Primer akciğer karsinomu nedeniyle opere
edilecek hastalarda otofloresan bronkoskopi ile prekanseröz lezyonların araştırılması
Burcu ARPINAR YİĞİTBAŞ1, Sibel YURT1, Ayşe Filiz ARPAÇAĞ KOŞAR1, Nevin IŞIK1, Evren CANEL KARAKAŞ2, Hatice KUTBAY ÖZÇELİK3, Nur ÜRER4
1Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul,
2İstanbul Lütfiye Nuri Burat Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul,
3Bezmi Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul,
4Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, İstanbul.
ÖZET
Primer akciğer karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda otofloresan bronkoskopi ile prekanseröz lezyonların araştırılması
Giriş: Çalışmamızda primer akciğer karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda senkron tümör ve prekanseröz lezyon- ların sıklığı ile bunların tespitinde otofloresan bronkoskopinin yeri ve beyaz ışık bronkoskopi ile karşılaştırılması araştırıl- mıştır.
Materyal ve Metod: Primer akciğer kanseri nedeniyle operasyon planlanan 49 hastaya preoperatif beyaz ışık bronkoskopi (BIB) ve otofloresan bronkoskopi (OFB) yapıldı. BIB bulguları, birinci grup normal, ikinci grup eritem veya ödem, üçüncü grup nodüler lezyonlar veya mukozal düzensizlik olmak üzere sınıflandırıldı. OFB bulguları ise birinci grup normal, ikinci grup hafif kahverengi refle değişikliği, üçüncü grup koyu kahverengi-kırmızı refle değişikliği olarak sınıflandırıldı. BIB ve OFB’de görülen birinci gruptan biyopsi alınmazken ikinci ve üçüncü gruptaki lezyonlardan biyopsi alındı. Yapılan bron- koskopik inceleme sonucu 12 (%24.5) hastada hem BIB hem de OFB’de patolojik lezyon görülmediğinden biyopsi alınma- dı. Hastaların 32 (%65.3)’sinde patolojik lezyon izlenmesi üzerine lezyonlardan multipl biyopsiler alındı.
Bulgular: Toplam 26 (%53) hastada benign sitoloji saptanırken, 1 (%2) hastada displazi, 6 (%12) hastada metaplazi, 1 (%2) hastada in situ karsinom, 1 (%2) hastada karsinom saptandı. BIB’nin ve OFB'nin metaplazi premalign lezyon kabul edildi- ğinde sırasıyla duyarlılıkları %77.8-%100, özgüllükleri %37.5-%30, pozitif prediktif değerleri %21.9-%24.3, negatif prediktif değerleri %88.2-%100 olarak belirlendi. Hasta sayısının sınırlı olması dolayısıyla oranların farklılık göstermediği düşünül- dü. OFB’nin BIB’a göre rölatif sensivitesi 1.28 olarak hesaplanmıştır.
Sonuç: Çalışma sonucunda BIB ve OFB arasında prekanseröz lezyonların ve senkron tümörlerin tespitinde istatistiksel ola- rak anlamlı bir fark olmadığı, bununla birlikte OFB’nin preneoplazik lezyonların saptanmasında BIB’a tamamlayıcı bir yön- tem olarak kullanılmasının daha faydalı olacağı görüşüne varılmıştır. OFB’a BIB’a göre premalign lezyonların tespitinde da- ha duyarlı olduğu düşünülmektedir. Ancak olgu sayısının az olması, kontrol grubunun olmaması, çift-kör çalışma olma- ması da göz önüne alınmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Otofloresan bronkoskopi, prekanseröz lezyonlar, senkron tümör.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Burcu ARPINAR YİĞİTBAŞ, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 6. Göğüs Hastalıkları Kliniği,
İSTANBUL - TURKEY
e-mail: drburcuayigitbas@yahoo.com
GİRİŞ
Akciğer kanseri, XX. yüzyılın ilk yarısında artmaya başla- mış ve günümüzde en önemli sağlık sorunlarından biri olarak karşımıza çıkmıştır. Son yıllarda erkeklerde en sık görülen, her iki cinsiyette de en sık ölüme neden olan kanser tipini oluşturur. Akciğer kanseri gelişiminde risk faktörleri; sigara, mesleksel etkenler (asbest maruziyeti, radon maruziyeti), radyasyon, geçirilmiş akciğer hasta- lıkları ve hava kirliliğidir. Erken evre (Evre 0-IA) tanı kon- ulmuş hastaların beş yıllık sağkalım oranları %80 civarın- dadır. Bu oran Evre II’den Evre IV’e ilerlerken %60’tan
%5’e kadar düşer. Bu nedenle küratif tedavi erken evre- lerde etkili olmaktadır. Uzak metastaz ve lenf nodu tutu- lumu olmaksızın komplet rezeksiyon yapılan cerrahi te- daviler en iyi tedavi seçeneğini oluşturmaktadır. Ancak küratif rezeksiyon sonrasında bile hastalar uzak metastaz, lokal rekürrens ve ikincil primer tümör gelişimi açısından risk altındadır. Alan kanserizasyonu nedeniyle bu hastalar senkron tümörlerin gelişimine açıktır (1-3).
