare idi.
H astaların büyük çoğ u n lu ğ u n d a (67 hastada) cerrahi girişim k ü ra tif am açla yapıldı. Skalpteki d efek tler h astala rın 9 u n d a serb est fleple, 33
(74 olgu)
B ö lg e O lg u
s a y ıs ı
D e fe k t (cm .) E n b ü y ü k E n k ü ç ü k
F le p T ip i K o m p lik a s y o n
F ro n to -o r b ita l 2 2 ( % 3 0 ) S k a lp : 1 4 x 1 0 1 0 x 1 0 l o k a l F le p : 17 lo k a l f le p : 1 k ıs m i k a y ıp
b ö lg e K e m ik : 7 x 5 2 x 1 s e r b e s t f le p :5 s e r b e s t f le p : 1 ta m k a y ıp
D u r a : 6 x 4 1x1 ( r a d i a l ö n k o l 2 l a t i s s i m u s d o r s i 3)
T e m p o r a l b ö lg e 3 3 ( % 4 4 ) S k a lp : 1 4 x 1 0 1 0 x 9 l o k a l f le p : 9 lo k a l f l e p : -
K e n ıik : 8 x 7 3 x 2 u z a k p e d i k ü l l ü f le p :2 4 u z a k p e d i k ü l l ü fle p :
D u r a : 3 x 2 1x1 ( A l t t r a p e z k a s - d e r i fle b i 16 1 t o ta l k a y ıp
p e k t o r a l i s m a i o r 7 . la t i s s i m u s d o r s i 1) 3 k ı s m i k a y ıp O ccipitaE b ö lg e İÜ ( % 1 4 ) S k a lp : 1 3 x 1 2 1 0 x 9 l o k a l f le p : 1 lo k a l f le p : -
K e m ik : 6 x 5 2 x 2 u z a k p e d i k ü l l ü f le p :9 u z a k p e d i k ü l l ü f le p : -
D u r a : 5 x 4 2 x 1 ( a lt t r a p e z k a s - d e r i f le b i)
P a rie ta l b ö lg e 9 ( % 1 2 ) S k a lp : 2 2 x 2 4 1 0 x 1 0 l o k a l f le p : 5 l o k a l f le p : -
K e m ik : 2 1 x 1 9 3 x 3 s e r b e s t f le p : 4 s e r b e s t f le p : -
D u r a : 2 0 x 1 8 2x1 ( l a t i s s i m u s d o r s i k a s - S S G 2 s a s i t a l s in ü s : 16 14 la t i s s i m u s k a s - d e r i f le b i 2 )
H a sta la rın yaklaşık y arısın d a (42 h astad a ) a m e l iy a t b e y in c e r r a h i a r ı yİ e b i r l i k t e g e rç e k le ştirild i. C e rra h i s ın ırla rın genişliği;
tü m ö rü n biolojik davranışı, lokalizasyonu, daha ö n c e ra d y o te ra p i g ö rü p g ö rm em iş olm ası, p r im e r v ey a n ü k s o lm a s ı ve t ü m ö r ü n b ü y ü k lü ğ ü n e g ö re tay in ed ild i. R ezeksiyon sın ırların d an çok sayıda (en az 4 ayrı sınırdan) p a rç a alınarak am eliyat esnasın d a p ato lo g lara incelem e y ap tırılarak sonuçları alındı ve b u n a g ö re devam edilerek re k o n strü k siy o n a geçildi.
74 ilerlem iş k a n se rin 49(% 66) u e p id e rm o id k aııser, 11 (% 15) i b azal kan ser, 10 (% 14) u p aro tis kaynaklı kanser ve 4 (%5) ü sarkom du.
H a sta la rın 48(% 65) in d e k an se r prim erdi, 26 (% 35) s ın d a ise ilk c e r r a h i g ir iş im in y etersiz liğ in d en dolayı veya tü m ö rü n n o rm al biolojik d avranışına uygun olarak nüksetm işti.
Skalpteki clefektin en genişi 20x26 cm yani 520 cm kare ve 12x8 cm yani 96 cırı karelik iki ayrı lezyonu olan bazal kanserli b ir h astada toplam 616 cm kare, en küçüğü ise epiderm oid kanserli b ir h a s ta d a 10x9 cm yani 90 cm k are idi.
K em ikteki en geniş defekt iki ayrı lezyonu olan
ü n d e uzak p ediküllü ilep le ve 32 sin d e lokal ped ik ü llü fleple p rim e r olarak o n a rıld ı (T ablo I). Kemik de fek d erin in on arım ı için 25 olguda girişim yapıldı. B unların 18 inde o to jen kemik (kranyum dan 6, krİsta iliakadan 7, k ab urgadan 5 olguda) grefi, 2 sinde fleple b irlik te kem ik (kaburga), 4 ü n d e m etyl m etacrylate, 3 ü n d e ise uzun plak ve vida ile p riın e r o narım yapıldı.
B u radaki defekt 17 olguda p eric ran iu m grefi, 9 olguda galeal flep, 9 olguda fasya lafa, 3 olguda to rak o lo m b er fasya, 3 olguda liyofilize d u ra ile onarıldı.
Seçilmiş olgular
O lgu 1. 50 yaşın d a erkek. Saçlı d e rid e k i m a n ta r infeksiyonu nedeniyle 7 yaşında İken iki k ü r ra d y o te ra p i yapılm ış ve an tifu n g a l tedavi g ö rm ü ş. A tro fik ve çok seyrek saçlı skalp ü z e rin d e 8 yıl ö n ce k u ru k ab u k lu y er y e r k an ay an b ir lezyon o rtay a çıkm ış ve h iç b ir ted av iy e cevap v e rm e m iş . B ize m ü r a c a a t ettiğinde sağ fronto-teınporal bölgede 8x14 cm ve teınporo-parieto-occipital bölgede 20x26 cm b o y u tların d a iki ayrı lezyonu m evcuttu (Şekil 1 ve 2).
DERT KANSERİ DEFEKTEF.RİNÜE KEKONSTRÜKSTYON
Şekil 1 (Olgu 1) Şekil 2 (Olgu 1)
Şekil 4 (Olgu 1)
Şekil: (Olgu 1) 50 yaşında erkek. Skalpte geniş olarak yerleşmiş bazal hücreli kanser mevcut. Lezyon kemikte tam kalınlıkta destrüksiyon yapmış, dura ve superior sagittal sinüse infiltre olmuştu. Şekil 1 ve 2 Ameliyat öncesi görünüm. Tümör rezeksiyonu sonucu oluşan yumuşak doku defekti radial önkol fasyokütan ve latîssimus dorsi kas-deri serbest hepleriyle onarıldı.
Ameliyattan 1,5 yıl sonra görünüm. Nüks yok.
Şekil 3 (Olgu 1)
T ü rk Plasl C er D crg (1994) CiİL:H. Sayı: 3
Şekil 3 (Olgu 2) Şekil 4 (Olgu 2)
Şekil (Olgu 2) 55 yaşında erkek. Sol parietal bölgede skuamöz hücreli kanser mevcut. Şekil 1 Ameliyattan önce görünüm. Şekil 2 Ameliyatta görünüm. Şekil 3 ve 4 Ameliyattan 6 ay sonra görünüm. Nüks yok.
DERİ KANSERİ DEREKELERİNDE REKONSTRÜKSİYON
Şekil 1 (Olgu 3) Şekil 2 (Olgu 3)
Şekil (Olgu 3) 38 yaşında kadın. Parotiste nüks mucoepidermoid kanser mevcut. Lezyon petroz kemikte destrüksiyon yapmıştı. Şekil 1 Tümör yumuşak doku ile birlikte total petrozektomî yapılarak çıkarıldı. Yumuşak doku defekti alt trapez kas-deri flebi ile onarıldı. Şekil 2 Ameliyattan 2 yıl sonra görünüm. Nüks yok.
H e rik i lezy o n d a n alm an b io p sile r so n u cu bazal h ü c re li k a n s e r ta n ısı k o n d u . K afan ın d irek t radyografi ve bilgisayarlı tom ografisi (BT) sağ f r o n to - te m p r o la b ö lg e d e 2,5 cm ve tem poro-parieto-occipîtalbölgede 5. cm çapında tam k at harabiyet o ld u ğ u n u m anyetik rezonans (M R) ve se re b ra l a n jio g ra fin in veııöz fazı s u p e r io r sag ittal sin ü sü n in filtre o ld u ğ u n u g ö s t e r d i. G e re k li h a z ır lık ta n s o n r a ilk a m e liy a tın d a sağ fr o n to te m p o ra l b ö lg e d e k i lezyon 1 cm skalpte ve 2 cm kem ikte sağlam kısm ı d a katılarak eksize edildi. B u rad a da 1x0,5 cm eksizyoıı yapıldı. D u ra p r im er k ap atıld ı, skalp defekti 10x16 cm radial önkol serbest (lebi ile o n a rıld ı. K em ik o n a n ın ı yapılm adı. İkin ci am eliyatta, tem poro-parieto-occipital bölgedeki lezyon ile b irlik te kem ik, 16x18 cm d u ra ve s ü p e rio r sagittal sin ü s'ü n 13 cm lik p o ste rio r b ö lü m ü eksize edildi. D u ra defekti 18x20 cm
L o ra k o lo m b e r fasya ile, k e m ik ç a tı u z u n titanium plaklar ve vidalar ile ve skalp 22x24 cm serb est latissim us dorsi kas-deri flebi ile tam ir edildi. A m eliyattan 1,5 yıl s o n ra nüks tesb it edilm edi (Şekil 3,4).
O lgu 2. 55 yaşında erkek. 5 yıl önce sol p arie tal b ö lg ed e travm a s o n u c u o lu şa n yara sek o n d e r iyileşme ile kapanm ış. 3 ay önce b u b ö lg ed e kanam alı b ir yara olm uş ve g ittikçe büyüm üş (Şekil 1). Y apılan b io p sid e skuamöz, hücreli k an se r tanısı k o n d u . D ire k t radyografi ve bilgisayarlı to m o g ra fid e (B T), p a rie a ta l kem ikte 3 cm ç a p ın d a h arab iy et te sb it edildi.
Lezyonuıı eksizyonu so n u cu n d a , skalpte 9x12 cm ve kem ikte 4x5 cm çap ın d a d efek t o lu ştu (Şekil 2). K em ik defekti iliak kem ik grefi ile, skalp defekti ise lokal skalp flebi ile o n arıld ı (Şekil 3 ve 4). A m eliyattan 6 ay so n ra yapılan k ontrolde nüks yok.
T ürk Plast C er Derg (1994) Cilt:2, Sayı: 3
Şekil 1 (Olgu 4) Şekil 2 {Olgu 4)
Şekil (Olgu 4) 52 yaşında erkek. Sağ fronttkorbital bölgede skuamöz hücreli kanser mevcut. Lezyon frontal kemikte tam kalınlıkta destrüksiyon yapmıştı. Şekil 1 Ameliyattan önce görünüm. Şekil 2 Tümör çıkarıldıktan sonra görünüm. Yumuşak doku defekti skalp rotasyon tlebi ile onarıldı.
O lgu 3. 38 yaşırıda kadın. 3 yıl önce parotis k aynaklı m u c o e p id e rm o id k a n s e r n ed e n iy le to ta l p a r o tid e k to m i yapılm ış. K u lak ta ağrı, işitm ede azalm a ve kulak altında kitle nedeniyle m ü r a c a a t e t t i ğ in d e y a p ıla n B ilg is a y a rlı to m o g ra fid e (BT) tü m ö r ü n p e tro z kem iğ i harabet.tiği tesbit edildi. în trak ra n y al girişim le p e tro se k t.o m i y a p ıla ra k y u m u şak d o k u ile b irlik te tü m ö r çıkarıldı. K em ikte 4x6 cm ve yum uşak d o k u d a 8x12 cm defekt oluştu (Şekil
1) . K em ik defekti o narılm adı. Y um uşak doku defekti alt trapez kas-deri flebi ile onarıldı (Şekil 2 ) . A m eliyattan 2 yıl so n rak i k o n tro ld e nüks yok.