Akciğer kanserinin tanısında rutin kullanılan efektif bir tarama testi yoktur. Lezyonların erken dönemde tanı ve tedavisinde ve aynı zamanda saptanabilecek ikincil pri- mer tümörün tanı ve tedavisinde yeni yöntemler geliş- tirilmektedir. Orta derecede displazilerin %11 kadarı ağır displaziye ilerler. Ağır displazilerin ise %19-46’sı in- vaziv karsinomaya kadar ilerler. Karsinoma in situ (KİS)’nun invaziv karsinoma ilerleme oranı tam olarak kesin değildir (4). KİS de dahil olmak üzere tüm prein- vaziv lezyonlar regrese olabilir (5). Bu nedenle bu lez- yonların erken dönemde tanısı ve uygulanacak en uy- gun tedavi hasta açısından hayat kurtarıcı olacaktır.
Akciğer kanserinin erken evrede tanınması amacıyla kullanılan PA akciğer grafisinin küçük lezyonları sapta- yamaması, BT’nin santral hava yollarında duyarlı ol- maması, PET kullanımı için henüz rutin uygulamaya gi- recek kadar çalışma olmaması ve santral hava yolların- da premalign değişiklikleri saptayamaması, balgam si- tolojisinin sadece yüksek riskli hastalarda değerli oldu- SUMMARY
The clinical value of autofluorescence bronchoscopy for precancerous lesions in operable primary lung cancer patients
Burcu ARPINAR YİĞİTBAŞ1, Sibel YURT1, Ayşe Filiz ARPAÇAĞ KOŞAR1, Nevin IŞIK1, Evren CANEL KARAKAŞ2, Hatice KUTBAY ÖZÇELİK3, Nur ÜRER4
1Clinic of Chest Diseases, Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey,
2Clinic of Chest Diseases, Istanbul Lutfiye Nuri Burat State Hospital, Istanbul, Turkey,
3Clinic of Chest Diseases, Bezmi Alem Valide Sultan Vakif Gureba Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey,
4Clinic of Pathology, Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.
Introduction: The aim of the present study is to show the role of autofluorescence bronchoscopy (AFB) compare with whi- te light bronchoscopy (WLB) in detecting synchronous cancer and precancerous lesions in cases with operable primary lung cancer.
Materials and Methods: Fourty-nine patients were included in the study. WLB findings were grouped as group 1 normal, group 2 erithema or edema, group 3 nodular lesions or mucosal abnormality. AFB findings were grouped as group 1 nor- mal, group 2 light brownish abnormal areas, group 3 brownish abnormal areas. Biopsies were obtained from group 2 and 3 patients. In 12 (24.5%) of the patients no areas were suspected and no biopsies were taken.
Results: Twenty-six (53%) of 49 patients did not show abnormal biopsy results in any of the specimens. One (2%) patient had metaplasia, 1 (2%) patient had dysplasia, 1 (2%) patient had in situ carcinoma. The diagnostic accuracy rates for the detection of synchronous cancer and precancerous lesions using WLB and AFB were as follows respectively: sensitivity 77.8% vs. 100%; specificity 37.5% vs. 3%; positive predictive value 21.9% vs. 24.3%; negative predictive value 88.2% vs.
100%. The relative sensitivity of AFB to WLB is 1.28.
Conclusion: This study demonstrated that, AFB is an effective method in detecting synchronous cancer and precancerous lesions because of its low specificity it is more likely to be complementary to WLB.
Key Words: Autofluorescence bronchoscopy, precancerous lesions, synchronous cancer.
Tuberk Toraks 2013; 61(2): 122-130 • doi: 10.5578/tt.4355
ğu ancak kanser spesifik mortaliteye hiçbir yararı ol- madığının belirlenmesi ve konvansiyonel bronkoskopi- nin de santral hava yollarındaki premalign değişiklikle- ri çoğu zaman saptayamaması nedeniyle yeni yöntem- ler arayışına girilmiştir. Bu amaçla erken preinvaziv ak- ciğer kanserinin lokalizasyonunu belirlemeye yönelik otofloresan bronkoskopi (OFB) kullanıma girmiştir.
OFB, dokuların kendilerine ait floresan özelliklerini kul- lanarak malign özellikteki dokuyu normal bronş muko- zasından ayırt ederek biyopsi alma imkanı verir. Otof- loresan endoskopik tekniğin potansiyel klinik avantaj- ları, yüksek sinyal duyarlılığı, küçük çaplı fiberoptik problarla bronşiyal ağacın çeşitli bölümlerine erişebil- meyi, rastgele doku biyopsilerinin yapılmasını azaltma- yı ve klinisyen tarafından kullanımın kolaylığını içerir (6). Floresan bronkoskopi son 25 yılda geliştirilmiştir.
Halen teknik ilerlemeler ve klinik değerlendirme devam etmektedir.
Bronşiyal yüzey ışıklandırıldığında bu ışık geri dağılabi- lir, absorbe olabilir ya da doku otoflorensanına neden olabilir. Hung ve Palcic, 442 nm dalga boyunda lazer ışık kaynağından mavi ışık kullanmışlar, malign ve nor- mal mukoza arası farklılıkları göstermişler ve duyarlaş- tırılmış kameralar kullanarak aynı anda video kamera- ya yansıtmışlardır. Bronşiyal epitelyal floresans kırmızı (> 630 nm) ve yeşil (520 nm) olarak ölçülmüştür. Nor- mal bronşiyal mukoza yeşil renkli, premalign ve malign lezyonlar kahverengi, kırmızı-kahve renkli olarak izlen- miştir (7-9).
Çalışmamızda primer akciğer karsinomu nedeniyle tet- kik edilen ve operasyona uygun olduğu düşünülen has- talarda cerrahi öncesi senkron tümör ve premalign lez- yonların sıklığını saptamak ve bunların tespitinde OFB’nin yeri ve beyaz ışık bronkoskopi (BIB) ile karşı- laştırılması araştırılmıştır.
MATERYAL ve METOD
2004-2006 yılları arasında Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 6.
Göğüs Hastalıkları Kliniğinde tetkik edilerek primer ak- ciğer karsinomu tanısı konulan ve yapılan tetkikleriyle operabl olduğu düşünülerek operasyon kararı verilen 49 hasta çalışmaya alındı. Karsinoid tümörler, plevra maligniteleri ve benign tümörler çalışma dışı bırakıldı.
Hastaların hepsine çalışma ve bronkoskopi hakkında bilgi verildi. Yazılı izinleri alındı. İşlem öncesi hastaların anamnezleri alındı, herhangi bir ilaç reaksiyonu, bron- koskopiye engel teşkil edebilecek yandaş hastalıklar sorgulandı. Hastalar kanama diyatezi açısından değer- lendirildi. OFB işlemi STORZ (D-LIGHT Sistem, Al- manya) marka dış kanal çapı 2.2 mm olan fiberoptik
bronkoskopi kullanılarak yapıldı. Aynı seansta aynı bronkoskop kullanılarak hem beyaz ışık hem de otoflo- resan mod ile inceleme yapıldı. İşlem en az 20-25 kez OFB yapmış ve bronkoskopi konusunda deneyimli ay- nı bronkoskopist tarafından hastanemiz bronkoloji üni- tesinde yapıldı. Oral yoldan girildi ve tüm işlem biri bronkoskopist olmak üzere, en az iki göğüs hastalıkla- rı doktoru tarafından birlikte değerlendirildi. Görüntüler videobronkoskopi ekranında izlendi. Trakea, ana bronşlar, segment bronşları subsegment düzeyine ka- dar önce BIB ile daha sonra OFB ile aynı işlem sırasın- da incelendi. Patolojik olarak saptanan lezyonlar not edildi;
BIB inceleme sonuçları üç alt gruba ayrıldı: birinci grup normal bronkoskopik bulgular, ikinci grup eritem, ödem veya granülasyon, üçüncü grup nodüler, polipo- id veya mukozal düzensizlik.
OFB bulguları da üç alt gruba ayrıldı: birinci grup nor- mal yeşil refle veren anatomik görünümü bozulmamış mukoza, ikinci grup hafif kahverengi, sınırları çok iyi seçilemeyen, kolaylıkla gözden kaçabilen refle değişik- liği, üçüncü grup koyu kahverengi, kırmızı refle veren lezyon.
Her iki inceleme sonunda grup 2 ve 3 olan bölgelerden en az 4-5 adet biyopsi örneği alındı. Formalin içinde fikse edildi. Biyopsi materyallerini inceleyen patologlar hastaların anamnezleri konusunda bilgilendirildi. BIB ve OFB’de patoloji saptanmayan, grup 1 olgular ger- çek negatif olgular olarak kabul edilerek biyopsi alın- madı.
İşlemler sırasında ve işlem sonrasında komplikasyon gelişmedi. Biyopsiler alındıktan sonra kanama kontro- lü yapılarak işlem sonlandırıldı. Hastalar işlem sonrası komplikasyonlar açısından bir gün süreyle izlendi.
İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, ista- tistiksel analizler için SPSS for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayı- cı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasın- da Mann-Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve tanı tarama test- leri (duyarlılık, özgüllük vb.) kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değer- lendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya 2 (%4.7)’si kadın, 47 (%95.9)’si erkek ol- mak üzere toplam 49 hasta dahil edilmiştir. Hastaların yaşları 39-75 yıl arasında değişmekte olup, olguların
ortalama yaşı 56.20 ± 9.64 yıldır. Sigara kullanımları paket/yıl olarak hesaplanmış olup, 15-180 paket/yıl arasında değişmektedir. Ortalama sigara kullanımı 61.93 ± 38 paket/yıldır. Çalışmaya alınan olguların, OFB’de alınan biyopsi sonucuyla belirlenen tümör his- tolojilerine göre dağılımları; %34.7’si skuamöz hücreli karsinom; %8.2’si adenokarsinom, %57.1’i ise küçük hücreli dışı karsinom şeklinde idi. Hastaların 18 (%36.7)’inde primer akciğer karsinomu sağ üst lobda, 5 (%10.2)’inde sağ orta lobda, 4 (%8.2)’ünde ise sağ alt lobdaydı. Sol üst lobda yerleşimli tümör yine 18 (%36.7) hastada mevcutken, sol alt lob yerleşimli tü- mör 4 (%8.2) hastada mevcuttu. Evre IA olan 4 (%8.2) olgu, Evre IB olan 29 (%59.2) olgu, Evre IIB olan 15 (%30.6) olgu, Evre IIIA olan 1 (%2) olgu bulunmakta- ydı. Hastalara primer akciğer karsinomu tanıları 35 (%71.4) hastada bronkoskopik yöntemlerle, 14 (%28.6) hastada transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) ile konuldu (Tablo 1).
BIB’da 17 (%34.7) hastada patoloji saptanmadı; 32 (%65.3) hastada patoloji saptandı. Otuz iki hastadan 21’i grup 2, 11’i grup 3 olarak sınıflandırıldı ve biyopsi- ler alındı. OFB ile incelendiğinde 12 (%24.5) hastada patoloji saptanmadı; 37 (%75.5) hastada patolojik ref- le izlendi. Patolojik refle izlenen lezyonların 16’sı grup 2, 21’i grup 3 olarak sınıflandırıldı ve biyopsiler alındı.
Alınan biyopsi sonuçlarına göre 40 (%81.6) hastada benign, 9 (%18.4) hastada premalign veya malign özel- likteydi (Tablo 2).
BIB ve/veya OFB’de patoloji izlenen ve grup 2 ile grup 3 olarak nitelenen lezyonlardan alınan biyopsi sonuçla- rına göre 26 (%53) hastada benign sitoloji saptanırken, 1 (%2) hastada displazi, 6 (%12) hastada metaplazi, 1 (%2) hastada in situ karsinom, 1 (%2) hastada karsi- nom saptandı. On dört (%28) hastada BIB ve OFB’de normal izlenmesi nedeniyle biyopsi alınmadı.
BIB’da normal saptanan 17 hastanın OFB ile bakıldı- ğında 12’sinin normal, üçünün hafif kahverengi refle verdiği, ikisinin koyu kahverengi, kırmızı refle verdiği saptandı. Hafif kahverengi refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu iki metaplazi, bir benign sitoloji olarak raporlanırken; koyu kahverengi, kırmızı refle veren alanlardan alınan biyopsilerin sonucu benign sitoloji olarak saptandı.
BIB’da eritem, ödem ve granülasyon saptanan grup 2 lezyonlar 21 hastada saptanmış olup, bu hastaların hiç- birinde OFB normal saptanmadı; 11 hastada hafif kah- verengi refle, 10 hastada koyu kahverengi, kırmızı ref- le saptandı. Hafif kahverengi refle veren alanlardan alı- nan biyopsi sonucu yedi benign sitoloji, üç metaplazi saptanırken bir hastada bronkoskopik travma düşünül- düğünden biyopsi alınmadı. Koyu kahverengi, kırmızı refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu sekiz be- nign sitoloji, bir karsinom saptandı; bir hastada daha önce alınan biopsi yeri olması dolayısıyla biyopsi alın- madı.
BIB’da nodüler, polipoid lezyon veya mukozal düzensiz- lik saptanan grup 3 lezyonlar 11 hastada izlenmiş olup, hiçbirinde OFB normal saptanmadı. İki hastada hafif kahverengi refle, dokuz hastada koyu kahverengi, kır- mızı refle izlendi. Hafif kahverengi refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu benign sitoloji saptanırken, koyu kahverengi, kırmızı refle veren alanlardan alınan biyop- si sonucu altı benign sitoloji, bir in situ karsinom, bir displazi ve bir metaplazi saptanmıştır (Şekil 1).
BIB’ın metaplazi premalign lezyon kabul edildiğinde duyarlılığı %77.8, özgüllüğü %37.5, pozitif prediktif de- ğeri (PPD) %21.9, negatif prediktif değeri (NPD) %88.2, doğruluk oranı %44.8 olarak saptandı. Metaplazi pre- Tablo 1. Çalışmamızdaki hasta dağılımı.