Olgu 4. 52 yaşında erkek. Sağ fronto-orbital b ö lg e d e h ızla b ü y üyen ağrılı kitle ııedeniyle m ü ra c a a t etti (Şekil 1). Biopsi sonucu skuam öz h ü creli k an se r tanısı k o n d u . D irek t radyografi ve bilgisayarlı tom ografide (BT) frontal kem ikte
3x4 cm h a ra b iy e t te s b it ed ild i. 15x12 cm y u m u ş a k d o k u ile b ir lik te to ta l o r b ı ta re z e k siy o n u , m a k sille k to m i, e tm o id e k to m l, nasal kem ik ve zygorna rezek siy o n u ve d u ra eksizyonu yapıldı. D u ra defekti p erik ran y u m ve g a le a fle b i ile o n a r ıld ı. K e m ik d e f e k ti onarılm adı. Skalpteki d efekt lokal skalp flebi ile o n a rıld ı (Şekil 2). A m eliy attan 5 yıl so n ra k i kon tro ld e nüks tesbit edilm edi.
O lgu 5. 70 y a şın d a erkek. Sol m a s to id bölgede 2 yıldan b eri iyileşm eyen ve 3x6 cm ye u la şa n y ara n e d e n iy le m ü ra c a a t etti. B iopsi sonucu bazal hücreli kanser tanısı k o n d u . Skalp eksizyonu ile b irlik le eksternal yolla m asto id k e m iğ in ta m a m ı ve o c c ip ita l k e m iğ in b ir b ö lü m ü çıkarıldı (Şekil 1 ve 2). skalpte 8x12 cm ve kem ikte 4x5 cm defekt oluştu. K em ik defekti orıanlm adı. Skalp defekti alt trapez kas d eri flebi ile onarıldı (Şekil 3). am eliyattan 20 ay sonraki
194
DERÎ KANSERİ D EFEK TİER İN D E REKONSTRÜKSİ YON
Şekil 3 (Olgu 5)
k o n tro ld e nüks görülm edi.
SONUÇLAR
ilerlem iş skalp ve kom şu doku kanserlerinin re z e k siy o n u s o n u c u o lu şa n d e fe k tle r genel olarak 4 anatom ik bölgeye ayrılarak incelendi.;
1- fro n to -o rb ita l bölge d efektleri, 2- occipital
Şekil 2 (Olgu 5)
Şekil (Olgu 5) 70 yaşında erkek. Soi mastoid bölgede bazal hücreli kanser mevcut. Lezyon kem ikte destrüksiyon yapmıştı. Şekil 1 ameliyattan önce görünüm.
Şekil 2 Ameliyatta görünüm. Yumuşak doku defekti alt trapez kas-deri flebi ile onarıldı. Şekil 3 Ameliyattan 20 ay sonra görünüm. Nüks yok.
bölge defekti eri, 3- tem poral bölge defekti eri, 4- p arietal bölge defekti eri. O lg u la rın 18 (%24) inde en az iki bölgeyi ve 8(%10) in d e ise üç veya d ö r t b ö lg e y i i l g il e n d i r e n d e f e k t o lu ş tu . Kullanılan H eplerin seçim inde o n a n ın için ideal olm asına özen gösterildi.
F ro ııto o rb ita l bölg e de fek ti eri 22 (%30) o lg u d a m eydana geldi. Bu b ö lg e d e en geniş defckt.lev, skalpte 14x10 cm, kem ikte 7x5 cm, duraçla 6x4 cm ve e n küçük d e fe k tle r skalpte 10x10 cm, kem ikte 2x1 cm ve d u ra d a 1x1 cm idi. O lguların 17 sinde lokal H eplerle 5 inde de serb est H eplerle (radial ön kol 2, laiİssim us d o rsi 3) o n a rım yapıldı. L okal H e p le rd e n I tanesinde kısım kayıp oldu, serbest H eplerden 1 laiİssimus dorsi kaybedildi. Lokal Hepler, lıacim oluşturm ada ve kon tu r sağlam ada yetersizdi. Bu n ed e n le kozm etik olarak iyi so n u ç alınam adı.
S erbest H eplerden radial önkol d u ra açıkta olan bir olguda uygulandı ve lıem fonsiyonel lıem de k o n tu r olarak iyi sonuç alındı. Latissiınus dorsi ise, hern o rb ita l b o ş lu ğ u g e r e k tiğ i g ib i d oldurarak hem de altınlındaki d u ra grefti için iyi k a n la n a n dok u sağladı ve kem ik o n a n ın ı yapılm am asm a ra ğ m en kozm etik ve fonksiyonel açıdan oldukça iyi sonuç verdi.
T em poral bölge de fek Heri 33 (%44) olguda m eydana geldi, en geniş d efek t skalpte 14x10 cm, k em ikte 8x7 cm , d u ra d a 3x2 cm ve en küçük defekt skalpte 10x9 cm, kem ikte 3x2 cm,
T ü rk Plast C er Derg (1994) Cilt:2, Sayı: 3
d u ra d a 1x1 cm idi. O lguların 28 İnde total veya p a r s ie l p e tr o z e k to m i yapıl in işti. K a la n 5 o lg u n u n 3 ü n d e te m p o ra l k e m iğ in p a rs sq u am o za sın d a 2 sinde ise p ars m asto id ead a d efekt oluşm uştu. O lguların 9 u n d a lokal Heple, 24 ü n d e ise uzak p ediküllü Heple (16 sıncla alt tra p e z kas-deri flebi, 7 sinde p ec to ralis m ajö r kas-deri flebi, 1 in d e latissim us dorsi kas-deri flebi) o n a rım yapıldı. Lokal skalp H epleri, p a r s ie l p e t r o z e k to m i v ey a y a ln ız p a r s sq u am o zan m rezek e edildiği o lg u lard a k o n tu r ve fonksiyon açısın d an y eterli idi. erk ek tip i kelliği olan olgularda b u seçenek daha önde yer aldı. Total petro zek to m i yapılan 23 olguda o ıta ç u k u r b ö lg e sin d e k i kafa ta b a n ın d a k i d e fe k t geniş ve derindi. Bu n ed en le d ah a kalın dokuya ihtiyaç gösteriyordu. Bu olgulardan 20 sinde alt tra p e z veya p e k to ra lis m a jö r k as-d eriflep leri k o n tu r ve fonksiyon olarak gerekli idi. Fakat lokal skalp flebi de 3 olguda yeterli oldu. Kemik defekti onarım ı çoğu olguda gerekli görülm edi.
H a s t a la r d a k o n t r o l l e r d e b u n a y ö n e lik şik a y e tle rle b a şv u rm a d ıla r. L okal fle p le rd e kayıp olm adı. A lt trap e z H ep lerd en b iri (%5) k ay b e d ild i, 2 p e k to ra lis m a jö r fle b in d e ve latissim us d o rsi kas-deri fleb in d e kısm ı kayıp o ld u .
O ccipital bölge defekfleri 10 (%14) olguda m e y d an a geldi. En geniş defekt skalpte 13x12 cm, kem ikte 6x5 cm, d u ra d a 5x4 cm, en küçük defekt skalpte 10x9 cm kem ikte 2x2 cm, d urada 2x1 cm İdi. O lguların 1 inde lokal Hep, 9 u n d a a lt tra p e z flebi (7 sin d e kas-deri, 2 sin d e kaburgayı içeren kemik-kas-deri flebi) ile onarım yapıldı. A lt T ra p e z k as-d eri fle p le ri kem ik d e fe k ti 6x5 cm o lan sark o m lu h a sta d a dahi so ru n yaratm ayacak k ad a r iyi k o n tu r sağladı ve işlev gördü. F leplerde kayıp olm adı.
P a rie ta l b ö lg e d efek ti eri 9(% 12) o lg u d a olu ştu . O lguların 4 ü nde serbest Hep (2 sinde latissim u s d o rsi kas-deri, 2 sin d e latissim us dorsi kas), 5 in d e lokalflep ile o narım yapıldı.
N e se rb e st fle p le rd e n e d e lokal flep le rd e b ir so ru n la karşılaşılm adı. B ü tü n olguların içinde en geniş defekt parietal b ö lgeden taşarak diğer 3 bölgeyi de kısm en işgal ed en bazal kanserli 2 olguya aittir. Bu iki olguda sırasiyle 22x24 cm ve 22x18 cm b o y u tla rın d a skalp defekti 21x19 cm ve 20x18 cm kem ik defekti, 2x18 cm ve 19x17 cm d u ra defekti ile birlikte 13 cm ve 14
cm sup eri or sagittal sinüs defekti oluşm uştu. Bu o lg u la r ın b i r i n d e la tis s im u s k a s -d e ri ve diğerinde latissim us kas serbest flebi ile o n arım yapıldı. Latissim us kas+grcft. ile o narım yapılan iki olguda k o n tu r d ah a iyi idi ve d ö n ö r alanda Önemli b ir so ru n la karşılaşılm adı. L atissim us kas-deri serbest flebi ile o n arıla n iki olguda ise kas atrofisine karşın k o n tu r iyi o luşm adı kitle isten en d e n daha fazla kaldı. E n küçük defekti er ise skalpte, 10x10 cni, kem ikte 3x3 cm ve d u ra d a 2x1 cm idi L okal flapla o n arım y apılan b u 4 olgu n u n ikisinde d ö n ö r alanda erkek tipi kellik o ld u ğ u n d a n k o z m e tik ö n e m li b i r s o r u n la karşılaşılm adı. D iğer ikisinde ise d ö n ö r alan d a erkek tipi kellik o ld u ğ u n d a n kozm etik ön em li b ir so ru n la karşılaşılm adı. D iğ er ik isin d e ise d ö n ö r a la n d a k i a lo p e si h a s ta la r ın şik a y e t k o n u s u y d u . K u lla n ıla n 32 lo k a l fle p te n h iç b irin d e kayıp olm adı, 33 uzak p e d ik ü llü flep ten yalnız b îrin d e (%3) tam kayıpoldu ve 9 s e r b e s t f l e p t e n b ir i ( % î 1) k a y b e d ild i.
H a sta la rd an 8 i (%11) e rk e n am eliyat so n rası devrede kaybedildi.
TARTIŞMA
Kom pleks kranyal d efektlerin tek am eliyatta onarılm ası iyi kozm etik ve işlevsel so n u ç için gereklidir!1). Skalpnı İdeal o n an ın ı ancak skalpm kendisiyle m ü m k ü n d ü r. Fakat b u yalnız k üçük d e f e k t l e r d c o l a n a k lıd ır . S k a lp te d e f e k t o ld u ğ u n d a perikraııyum sağlam sa b u dok u çok iyi k a n la n d ığ ın d a n g r e f iç in id e a l y a ta k oluşturur. Fakat kem iğin periostsuz olduğu veya h iç o lm a d ığ ı d u r u m l a r d a b u b ö lg e y e iy i kanlanan bir ö rtü gereklidir. 120 cm kareyi aşan defek tler için genellikle uzak ped ik ü llü flep ler veya serb est flep le r Ö nerilm ektedir!2’3). S erbest H eplerin g ü n ü m ü zd e yaygın ve b aşarılı o larak k u llan ılm asın a ra ğ m e n 450 cm kareye k a d a r o lan d e fe k tle rd e d ah i lo k al skalp fle b i ile b a ş a r ı lı k o z m e tik ve iş le v s e l s o n u ç l a r b ild irilm ek ted ir!'1’5). Bizim çalışm am ızda, skalp yaklaşık 900 cm kare kabul edild iğ in d e b u n u n
%10 u olan 90 cm kareyi geçen d efek tler içhı genellikle uzak p ed ik ü llü veya serb est flepleri k u llan ıld ı. B ü tü n b u H ep lerin , lokal o lsu n , p e d ik ü llü olsun v ey aserb est o lsu n b e rb e rin in b irç o k avan taj ve d e z a v a n ta jla n v a rd ır. B u n e d e n le u y g u n se ç im i y a p a b ilm e k b a z e n oldukça zorlaşır.