Operabl olduğu düşünülerek çalışmaya 49 alınan hasta sayısı
Ortalama yaş (yıl) 56.20 ± 9.64
Cinsiyet
Kadın 2 (%4.7)
Erkek 47 (%95.9)
Sigara (paket/yıl) 61.93 ± 38.0
Histoloji
Skuamöz hücreli karsinom 17 (%34.7)
Adenokarsinom 4 (%8.2)
Küçük hücreli dışı karsinom 28 (%57.1) Lokalizasyon
Sağ üst lob 18 (%36.7)
Sağ orta lob 5 (%10.2)
Sağ alt lob 4 (%8.2)
Sol üst lob 18 (%36.7)
Sol alt lob 4 (%8.2)
Evre
IA 4 (%8.2)
IB 29 (%59.2)
IIB 15 (%30.6)
IIIA 1 (%2)
Tanı
Bronkoskopik yöntemler 35 (%71.4) Transtorasik iğne aspirasyonu 14 (%28.6)
malign lezyon kabul edilmediğinde duyarlılığı %100, özgüllüğü %36.9, PPD %9.4, NPD %100, doğruluk ora- nı %40.8 olarak belirlendi. OFB’nin metaplazi prema- lign lezyon kabul edildiğinde duyarlılığı %100, özgüllü- ğü %30, PPD %24.3, NPD %100, doğruluk oranı %42.9 olarak saptandı. Metaplazi premalign lezyon kabul edil- mediğinde duyarlılığı %100, özgüllüğü %26.1, PPD
%8.1, NPD %100, doğruluk oranı %30.6 olarak belirlen- di. Hasta sayısının sınırlı olması dolayısıyla oranların farklılık göstermediği düşünüldü. Doğruluk oranları
BIB’da OFB’ye göre çok az yüksek saptanmıştır (44.8’e 42.9). OFB’nin BIB’a göre rölatif duyarlılığı 1.28 olarak hesaplanmıştır. Bu değerlere göre OFB’nin duyarlılığının BIB’a göre daha yüksek olduğu (100’e karşı 77.8), ancak BIB’ın özgüllüğünün daha yüksek olduğu saptanmıştır (37.5’e karşı 30) (Tablo 3).
Çalışmamıza alınan 49 hastanın 34 (%69.3)’ü primer akciğer karsinomu nedeniyle opere oldu. Beş (%10.2) hasta operasyon öncesi yapılan mediastinoskopi so- nucu N2 saptanarak onkolojiye sevk edildi. Üç (%6.1) Tablo 2. BIB, OFB bulguları ve biyopsi sonuçlarına göre olguların dağılımı.
BIB
Patoloji var (Grup 2 ve 3) 32 (21’i Grup 2, 11’i Grup 3) (%65.3)
Patoloji yok (Grup 1) 17 (%34.7)
OFB
Patoloji var (Grup 2 ve 3) 37 (16’sı Grup 2, 21’i Grup 3) (%75.5)
Patoloji yok (Grup 1) 12 (%24.5)
Biyopsi sonucu
Premalign/Malign 9 (%18.4)
Benign 40 (%81.6)
BIB: Beyaz ışık bronkoskopi, OFB: Otofloresan bronkoskopi.
Şekil 1. Çalışmaya alınan olguların BIB, OFB ve sitoloji sonuçları.
49 olgu BIB
17 olgu BIB Grup 1
21 olgu BIB Grup 2
11 olgu BIB Grup 3
11 olgu OFB Grup 2
7 benign 3 metaplazi 1 biyopsisiz*
10 olgu OFB Grup 3
8 benign 1 karsinom 1 biyopsisiz**
6 benign 1 KİS 1 displazi 1 metaplazi 9 olgu OFB
Grup 3 2 olgu OFB
Grup 2
2 benign 12 olgu OFB
Grup 1
* Bronkoskopik travma
** Daha önce biyopsi alınan yer
BIB: Beyaz ışık bronkoskopi, OFB: Otofloresan bronkoskopi, KİS: Karsinoma in situ.
Biyopsi alınmadı
2 metaplazi
1 benign Benign
3 olgu OFB Grup 2
2 olgu OFB Grup 3
hasta operasyon sırasında irrezektabl kabul edilerek operasyon sonlandırıldı. Dört (%8.1) hasta cerrahi ser- visinde kardiyak veya fonksiyonel nedenlerle inoperabl kabul edilerek operasyona alınmadı. Üç (%6.1) hasta operasyonu reddetmeleri nedeniyle opere olmadı.
Malign ve premalign lezyonların takibinde invaziv kar- sinom saptanan 1 (%2) hasta rezeksiyona hazırlanırken kardiyak nedenlerle eksitus oldu. KİS saptanan 1 (%2) hastada ilk operasyon sonrası bronkoplevral fistül ge- lişti, servis takibindeyken nörolojik problemler nede- niyle sevk edildiği yoğun bakım ünitesinde eksitus ol- du. Displazi saptanan 1 (%2) hasta mediastinoskopi sonrası N2 saptanarak opere olmadı ve onkolojiye sevk edildi. Kemoterapi ve radyoterapi sonrası kalp yetmez- liği nedeniyle eksitus oldu. Metaplazi saptanan 6 (%12) hastadan dördünde metaplazi saptanan bölge operas- yon sınırları içinde olduğundan operasyonla eksize edil- di. Bir hastaya operasyon sonrası yapılan kontrol OFB’de lezyonun gerilemekle birlikte sebat ettiği görü- lerek alınan biyopside, metaplazinin devam ettiği sap- tandı. Bir hasta operasyon sonrası önerilen OFB’yi ka- bul etmedi.