L o k al skalp H e p le ri su p erfici al te m p o ra l, occipital, supra-orbitalve supra-tro k lear dam ar ç i f t l e r i n d e n h a z ır la n a b il ir . G e n iş sk alp d e fe k tin d e verilecek İlk k a ra r lokal skalp flebi d e fe k ti k a p a ta b ilir m i s o ru s u d u r, b u r a d a d e fe k tin büyüklüğü ve yeri önem lidir. Wackyın ve L esavoy’a g ö re ^ G h e ğ e r d e fe k t fro n ta l, t e m p o r a l v e o c c i p i t a l b ö l g e g ib i s k a lp iııp e rife rin d e ise ve g eriy e k alan skalp d efekti, e n b ü y ü k s e o n a r ım lo k a l H ep le yapılabilir. D efekt d ah a m erkezde ise ve geride y e te rli skalp var ise, O rtic o c h e a ta ra fın d a n tan ım la n d ığ ı gibi h e r biri bir arte re dayalı çok sayıda rotasyon veya transpozisyon flepleri ile örtülebilir. D u ra d ef ek tinin ve kemik de fek tinin aynı am eliy atta o n a rılm a sın d a h içb ir sakınca yoktur. A yrıca çok iyi fonksiyonel ve kozm etik s o n u ç v e rm e k te d ir. H a z ırla n m a s ın ın kolay olm ası, tek b ir am eliyat a lan ın d a çalışm a ve hızlı yapılabilm esi diğer avantajları olarak kabul e d i l m e k t e d i r ^ 4;5). Bize g ö re ise; geniş salp d e f e k t l e r i n d e lo k a l f le p le r in k u lla n ım ı fronto -o rb ital bölge ve occipital bölge için ideal d e ğ ild ir. P a r ie ta l ve te m p o ra l b ö lg e d e k i d efekti er için lokal skalp flebi b irço k o lguda id e a l olab ilir. Alın bö lg esi saçsız olm ası ve d ik k at çe k en b ö lg e olm ası açısın d an kem ik defekti o n a n ın ı yapılm ayan hastad a veya kem ik defekti onarılan hastad a erkek tipi alopesi yoksa lo k al fle p le r iyi k o zm etik ve işlevsel so n u ç sağlayam azlar. A m eliyat alanının aynı bölg ed e olm ası, te k n iğ in in kolay olm ası ve b e n z e r d o k u y u g etirm esi av a n ta jla rın a k arşın d ö ırö r alan ın saçsız kalm ası ve çok büyük d efektlerde hem genişlik hem d e kitle olarak yetersiz kalınası önem li dezavantajlarıdır. Böyle d u ru m lard a bu bölge için ideal seçenek serbest Hep olacaktır.
S k a lp e k s p a n s iy o ııu tü m ö r ü n c e r r a h i tedavisini gecik tirm esi ve h e m e n onarm am da b i r s e ç e n e k o la m a m a s ı d e z a v a n ta jla r ın a sahiptir.
Lokal .fleplerin defekti k apatm ak için veya kalite olarak yetersiz olduğu d u ru m lard a serbest flep le r veya uzak pediküllü flepler tercih edilir.
U zak p e d ik ü llü f le p le r in d o n ö r b ö lg e d e fo n k siy o n k a y b ın a n e d e n olm ası, d e fo rm ite b ırakm ası, h e r yere uzanam am ası, adaptasyon iç in b a z e n u y g u n p o zisy o n a g e tirile m e m e si p e d ik ü lü n ü n g e ç tiğ i b ö lg e d e k o zm etik ve f o n k s i y o n e l s o r u n y a r a t a b i l m e s i g ib i
D ERİ KANSERİ D EFEKTLERİNDE REKON STRÜKSİ YON
d e z a v a n t a j l a r ı v a rd ırG A 6 )_ B u fle p le r, f r o n to - o r b i ta l b ö lg e ve p a r ie t a l b ö lg e d efektlerinde genellikle kullanılırız. L ite ra tü rd e G) uzak p e d ik ü llü fle p le rin zig o m atik ark seviyesinin a ltın d a k i d e f e k tle r iç in u y g u n görülm esine karşın biz pectoralis m ajö r kas-derİ flebini 4 olguda b u seviyenin o ldukça ü stü n d e b a şa rılı o lara k uyguladık. P e d ik ü llü fle p le r özellikle kafa tabam o rta çu k u r seviyesinde ve occipital b ö lg ed e önem li avantajlar sağlar. B u H e p le rd e n en çok k u lla n ıla n a lt tra p e z , p ektoralis m a jö r ve latissim us dorsİ kas veya kas-deri H epleridir. B u n ların için d e en u y gun okun alt trapez debidir. Kas-deri d eb i olarak çok büyük h acim de hazırlanabilm esi, b u n a ra ğ m e n d ö n ö r a la n ın p riıııe r k a p a tılm a s ın a o la n a k verm esi, iyi k anlanm ası, iki taraflı aynı a n d a h a z ırla n a b ilm e s i, d is ta ld e h a z ırla n d ığ ı iç in trap ez kasının fo n k siy o n u n u n k o ru n a b ilm esi, insizyon skarnım çok az olm ası ve d ö n ö r alanın kolay saklanabilm esi gibi avantajlarının yanında hem kafa ta b a n ı o rta çu k u r h e m d e o ccipital bölge defektlerinde debi hazırlam ak İçin hastaya ayrıca pozisyon verm eyi g erek tirm em esi terc ih n ed en leri olm aktadır. A lt trap ez d e b inin çabuk ve kolay hazırlanabilm esi, güvenilir olm ası ve d efektli alana İyi uyum u s e rb e st H eplere de ü s tü n lü k sağlar. Bizim d en ey im lerim ize g ö re ö ze llik le b o y u n dis se k s iy o n u y a p ılm a m ış hastalarda alt trapez debi kafa tabam o rta çukur ve o cc ip ital b ö lg e d e f e k tle r in d e seç ilm esi gereken ideal fleptir.
S e rb e st d o k u a k ta rım la rı, so n o n y ıld a baş-boyun bölgesine d o k u tra n sfe rle rin d e ö n e çık m ış la rd ırG ). G ü n ü m ü z d e m ik ro v a s k ü le r te k n ik le r k u lla n ıla ra k y ap ılan serbest, d o k u tr a n s f e rle r in in k u llan ılm a sı ile o n a rım için sofistike g irişim ler yapılm aya b aşlan d ı ve b u g iriş im le r g e le c e k te d a h a d a g e liş tirile re k y a p ıla c a k tır. P ek ço k o lg u d a s e r b e s t H eple o narım tercih edilebilir fakat b irço k dalı İçeren ortak yapılan bir tedaviden so n ra nüksle ortaya çıkan, çok agressif seyidi tü m ö rle rd e sofistike o n a rım y ö n te m le ri e rte le n m e lid ir^ ). S e rb e st doku ak tarım ının uygun dok u seçebilm e, kolay adaptasyonu iyi k o n tu r oluşturm a, h e r bölg ed e k u llan ılab ilm e, İyi k a n la n m a gibi avantajları vardır. Bu özellikleriyle beyine sağlam ve kalıcı bir ö rtü sağlarken serebrospinal sıvı kaçağını ve m e n e n jiti d e ö n le m e d e y a rd ım c ı o lu rG G f
T ü rk Plası Ç er D erg (1994) Cilt:2, Sayı:
Özellikle pa.riet.al ve fronto-orbital b ölgede lokal fle p le rin y etersiz kaldığı d u ru m la rd a serb est flep lerin kullanılm ası zorunlu olur. Geniş skalp d e f e k tl e r in in s e r b e s t d o k u a k ta r ım ı ile o n a rım m d a ; latissim us dorsi, rad ial ön kol, se rra tu s a n te rio r, s çapul ar, o m e n tu m , groin, in fe rio r epigastrik H epleri ve ayrıca latissim us d o rs i ile s e r ra tu s a n te r io r aynı p e d ik ü lle kullanılm aktadır*'U,3,7,9,ıo, 11,12,ıs.Aıı>) Bu am açıa en çok k u llan ılan flep latissim us d o rsid ir. Bu fleb ö ze llik le clefek tin b ü y ü k o ld u ğ u ve d o l d u r u l m a s ı g e r e k e n k a v i t e o ld u ğ u d u r u m l a r d a i d e a l d i r . F le p k a n la n m a s ı b o z u lm a d a n b irk aç parçaya ayni arak sandviç gibi hazırlanabilir ve kaliteyi çok iyi b ir şekilde d o ld u rd u ğ u gibi g e re k irse yine k an lan m a sı b o zu lm ad a n trağlanarak inceltilebilir. K ranyum o n a n ım için k ab u rg a kullan ılsa bile d ü zg ü n yüzey o lu ştu ru r ve denervasvona bağlı yaklaşık altı ayda oluşan %40-öü lık atrofi sonucu norm al skalp g ö rü n ü m ü n e çok yaklaş ı*7,13l. A m eliyat sonrası takibi için teknik araçlar gerektirm esi, om u z stab ilizasy o n u n u zayıflatm ası ve bazen p o zisy o n değişikliği g e re k tirm e si e n önem li dezavantajlarıdır*13’1-?). Latissimus kas-cleri flebi ise, ken d i d eneyim lerim ize gö re de genellikle uygun değ ild ir. K asta atro fi olsa d a k o n tu r daim a belirgin kalır, ayrıca renk uyum u yoktur ve cilt büyük alındığında clönör alanı kapatm ak için g re f g erektirir. Radial ötıkol flebi, tam kat k em ik d e fe k tin in o lm ad ığ ı veya çok küçük o ld u ğ u d u r u m la r d a , k a lın lığ ın ın sk a lp le u y u m lu o lm a s ı, k o la y h a z ır l a n m a s ı , p e d ik ü lü n ü n u z u n olm ası ve d a m a r çapının uygunluğu, başka pozisyon g erektirm em esi iki ekip çalışm asına olanak verm esi gibi avantajları n ed e n iy le kullanılm ası uygun olur. En Önemli dezavantajları bazı de fek iler için küçük olması, re n k u y u m u n u n iyi olm am ası, altın a kab u rg a g ib i g r e f le r k o n d u ğ u n d a d ü z g ü n yüzey o lu ştu ram am ası ve n isb e te n zayıf kanlanm aya sahip olm asıdır*7’12’13). Bizim kullanm adığım ız d iğ er serb est flep seçenekleri içinde, om ental fle b in k a r ın a ç ılm a sın ı g e re k tirm e s i, in ce olm ası, dayanıklı olm am ası ve am eliyat sonrası 2-3 ayda o ıjinal hacm inin %50-70 ini kaybetm esi en Önemli d ez av an tajları olm aktadır*12’ l3>h).
S capular veya p araş çapul ar flep, geniş defektler için y eterli olm az, kafanın aşırı konveksliğine uyarnaz ve "dog ear" o lu ştu ru r, h azırlanm ası
için pozisyon değişikliği g e re k tire b ild iğ i gibi pedikül uzunluğu yetersiz kalarak ven grefti de gerektirir*12’13). B una karşın d am arların ın kaim olm ası ve g ü v e n ilir o lm ası y a n ın d a h iç b ir fo n k s iy o n e l kası iç e r m e m e a v a n ta jla r ın a s a h ip tir. S e rra tu s a n te r io r fleb i k ü ç ü k tü r, clisseksiyonu o ld u k ç a z o r d u r ve sc a p u la n m stabilizasyonunu zayıflatır*131, in ferio r epigastrik flep, boyundaki d am arlara çap uyum u ve uzun ped ik ü lü , pozisyon değişikliği gerek tirm em esi, aynı an d a iki ekip çalışm asına olanak verm esi, geniş d e fe k tle ri ö rteb ilm esi gibi avantajlara, a b d o m in a l h e rn ia sy o tı in sid en sinin yüksek olm ası dezavantajına sahiptir*7’12). Kasık flepinin d am ar p e d ik ü lü n ü n kısalığı ve inceliği yalnız superfıcial feuıporal d a m a rla ra an a sto m o z u n u zo ru n lu kılar. Ayrıca anatom isi d eğ işk en d ir ve m evcut flep le r içinde en az güvenilir o lan ıd ır
*12).