TARTIŞMA
Akciğer kanseri tanısı konmuş bir hastada alan kanse- rizasyonu nedeniyle multipl kanser gelişme riskinin ol- duğu bilinmektedir. OFB’nin geliştirilmesinden bu yana geçen yıllar boyunca OFB’nin premalign lezyonlar ile senkron tümörün tespitindeki yerini araştırmak ama- cıyla çalışmalar yapılmıştır (Tablo 4,5) (4,10-18). Ça- lışmaların değerlendirilmesinde her çalışmanın ayrı protokolü olduğu izlense de yayınlanan çoğu çalışma- nın sonuçları birbirine benzer ve birbirini destekler nite- liktedir. Ancak çalışmaya alınan hasta sayılarının birbi- rinden farklı olduğu ve sonuçları etkileyebileceği de göz önüne alınmalıdır. Bizim çalışmamız da literatürdeki çalışmalarla benzer sonuçlar göstermektedir.
BIB ve OFB’yi premalign lezyon tespitinde karşılaştıran çalışmalarda OFB’nin duyarlılığı BIB’dan daha yüksek saptanmış olup, OFB’nin özgüllüğü ise bizim çalışma-
mız da dahil olmak üzere bazı çalışmalarda daha düşük saptanmıştır. OFB’nin NPD ve PPD değerleri ise bizim çalışmamıza da benzer şekilde BIB’dan daha yüksek saptanmıştır (Tablo 6) (10-18).
Çalışmamızda BIB’da normal saptanıp, OFB’de de nor- mal saptanan 12 hasta mevcuttur. Bu hastalardan kontrol biyopsileri alınmadığından patolojik olarak ve- rifikasyonu yapılmamıştır. BIB ve OFB’de patoloji sap- tanmayan bölgeler biyopsisiz gerçek negatif kabul edil- miştir. Bir çalışmada rastgele alınan biyopsilerin eko- nomik maliyeti artırdığı ve BIB + OFB’nin bu biyopsiler alınmadan daha efektif olabileceği bildirilmiştir (15).
Çalışmamızda BIB’da izlenen patolojik alanlardan hiç- birinde OFB normal olarak saptanmamıştır (NPD
%100). Ancak gerçek yalancı negatif lezyonların sayısı bilinmemektedir. Bunun nedenlerinden biri tümörlerin farklı histolojik tiplerde farklı başlangıç ve büyüme pa- terni göstermesidir. Adenokarsinom veya küçük hücre- li akciğer karsinomu subepitelyal tabakada büyüdü- ğünden ve floresan ışığın subepitelyal tabakaya penet- re olamaması yüzünden bu tabakadaki malign değişik- likler OFB ile saptanamaz ve negatif olarak izlenir.
OFB’nin kullanımında karşılaşılan bir güçlük ise öğren- me süreci ve gözün floresan ışığa ve görünümüne alış- ma sürecidir. Öğrenme süreci içinde daha fazla biyop- si alınmakta ve daha az preinvaziv lezyon saptanmak- tadır.
Metaplazi patolojik kabul edildiğinde BIB’a göre OFB’nin rölatif duyarlılığı 1.28, metaplazi patolojik ka- bul edilmediğinde rölatif duyarlılık 1 olarak saptanmış- tır. OFB’nin özgüllüğünün düşük olması BIB’da infla- masyon, granülasyon dokusu olan alanlardan alınan bi- yopsilere bağlanabilir. Ayrıca, düşük özgüllük kronik inflamasyonlu hastalarda otofloresans emisyonun bron- şun kronik inflamasyonu nedeniyle kalınlaşmış tabaka- sıyla bloke olup azalmasına bağlı olabilir. Bu da OFB’de daha fazla anormal alan saptanmasına bağlı olarak da- ha fazla biyopsi örneği alınmasına bağlanmıştır. Bir di- ğer neden de çalışmaya alınan hasta sayısının azlığıdır.
Tablo 3. Çalışmamızda saptanan BIB ve OFB verileri.
Duyarlılık Özgüllük PPD NPD Doğruluk
BIB %77.8 %37.5 %21.9 %88.2 %44.8
BIB (metaplazi hariç) %100 %36.9 %9.4 %100 %40.8
OFB %100 %30 %24.3 %100 %42.9
OFB (metaplazi hariç) %100 %26.1 %8.1 %100 %30.6
Rölatif duyarlılık 1.28
BIB: Beyaz ışık bronkoskopi, OFB: Otofloresan bronkoskopi, NPD: Negatif prediktif değeri, PPD: Pozitif prediktif değer.