Uzun anestezi ve dönöı* alan m orbiditesi gibi g e n e l, d e z a v a n ta jla r ın a ek o la ra k , e s te tik g ö rü n ü m açısından yetersiz olm ası ve skalpm saçlı d o k usunu re s to re etm em esi serb est doku ak tarım ı ile o n a rım seçim in i bazı o lg u la rd a zo rlaştırm aktadır. Lokal flep lere g öre d alıa az güvenilir olduğu, en iyi m erkezlerde %10 kaybın söz konusu olduğu ve özel eğitim gerektirdiği de belirtilm ektedir*4’5). Bizim olgularım ızda, u zu n anestezi önem li bir so ru n o luşturm adı. D ö n o r alan m o rb id ite s i ve e ste tik g ö rü n ü m ü n ise, h a s ta la rın ç o ğ u n d a so sy o k ü ltü rel yaşam ı çok etkilem ediği saptantı.
Geniş skalp defektlerinin o nan ım içhı d ö n ö r b ö lg e n in sah ip o lm a sı g e re k e n Ö zellikler şunlardır; norm al skalple uyum lu kalınlık, geniş ve konveks d efek te uy ab ilm e, özellikle kem ik ü ze rin d e kullanıldığı zam an çok iyi kanlanm a, u zun pedikül ve iyi d a m a r çapı, düşük d ö n ö r alan m orbiditesi, radiorezistans, kabul edilebilir kozm etik sonuç*13*. Bu özellikler uzak pediküllü fle p le r ve d a h a ziyade s e rb e s t fle p le r için g e re k lid ir. E lep lerd e b u lu n m a sı g e re k e n , b u özelliklerin yanında, lezy o n u n u n lokalizasyonu ve b ü y ü k lü ğ ü , ra d y o te ra p i, h a s ta n ın g e n e l d u ru m u , a rte rio s le ro z , d ia b e t gibi siste m ik h a s ta lık la ra sahip olm ası, tü m ö rü n b io lo jik davranışı, am eliyat süresi ve ce rra h ın deneyim i g ib i d a h a b irç o k fa k tö r le r fle p se ç im in i etkilem ektedir.
İlerlem iş skalp k an se rleri genellikle kem iği
DERİ KANSERİ D EFEKTLERİ NDE REKONSTRÜ KSİ YO N
ve d u ra y ı in filtr e e d e r. S e re b ro s p in a l sıvı kaçağını önlem ek için duran ın p rin ıer olarak su g eç irm ez şekilde o n arılm ası g erek lid ir. D u ra p rin ıe r olarak kap anlam adığı d u ru m la rd a fasya la ta ile o n a rım id e a ld ir. D urad ak i d efek t n e k a d a r b ü y ü k o lu r s a o lsu n u y lu ğ u n tek tarafın d an daim a yeterli fasya lata alınabilir^4’5).
B iz e g ö re , sk a lp r e k o n s tr u k s iy o n u iç in la tis s im u s d o r s i v ey a a lt tra p e z fle b i k ald ırıld ığ ın d a, to ra k o lo m b e r fasya geniş d u ra d e f e k t i n i o n a r m a d a b a ş k a in z is y o n g e re k tirm e d iğ i için b irin c i seçenek olm alıdır.
İki olgum uzda tek p arça olarak 550 cm kared en büyük ve 4 olgum uzda d ah a küçük bo y u tlard a olm ak ü ze re 6 o lgum uzda to rak o lo m b er fasya başarıyla kullanıldı. Ti yo filiz e d u ra uzun süren a m e liy a tla r d a g e n iş d u r a d e f e k tle rı iç in u y g u n d u r. P erikranyuuı ve tem p o ral superficial fasya d a bazı o lg u la rd a seçilebilir. D u ra ve skalp o n a n ın ı h e r o lg u d a z o ru n lu d u r. Aynı am eliyatta kem ik o n a n ın ı ideal olm asına karşın bazı ö n şartlar gerektirir. Kem iğin p rim e r olarak o n a rım ı için y a ra d a infeksiyoıı b u lg u la rın ın o lm a m a sı, h a s ta n ın u z u n anesteziyi to le re e d e b ile c e k d u ru m d a ' o lm a s h 4’5), e rk e n nüks b e k le n m e m e s i re z id ü tü m ö rü n o lm ad ığ ın ın fro z e n se e tio n ile k a n ıtla n m ış ve c e rra h ın b u n d a n e m in o lm a s ı g e r e k lid ir . K e m ik d efek tlerin in rekonstrüksİyonunda otojen kemik g r e f l e r i n i n k u lla n ılm a s ı id e a ld ir . K ü ç ü k d e f ekti e rd e k ra n y u m d an alm an gr eller yeterli o lu r. B üyük d efek tler için k ab u rg a genellikle uygun seçenektir. T ek hem ito rak stan solunum u b o z m a d a n en fazla 4 a d e t k o t aralıklı olarak a l ı n a b i l i r ^ ) . İkiye b ö lü n e re k k u lla n ılır ve o ld u k ç a g en iş a la n la rı k a p a ta b ilir. K em ik d e f e k tle ri İçin o to k lav a so k u lm u ş tü m ö rlü k em ik y e n id e n k u llan ılm ış tıG 16). A lloplastik m a t e r y a l l e r d e n a k r ilik k r a n io p la s ti, iyi d e b r id m a n , y ara k ü ltü rü n e g ö re a n tib io tik tedavisi, iyi tesbit, kem ik ve aklilik k enarlarının keskin o lm asın d an k açın m a ve iyi b ir Heple b a k t e r i e l k o ııta n ıin a s y o n u ö n le m e k iç in Özellikle adale flebi kullanılırsa başarılı olacağı b e lir tilm iş tir ^ 13). T itanyum plakları da geniş d e fe k tle r için kullanılabilir. G enellikle akrilikle aynı şartları gerektirir^3’17).
S onuç olarak, ilerlem iş sklap k a n se rlerin in r e z e k s iy o n u s o n u c u o lu ş a n d e f e k t le r i n o n arm a m d a k ullanılacak H eplerin seçim inde;
fa rk lı d o k u la rd a n o lu ş a n b u d e f e k tle r in b ü y üklüğü, o n a n m ın d a k u llan ılm a sı g e re k e n doku veya m alzem enin çeşidi, c e rra h ın tercih i ve den ey im i y u k ard a sayılan p ek ç o k e tk e n in içinde ö n e çıkm aktadır. H astalığın ve h a sta n ın d u ru m u n e olu rsa olsun, işlevsel ve kozm etik açıdan en uygun onarm am yapılm ası gereklidir.
M. Zeki Güzel
Nejatbey Apt. No:3. D: 3 Kadirağa Sokak
81060 Caddebostan - İSTAN BU L
KAYNAKLAR
1. J o n e s , N.E., H a rd e sty , R .a., S w artz, W .M., Ramasaslry, S.S., Heckler, F.R., an d New ton, E.D.:
Exteıısive a n d co m p lex d efc cts o f th e sealp, m iddle tlıird o f th e face, an d Palate: T h e role of m icro su rg ical re c o n stru c tio n . Plast. R e co n str.
Surg. 82(6):937, 1988.
2. Fum ak, Ph, Lİncaweaver, W.G., A lpert, B.S., a n d R u n c k e , H .j.: S e a lp r e c o n s t r u c t i o n b y m icrovascular free tissue tran sfe r. A nn. Plast.
Surg. 24:431, 1990.
3. S m ith, P.J., M ogan, B,D ,G ., Crockard, Il.A .:
Immediatc total sealp and skull reconstruction.
M icrosurg. 4:23, 1983.
4. Wackynı, P.A., F eueruıan, T., Strasnick, B., a n d G alcaterra, T.G.: R e c o n s tru c tio n o f m assive dcfects o f tlıc skalp, craniurn, a n d d u ra a f te r reseetion o f sealp ııeoplasm s. H e a d a n d Neck.
12:247, 1990.
5. L e s a v o y , M .A .,D u b r o w , T .J .,S c h w a r t z , R.J.,Wackym,P.a., Fisenlıauer, M.D., a n d McGuire, M.: M anagem ent o f large sealp defects w ith local p edici e flaps. Plast. R e c o n str. S urg. V ok 91 (5):784-790, 1993.
6. M athes, S.J. a n d Eslıirna, I.: T h e prİnciplcs of muscle and m usculoctaneous flaps. McGarthy, j.G : P iasdc S urgery. W.B. S autıders, Plriladelplıİa,
1:379, 1990.
7. P otparic, Z., an d Starovic, B.: R econstruction o f exteıısive defects p f th e craniurn tısing freetissue transfer. H ead and Neck. 15:97, 1993.
8. Jackson, I.T.: C raniofacial tumor.s. G co rg iad e, G.S., G eorgiade, N.G., Riefkohl, R., Barvvick, W.
T c x tb o o k o f p la s tic , m a x illo f a c ia l a n d rcconstructive surgery. 2. ed. B altim ore AVilliams andw ilkİns. 1:509, 1992-
9. R ob so n , M.C., Zachary, L.S., S ch m id t, D.R., Faibisoff, B., an d H ekm atpanah, J.:R econstruction o f large dranial defects in th e p rese n ce o f heavy ra d la tio n dam age an d infectİoıı utilising tissue
T ü rk Plast C er D erg (1994) Cik:2, Sayı: 3
tra n sfe rre d by m lcrovascular anastoıııoses. Plast R econstr Surg. 83(3):438, 1988.
10. C hicarilli, Z.N., A riyan, S., a n d G uono, C.B.:
Singlc-stage re p a ir o f com plex scalp a n d cranial defects w ith th e free radial fo re a rm flap. Plast.
R econstr. Surg. 77:577, 1986.
11. Earley, I.]., G reen, M.F., a n d Milling, M.a.P.: A critical ap p ra isa l o f tlıe us e o f fre e flap s in p rim a ry re c o n stru c tio n o f co m b in ed scalp and calvarial defects. Bri. J. Plast. Surg. 43:283, 1990.
12. M lyam oto, Y., H a ra d a , Y., R odam a, Y., a n d O kano, S.: Cranial coverage involviııg scalp, b one an d d u ra usİng free in ferio r epigastric flap. Brİ.
J. Plast. Surg. 39:483, 1986.
13. P e n n h ıg to n , G., S te rn , H .S., a n d L ee, K.K.:
Free-flap re c o n stru c tio n o f large defects o f tlıc scalp a n d calvarium. Plast. Reconstr. Surg. 83:655,
1989.
14. Benzel, E.G., LcBlanc, K.a., H ad d en , T .a., a n d Willis, B.K.: M anagem ent o f a large skull defect utilizn g a vascularized free o m ental tran sfe r.
Surg. N eurol. 27:223-227, 1987.
15. B atclıclor, A .G .G ., a n d Sully, L, A m ult.iple te m to ry free tissue tran sfe r for reco n stru ctio n o f a large scalp defect. Brit. J. Plast. Surg. 37:76, 1984.
16. L auritzen, c., alberius, P., Santanclli, E., Vali fors, B., Ljdja, j., S te p h c n se n ., H .: R e p o sitio n o f craniofacial tu m o ro u s b o n e a f te r autoelaving.
Scand. J. Plast R econstr H an d Surg. 25:161, 1991.
17. Blake, g-B., M acFarlane, M.R., a n d H in to n , J.W:
T itan i um İn rcc o n stru ctiv e surgery o f tlıc sukll an d facc. Brit. J. Plast. Surg. 43: 528, 1990.