Çalışmamızda metaplazi tanısında OFB, BIB’a göre da- ha üstün görünmekle birlikte, daha ileri olgularda (KİS, displazi gibi) BIB’da da patolojik alanlar görülmüş olup, OFB’nin bu alandaki üstünlüğü saptanmamıştır. So- nuçta OFB’nin tüm premalign lezyonları (metaplaziler de dahil olmak üzere) tespit etmede daha duyarlı oldu- ğu ancak sadece KİS ve invaziv karsinom (okült) tespi- tinde BIB’a göre daha duyarlı olmadığına karar veril- miştir. Olgu sayısının az olması, patolojik lezyonların
sayısının da az olması sebebiyle istatistiksel olarak an- lamlı saptanmamıştır. Bu sonuç Hirsch ve Venmans’ın çalışmalarına da uyar niteliktedir (4,11). Ancak istatis- tiksel olarak anlamlı saptanmasa da OFB’nin BIB’a gö- re daha fazla preneoplazik lezyonu saptadığı görülmüş olup Kurie’nin çalışmasındaki değerlerden daha yüksek duyarlılık ve özgüllük değerleri elde edilmiştir (18).
OFB’nin kullanımında bir diğer sorun yüksek yalancı po- zitif sonuçlardır. Lam ve arkadaşlarının çalışmasında PPD %23 olarak bildirilmiş olup, Haussinger ve arkadaş- larının çalışmasında %25.1 olarak bildirilmiştir (10,15).
Bizim çalışmamızda ise bu değer %24.3 olup bu çalışma- larla uyumlu idi. Yalancı pozitif sonuçlar kronik inflamas- yona bağlı olarak mukoza kalınlaşması, kapillarite artışı- na bağlı olarak otofloresan azalmasına bağlanmaktadır.
Bugüne kadar yapılan çalışmalar genelde LIFE sistemi- ni kullanmaktadır. Bizim çalışmamızda ise STORTZ-D Light sistemi kullanılmıştır. Ancak bu sistemleri kıyas- layan hiçbir çalışma yoktur. Bu nedenle bulgular ve so- nuçlar arasında teknik farklılıkların olup olmayacağı bi- Tablo 4. Otofloresan bronkoskopi ile premalign lezyonların tespitinde çeşitli araştırıcıların sonuçları.
Araştırmacı (kaynak) Yıl Hasta sayısı Sonuçlar
Lam (10) 1998 173 113 (%65) displazi, KİS veya invaziv karsinom
Venmans (4) 2000 9 7 (%78) displazi,
1 (%11) karsinom
Hirsch (11) 2001 55 4 (%7.3) metaplazi,
36 (%65) displazi, 1 (%1.8) KİS, 3 (%5.5) karsinom
Sato (12) 2001 50 9 (%18) metaplazi ve displazi,
4 (%8) multipl invaziv karsinom, 12 (%24) invaziv karsinom ve displazi, 4 (%8) multisentrik displazi
Kunter (13) 2003 15 7 (%11.6) displazi,
1 (%1.6) KİS,
7 (%11.6) invaziv karsinom
Chhajed (14) 2005 151 15 (%4) metaplazi,
63 (%41.7) displazi, 3 (%1) KİS,
20 (%6) invaziv karsinom
Haussinger (15) 2005 1173 45 (3.9) displazi ve KİS
Kalkan (16) 2005 48 biyopsi materyali 3 (%6) karsinom, 1 (%2) displazi, 6 (%12) metaplazi
Yiğitbaş 2007 49 1 (%2) displazi,
6 (%12) metaplazi, 1 (%2) KİS, 1 (%2) karsinom KİS: Karsinoma in situ.
Tablo 5. OFB ile senkron kanser saptama oranları.
Araştırmacı (kaynak) Senkron kanser oranı
Hirsch (11) %5.4
Kunter (13) %11
Chhajed (14) %13.2
Pierard (18) %9.3
Yiğitbaş %2
OFB: Otofloresan bronkoskopi.
linmemektedir. Çalışmamızın ilk eksik tarafı, çalışmaya alınan hastaların sayısının azlığıdır. İkincisi ise BIB ve OFB’de normal izlenen alanlardan etik prensipler gere- ğince biyopsi alınmamış olmasıdır. Kontrol biyopsiler olmadığından, saptanılamayan, rastlantısal olarak bu- lunabilecek premalign lezyonları bilinmemektedir.
Akciğer kanseri nedeniyle opere edilecek hastaların, cerrahi öncesi dönemde premalign ve malign lezyonlar açısından mutlaka araştırılması gerekir. Çeşitli karsino- jenler, alan kanserizasyonu etkisiyle epitelde premalign değişikliklere yol açarak progresif genetik ve histolojik değişikliklere yol açar. Otofloresan bronkoskopi akci- ğer kanserinin erken evrede tanınmasında yararlı bir yöntemdir ancak özgüllüğün düşük olması sebebiyle OFB, konvansiyonel bronkoskopinin yerini almaktan çok BIB’a tamamlayıcı bir yöntem olarak hastaların de- ğerlendirilmesinde fayda sağlayacaktır. OFB’nin BIB’a göre premalign lezyonların tespitinde daha duyarlı ol- duğu düşünülmektedir.
Yapılacak daha çok kontrollü, randomize ve daha fazla hastayı kapsayan çalışmalarla OFB’nin avantajları ve dezavantajları daha iyi incelenebilecek ve daha kesin sonuçlara varılabilecektir. OFB’nin giderek artan kulla- nımıyla birlikte artan tecrübeyle ileride operasyon ön- cesi kullanılan tanı algoritmalarını değiştirebilir.
ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA. Roentgenographically occult lung cancer: pathologic findings and frequency of mul- ticentricity during a 10-year period. Mayo Clin Proc 1984; 59:
453-66.
2. Deppermann KM. Lung cancer screening-Where we are in 2004. Lung Cancer 2004; 45(Suppl 2): S39-S45.
3. Lippman SM, Hong WK. Second malignant tumors in head and neck squamous cell carcinoma: the overshadowing thre- at for patient with early stage disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 691-4.
4. Venmans BJW, van Boxem JM, Smit EF, Postmus PE, Sutedja TG. Outcome of bronchial carcinoma in situ. Chest 2000; 117:
1572-6.
5. Risse EKJ, Vooijs GP, van’t Hof MA. Diagnostis significance of severe dysplasia in sputum cytology. Acta Cytol 1988; 32:
629-34.
6. McWilliams A, Lam S. The utilization of autoflorescence in fle- xible bronchoscopy. In: Ko-Pen Wang Atul C. Mehta, J. Fran- cis Turner, Jr (eds). Flexible Bronchoscopy. 2nded. Massachu- setts: Chapter 13; Blackwell Publishing, 2004: 138-45.
7. Hung J, Lam S, LeRiche J, Palcic B. Autofluorescence of nor- mal and malignant bronchial tissue. Lasers Surg Med 1991;
11: 99-105.
8. Palcic B, Lam S, Hung J, MacAulay C. Detection and localiza- tion of early lung cancer by imaging techniques. Chest 1991;
99: 742-3.
9. Hung J. Detection and localization of precancerous lesions and early lung cancer using tissue autofluorescence (PhD Thesis). University of British Columbia, Department of Physics; 1992.
10. Lam S, Kennedy T, Unger M, Miller YE, Gelmont D, Rusch V, et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy. Chest 1998; 113: 696-702.
Tablo 6. Çeşitli araştırmalarda saptanan özgüllük ve duyarlılık oranlarının karşılaştırılması.
BIB OFB NPD PPD
Araştırmacı Duyarlılık Özgüllük Duyarlılık Özgüllük BIB OFB BIB OFB RD
Lam 37 75 83 89 39 33 2.71
Hirsch 21.9 78.3 68.8 69.6 80 89 13 24 3.7
Sato 85.3 36.4 94.1 38.2 66.7 84 62.4 65.3 1.1
Kunter 19 52 94 44 73 97 13 25 4.9
Pierard 21.9 68.8
Chhajed 72 53 96 23 1.33
Haussinger 57.9 62.1 82.3 58.4 2.1 4.3 1.4
Kalkan 40 100 70 82
Yiğitbaş 77.78 37.5 100 30 88.24 100 21.87 24.32 1.28
BIB: Beyaz ışık bronkoskopi, OFB: Otofloresan bronkoskopi, NPD: Negatif prediktif değer, PPD: Pozitif prediktif değer, RD: Rölatif duyarlılık.
11. Hirsch FR, Prindiville SA, Miller YE, Franklin WA, Dempsey EC, Murphy JR, et al. Fluorescence versus white light bronc- hoscopy for detection of preneoplastic lesions: a randomised study. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1385-91.
12. Sato M, Sakurada A, Sagawa M, Minowa M, Takahashi H, Oyaizu T, et al. Diagnostic results before and after introducti- on of autofluorescence bronchoscopy in patients suspected of having lung cancer detected by sputum cytology in lung can- cer mass screening. Lung Cancer 2001; 32: 247-53.
13. Kunter E, İlvan A, Apaydın M, Bozkanat E ve ark. Senkron kanser araştırmasında otofloresan bronkoskopinin yeri. Solu- num 2003; 5: 59-67.
14. Chhajed PN, Shibuya K, Hoshino H, Chiyo M, et al. A compa- rison of video and autofluorescence bronchoscopy in patients at high risk of lung cancer. Eur Respir J 2005; 25: 951-5.
15. Haussinger K, Becker H, Stanzel F, Kreuzer A, et al. Autoflu- orescence bronchoscopy with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: an European rando- mised controlled multicentre trial. Thorax 2005; 60: 496-503.
16. Kalkan N. Primer akciğer karsinomu nedeni ile opere olan hastaların takibinde otofloresan bronkoskopinin yeri (Uzman- lık Tezi). Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eği- tim ve Araştırma Hastanesi, 7. Göğüs Hastalıkları Kliniği;
2005.
17. Piérard P, Faber J, Hutsebaut J, Martin B, Plat G, Sculier JP, et al. Syncronous lesions detected by autofluorescence bronc- hoscopy in patients with high-grade preinvasive lesions and occult invasive squamous cell carcinoma of the proximal air- ways. Lung Cancer 2004; 46: 341-7.
18. Kurie JM, Lee JS, Morice RC, Walsh GL, Khuri FR, Broxson A, et al. Autofuorescence bronchoscopy in the detection of squ- amous metaplasia and dysplasia in current and former smo- kers. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 991-5.
